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DEMANDE D’ADHESION

THERAPEUTE / ENSEIGNANT

SYNERGIE THERAPEUTIQUE

Adhésion en qualité de :  Thérapeute  Enseignant et Thérapeute

Vous et votre cabinet :

Nom : ……………………………………………… Prénoms : …………………………………...……………………………

Date de naissance : ………………………… Etat Civil : …………………………………………………………………

Nom et adresse complète du cabinet : …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Numéro de téléphone professionnel : ……………………………………………………………………………………

Autre numéro(s) de téléphone : …………………………………………………………………………………………….

E‐mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse du site internet : ………………………………………………………………………………………………………

2. Votre pratique professionnelle :

Depuis quand êtes‐vous thérapeute ? …………………… Enseignant ? ……………………

Avez‐vous suivi une formation en Anatomie‐Physiologie‐Pathologie ?  OUI  NON

Si oui, quelle école ? ……………………………………………………………… Sur combien d’heures ? ………

Combien d’heures de formation thérapeutique avez‐vous suivi au total, hors APP ? ……………

Quelles sont les techniques que vous proposez ?

Pour quelles pathologies avez‐vous de bons résultats ?

Pratiquez‐vous déjà la Synergie Thérapeutique ?  OUI  NON

Si oui, pour quelles techniques ?

Vous exercez :  à temps plein  à temps partiel. Nombre d’heures par semaine ? ……………

Autre profession ?  NON  OUI. Laquelle ?

Inscription auprès du médecin cantonal (pour la Suisse) ?  OUI  NON

Certificat de non poursuite (pour la Suisse) et casier judiciaire vierge ?  OUI  NON

Etes‐vous agréé/adhérent



ASCA



RME



APTN



Autre :

…………………………………………………………………

Pour quelles techniques ?

Partagez‐vous votre cabinet avec d’autres thérapeutes ?  OUI  NON

Si oui, quelles techniques proposent‐ils ?

Travaillez‐vous en collaboration avec d’autres thérapeutes ?  OUI  NON

Si oui, quelles techniques proposent‐ils ?

Combien de patients environ recevez‐vous par mois ?

Quelle est la durée de vos séances et quels tarifs pratiquez‐vous ?

Combien d'heures de pratique professionnelle pensez‐vous avoir accumulé jusqu'à présent ?

3. L’infrastructure et les équipements de votre cabinet :

Utilisez‐vous des appareils ?

 Pierres chaudes  Électropuncteur  Oxygénation cellulaire  Appareils d’analyses

 Appareil de soins quantiques  Traitement de l’eau  Diffuseur huiles essentielles

 Protection ondes électromagnétiques  Autre :

Merci de préciser votre équipement :

Quelle est la marque de votre table de massage ?

Quelle est la superficie approximative de votre cabinet ?

Salle d’attente :  OUI  NON / Toilettes :  OUI  NON / Douche :  OUI  NON

Votre cabinet est‐il distinct de votre domicile ?  OUI  NON

Si oui, disposez‐vous d’une pièce dédiée exclusivement aux thérapies ? :  OUI  NON

Si oui, disposez‐vous d’une entrée indépendante ? :  OUI  NON

Proposez‐vous / vendez‐vous des produits au sein de votre cabinet ?  OUI  NON

Si oui, lesquels ?

4. La promotion de votre cabinet :

De quels outils disposez‐vous ?

 Site internet  Page Facebook  Logo spécifique  Cartes de visites  Dépliants

Comment assurez‐vous votre promotion ?  Bouche à oreille  Annuaire Internet

 Flyers  Publicités internet  Publicité magasins  Publicité presse  Autres

Merci de préciser votre promotion et comment vous essayez de vous distinguer des

quelques 15 000 autres thérapeutes ?

Souhaitez‐vous devenir Qualithérapeute® ?  OUI  NON

Détails sur www.qualitherapeute.ch

Seriez‐vous intéressé par des dépliants et/ou des cartes de visites ?  OUI  NON

(logo Qualithérapeute® exclusif et code couleur selon le niveau de synergie thérapeutique)

Etes‐vous sensibilisé par les problèmes de pollution actuels ?  OUI  NON

Lesquels :  Air  Eau  Ondes  Alimentation  Vaccins  Médicaments

 Cosmétiques  Produits ménagers  Autres :

Pensez‐vous être globalement en cohérence avec votre profession ?  OUI  NON

Mangez‐vous Bio ?  Ponctuellement  Régulièrement  Essentiellement

Souffrez‐vous d’allergies ou d’intolérance ?  OUI  NON

Si oui, merci de préciser :

5. Votre enseignement :

(Détail de vos formations actuelles sur doc joint suivant)

Quelles autres formations avez‐vous enseigné dans le passé ? Dans quelle école ? Sur

combien d’heures ? Pour quels certificats ou diplômes ?

A combien d’élèves environ avez‐vous déjà enseigné ?

Combien d’élèves avez‐vous environ par année ?

Documents à fournir avec votre formulaire :

280 thérapeutes seulement acceptés en 2017 puis 80 max. / année.

Cotisations en cas d’acceptation :

Thérapeute : CHF 180 / an, réduite à CHF 80 jusqu’au 1

juin 2017

Enseignant : Cotisation Thérapeute + CHF 80 / formation

THERAPEUTES



Fiche Formations professionnelles



Fiche Formations continues



lettre de motivation (optionnelle)



Photocopie pièce identité



Photo en tenue professionnelle



Photo(s) de votre cabinet



Copie de chacun de vos diplômes

(pas nécessaire pour les formations continues)



Preuve de votre règlement Etude Dossier :

CHF 80.- , gratuit jusqu’au 1/6/17.

EN SUS POUR LES ENSEIGNANTS



Fiche Enseignements proposés



Notes de cours de chaque formation



Copie du diplôme / certificat / attestation



Commentaires des élèves



Preuve de votre règlement Etude Dossier :

CHF 80.- / formation, gratuit jusqu’au 1/6/17.

Toute autre pièce que vous souhaiteriez joindre sera la bienvenue.

Nous vous remercions pour votre intérêt vis-à-vis

de la SynergieThérapeutique et l’AST.

Œuvrons ensemble à la crédibilité des thérapies naturelles !

FORMATIONS PROFESSIONNELLES

Intitulé du Diplôme : ……………………………………………………………………………………..… ;….………………

Date obtention : ……………………………….………… Nb d’heures : …………… Nb d’année : ……………

Intitulé de la formation : ………………………….………………………………………..………………………………….

Ecole et lieu : …………………………………………………………………………………………………………………………

Téléphone : ………………………………………… Site internet : …………………………………….…………………

Nom de l’enseignant(e) : ………………………………………………………………………………………………………

Nombre d’élèves lors du cours : ………… Nb ou % d’élèves diplômés : ……………………………….…

Pratiquez‐vous cette technique seule :  OUI  NON / En synergie :  OUI  NON