Arthroplastie totale de hanche par voie transtrochantérienne

advertisement
¶ 44-665
Arthroplastie totale de hanche par voie
transtrochantérienne
M. Kerboull
L’arthroplastie totale de hanche est une intervention de remplacement articulaire prothétique dont
l’efficacité dépend de la qualité de la reconstruction architecturale et mécanique de la hanche artificielle,
de l’intégrité et de l’équilibre de la musculature périarticulaire. Pour atteindre ce double but, deux
éléments sont indispensables : un accès à la hanche qui respecte au mieux la musculature et soit capable
d’en rétablir l’équilibre, et une prothèse adéquate.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Hanche ; Arthroplastie ; Prothèses de hanche ; Voie transtrochantérienne
Plan
¶ Introduction
1
¶ Prothèses
1
¶ Projet opératoire
2
¶ Salle d’opération. Préparation du malade
3
¶ Technique opératoire standard
Installation de l’opéré
Incision cutanée
Section du trochanter
Excision de la capsule articulaire
Luxation
Section du col
Préparation du cotyle
Scellement du cotyle
Préparation fémorale
Réduction
Fixation du trochanter
Fermeture
4
4
4
5
5
5
6
6
6
8
9
9
9
¶ Soins postopératoires
9
■ Introduction
La prothèse doit avoir un fonctionnement mécanique à basse
friction et une petite tête pour ne pas trop solliciter la fixation
à l’os de la pièce cotyloïdienne. Le dessin de la pièce fémorale
doit reproduire aussi exactement que possible le porte-à-faux
fémoral, pour ne pas perturber l’architecture de la hanche. La
tige doit s’inclure par ajustage serré dans le canal cervicodiaphysaire pour que sa fixation soit solide et durable.
Nous avons adopté, en 1969, la prothèse de Charnley dont la
basse friction acier polyéthylène, la petite tête et le cotyle épais,
nous paraissaient des arguments convaincants capables d’assurer
à la fixation cotyloïdienne une longévité suffisante. Après
38 ans d’expérience, nous restons fidèles à ces principes, mais
nous avons dû, depuis 1972, modifier à trois reprises le dessin
de la pièce fémorale pour améliorer son adaptation à l’os, et
multiplier les pièces cotyloïdiennes et fémorales pour répondre
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
au souci d’une reconstruction architecturale aussi parfaite que
possible, malgré la diversité des types morphologiques
rencontrés.
Nous avons aussi conservé le ciment, malgré ses qualités
physiques assez médiocres, car il demeure un excellent matériau
d’ajustage qui transmet harmonieusement les contraintes de la
prothèse à l’os. Mais il faut le décharger des contraintes nocives
de traction et de flexion auxquelles il ne saurait résister
longtemps, pour ne le soumettre qu’à des forces de compression. La compréhension de ces notions constitue l’une des bases
théoriques de l’arthroplastie totale cimentée de hanche et c’est
au respect scrupuleux des principes qui en découlent et à une
technique rigoureuse que cette intervention doit sa fiabilité et
sa longévité remarquables.
■ Prothèses
La troisième génération actuelle des prothèses totales de
hanche, dérivées de la prothèse de Charnley, ne conserve du
modèle original que la petite tête de 22,22 mm et les principes
essentiels de la basse friction (Fig. 1A). Elle comporte trois séries
de prothèses fémorales standard, droite et latéralisée, et une
série de pièces cotyloïdiennes.
Les cotyles, au nombre de 11, ont un diamètre extérieur
croissant en progression arithmétique de 40 à 60 mm.
Les pièces fémorales ont toutes un col dont la section souscapitale a été réduite de 13 à 10 mm pour autoriser une
amplitude articulaire latérale et, en rotation, supérieure à 100°,
et éviter, en position normale d’implantation, tout contact entre
le col et la cupule. Elles se présentent en trois séries d’importance inégale.
Une série standard, forte de 18 pièces en sept longueurs de
col et quatre degrés de latéralisation, est constituée de six sousgroupes de deux à quatre pièces qui offrent, pour une même
longueur de col, des tiges de taille et de section progressivement
croissantes. Elle s’adresse aux fémurs de morphologie courante.
L’étendue de la gamme permet toujours de trouver la pièce qui
s’adapte exactement à l’os et qui reproduit au mieux l’architecture de la hanche (Fig. 1B).
Une série droite de six pièces en cinq longueurs de col est
destinée aux fémurs très dysplasiques.
1
44-665 ¶ Arthroplastie totale de hanche par voie transtrochantérienne
Figure 1.
A. Pièce fémorale et cotyle de la série MK III.
B. Série standard des pièces fémorales.
Une série latéralisée, quatre pièces en deux longueurs de col,
dont l’angle cervicodiaphysaire est de 127°, évite la médialisation de la diaphyse lorsque le fémur présente un col long en
varus.
Toutes ces pièces sont forgées dans un acier inoxydable
austénitique à haute résistance (X4CrNiMnMoN21-9-4). Leur
surface est polie brillante (Ra : 0,04 µm). Elles sont monobloc
ou mudulaires.
43 / 48
■ Projet opératoire
L’utilisation judicieuse de cette large gamme de prothèses
suppose un choix réfléchi des pièces prothétiques. Ce choix est
guidé par deux principes essentiels : sélectionner les pièces
prothétiques cotyloïdiennes et fémorales qui s’adaptent le
mieux à l’os, reproduire une architecture de hanche aussi
proche que possible de la normale.
Cette étude préopératoire se fait sur la radiographie du bassin
de face à l’aide de calques transparents des pièces prothétiques
agrandis de 15 % (Fig. 2). Elle permet de déterminer la situation
d’implantation et la taille du cotyle qui va être utilisé, le niveau
de la section du col et la taille de la pièce fémorale qui s’adapte
le mieux à la morphologie du fémur.
• Si la lésion est unilatérale, la référence est le côté sain. Il
n’existe ici aucun droit à l’erreur puisque toute erreur est
sanctionnée par une inégalité de longueur définitive des
membres inférieurs (Fig. 3A).
La superposition au fémur et au cotyle sains permet de
choisir les pièces prothétiques les plus adaptées à la morphologie. La cupule s’inclut dans le cotyle. La pièce fémorale
remplit le canal médullaire et le centre de sa tête se superpose
à celui de la tête fémorale et du cotyle prothétique. Le niveau
théorique de la coupe du col est facilement repéré, situé à
une hauteur variable au-dessus du petit trochanter.
Le transfert des calques du côté à opérer se fait de la façon
suivante. On inclut d’abord la pièce cotyloïdienne en situation anatomique, au plus bas de la cavité cotyloïdienne,
adossée à la ligne de l’arrière-fond. On superpose le calque
fémoral à l’image radiologique du fémur en faisant coïncider
la base du col prothétique avec le niveau de la section du col
osseux défini du côté sain, et après avoir vérifié que la tige
fémorale reste dans les limites des corticales diaphysaires. La
superposition des centres des têtes fémorales est, ici, rarement
obtenue en raison de la rotation externe fixée fréquente qui
donne une image de fausse coxa valga. La différence de
2
4500.048
3
3 bis
3 ter
Figure 2. Calques transparents des pièces prothétiques agrandis
de 15 %.
hauteur entre le centre de la tête prothétique et celui de la
cupule donne la valeur du raccourcissement à corriger.
On note soigneusement la situation de la tête prothétique par
rapport au sommet de la tête fémorale qui permet, en cours
d’intervention, de repérer exactement le niveau de la coupe du
col.
• Si la lésion est bilatérale avec une destruction importante de
chaque côté, il n’y a plus de référence ; le droit à l’erreur
existe, et le rattrapage ultérieur est toujours possible du côté
opposé. Les principes restent les mêmes (Fig. 3B) : situer
idéalement le cotyle prothétique qui paraît le mieux adapté,
rechercher la pièce fémorale qui remplit le mieux le canal
médullaire. L’écart entre le centre de la tête fémorale et celui
du cotyle indique l’allongement du membre que réalisera
l’intervention. Dans certains cas de subluxation congénitale
ou acquise, une perte de substance cotyloïdienne antérosupérieure apparaît à l’évidence et nécessitera son comblement par
un greffon vissé.
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
Arthroplastie totale de hanche par voie transtrochantérienne ¶ 44-665
Figure 3.
A. Projet opératoire. Lésion unilatérale.
B. Projet opératoire. Lésion bilatérale.
C. Projet opératoire. Luxation congénitale.
Cette préparation théorique de l’intervention reste naturellement valable quand l’architecture de la hanche est perturbée
comme elle peut l’être dans une luxation congénitale invétérée
(Fig. 3C). Elle permet d’orienter le choix des pièces prothétiques,
mais il va de soi que le choix définitif ne se fait qu’en cours
d’intervention.
“
Point fort
Le choix de la pièce prothétique acétabulaire est
conditionné par la dimension initiale de la cavité
acétabulaire avant toute destruction et non pas par la
dimension de la cavité détruite. Ceci conduit parfois à
reconstruire par autogreffe, aux dépens de la tête excisée,
un toit détérioré ou des parois amincies.
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
■ Salle d’opération. Préparation
du malade
L’infection de la hanche artificielle par contamination
opératoire reste la complication la plus redoutable de cette
opération. Certes, l’usage systématique d’une antibiothérapie
préventive a beaucoup réduit la fréquence et la gravité de ces
infections, mais ne les a pas fait disparaître et toutes les
techniques d’asepsie pré- et peropératoires conservent leur
valeur et leur nécessité.
• La salle d’opération conventionnelle peut assurer une sécurité
correcte si elle est strictement réservée à la chirurgie aseptique, mais le flux laminaire, par l’atmosphère pratiquement
stérile qu’il crée, est tout de même préférable.
• La préparation du malade est double :
C générale : c’est la détection et l’éradication, quelques
semaines avant l’intervention, des foyers infectieux latents
ou patents que recèle fréquemment l’organisme : en
3
44-665 ¶ Arthroplastie totale de hanche par voie transtrochantérienne
particulier cutanés, stomatologiques, otorhinolaryngologiques (ORL), gynécologiques, urinaires et digestifs ;
C locale : c’est le nettoyage et la désinfection de la peau. Un
bain, la veille de l’intervention, suit le rasage du membre
inférieur, de la fesse et du pubis. Cette préparation est
complétée, juste avant l’intervention, par une désinfection
cutanée de la région opératoire et de tout le membre
inférieur par une solution de Bétadine® dermique.
Restent également toujours indispensables :
• le lavage et la désinfection des mains et des avant-bras de
l’opérateur et de ses aides ;
• l’utilisation d’une double bavette, d’une casaque opératoire
stérile et imperméable, et d’une double paire de gants, dont
la superficielle est changée fréquemment ;
• les précautions classiques d’asepsie lors de l’installation des
champs opératoires et du déroulement de l’intervention.
■ Technique opératoire standard
L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou
locorégionale.
Installation de l’opéré
(Fig. 4)
L’opéré est couché en décubitus latéral strict sur la table
d’opération. Un étau pelvien en deux pièces, l’une sacrée, l’autre
pubienne, solidaires de la table d’opération, maintient solidement le bassin dans cette position, tandis que le membre
inférieur repose à l’horizontale sur deux appuis. L’un soutient la
cuisse juste au-dessus du genou légèrement fléchi, l’autre, la
jambe dans la région sus-malléolaire. Un bras repose sur une
tablette étroite, l’autre sur un appui spécial, la tête sur un
coussin (Fig. 4A).
Cette position en décubitus latéral doit être stricte et doit le
demeurer tout au long de l’intervention malgré les manœuvres
opératoires, car l’orientation du cotyle se fait, en cours d’intervention, suivant les plans de référence de l’espace. Il faut donc
apporter le plus grand soin à l’installation de l’opéré. Il faut
d’abord vérifier que la table d’opération est bien à l’horizontale,
serrer l’étau pelvien suffisamment mais en évitant toute
compression vasculaire par la pièce pubienne qui doit être
exactement centrée sur l’os, rajouter éventuellement un appui
thoracique ou dorsal.
Le membre inférieur, la moitié inférieure du tronc et le
périnée sont largement badigeonnés d’une solution désinfectante colorée. Un grand jersey stérile recouvre le membre
inférieur en entier. Un grand champ stérile à usage unique est
Figure 4. Installation de l’opéré.
A. En décubitus latéral, le bassin fixé dans un étau, le membre inférieur
reposant sur deux appuis.
B. Après la mise en place des champs.
4
Figure 5. Incision cutanée.
introduit sous le membre inférieur et le sépare de la table et de
ses appuis. La découpe supérieure du champ et ses bords
autocollants permettent d’isoler parfaitement la zone opératoire
des régions voisines. Il doit être suffisamment large pour que ses
bords latéraux descendent jusqu’au sol. Un deuxième grand
champ dont le bord inférieur est lui aussi autocollant s’applique
sur le premier. Son bord supérieur, relevé et fixé à deux potences, isole la zone opératoire de la zone anesthésique. Une botte
caoutchoutée ou en plastique imperméable enveloppe le pied, la
jambe et le tiers inférieur de la cuisse (Fig. 4B). Le jersey est
fendu aux ciseaux en regard de la région opératoire et cette
brèche est comblée par un film autocollant transparent.
Deux tables à instruments sont indispensables. L’une en
forme de guéridon, habillée d’une housse stérile, est placée à
droite de l’opérateur et à portée directe de sa main. L’opérateur
se place derrière le malade. Un aide en face de lui, une instrumentiste à sa droite sont indispensables au déroulement
harmonieux de l’intervention. Un deuxième aide à sa gauche
est souvent utile.
Incision cutanée
(Fig. 5)
Elle est longitudinale, externe, longue de 15 cm environ,
centrée sur le sommet du grand trochanter, légèrement incurvée
en haut vers l’arrière pour suivre la direction des fibres du grand
fessier. S’il existe une ancienne cicatrice externe, elle transparaît
sous le film plastique, et peut ainsi être excisée proprement en
emportant 1 cm de peau de part et d’autre de son tracé.
Après incision du tissu cellulaire sous-cutané, on fait
l’hémostase soigneuse des artérioles et des veinules, on incise
longitudinalement au bistouri le fascia lata et l’aponévrose
superficielle du grand fessier, en respectant soigneusement la
direction de ses fibres musculaires. Celles-ci se dissocient
facilement par simple élargissement de l’incision entre une paire
de ciseaux et la pince à disséquer. À la partie haute et profonde
apparaît alors un pédicule vasculaire transversal appliqué sur
l’aponévrose du moyen fessier. Il peut généralement être
respecté, etc .
Aux deux lèvres musculoaponévrotiques sont cousus deux
champs qui vont isoler, jusqu’à la fin de l’intervention, la peau
et le tissu cellulaire sous-cutané des plans plus profonds.
Un écarteur récline en arrière le bord postérieur de l’incision
tandis que le bistouri dissèque la face postérieure du grand
trochanter jusqu’à l’insertion du carré crural. Une collatérale
trochantérienne de la circonflexe postérieure appliquée sur l’os
émerge à ce niveau. Elle peut être coagulée préventivement. À
l’angle postérosupérieur du trochanter, après avoir incisé une
mince toile celluleuse et refoulé la graisse en profondeur, on
découvre le rideau musculaire des pelvitrochantériens. Sur lui
cheminent obliquement une artériole, collatérale de l’ischiatique, et deux veines parfois turgescentes. Plus en profondeur,
dans une coulée cellulograisseuse qu’il faut localiser, mais non
disséquer, se trouve le nerf sciatique (Fig. 6).
On repère au bord supérieur du carré crural, entre lui et le
jumeau inférieur, un interstice musculaire, barré obliquement en
profondeur par le tendon de l’obturateur externe et une
branche de la circonflexe postérieure.
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
Arthroplastie totale de hanche par voie transtrochantérienne ¶ 44-665
Figure 6.
Exposition de la région trochantérienne.
Figure 8.
Dissection et excision de la capsule articulaire.
circonflexe postérieure. Il vaut mieux la ligaturer ou la coaguler
avant qu’elle ne se déchire.
L’éventail musculaire est séparé de la capsule jusqu’au sourcil
cotyloïdien. Deux ou trois clous de Steinmann de 10 à 15 cm à
tête ronde (pour ne pas blesser) sont alors plantés au bord
supérieur du cotyle. Ils maintiennent relevés le trochanter et
son éventail musculaire ; une valve en arrière, l’autre en avant
finissent d’exposer la capsule articulaire.
“
Figure 7. Section du trochanter. Relèvement de l’éventail fessier
(cartouche).
En avant, un écarteur étroit soulève le bord inférieur des
muscles petit et moyen fessiers et permet de voir l’insertion
antérieure du vaste externe. Une collatérale de la circonflexe
antérieure perfore le muscle à ce niveau près de son insertion
pour aller se distribuer aux fessiers. On peut en faire l’hémostase
préventive.
Section du trochanter
(Fig. 7)
Deux larges valves en arrière, l’une en regard de la face
postérieure du trochanter, l’autre un peu plus haut située, un
écarteur plus étroit en avant, réclinant la berge antérieure de
l’incision et soulevant le bord antéro-inférieur de l’éventail
fessier, permettent d’exposer parfaitement la région trochantérienne et de réaliser la section du trochanter de façon précise.
Cette section est faite aux ciseaux de 25 mm (Fig. 7). Celui-ci
attaque l’os en dehors, à quelques millimètres sous la crête
d’insertion du vaste externe, et se dirige en haut et en dedans,
ses bords alignés en avant sur l’insertion du vaste externe, en
arrière sur l’insertion fémorale du carré crural. La section plane
détache un gros fragment sur lequel s’insèrent le petit et le
moyen fessiers, le pyramidal, les jumeaux, les obturateurs. Seul
le carré crural reste solidaire du fémur. La section se termine en
dedans dans la base du col dont elle détache une petite écaille
triangulaire (Fig. 7) (cartouche). Une pince de Museux soulève
alors le fragment trochantérien et le renverse pour exposer en
dehors sa face osseuse cruentée. On coupe l’écaille osseuse
cervicale à la pince coupante. Tandis que le trochanter et
l’éventail fessier sont attirés vers le haut et l’arrière par un
écarteur, à petits coups de bistouri on dissèque la capsule en la
libérant de la face profonde du petit fessier et des rotateurs
externes. Si la hanche est très serrée, l’ascension directe du
trochanter peut être insuffisante, il faut alors l’attirer un peu
plus vers l’arrière pour diminuer la tension de l’obturateur
externe et fixer le trochanter dans la région sus-cotyloïdienne
postérosupérieure. Dans l’espace musculaire carré crural-jumeau
inférieur se tend la branche terminale descendante de la
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
Point fort
La section doit être très précise pour ne détériorer aucun
muscle. Moyen et petit fessiers, ainsi que pyramidal,
jumeaux et obturateurs, doivent rester insérés sur le
fragment trochantérien détaché. La tension de
l’obturateur externe peut empêcher l’ascension directe du
trochanter. Plutôt que de couper le tendon, attirer le
trochanter en haut et en arrière pour détendre
l’obturateur externe.
Excision de la capsule articulaire
(Fig. 8)
Cette capsule est incisée longitudinalement au bistouri et
excisée en deux lambeaux postérosupérieur et antérosupérieur.
On commence par l’excision du lambeau postérieur. Tandis
qu’une pince de Museux l’attire en dehors et en avant, la pointe
du bistouri, introduite dans l’articulation au ras de l’os, détache
la capsule du rebord cotyloïdien de haut en bas jusqu’à l’union
des deux tiers supérieurs et du tiers inférieur. Il ne faut pas
descendre plus bas, pour ne pas risquer de blesser la branche
ascendante terminale de la circonflexe postérieure. Le bistouri
revient alors à angle droit vers l’avant jusqu’à l’insertion
fémorale supérieure de la capsule pour finir de détacher le
lambeau.
On procède de la même façon pour le lambeau antérieur,
qu’on détache au bistouri de son insertion osseuse cotyloïdienne, tandis que la pince de Museux l’attire en dehors et en
arrière. La mise du membre inférieur en flexion, abduction,
rotation externe, et un écarteur antérieur dégagent parfaitement
l’insertion capsulaire jusqu’à la corne antérieure. Arrivé à ce
niveau, le bistouri revient transversalement vers l’arrière pour
détacher l’insertion fémorale et finir de libérer le lambeau
capsulaire. Deux ou trois artérioles antérieures, branches de la
circonflexe antérieure, saignent sur la tranche capsulaire. On en
fait l’hémostase par coagulation.
Luxation
(Fig. 9)
La hanche peut alors être luxée en portant le membre en
flexion, adduction, rotation externe. Si la tête ne sort pas
facilement du cotyle, plutôt que de forcer la manœuvre de
5
44-665 ¶ Arthroplastie totale de hanche par voie transtrochantérienne
partant de l’insertion fémorale vers le cotyle et se méfier de ne
pas blesser la branche terminale postérieure de l’obturatrice qui
est volontiers accolée à la capsule inférieure.
Préparation du cotyle
Figure 9.
Luxation de la hanche.
Figure 10.
A, B. Section du col.
luxation (au risque d’une fracture spiroïde d’un fémur très
porotique), il vaut mieux introduire un crochet de Lambotte
sous le col pour extraire la tête.
Section du col
(Fig. 10)
La tête et la moitié supérieure du col fémoral sont alors
parfaitement extériorisées. L’aide maintient la jambe verticale et
la cuisse horizontale pendant la section du col. Son niveau est
déterminé en reproduisant les conditions de superposition du
calque prothétique et de la radiographie. On aligne la tige de la
prothèse d’essai choisie sur l’axe de la diaphyse fémorale et on
donne aux sommets de la tête prothétique et de la tête fémorale
les rapports qu’ils avaient sur le projet opératoire. Le col est
alors coupé à la scie oscillante, la lame suit sur la face antérieure
l’embase du col prothétique et s’incline de 10° pour donner à
la section osseuse une légère antéversion.
La pince de Museux saisit alors la tête, l’attire en dehors
tandis que le bistouri coupe les frenula capsulae et le repli
pectinofovéal qui l’unissent encore à la capsule.
Après excision de la tête, la vue sur la capsule inférieure
permet éventuellement son exérèse, mais cela n’est que très
rarement nécessaire ; même sur des hanches très enraidies en
adduction, il suffit généralement de sectionner son insertion
fémorale. Si on doit l’enlever complètement, il faut le faire en
6
(Fig. 11)
Un écarteur à bec introduit au-dessous du ligament transverse
de l’acétabulum récline le fémur vers le bas et expose largement
le cotyle. Si l’arthrose n’est pas trop évoluée, l’arrière-fond se
dégage facilement après excision du tissu cellulograisseux qui le
remplit. L’excision du ligament rond, qui contient une artériole
dont il faut faire l’hémostase, et celle du ligament transverse de
l’acétabulum permettent de découvrir la marge inférieure du
cotyle, ou bord supérieur du trou obturateur. Ces deux éléments, arrière-fond et marge inférieure du cotyle, constituent les
deux repères essentiels de la préparation de la cavité
cotyloïdienne.
Dans le cotyle osseux arthrosique, très souvent ovalisé par
l’usure antérosupérieure, déformé par l’ostéophytose périphérique et interne, il faut creuser une cavité hémisphérique qui
recentre exactement la hanche prothétique. Si l’ostéophytose,
en particulier inférieure et interne, est très développée, il peut
être utile de l’exciser avant tout creusement du cotyle pour se
retrouver dans des conditions plus anatomiques et repérer
l’arrière-fond et la marge inférieure du cotyle. Le creusement
doit affleurer l’arrière-fond sans le dépasser et aboutir à une
cavité hémisphérique dont le diamètre de référence est le
diamètre antéropostérieur du cotyle osseux. On rapporte donc
verticalement cette distance à partir de la marge inférieure du
cotyle pour déterminer le niveau supérieur d’attaque du
ciseau-gouge.
Dans la pratique, au ciseau-gouge convexe de Smith-Petersen,
on marque les contours de la future cavité (Fig. 11A). Cette
ligne circulaire reste à distance, en haut et en avant du rebord
osseux du cotyle arthrosique ovalisé, mais mord volontiers sur
la paroi postérieure ostéophytique. Cette gouge amorce le
creusement jusqu’à 1 cm de profondeur, puis cède le relais à la
gouge à double courbure qui le termine en profondeur
(Fig. 11B). Leur maniement nécessite un apprentissage, mais
avec un peu d’expérience, la cavité obtenue est d’emblée exacte.
À peine a-t-elle besoin d’être régularisée à la gouge concave ou
d’un coup de fraise.
Cette cavité osseuse hémisphérique a une face postérieure
spongieuse, une face antérosupérieure faite d’os sous-chondral
ou d’os scléreux arthrosique, une face interne représentée par
l’arrière-fond cotyloïdien, et un bord inférieur qui est la marge
inférieure du cotyle.
Dans cette cavité, on place la pièce cotyloïdienne prothétique
qui lui est adaptée et à qui on donne l’orientation souhaitée
(inclinaison à 40-45° sur l’horizontale et antéversion de 10 à
15°) (Fig. 11C). Dans cette position, si la cavité a été creusée au
bon endroit, le plan d’ouverture du cotyle prothétique est
tangent à la marge inférieure du cotyle. Cette notion tout à fait
fiable permet d’orienter correctement le cotyle prothétique,
lorsque la hanche controlatérale ankylosée ou enraidie en
abduction ou en adduction maintient le bassin oblique sur la
table.
On excise, aux ciseaux coudés sur le plat, toute l’ostéophytose
qui déborde le plan du cotyle prothétique. Celui-ci s’ajuste
partout à la cavité osseuse, sauf dans la zone antérosupérieure
où il reste séparé de l’os par un espace de section triangulaire
qui a la forme d’un quartier d’orange. Cet espace est comblé par
du ciment si son épaisseur ne dépasse pas 1 cm, ou par un
greffon taillé en forme et vissé s’il est plus large.
Deux trous d’ancrage amorcés à la gouge fine et complétés à
la curette sont faits dans le pubis et l’ischion. Ces trous doivent
absolument rester borgnes (Fig. 11D). Si les parois du cotyle
sont très scléreuses, quelques écorchures superficielles sont faites
à la gouge pour augmenter la rugosité des surfaces osseuses.
Scellement du cotyle
(Fig. 12)
Le cotyle est alors lavé et séché, pour le débarrasser de tous
les fragments osseux, avant d’y introduire le ciment. Celui-ci,
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
Arthroplastie totale de hanche par voie transtrochantérienne ¶ 44-665
Figure 11. Préparation du cotyle.
A. Attaque du creusement à la gouge convexe.
B. Travail en profondeur de la gouge à double
courbure.
C. Cotyle d’essai en place. Excision de l’ostéophytose périphérique.
D. Trous d’ancrage.
“
Point fort
La référence pour creuser dans le cotyle arthrosique
ovalisé une cavité hémisphérique est le petit diamètre de
l’ovale ou diamètre transversal, pour ne pas altérer l’os
scléreux du toit ni amincir les parois antérieure et
postérieure.
Figure 12. Scellement de la pièce cotyloïdienne.
A. Celle-ci est orientée par le porte-implant.
B. Le cotyle prothétique est recentré à la partie basse et postérieure de la
cavité osseuse ovalisée par l’arthrose.
dont la préparation a été commencée quelques minutes plus tôt
par mélange dans une grande cupule du polymère et du
monomère, est utilisé dès qu’il ne colle plus aux gants mouillés.
La boule pâteuse est introduite dans la cavité osseuse ; on
bourre soigneusement, au doigt, les diverticules d’ancrage
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
inférieurs, et on remonte l’ensemble vers le haut en tapissant les
différentes faces du cotyle. Une compresse en boule au bout
d’une pince permet, en malaxant le ciment, d’aspirer tout le
sang qui s’est mêlé à lui. Quand sa surface est sèche, on enlève
l’écarteur à bec inférieur, l’aide soulève le genou, pousse
légèrement la cuisse vers l’arrière, pour corriger une éventuelle
bascule du bassin vers l’avant entraîné par le poids du membre.
La pièce cotyloïdienne prothétique montée sur le porte-implant
à deux branches est introduite dans le ciment où elle s’enfonce
par poussée sur les deux branches de l’instrument (Fig. 12A). La
branche verticale doit rester verticale, la branche oblique est
dirigée vers l’avant de 10 à 15°. Il est illogique et inutile de
taper à coups de marteau sur le porte-implant ; une poussée
insistante amène sans difficulté la cupule en bonne place. La
couche de ciment doit être mince dans la moitié inférieure de
la cavité osseuse, zone déformable du cotyle osseux. Elle peut
être plus épaisse au niveau du toit, en particulier en haut et en
avant en zone d’appui (Fig. 12B). Dans cette zone en compression, peu déformable, une plus grande épaisseur de ciment,
tassé à l’aide d’un instrument spécial entre l’os scléreux dense
et la cupule en polyéthylène, a l’avantage de rigidifier localement celle-ci. Dès que l’orientation de la cupule est acquise, le
porte-implant est remplacé par une boule en plastique de
20 mm de diamètre qui maintient une pression axiale sur le
cotyle pendant qu’on enlève toutes les bavures latérales et
inférieures de ciment. Dès qu’il est dur, on remet en place
l’écarteur à bec inférieur, on vérifie qu’il n’y a pas de fuite de
ciment dans le trou obturateur ou en avant. On régularise tout
le pourtour osseux du cotyle et on lave abondamment pour
7
44-665 ¶ Arthroplastie totale de hanche par voie transtrochantérienne
Figure 13. Préparation du fémur.
A. Ablation du spongieux cervical à la curette et du spongieux diaphysaire à la fraise cylindrique.
B. Forage d’un orifice cortical externe pour le passage des fils de fixation du trochanter.
C. Fils de réinsertion trochantérienne en place.
D. Introduction fémorale de la pièce prothétique montée sur le porte-implant.
débarrasser le champ de tout fragment de ciment. Le cotyle est
alors protégé par une grande compresse humide. On enlève
définitivement l’écarteur à bec inférieur et on passe au temps
fémoral.
Préparation fémorale
(Fig. 13)
Le spongieux cervical et métaphysaire, prélevé à la curette, est
conservé et sert plus tard à obturer la diaphyse fémorale sous la
prothèse (Fig. 13A).
Le canal cervicodiaphysaire est évidé de tout son spongieux
à la fraise cylindrique mue par un moteur à rotation lente.
L’utilisation de pièces de taille croissante, mais qu’on introduit de moins en moins loin dans le canal médullaire, permet
de faire à la prothèse un logement très ajusté dans lequel elle
se coince avant toute adjonction de ciment. Lorsque la pièce
8
d’essai du modèle choisi avant l’intervention peut être introduite dans le fémur, on vérifie que son orientation à 10°
d’antéversion est correcte et son assise sur le col parfaite. On
reprend éventuellement l’alésage cervical et on régularise l’assise
cervicale jusqu’à y parvenir.
Les fragments de spongieux sont alors introduits dans le
fémur, tassés dans la partie supérieure de l’entonnoir et descendus de 1 cm sous l’extrémité de la tige prothétique. Un poussoir
à tige graduée permet facilement cette opération.
Le membre est ensuite mis en légère extension, adduction et
rotation interne et on désinsère de l’os, dans la région soustrochantérienne, les trois premiers centimètres du vaste externe.
À 2,5 cm de la section trochantérienne, en pleine corticale,
au milieu de la face externe, on fait un trou à la mèche de
50 dans lequel on passe quatre fils d’acier inoxydable de 14/10
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
Arthroplastie totale de hanche par voie transtrochantérienne ¶ 44-665
(Fig. 13B). Ces fils identifiés par des couples de pinces différentes sortent par l’orifice cervical, deux en arrière, deux en avant,
dans une encoche de quelques millimètres faite à la pincegouge sur les corticales antérieure et postérieure du col
(Fig. 13C).
On vérifie, en introduisant à nouveau la pièce d’essai, qu’on
peut l’enfoncer complètement. On lave, on sèche le canal
médullaire et on y descend un tube métallique ou plastique qui
permet à l’air et au sang de s’échapper quand on y introduit le
ciment. Celui-ci, dont la préparation a été commencée 2 à
3 minutes plus tôt, peut être utilisé sous sa forme à basse
viscosité en remplissant le canal médullaire de bas en haut grâce
à une seringue spéciale munie d’un embout long. Si on choisit
la forme classique à haute viscosité, et si l’ajustage prothèse-os
est très serré, il faut l’introduire dans le fémur alors qu’il colle
encore aux gants. Grâce à une râpe humectée de sang, on peut
y parvenir rapidement à ce stade. Après avoir enlevé le tube
d’échappement, la prothèse montée sur son porte-implant est
engagée dans le ciment qui refoule vers l’orifice cervical. Il faut
lui donner d’emblée sa direction et son orientation définitives.
Quelques coups de marteau sur le porte-implant sont souvent
nécessaires pour finir de l’enfoncer (Fig. 13D).
On nettoie le col des bavures de ciment et on attend la fin
de la polymérisation en maintenant sur la prothèse une pression axiale constante. La tête et le col prothétiques restent
protégés par leur manchon de plastique jusqu’à la réduction.
Lorsque le ciment est dur, on enlève la compresse du fond du
cotyle, on vérifie que tout est propre à ce niveau, on coagule
éventuellement un vaisseau, on enlève le manchon protecteur
de la tête prothétique et on réduit.
“
Point fort
Si la pièce fémorale choisie avant l’intervention sur les
calques s’avère trop volumineuse, il vaut mieux utiliser la
taille immédiatement inférieure plutôt que d’amincir les
corticales fémorales par un alésage poussé.
Réduction
La réduction est réalisée par l’aide, qui porte en extension,
tout en le gardant en adduction, le membre, débarrassé de sa
botte protectrice par la panseuse. Un mouvement de rotation
interne introduit la tête dans le cotyle. L’opérateur peut si
nécessaire aider en poussant directement par l’intermédiaire du
pointeau introduit dans l’orifice cervical. Il est important que,
dans cette manœuvre de réduction, la tête ne touche ni un
écarteur, ni une vis de fixation d’un greffon cotyloïdien, qui
pourraient la rayer, ni le ciment cotyloïdien dont un fragment
pourrait se détacher et venir s’inclure dans la cavité.
Le membre est posé sur ses appuis à l’horizontale, en légère
rotation interne (20°). En l’absence de rotation externe irréductible préopératoire, le trochanter s’applique facilement sur sa
surface d’insertion dans cette position sans tension des muscles
pelvitrochantériens. S’il existait une rotation externe fixée avant
l’intervention, la rétraction de ces muscles peut empêcher la
réinsertion du trochanter sur sa surface d’origine. On découpe
alors, sur cette surface, un coin osseux à base postérieure qui
permet sa réinsertion, sans tension excessive des
pelvitrochantériens.
En cas de rotation interne vicieuse préopératoire, beaucoup
plus rare, le trochanter est fixé sur un membre en rotation
externe, au besoin en découpant un coin osseux antérieur sur
sa surface d’insertion, pour détendre les muscles antérieurs et
retendre les rotateurs externes.
On agit de même pour rééquilibrer la tension musculaire des
fessiers en cas d’attitude vicieuse latérale irréductible préopératoire. S’il s’agit d’une abduction, le trochanter est réinséré sur un
membre en adduction en laissant au besoin le médaillon glisser
légèrement vers le haut sur sa surface de section. S’il s’agit d’une
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
adduction, le membre est mis en forte abduction et on réinsère
le trochanter plus bas sur une surface d’insertion retaillée.
Mais, avant de réinsérer le trochanter, il faut inspecter une
dernière fois la cavité articulaire, parfois faire une ou deux
hémostases et laver l’articulation.
Fixation du trochanter
(Fig. 14)
Si le tendon de l’obturateur externe a été coupé dans la voie
d’abord par mégarde ou de nécessité, on commence par le
refixer. On fait simplement un point en X au fil non résorbable,
solide (no 0), pour fixer le tendon à son insertion ou à l’insertion voisine de l’obturateur interne et des jumeaux. Ce point
sera serré après réinsertion du trochanter, les fils sont laissés en
attente sur une pince.
Le trochanter est attiré vers le bas et en dehors par une pince
de Museux, les fils métalliques qui sortent du col fémoral sont
passés au travers du tendon des fessiers au ras du bord supérieur
du trochanter, d’avant en arrière. Le fil antérieur croise le bord
supérieur de l’os au niveau de l’angle antérosupérieur, le fil
postérieur, au niveau de l’angle postérosupérieur. Les deux fils
médians se situent entre les deux. Il est important que les fils
soient au contact direct de l’os pour obtenir un serrage efficace
et une synthèse rigide. Il est aussi important que les fils
antérieurs et postérieurs ne glissent pas en avant ou en arrière
au moment du serrage (Fig. 14A).
Le trochanter est ramené sur sa surface d’insertion par simple
traction sur les deux fils médians et on serre d’abord, au
tendeur de Danis, celui des deux fils qui ne le fait pas glisser
latéralement.
Deux tours de spire sont amplement suffisants mais il faut
que le tortillon soit régulier, symétrique et serré. Pour cela il
doit se former à égale distance des mors du tendeur. On serre
ensuite le deuxième fil médian, puis le postérieur et enfin
l’antérieur après avoir remis le membre en rotation externe.
Tous les tortillons doivent se faire sous la section trochantérienne, pour qu’ils soient recouverts par le vaste externe. Mais
avant de rabattre ces tortillons sur l’os à l’aide d’un chassegreffon, il faut vérifier que tous les fils sont également tendus.
Fréquemment, les premiers serrés se retrouvent légèrement
détendus après le serrage des derniers, il faut alors donner à leur
tortillon, à la pince, un demi-tour ou un tour de plus (Fig. 14B).
Après avoir noué les fils de réinsertion de l’obturateur
externe, on réinsère le vaste externe à la face antérieure et
externe du trochanter.
Fermeture
Avant de suturer le plan musculoaponévrotique au fil non
résorbable, on place deux drains aspiratifs : l’antérieur dans
l’articulation, le postérieur dans la fesse (Fig. 14C). Le tissu
cellulaire sous-cutané et la peau sont également fermés à points
séparés, au fil non résorbable, sur un troisième drain.
Un pansement maintenu par une Élastoplaste® est appliqué
sur la cicatrice ; les drains aspiratifs collent à l’Élastoplaste® et
n’ont pas besoin d’être fixés à la peau. On complète par un
spica légèrement compressif et une paire de bas élastiques.
■ Soins postopératoires
L’opéré est laissé libre dans son lit, les pieds légèrement
surélevés, les genoux fléchis. Le spica est enlevé le lendemain
matin, les drains aspiratifs le 3e jour, le pansement originel est
remplacé le 5e jour par un pansement autocollant plus léger. Les
fils de suture cutanée sont enlevés entre le 11e et le 14e jour.
La mobilisation active du pied et du genou est encouragée
dès le soir de l’intervention, et une mobilisation douce assistée
de la hanche est entreprise le lendemain. Le lever se fait
habituellement le 3e jour entre deux cannes anglaises. L’appui
sur le membre opéré est autorisé d’emblée. Il ira progressivement croissant, pour être complet à la consolidation du trochanter, vers la 6e semaine. À cette date, la plupart des opérés
sont d’ailleurs capables de marcher sans canne et sans boiter.
La récupération de l’amplitude articulaire est rapide et
pratiquement spontanée chez la majorité des opérés. Toutefois,
9
44-665 ¶ Arthroplastie totale de hanche par voie transtrochantérienne
Figure 14. Réinsertion du trochanter.
A. Passage des fils métalliques à travers le tendon fessier au ras de l’os.
B. Serrage des fils métalliques et suture du vaste externe.
C. Drains aspiratifs en place.
les malades dont la coordination motrice n’est pas parfaite ou
ceux dont la hanche était très raide avant l’intervention ont
besoin d’une rééducation. C’est indiscutablement la mobilisation passive de l’articulation qui est la plus bénéfique, qu’elle
soit faite par le kinésithérapeute ou par l’opéré lui-même à l’aide
d’un appareillage très simple fait d’une sangle passée sous le
genou, d’une cordelette, d’une poulie de réflexion et d’une
poignée. Par traction sur la poignée, l’opéré mobilise doucement, sans douleur et sans contraction musculaire intempestive,
son articulation qui s’assouplit progressivement. Plus sophistiqués, plus onéreux, les appareils modernes de mobilisation
passive de la hanche ne font pas mieux.
Trois traitements médicamenteux sont institués systématiquement, sauf contre-indication particulière. L’antibiothérapie
préventive débute avec l’induction anesthésique et se prolonge
48 heures. Le traitement anticoagulant est prolongé 4 à
6 semaines. Le traitement anti-inflammatoire utilise des antiinflammatoires non stéroïdiens ; il s’arrête pour la plupart des
opérés au 8e jour. Outre son efficacité antalgique remarquable,
il a aussi l’avantage de réduire les ossifications périarticulaires ;
si ce risque paraît important, il est prolongé 6 semaines.
Pour en savoir plus
Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip. Berlin: Springer-Verlag;
1979.
Wroblewski BM. Revision surgery in total hip arthroplasty. London:
Springer-Verlag; 1990.
Honnard F. Voies d’abord en chirurgie orthopédique et traumatologique.
Paris: Masson; 1969.
Postel M, Kerboull M, Evrard J, Courpied JP. Arthroplastie totale de hanche.
Berlin: Springer-Verlag; 1985.
Kerboull M. L’arthroplastie totale de hanche. Bases mécaniques et techniques. Maîtrise Orthop 1999 (n°83).
Senegas J, Liorzou G, Yales M. Complex acetabular fractures. A
transtrochanteric lateral surgical approach. Clin Orthop Relat Res 1980;
151:107-14.
Lindgren U, Svenson O. A new transtrochanteric approach of the hip. Int
Orthop 1988;12:37-41.
McGann.WA. Surgical approaches of the hip. In: Callaghan JJ,
RosenbergAG, Rubash HE, editors. Adult hip. Philadelphia: Lippincott
Raven; 1998. p. 683-99.
M. Kerboull, Professeur des Universités, ancien chef de service (m.kerboull@club-internet.fr).
Institut Marcel Kerboull, 39, rue Buffon, 75005 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Kerboull M. Arthroplastie totale de hanche par voie transtrochantérienne. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-665, 2008.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres
décisionnels
10
Iconographies
supplémentaires
Vidéos /
Animations
Documents
légaux
Information
au patient
Informations
supplémentaires
Autoévaluations
Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
Téléchargement