Imprimez le formulaire d`adhésion thérapeute / enseignant
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DEMANDE D’ADHESION THERAPEUTE / ENSEIGNANT SYNERGIE THERAPEUTIQUE Adhésion en qualité de : Thérapeute Enseignant et Thérapeute 1. Vous et votre cabinet : Nom : ……………………………………………… Prénoms : …………………………………...…………………………… Date de naissance : ………………………… Etat Civil : ………………………………………………………………… Nom et adresse complète du cabinet : ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numéro de téléphone professionnel : …………………………………………………………………………………… Autre numéro(s) de téléphone : ……………………………………………………………………………………………. E‐mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Adresse du site internet : ……………………………………………………………………………………………………… 2. Votre pratique professionnelle : Depuis quand êtes‐vous thérapeute ? …………………… Enseignant ? …………………… Avez‐vous suivi une formation en Anatomie‐Physiologie‐Pathologie ? OUI NON Si oui, quelle école ? ……………………………………………………………… Sur combien d’heures ? ……… Combien d’heures de formation thérapeutique avez‐vous suivi au total, hors APP ? …………… Quelles sont les techniques que vous proposez ? Pour quelles pathologies avez‐vous de bons résultats ? Pratiquez‐vous déjà la Synergie Thérapeutique ? OUI NON Si oui, pour quelles techniques ? Vous exercez : à temps plein à temps partiel. Nombre d’heures par semaine ? …………… Autre profession ? NON OUI. Laquelle ? Inscription auprès du médecin cantonal (pour la Suisse) ? OUI NON Certificat de non poursuite (pour la Suisse) et casier judiciaire vierge ? OUI NON Etes‐vous agréé/adhérent ASCA RME APTN Autre : ………………………………………………………………… Pour quelles techniques ? Partagez‐vous votre cabinet avec d’autres thérapeutes ? OUI NON Si oui, quelles techniques proposent‐ils ? Travaillez‐vous en collaboration avec d’autres thérapeutes ? OUI NON Si oui, quelles techniques proposent‐ils ? Combien de patients environ recevez‐vous par mois ? Quelle est la durée de vos séances et quels tarifs pratiquez‐vous ? Combien d'heures de pratique professionnelle pensez‐vous avoir accumulé jusqu'à présent ? 3. L’infrastructure et les équipements de votre cabinet : Utilisez‐vous des appareils ? Pierres chaudes Électropuncteur Oxygénation cellulaire Appareils d’analyses Appareil de soins quantiques Traitement de l’eau Diffuseur huiles essentielles Protection ondes électromagnétiques Autre : Merci de préciser votre équipement : Quelle est la marque de votre table de massage ? Quelle est la superficie approximative de votre cabinet ? Salle d’attente : OUI NON / Toilettes : OUI NON / Douche : OUI NON Votre cabinet est‐il distinct de votre domicile ? OUI NON Si oui, disposez‐vous d’une pièce dédiée exclusivement aux thérapies ? : OUI NON Si oui, disposez‐vous d’une entrée indépendante ? : OUI NON Proposez‐vous / vendez‐vous des produits au sein de votre cabinet ? OUI NON Si oui, lesquels ? 4. La promotion de votre cabinet : De quels outils disposez‐vous ? Site internet Page Facebook Logo spécifique Cartes de visites Dépliants Comment assurez‐vous votre promotion ? Bouche à oreille Annuaire Internet Flyers Publicités internet Publicité magasins Publicité presse Autres Merci de préciser votre promotion et comment vous essayez de vous distinguer des quelques 15 000 autres thérapeutes ? Souhaitez‐vous devenir Qualithérapeute® ? OUI NON Détails sur www.qualitherapeute.ch Seriez‐vous intéressé par des dépliants et/ou des cartes de visites ? OUI NON (logo Qualithérapeute® exclusif et code couleur selon le niveau de synergie thérapeutique) Etes‐vous sensibilisé par les problèmes de pollution actuels ? OUI NON Lesquels : Air Eau Ondes Alimentation Vaccins Médicaments Cosmétiques Produits ménagers Autres : Pensez‐vous être globalement en cohérence avec votre profession ? OUI NON Mangez‐vous Bio ? Ponctuellement Régulièrement Essentiellement Souffrez‐vous d’allergies ou d’intolérance ? OUI NON Si oui, merci de préciser : 5. Votre enseignement : (Détail de vos formations actuelles sur doc joint suivant) Quelles autres formations avez‐vous enseigné dans le passé ? Dans quelle école ? Sur combien d’heures ? Pour quels certificats ou diplômes ? A combien d’élèves environ avez‐vous déjà enseigné ? Combien d’élèves avez‐vous environ par année ? Documents à fournir avec votre formulaire : 280 thérapeutes seulement acceptés en 2017 puis 80 max. / année. Cotisations en cas d’acceptation : Thérapeute : CHF 180 / an, réduite à CHF 80 jusqu’au 1er juin 2017 Enseignant : Cotisation Thérapeute + CHF 80 / formation THERAPEUTES Fiche Formations professionnelles Fiche Formations continues CV lettre de motivation (optionnelle) Photocopie pièce identité Photo en tenue professionnelle Photo(s) de votre cabinet Copie de chacun de vos diplômes (pas nécessaire pour les formations continues) Preuve de votre règlement Etude Dossier : CHF 80.- , gratuit jusqu’au 1/6/17. EN SUS POUR LES ENSEIGNANTS Fiche Enseignements proposés Notes de cours de chaque formation Copie du diplôme / certificat / attestation Commentaires des élèves Preuve de votre règlement Etude Dossier : CHF 80.- / formation, gratuit jusqu’au 1/6/17. Toute autre pièce que vous souhaiteriez joindre sera la bienvenue. Nous vous remercions pour votre intérêt vis-à-vis de la SynergieThérapeutique et l’AST. Œuvrons ensemble à la crédibilité des thérapies naturelles ! FORMATIONS PROFESSIONNELLES Intitulé du Diplôme : ……………………………………………………………………………………..… ;….……………… Date obtention : ……………………………….………… Nb d’heures : …………… Nb d’année : …………… Intitulé de la formation : ………………………….………………………………………..…………………………………. Ecole et lieu : ………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone : ………………………………………… Site internet : …………………………………….………………… Nom de l’enseignant(e) : ……………………………………………………………………………………………………… Nombre d’élèves lors du cours : ………… Nb ou % d’élèves diplômés : ……………………………….… Pratiquez‐vous cette technique seule : OUI NON / En synergie : OUI NON Intitulé du Diplôme : ……………………………………………………………………………………..… ;….……………… Date obtention : ……………………………….………… Nb d’heures : …………… Nb d’année : …………… Intitulé de la formation : ………………………….………………………………………..…………………………………. Ecole et lieu : ………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone : ………………………………………… Site internet : …………………………………….………………… Nom de l’enseignant(e) : ……………………………………………………………………………………………………… Nombre d’élèves lors du cours : ………… Nb ou % d’élèves diplômés : ……………………………….… Pratiquez‐vous cette technique seule : OUI NON / En synergie : OUI NON Intitulé du Diplôme : ……………………………………………………………………………………..… ;….……………… Date obtention : ……………………………….………… Nb d’heures : …………… Nb d’année : …………… Intitulé de la formation : ………………………….………………………………………..…………………………………. Ecole et lieu : ………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone : ………………………………………… Site internet : …………………………………….………………… Nom de l’enseignant(e) : ……………………………………………………………………………………………………… Nombre d’élèves lors du cours : ………… Nb ou % d’élèves diplômés : ……………………………….… Pratiquez‐vous cette technique seule : OUI NON / En synergie : OUI NON FORMATIONS CONTINUES Année : ………………………………………………………………… Nb d’heures cours : …………….……………..… Intitulé de la formation : ………………………….………………………………………..…………………………………. Ecole et lieu : ………………………………………………………………………………………………………………………… Nom de l’enseignant(e) : ……………………………………………………………………………………………………… Pratiquez‐vous cette technique seule : OUI NON / En synergie : OUI NON Année : ………………………………………………………………… Nb d’heures cours : …………….……………..… Intitulé de la formation : ………………………….………………………………………..…………………………………. Ecole et lieu : ………………………………………………………………………………………………………………………… Nom de l’enseignant(e) : ……………………………………………………………………………………………………… Pratiquez‐vous cette technique seule : OUI NON / En synergie : OUI NON Année : ………………………………………………………………… Nb d’heures cours : …………….……………..… Intitulé de la formation : ………………………….………………………………………..…………………………………. Ecole et lieu : ………………………………………………………………………………………………………………………… Nom de l’enseignant(e) : ……………………………………………………………………………………………………… Pratiquez‐vous cette technique seule : OUI NON / En synergie : OUI NON Année : ………………………………………………………………… Nb d’heures cours : …………….……………..… Intitulé de la formation : ………………………….………………………………………..…………………………………. Ecole et lieu : ………………………………………………………………………………………………………………………… Nom de l’enseignant(e) : ……………………………………………………………………………………………………… Pratiquez‐vous cette technique seule : OUI NON / En synergie : OUI NON Imprimez et complétez une autre feuille si davantage de formations continues ENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS Intitulé de la Formation : ………………………….……………………………………..…………………………………. Diplôme Certificat Attestation / Intitulé : ……………………………………………………...……… Nb d’heures : …………… Nb d’année : …………… Tarif de la formation pour l’élève: ……………….… Ecole et lieu : ………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone : ………………………………………… Site internet : …………………………………….………………… Depuis quand ? …………………………………… Nb élèves formés : …………………………………………….… Examen : OUI NON / Type : Ecrit Oral Pratique / Taux de réussite : ……...……. Formation déjà agréée : OUI NON / Si oui, par quel organisme : ……………….……………… Intitulé de la Formation : ………………………….……………………………………..…………………………………. Diplôme Certificat Attestation / Intitulé : ……………………………………………………...……… Nb d’heures : …………… Nb d’année : …………… Tarif de la formation pour l’élève: ……………….… Ecole et lieu : ………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone : ………………………………………… Site internet : …………………………………….………………… Depuis quand ? …………………………………… Nb élèves formés : …………………………………………….… Examen : OUI NON / Type : Ecrit Oral Pratique / Taux de réussite : ……...……. Formation déjà agréée : OUI NON / Si oui, par quel organisme : ……………….……………… Intitulé de la Formation : ………………………….……………………………………..…………………………………. Diplôme Certificat Attestation / Intitulé : ……………………………………………………...……… Nb d’heures : …………… Nb d’année : …………… Tarif de la formation pour l’élève: ……………….… Ecole et lieu : ………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone : ………………………………………… Site internet : …………………………………….………………… Depuis quand ? …………………………………… Nb élèves formés : …………………………………………….… Examen : OUI NON / Type : Ecrit Oral Pratique / Taux de réussite : ……...……. Formation déjà agréée : OUI NON / Si oui, par quel organisme : ……………….………………
