Interventions basées sur la pleine conscience en addictologie (PDF

L’Encéphale (2011) 37, 379—387
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
THÉRAPEUTIQUE
Interventions basées sur la pleine conscience en
addictologie
Mindfulness based interventions for addictive disorders: A review
S. Skanavia,∗, X. Laqueilleb, H.-J. Aubinc
aCHS de Navarre, 62, rue des Conches, 27022 Evreux, France
bService d’addictologie, centre hospitalier Sainte-Anne, université René-Descartes Paris V, 1, rue Cabanis,
75674 Paris cedex 14, France
cInserm U669, hôpital Paul-Brousse, AP—HP, université Paris-Sud, 12-14, avenue Paul-Vaillant-Couturier,
BP 200, 94804 Villejuif, France
Rec¸u le 6 mars 2009 ; accepté le 3 juin 2010
Disponible sur Internet le 8 February 2011
MOTS CLÉS
Pleine conscience ;
Addiction ;
Tabac ;
Alcool ;
Thérapie cognitive et
comportementale
Résumé Cultiver la pleine conscience consiste à porter intentionnellement son attention à
l’expérience présente des phénomènes externes (stimuli interoceptifs et sensoriels) et internes
(cognitions et émotions) avec une attitude d’acceptation. Plusieurs programmes thérapeutiques
fondés sur la pleine conscience ont été utilisés dans les troubles addictifs. La revue de la
littérature nous a permis de trouver six articles originaux portant sur des essais cliniques qui
étudient les effets de quatre programmes thérapeutiques différents. Cinq essais sur six étaient
contrôlés et quatre randomisés. Le pourcentage de perdus de vue en cours d’étude était assez
élevé (entre 28 et 55%). Cinq interventions sur six se sont révélées significativement efficaces
dans la réduction des consommations de produits. Parmi les cinq essais contrôlés, quatre ont
montré que le programme évalué était plus efficace que le traitement de référence. Dans les
études où le suivi des patients était suffisamment prolongé, l’efficacité des thérapies utilisant
la pleine conscience et la supériorité de celle-ci sur les traitements témoins devenaient plus
nettes et se maintenaient au fil du temps. Les interventions étudiées ont également permis de
réduire la symptomatologie psychiatrique et le sentiment de stress perc¸u. Nous discutons des
bénéfices potentiels de la pleine conscience pour les patients souffrant de troubles addictifs,
ainsi que des indications, modalités et limites de son utilisation pratique.
© L’Encéphale, Paris, 2010.
∗Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (S. Skanavi).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2010.
doi:10.1016/j.encep.2010.08.010

380 S. Skanavi et al.
KEYWORDS
Mindfulness;
Addiction;
Alcohol;
Smoking;
Cognitive behaviour
therapy
Summary
Introduction. — In substance use disorders, the lack of empirically supported treatments and
the minimal utilization of available programs indicate that innovative approaches are needed.
Mindfulness based therapies have been used in addictive disorders for the last 10 years. Mindful-
ness can be defined as the ability to focus open, non-judgmental attention to the full experience
of internal and external phenomena, moment by moment. Several therapies based on mindful-
ness have been developed. The aim of this study is to review the existing data on the use of
these programs in addictive disorders.
Methods. — We have reviewed the literature published from January 1980 to January 2009, using
the following keywords: mindfulness, mindfulness based stress reduction program, dialectical
behavior therapy, acceptance and commitment therapy, mindfulness based cognitive therapy,
addiction, substance use, alcohol and smoking.
Results. — Results of six clinical trials evaluating four different programs were found. Five stu-
dies were controlled and four were randomized. Drop-out rates were relatively high (from 28 to
55%). In five cases out of six, the program significantly reduced substance use. In four compa-
rative trials out of five, interventions based on mindfulness proved more effective than control
conditions. The effectiveness of interventions based on mindfulness and the differential impro-
vement across conditions became greater and was maintained during follow-up when it was
long enough. Participants in mindfulness programs were less likely to endorse the importance
of reducing emotions associated with smoking and reported significant decreases in avoidance
of thoughts which partially mediated alcohol use reduction. Psychiatric symptoms and the level
of perceived stress were also significantly reduced.
Discussion. — Mindfulness may help substance abusers to accept unusual physical sensations that
might be confused with withdrawal symptoms, decentre from a strong urge and not act impul-
sively. It may reduce an individual’s susceptibility to act in response to a drug cue. Practice
of mindfulness may develop the ability to maintain perspective in response to strong emotio-
nal states and mood fluctuations and increase the saliency of natural reinforcers. Mindfulness
based programs require an intensive participation, and should therefore be proposed to highly
motivated patients. In smoking cessation, they should be used in patients who were unable to
quit with less intensive interventions. Some programs are specifically designed for patients with
co-occurring psychiatric disorders.
Conclusion. — The first clinical studies testing mindfulness based interventions in substance use
disorders have shown promising results. They must be confirmed by larger controlled randomi-
zed clinical trials. By developing a better acceptance of unusual physical sensations, thoughts
about drugs and distressing emotions, mindfulness may help in reducing the risk of relapse.
© L’Encéphale, Paris, 2010.
Introduction
L’abus et la dépendance au tabac, à l’alcool et à d’autres
produits psychotropes entraînent des préjudices individuels
et sociaux qui en font des problèmes de santé publique
majeurs [36]. Le faible recours aux programmes de soins
et l’efficacité insuffisante des thérapies existantes, notam-
ment en raison de la fréquence des rechutes, rendent
nécessaire la mise au point d’approches thérapeutiques
innovantes [22]. Dans les pays anglo-saxons, les psycho-
thérapies basées sur la pleine conscience sont employées
dans le domaine des conduites addictives depuis une dizaine
d’années et commencent à susciter un certain intérêt en
Europe. Ce travail constitue une revue de la littérature sur
le sujet.
Contexte
Définition de la pleine conscience
La pleine conscience peut être définie comme un état de
conscience qui résulte d’une attention intentionnelle et
dénuée de jugement de valeur à l’expérience du moment
présent [13]. Elle consiste à s’ouvrir à la totalité de son
expérience des phénomènes externes (stimuli intérocep-
tifs et sensoriels) et internes (cognitions et émotions),
sans résistance, rejet ou élaboration excessive. La pleine
conscience comprend donc deux composantes. La pre-
mière concerne l’attention portée au moment présent. La
seconde est celle d’acceptation, d’équanimité et de curio-
sité envers son expérience qu’elle soit positive ou négative
[12]. L’attention portée au présent soustrait le sujet aux
regrets sur le passé et à l’inquiétude sur l’avenir. Obser-
ver avec une attitude de curiosité son expérience amène
à deux réalisations. La première est qu’un état intérieur
pénible peut, malgré tout, être toléré. La seconde est que
nos expériences sont changeantes ce qui implique, d’une
part, qu’une expérience pénible est toujours transitoire
et, d’autre part, que nos pensées et émotions ne nous
donnent pas nécessairement un reflet fidèle de la réalité.
Les mécanismes supposés par lesquels la pleine conscience
conduit à une réduction du sentiment de stress (perceived
stress) et des symptômes psychiatriques sont une meilleure
gestion de ses pensées et émotions (self-regulation), la cla-
rification de ses objectifs (values clarification), une plus

Interventions basées sur la pleine conscience 381
grande flexibilité cognitive et émotionnelle et l’exposition
aux expériences internes déplaisantes [31].
La pleine conscience est un concept issu de la philosophie
bouddhiste, mais dépourvu de toute référence religieuse ou
transcendantale. À la fin des années 1970, il a été supposé
qu’elle peut être bénéfique dans une variété de situa-
tions cliniques dans lesquelles les patients doivent gérer
des émotions difficiles, notamment les troubles anxieux
et les troubles dépressifs. C’est ainsi qu’elle a été inté-
grée dans les thérapies cognitivocomportementales (TCC)
de troisième vague telles que le programme de réduction
de stress basé sur la pleine conscience (MBSR), la théra-
pie cognitive basée sur la pleine conscience (MBCT), la
thérapie comportementale dialectique (DBT) et la thérapie
d’acceptation et d’engagement (ACT). Dans ces formes de
thérapie, l’objectif d’acceptation contrebalance celui de
changement des cognitions et des comportements propre
aux TCC classiques [9]. La restructuration cognitive n’y est
pas recherchée d’emblée : l’accent est mis sur le rapport à
ses pensées et émotions plus que sur le contenu de celles-ci.
Ces thérapies ne cherchent pas à remettre en question les
cognitions anxiogènes ou dépressogènes, mais amènent à les
voir comme des événements mentaux qui sont transitoires.
En voici une brève description.
Programme de réduction de stress basé sur la
pleine conscience (mindfulness based stress
reduction program)
Le programme MBSR, développé en 1985 par Kabat-Zinn
[13], est un programme structuré de huit séances heb-
domadaires destiné à des groupes de 20 à 30 personnes.
Les séances durent entre deux heures et 2 heures 30 à
l’exception de la sixième séance qui consiste en une
journée entière d’exercices. Les séances sont composées
d’exercices pratiques alternés de commentaires et de
réponses aux questions des participants. Le premier exer-
cice enseigné est le balayage corporel : pratiqué couché, il
consiste à prendre conscience des points de contact avec
le sol, de la respiration, puis à diriger son attention sur
différentes parties du corps pour ressentir les sensations
corporelles qui s’y manifesteraient. Si l’attention est dis-
traite par une pensée, l’élément distracteur est accueilli
avec acceptation et patience : les participants sont invi-
tés à en prendre note, puis à ramener leur attention sur
le point de focalisation. Une attitude de curiosité bien-
veillante à l’égard de toute expérience est encouragée. Les
exercices corporels suivants consistent à effectuer des étire-
ments et à marcher en pleine conscience. La méditation est
abordée progressivement, d’abord par le biais d’une obser-
vation de ses sensations corporelles et de la respiration,
puis de ses pensées et émotions. Vers la fin du programme,
des situations personnelles difficiles (par exemple un conflit
interpersonnel) sont évoquées en méditation en observant
ses réactions mentales et corporelles.
Entre les séances, il est demandé aux participants de
pratiquer pendant au moins 45 minutes six jours sur sept
les exercices formels enseignés en séances, ainsi que des
exercices informels qui consistent à accomplir en pleine
conscience des activités de tous les jours (laver la vaisselle,
sortir la poubelle...).
Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience
(mindfulness based cognitive therapy)
Le programme MBCT a été développé par Segal et al. en
2002 en reprenant et en adaptant les éléments du MBSR
à la prévention des rechutes dépressives [30]. Il repose
sur l’hypothèse que les personnes qui ont eu des épi-
sodes dépressifs ont tendance à réactiver automatiquement
des pensées négatives lors d’un état de tristesse passager.
Apprendre à considérer les pensées comme des événements
impermanents (les pensées ne sont que des pensées et
non des faits) et se focaliser sur son expérience présente
permettent de sortir de la spirale négative qui de la tris-
tesse peut conduire à la dépression. La MBCT s’adresse à
des groupes de 12 personnes au maximum et comporte huit
séances hebdomadaires de deux heures.
Thérapie comportementale dialectique adaptée
aux troubles liés aux substances (dialectical
behavioral therapy for substance use disorders)
La DBT est une forme de traitement développée par Linehan
au début des années 1990 pour traiter des patientes ayant
une personnalité borderline [15]. Le caractère dialectique
de la thérapie se traduit dans la combinaison d’objectifs de
changement avec des stratégies d’acceptation. Elle a été
ultérieurement adaptée pour les patientes qui présentent
un trouble lié aux substances co-occurent (dialectical beha-
vioral therapy for substance use disorders, ou DBT-SUD). Ce
programme intensif très complet comprend 2 heures 30 de
thérapie de groupe par semaine où sont abordées la pleine
conscience, l’efficacité dans les rapports interpersonnels, la
régulation des émotions et la tolérance à la détresse. Elle est
complétée par des séances de psychothérapie individuelle à
raison d’environ une heure par semaine, par un traitement
pharmacologique s’il est nécessaire, par des consultations
téléphoniques et un coaching pour la gestion des problèmes
quotidiens. Le programme inclut également des réunions de
ressourcement pour les thérapeutes [28].
Thérapie d’engagement et d’acceptation
(acceptance and commitment therapy)
L’ACT a été mise au point par Hayes et al. en 1999 pour
traiter les troubles anxieux, les troubles dépressifs et
les conduites addictives [10]. Son utilisation dans cette
dernière indication repose sur l’hypothèse que l’abus de
substances psychotropes a une fonction d’évitement des
affects négatifs, des cravings et des symptômes de sevrage.
Le changement de comportement passerait par la capacité
à accepter ces états internes négatifs. La thérapie fait appel
à la pleine conscience pour apprendre aux patients à obser-
ver et à accepter leurs sensations et émotions, notamment
celles qui peuvent conduire à consommer des produits. Ils
apprennent à prendre du recul par rapport à leurs pen-
sées (notamment les pensées sur les effets positifs d’une
consommation) en se souvenant qu’elles ne sont pas un
reflet fidèle de la réalité. La thérapie amène également les
patients à clarifier leurs valeurs personnelles (par exemple
leur objectif de rester abstinent) et à s’engager dans des

382 S. Skanavi et al.
comportements conformes à celles-ci. Le programme thé-
rapeutique se déroule sur sept à 16 semaines (selon les
protocoles) avec des séances hebdomadaires individuelles
d’environ 60 minutes et de groupe de 90 minutes.
Méditation Vipassana
Le programme de méditation Vipassana consiste en un ensei-
gnement délivré en milieu résidentiel pendant dix jours
consécutifs. Les participants visionnent des enregistrements
video de cours de Goenka sur les concepts bouddhistes de
la souffrance, de l’attachement et de l’addiction, et pra-
tiquent la méditation huit à dix heures par jour [8].La
pleine conscience est enseignée à travers une observation
de soi objective, détachée et dénuée de réactivité, qui
permet d’accepter ses pensées et sensations comme des
événements indépendants et impermanents, et non comme
des reflets directs du soi. Les expériences (par exemple
le craving) sont appréhendées comme des événements qui
n’appellent pas nécessairement une action ; le méditant
peut ainsi «lâcher prise »sur ses manières compulsives ou
impulsives de penser et de se comporter [1].
Programme de prévention des rechutes basé sur la
pleine conscience
Le programme de prévention des rechutes basé sur la
pleine conscience (MBRP) mis au point par Marlatt et al.
en 2002 combine la pleine conscience avec les techniques
cognitivocomportementales classiques [37]. Il se donne pour
objectif de développer la conscience et l’acceptation des
pensées, sentiments et sensations, pour s’en servir comme
stratégie d’ajustement (coping) efficace dans les situa-
tions à risque de consommer. Le programme comprend
l’enseignement des techniques de la pleine conscience (par
exemple la méditation Vipassana), mais aussi la gestion de
situations stressantes ou à risque de consommer, le dévelop-
pement du sentiment d’efficacité personnelle, la remise en
question des attentes positives d’une consommation et une
information sur l’effet de violation de l’abstinence.
Protocole de l’hôpital du Mont Sinaï destiné aux
patients présentant un comportement addictif et
un trouble psychiatrique co-occurent
Hoppes a mis au point en 2004 un protocole inspiré de la
MBCT, destiné aux personnes dont le trouble addictif est
associé à un trouble de l’humeur, un trouble anxieux et/ou à
un trouble de la personnalité [12]. Ce programme intègre les
techniques cognitivocomportementales traditionnelles et la
pleine conscience pour aider les patients à mieux réguler
leurs affects négatifs et leurs variations thymiques.
Méthode
Une recherche bibliographique a été réalisée à partir des
articles de la base Medline publiés entre janvier 1980 et
janvier 2009 en croisant les mots clés mindfulness, mindful-
ness based stress reduction program, dialectical behavior
therapy, acceptance and commitment therapy, mindfulness
based cognitive therapy, addiction, substance use, alcohol
et smoking dans le titre et/ou l’abstract. L’ensemble des
articles originaux portant sur les essais cliniques de pro-
grammes basés sur la pleine conscience dans les troubles
addictifs ont été retenus (six publications).
Résultats
Les résultats des six essais cliniques de programmes basés
sur la pleine conscience dans les troubles addictifs sont résu-
més dans le Tableau 1 .
Les effets de quatre programmes thérapeutiques diffé-
rents ont été étudiés (DBT-SUD, ACT, Vipassana et MBSR)
dont trois ont été menés en ambulatoire (DBT-SUD, ACT et
MBSR) et un en milieu résidentiel (Vipassana). Les situa-
tions cliniques étudiées ont été diverses : femmes ayant
une personnalité borderline et un trouble lié aux substances
[17] ou une dépendance aux opiacés [16], polytoxicamanes
ayant récemment eu une rechute sous méthadone [11],
consommateurs de tabac [4,7] et détenus consommateurs
de drogues [1]. Cinq interventions sur six se sont révé-
lées significativement efficaces dans la réduction de l’usage
des produits [1,4,11,16,17]. Parmi les cinq essais contrô-
lés, quatre ont montré que le programme évalué a été
plus efficace que le traitement de référence [1,11,16,17].
Dans les études où le suivi des patients était suffisam-
ment prolongé, l’efficacité des thérapies utilisant la pleine
conscience et la supériorité de celle-ci sur les traitements
témoins devenaient plus nettes et se maintenaient au fil
du temps. Les interventions étudiées ont également per-
mis de réduire la symptomatologie psychiatrique (DBT-SUD
et Vipassana) [1,16,17] ou de réduire le sentiment de stress
perc¸u (MBSR) [4]. Alors qu’une réponse inflexible et évitante
face aux affects négatifs était prédictive d’un échec de
l’arrêt du tabac, les fumeurs ayant participé au programme
ACT accordaient moins d’importance au fait de réduire ou
de supprimer les émotions qui déclenchent la consomma-
tion [7]. De même, les participants au programme Vipassana
rapportaient une diminution de l’évitement de leurs pen-
sées qui pouvait partiellement expliquer la réduction de leur
consommation d’alcool [2].
Les auteurs indiquent que les mécanismes du change-
ment que permet d’opérer la pleine conscience doivent
faire l’objet d’investigations complémentaires. Cependant,
ils émettent d’ores et déjà les hypothèses suivantes sur ses
bénéfices potentiels.
Gestion des sensations physiques inhabituelles
pouvant être confondues avec un état de manque
Après l’arrêt de l’usage d’un produit psychoactif, la rechute
peut survenir à l’occasion d’un symptôme de manque ou
d’une sensation physique inhabituelle pouvant être inter-
prétée comme tel et entraîner une réaction anxieuse
[24]. Les programmes qui emploient la pleine conscience
consacrent plusieurs séances à l’observation de ses sen-
sations corporelles et à l’écoute de son corps. C’est
l’occasion pour l’usager de drogues, qui en est souvent
déconnecté, d’apprendre à reconnaître les sensations senso-
rielles, proprioceptives et intéroceptives, notamment celles
qui peuvent être entraînées par une émotion. De cette

Interventions basées sur la pleine conscience 383
Tableau 1 Résumé des résultats des essais cliniques évaluant les thérapies basées sur la pleine conscience dans les troubles addictifs.
Référence Situation clinique Nombre de patients Traitement testé Traitement témoin Résultatsa
Linehan et al. (1999) [17] Femmes ayant une
personnalité borderline et
un trouble lié aux
substances
28 en intention de
traiter
DBT-SUD Traitement de référence
(prise en charge habituelle
en addictologie et en
psychiatrie : programme
communautaire,
psychothérapie individuelle,
suivi social)
Plus grand pourcentage de jours
sans consommation de drogues et
d’alcool dans le groupe DBT après
la thérapie et à 4 mois
Durée : 1 an Nombre plus grand de dosages
urinaires négatifs dans le groupe
DBT après la thérapie et au cours
du suivi
Plus grande amélioration dans
l’adaptation globale et sociale
dans le groupe DBT au cours du
suivi
Linehan et al. (2002) [16] Femmes ayant une
personnalité borderline et
une dépendance aux
opiacés
28 en intention de
traiter
DBT-
SUD + substitution
opiacée (TSO)
Thérapie de validation
globale + 12 étapes + TSO
Diminution des dosages urinaires
positifs dans les 2 groupes ;
diminution plus importante à
8—12 mois dans le groupe DBT
19 à 16 mois Durée : 1 an Durée : 1 an Moins de dosages urinaires positifs
à 12 mois dans le groupe DBT
Pourcentage de dosages urinaires
positifs à 4 mois de suivi
comparable dans les 2 groupes
(27%vs33%)
Amélioration de la
psychopathologie après la
thérapie et au cours du suivi dans
les 2 groupes
Hayes et al. (2004) [11] Polytoxicomanie avec une
rechute récente sous
méthadone
124 en intention de
traiter
ACT + méthadone Facilitation à la
participation au
programme de 12 étapes
(ITSF) + méthadone.
Durée : 16 semaines
Plus de dosages urinaires négatifs
aux opiacés dans le groupe
ACT + méthadone (61 %) vs
méthadone seule (28 %) à 6 mois
78 après traitement Durée :
16 semaines
Méthadone seule.
Durée : 16 semaines
Plus de dosages urinaires négatifs
pour l’ensemble des drogues dans
le programme ACT + méthadone
(50 %) vs méthadone seule (12 %)
au cours du suivi
69 à 6 mois