Chirurgie du cancer du sein en 2015

Chirurgie du cancer du sein en 2015
• Dr Catherine Riera
– Coordinatrice clinique du sein I.S.P.P.C.
– Service Gynécologie- obstétrique
02/10/2015
Première description de mastectomie, Johannes Scultetus
Armentarium Chirurgicum , 1741.
Chirurgie mammaire oncologique en 2015:
partie 1
•
•
•
•
Recommandations SLN 2015
Expérience SLN clinique du sein
Recommandations en chirurgie mammaire 2015
Expérience clinique du sein
Recommandations SLN
• KCE 2013:
– SLN non applicable
• Tumeur > 3 cm, cancer inflammatoire, ADP + à la
palpation, tumeur localisation multiple
• KCE 2015:
– cellules tumorales isolées ou micro métastase
(<2mm): pas de curage recommandé
• Désavantages>avantages: pas de gain en survie et
risque OMS jusque 30%
Recommandations SLN: suite
– attitude en cas de macro métastase :
• <= 2ADP positives et traitement conservateur et faible
risque…
– Critères KCE flous et complexes
– >= 3 ADP positives: CA recommandé
– ASCO plus clair
Recommandations SLN: suite
J Cl i n Oncol. 2014 Ma y 1;32(13):1365-83. doi: 10.1200/JCO.2013.54.1177. Epub 2014 Ma r 24.
Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update.
Lyman GH1 , Temin S, Edge SB, Newman LA, Turner RR, Weaver DL, Benson AB 3rd, Bosserman LD, Burstein HJ, Cody H 3rd, Hayman J, Perkins CL, Podoloff DA, Giuliano
AE; American Society of Clinical Oncology
Expérience SLN clinique du sein
•
•
•
•
•
•
•
Critères:
Tumeur <= à 20mm (KCE 30 mm)
Tumeur unifocale
Pas de d’ADP suspecte à la palpation
Pas les cancers inflammatoires
Pas de reprise CTI et micrométastase
Reprise macrométastase systématique (KCE
ADP, ASCO)
>= 3
Expérience SLN clinique du sein: suite
Expérience SLN clinique du sein
• Revue macro métastases 2010-2014:
– 37 cas avec macro métastase / 40 cas ont
bénéficiés d’un curage axillaire complémentaire:
• 16% des cas ADP +
• Facteurs de risque série I.S.P.P.C.:
–
–
–
–
Tumeur > 20mm
Tumeur multifocale
Fish +
Ki 67 > 15%
Recommandations en chirurgie
mammaire
• KCE 2013:
– Exérèse PAM (tumorectomie) en cas de Paget non
associé à processus invasif
– Techniques oncoplastie en cas de Paget traité par
tumorectomie
– En cas de tumeur unifocale opérable de trop
grande taille pour proposer une chirurgie
mammaire conservatrice , envisager traitement
neoadjuvant pour obtenir régression taille
Recommandation en chirurgie mammaire:
suite
• Tumorectomie+radiothérapie versus mastectomie:
– Survie identique pour les stades 1 et 2
• Techniques de réparation oncoplastie à proposer en
cas de chirurgie mammaire conservatrice.
• La reconstruction mammaire immédiate après
mastectomie offre les mêmes avantages en terme de
survie que la mastectomie.
• Le choix de la chirurgie doit être adapté à chaque
patiente avec stade 1-2 qui doit être pleinement
informée de toutes les options chirurgicales.
Recommandation en chirurgie mammaire:
suite
• Am. cancer Society 2014:
– Recommandations mastectomie
•
•
•
•
•
•
•
•
Radiothérapie préalable
Mulifocalité
Echec réexcision
Conditions générale ( sclerodermie, LED)
Grossesse
Tumeur >= 5 cm
Cancer inflammatoire
Ratio taille T/ taille sein
– Recommandations tumorectomie = toutes les autres
situations
Recommandation en chirurgie mammaire:
suite
• Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation
Oncology Consensus Guideline on Margins for BreastConserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Stages I
and II Invasive Breast Cancer
– Meena et al. Int. J. radiation oncol. 2014, ASTRO
• Marge + = risque X 2 de récidive homolatérale de
cancer mammaire
• Pas d’évidence que large excision diminue le risque de
récidive
• Pas de reprise si pas d’encre sur la tumeur
Evolution type de chirurgie 2010-2014
clinique du sein
Chimiothérapie néo-adjuvante: 2010-2014
Expérience chimiothérapie néoadjuvante
2010-2014
• 57 cas répertoriés:
– Taux global RPC 12% (7 /57 cas)
– 6/7 cas avec Herceptin en néoadjuvant
Expérience clinique du sein: chirurgie
de reconstruction
• Attitude globale de l’équipe:
– Proposition reconstruction immédiate
• Mastectomie prophylactique
• Mastectomie pour DCIS étendu (attention souvent
radiothérapie adjuvante)
– Pour les autres cas: plutôt reconstruction différée
• > 1 voire 2 ans du traitement
• A distance des effets locaux des traitements,
changement d’avis très fréquents
Expérience clinique du sein: marges
• Discussion post opératoire en COM:
– Pas de reprise chirurgicale si marge saine (à 1mm)
– Pas de reprise chirurgicale à la peau et pectorale
(pour autant que la chirurgie initiale soit
complète) en cas de marge focalement +, décision
sur base de notre expérience.
MERCI DE VOTRE ATTENTION