Chirurgie des troubles de la vue

CHIRURGIE DE LA CATARACTE
►PHAkO-EMULSIFICATION AUX ULTRASONS (PKE)
► LASER FEMTOSECONDE
AVEC POSE D’UN IMPLANT
● MONOFOCAL SIMPLE
● MONOFOCAL TORIC
● MULTIFOCAL SIMPLE OU TORIC: chirurgie de la presbytie.
QUELLES SONT LES INDICATIONSCHIRURGICALES ?
L
’acuité visuelle ne doit jamais être le seul facteur
►Seul compte le retentissement sur le statut fonctionnel
global des patients.
-diminution de la vision des contrastes
-photophobie
-diplopie monoculaire
-perte de la vision binoculaire
CHIRURGIE DE LA CATARACTE
►PHAkO-EMULSIFICATION AUX ULTRASONS (PKE)
● Elles permet l ’ablation de la cataracte à travers une petite incision
(inf à 3 mm) avec maintien des pression intra-oculaires durant
l ’intervention
●SOUS ANESTHESIE LE PLUS SOUVENT TOPIQUE
●le plus souvent sans aucune suture
TEMPS OPÉRATOIRES PKE + ICP
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Installation
 Antisepsie cutanéo-conjonctivale+++
 Strip sur les cils
 Blépharostat
Voie d’abord : cornéenne directe, scléro-cornéenne , contre incision
Injection de visqueux en CA
Capsulorhéxis
Hydro-dissection
Phakoémulsification : pour la sculpture des sillons, et pour les quartiers
Aspiration des masses cristalliniennes :
Injection de visqueux dans le sac capsulaire
Implantation
Vérification de l’étanchéité des incisions
CHIRURGIE DE LA CATARACTE
►LASER FEMTOSECONDE
● vraiment débutante
●ne dispense pas de l’utilisation d’un phako- emulsificateur (donc 2
machines, allongement du temps opératoire
●ressentie des patients: PKE
●cout: consommable, laser,,,,,
●précision et positionnement des incisions++ et du rhekis.
≈ l’avenir de la chirurgie du cristallin
FILM
CHIRURGIE DE LA CATARACTE : IMPLANTS
MONOFOCAL: le plus posé.
TORIC: correction d’un astigmatisme.
MULTIFOCAL: pour compenser la presbytie:
- remplacer le cristallin par un implant dont l’optique permet une pseudo
accommodation
-nécessité d’une adaptation cérébrale
- Efficacité: de loin , généralement suffisante de près et en vision
intermédiaire( complément de près si nécessaire
☻ Sélection des patients: attentes raisonnables
CHIRURGIE DE LA CATARACTE : IMPLANTS
MULTIFOCAL: pour compenser la presbytie
- Réfractifs:
● juxtaposition de 2 à 5 zones annulaires de puissances différentes,
chaque zone concentre la lumière incidente sur un foyer distinct ( loin,
près , intermédiaire)
●faible perte de lumière
●dépendance au diamètre pupillaire et au décentrement
●phénomènes photiques: halos
CHIRURGIE DE LA CATARACTE : IMPLANTS
MULTIFOCAL: pour compenser la presbytie
- Difractifs:
● déviation de la lumière par la traversée de milieux d’indice différents
(principe de Fresnel)
●peu sensible au diamètre pupillaire et au décentrement
●dépendance à la lumière en VP
● diminution de la sensibilité aux contraste
●phénomènes photiques: halos
PROBLEME DE LA CATARACTE SECONDAIRE
Opacification secondaire de la
capsule du cristallin
► Quasi constante et rapide chez le sujet jeune.
Chez le sujet âgé, elle survient dans
+- 20-30% des cas dans les deux ans post opératoires
► Traitement: capsulotomie au laser YAG
IVT ET DMLA
DMLA: dégénérescence maculaire liée à l'Age.
Forme sèche
→ forme atrophique: pas de traitement
→ forme « humide » « exudative »: IVT (injection intra vitréenne ) d’anti VEGF.
VEGF: protéine, facteur de croissance de l’endothélium vasculaire humain.
Le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire de type A (VEGF-A) et le
facteur de croissance placentaire (PlGF) appartiennent à la famille des facteurs
angiogéniques de type VEGF. Ils favorisent la perméabilité vasculaire des cellules
endothéliales. Le VEGF agit par l'intermédiaire de deux récepteurs tyrosine kinase,
le VEGFR-1 et le VEGFR-2, présents sur la surface des cellules endothéliales..
L'activation excessive de ces récepteurs par le VEGF-A peut entraîner une
néovascularisation pathologique et une perméabilité vasculaire excessive.
IVT ET DMLA
DMLA: dégénérescence maculaire liée à l'Age.
●Lucentis(Ranibizumab) de NOVAR 738 Euros: 1 IVT/mois pt 3 mois puis protocole
au choix →AMM
●Eyléa( Aflibercept) de BAYER 730 Euros: 1IVT/mois pt 3 mois puis 1 IVT/2 mois la
première année puis protocole selon évolution, →AMM
●Avastin (bevacizumab) de ROCHE 100 Euros→ PAS D’AMM RTU 3 ANS MAI 2016
La RTU relative à AVASTIN dans la DMLA a été validée par l'ANSM en juin 2015 et
est entrée en vigueur, de même que la prise en charge, le 1er septembre 2015
pour une durée de 3 ans
POSITION DE LA SFO POUR L’AVASTIN
Différents éléments limitants sont présents dans les textes officiels:
- Le prescripteur doit juger « indispensable » le recours à cette spécialité pour
améliorer ou stabiliser l’état clinique du patient.
-Il doit informer le patient de la « non-conformité » de la prescription de la
spécialité concernée à l’AMM, des risques encourus, des contraintes et des
bénéfices potentiels ( l’accord du patient doit donc être obtenu).
- Il doit veiller à collecter et déclarer tout effet indésirable survenu au cours du
traitement.
POSITION DE LA SFO POUR L’AVASTIN
Recommandations de la SFO:
Les patients atteints de DMLA exsudative ne sont pas tous de bons candidats à
l’emploi de l’Avastin, Il semble nécessaire de considérer différentes situations:
1- Un patient stabilisé par un anti-angiogénique défini et doit
raisonnablement continuer son traitement avec la même molécule, Il ne
parait pas médicalement acceptable de prendre le risque d’une
récidive suite au changement d’un traitement jusqu’alors efficace.
Cependant, cette attitude thérapeutique doit être réévaluée
régulièrement au cours du suivi en cas de perte d’efficacité du
traitement en cours.
POSITION DE LA SFO POUR L’AVASTIN
Recommandations de la SFO:
Les patients atteints de DMLA exsudative ne sont pas tous de bons candidats à
l’emploi de l’Avastin, Il semble nécessaire de considérer différentes situations:
2-Un patient en échec thérapeutique( récidives fréquentes ou
insuffisance d’efficacité) avec l’une ou les deux autres molécules antiVEGF ayant l’AMM pourrait bénéficier d’un traitement par Avastin.
A l’inverse, un patient chez lequel l’Avastin ne serait pas efficace doit
pouvoir bénéficier d’un traitement par un autre anti-angiogénique et ce
sans délai, dans le but de préserver son AV.
POSITION DE LA SFO POUR L’AVASTIN
Recommandations de la SFO:
Les patients atteints de DMLA exsudative ne sont pas tous de bons candidats à
l’emploi de l’Avastin, Il semble nécessaire de considérer différentes situations:
3-Un patient n’ayant jamais été traité par des IVT, pourra bénéficier d’un
traitement par Avastin en première intention. Des études internationales
de grande ampleur ( France, USA, Royaume –Uni) n’ont d’ailleurs inclus
que des patients dits »naïfs »,
Néanmoins, les recommandations actuelles, qui imposent
l’engagement et la responsabilité médico-légale du prescripteur sur le
caractère « indispensable » pour le recours à l’Avastin, représentent un
frein réel à son utilisation.
JE
VOUS REMERCIE DE
VOTRE ATTENTION