Arthroplastie totale de hanche par voie transtrochantérienne

Arthroplastie totale de hanche par voie
transtrochantérienne
M. Kerboull
L’arthroplastie totale de hanche est une intervention de remplacement articulaire prothétique dont
l’efficacité dépend de la qualité de la reconstruction architecturale et mécanique de la hanche artificielle,
de l’intégrité et de l’équilibre de la musculature périarticulaire. Pour atteindre ce double but, deux
éléments sont indispensables : un accès à la hanche qui respecte au mieux la musculature et soit capable
d’en rétablir l’équilibre, et une prothèse adéquate.
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Mots clés : Hanche ; Arthroplastie ; Prothèses de hanche ; Voie transtrochantérienne
Plan
¶Introduction 1
¶Prothèses 1
¶Projet opératoire 2
¶Salle d’opération. Préparation du malade 3
¶Technique opératoire standard 4
Installation de l’opéré 4
Incision cutanée 4
Section du trochanter 5
Excision de la capsule articulaire 5
Luxation 5
Section du col 6
Préparation du cotyle 6
Scellement du cotyle 6
Préparation fémorale 8
Réduction 9
Fixation du trochanter 9
Fermeture 9
¶Soins postopératoires 9
■Introduction
La prothèse doit avoir un fonctionnement mécanique à basse
friction et une petite tête pour ne pas trop solliciter la fixation
à l’os de la pièce cotyloïdienne. Le dessin de la pièce fémorale
doit reproduire aussi exactement que possible le porte-à-faux
fémoral, pour ne pas perturber l’architecture de la hanche. La
tige doit s’inclure par ajustage serré dans le canal cervico-
diaphysaire pour que sa fixation soit solide et durable.
Nous avons adopté, en 1969, la prothèse de Charnley dont la
basse friction acier polyéthylène, la petite tête et le cotyle épais,
nous paraissaient des arguments convaincants capables d’assurer
à la fixation cotyloïdienne une longévité suffisante. Après
38 ans d’expérience, nous restons fidèles à ces principes, mais
nous avons dû, depuis 1972, modifier à trois reprises le dessin
de la pièce fémorale pour améliorer son adaptation à l’os, et
multiplier les pièces cotyloïdiennes et fémorales pour répondre
au souci d’une reconstruction architecturale aussi parfaite que
possible, malgré la diversité des types morphologiques
rencontrés.
Nous avons aussi conservé le ciment, malgré ses qualités
physiques assez médiocres, car il demeure un excellent matériau
d’ajustage qui transmet harmonieusement les contraintes de la
prothèse à l’os. Mais il faut le décharger des contraintes nocives
de traction et de flexion auxquelles il ne saurait résister
longtemps, pour ne le soumettre qu’à des forces de compres-
sion. La compréhension de ces notions constitue l’une des bases
théoriques de l’arthroplastie totale cimentée de hanche et c’est
au respect scrupuleux des principes qui en découlent et à une
technique rigoureuse que cette intervention doit sa fiabilité et
sa longévité remarquables.
■Prothèses
La troisième génération actuelle des prothèses totales de
hanche, dérivées de la prothèse de Charnley, ne conserve du
modèle original que la petite tête de 22,22 mm et les principes
essentiels de la basse friction (Fig. 1A). Elle comporte trois séries
de prothèses fémorales standard, droite et latéralisée, et une
série de pièces cotyloïdiennes.
Les cotyles, au nombre de 11, ont un diamètre extérieur
croissant en progression arithmétique de 40 à 60 mm.
Les pièces fémorales ont toutes un col dont la section sous-
capitale a été réduite de 13 à 10 mm pour autoriser une
amplitude articulaire latérale et, en rotation, supérieure à 100°,
et éviter, en position normale d’implantation, tout contact entre
le col et la cupule. Elles se présentent en trois séries d’impor-
tance inégale.
Une série standard, forte de 18 pièces en sept longueurs de
col et quatre degrés de latéralisation, est constituée de six sous-
groupes de deux à quatre pièces qui offrent, pour une même
longueur de col, des tiges de taille et de section progressivement
croissantes. Elle s’adresse aux fémurs de morphologie courante.
L’étendue de la gamme permet toujours de trouver la pièce qui
s’adapte exactement à l’os et qui reproduit au mieux l’architec-
ture de la hanche (Fig. 1B).
Une série droite de six pièces en cinq longueurs de col est
destinée aux fémurs très dysplasiques.
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Une série latéralisée, quatre pièces en deux longueurs de col,
dont l’angle cervicodiaphysaire est de 127°, évite la médialisa-
tion de la diaphyse lorsque le fémur présente un col long en
varus.
Toutes ces pièces sont forgées dans un acier inoxydable
austénitique à haute résistance (X4CrNiMnMoN21-9-4). Leur
surface est polie brillante (Ra : 0,04 µm). Elles sont monobloc
ou mudulaires.
■Projet opératoire
L’utilisation judicieuse de cette large gamme de prothèses
suppose un choix réfléchi des pièces prothétiques. Ce choix est
guidé par deux principes essentiels : sélectionner les pièces
prothétiques cotyloïdiennes et fémorales qui s’adaptent le
mieux à l’os, reproduire une architecture de hanche aussi
proche que possible de la normale.
Cette étude préopératoire se fait sur la radiographie du bassin
de face à l’aide de calques transparents des pièces prothétiques
agrandis de 15 % (Fig. 2). Elle permet de déterminer la situation
d’implantation et la taille du cotyle qui va être utilisé, le niveau
de la section du col et la taille de la pièce fémorale qui s’adapte
le mieux à la morphologie du fémur.
• Si la lésion est unilatérale, la référence est le côté sain. Il
n’existe ici aucun droit à l’erreur puisque toute erreur est
sanctionnée par une inégalité de longueur définitive des
membres inférieurs (Fig. 3A).
La superposition au fémur et au cotyle sains permet de
choisir les pièces prothétiques les plus adaptées à la morpho-
logie. La cupule s’inclut dans le cotyle. La pièce fémorale
remplit le canal médullaire et le centre de sa tête se superpose
à celui de la tête fémorale et du cotyle prothétique. Le niveau
théorique de la coupe du col est facilement repéré, situé à
une hauteur variable au-dessus du petit trochanter.
Le transfert des calques du côté à opérer se fait de la façon
suivante. On inclut d’abord la pièce cotyloïdienne en situa-
tion anatomique, au plus bas de la cavité cotyloïdienne,
adossée à la ligne de l’arrière-fond. On superpose le calque
fémoral à l’image radiologique du fémur en faisant coïncider
la base du col prothétique avec le niveau de la section du col
osseux défini du côté sain, et après avoir vérifié que la tige
fémorale reste dans les limites des corticales diaphysaires. La
superposition des centres des têtes fémorales est, ici, rarement
obtenue en raison de la rotation externe fixée fréquente qui
donne une image de fausse coxa valga. La différence de
hauteur entre le centre de la tête prothétique et celui de la
cupule donne la valeur du raccourcissement à corriger.
On note soigneusement la situation de la tête prothétique par
rapport au sommet de la tête fémorale qui permet, en cours
d’intervention, de repérer exactement le niveau de la coupe du
col.
• Si la lésion est bilatérale avec une destruction importante de
chaque côté, il n’y a plus de référence ; le droit à l’erreur
existe, et le rattrapage ultérieur est toujours possible du côté
opposé. Les principes restent les mêmes (Fig. 3B) : situer
idéalement le cotyle prothétique qui paraît le mieux adapté,
rechercher la pièce fémorale qui remplit le mieux le canal
médullaire. L’écart entre le centre de la tête fémorale et celui
du cotyle indique l’allongement du membre que réalisera
l’intervention. Dans certains cas de subluxation congénitale
ou acquise, une perte de substance cotyloïdienne antérosupé-
rieure apparaît à l’évidence et nécessitera son comblement par
un greffon vissé.
3
3 bis
3 ter
43 / 48
4500.048
Figure 2. Calques transparents des pièces prothétiques agrandis
de 15 %.
Figure 1.
A. Pièce fémorale et cotyle de la série MK III.
B. Série standard des pièces fémorales.
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2Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

Cette préparation théorique de l’intervention reste naturelle-
ment valable quand l’architecture de la hanche est perturbée
comme elle peut l’être dans une luxation congénitale invétérée
(Fig. 3C). Elle permet d’orienter le choix des pièces prothétiques,
mais il va de soi que le choix définitif ne se fait qu’en cours
d’intervention.
■Salle d’opération. Préparation
du malade
L’infection de la hanche artificielle par contamination
opératoire reste la complication la plus redoutable de cette
opération. Certes, l’usage systématique d’une antibiothérapie
préventive a beaucoup réduit la fréquence et la gravité de ces
infections, mais ne les a pas fait disparaître et toutes les
techniques d’asepsie pré- et peropératoires conservent leur
valeur et leur nécessité.
• La salle d’opération conventionnelle peut assurer une sécurité
correcte si elle est strictement réservée à la chirurgie asepti-
que, mais le flux laminaire, par l’atmosphère pratiquement
stérile qu’il crée, est tout de même préférable.
• La préparation du malade est double :
Cgénérale : c’est la détection et l’éradication, quelques
semaines avant l’intervention, des foyers infectieux latents
ou patents que recèle fréquemment l’organisme : en
Figure 3.
A. Projet opératoire. Lésion unilatérale.
B. Projet opératoire. Lésion bilatérale.
C. Projet opératoire. Luxation congénitale.
“Point fort
Le choix de la pièce prothétique acétabulaire est
conditionné par la dimension initiale de la cavité
acétabulaire avant toute destruction et non pas par la
dimension de la cavité détruite. Ceci conduit parfois à
reconstruire par autogreffe, aux dépens de la tête excisée,
un toit détérioré ou des parois amincies.
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particulier cutanés, stomatologiques, otorhinolaryngolo-
giques (ORL), gynécologiques, urinaires et digestifs ;
Clocale : c’est le nettoyage et la désinfection de la peau. Un
bain, la veille de l’intervention, suit le rasage du membre
inférieur, de la fesse et du pubis. Cette préparation est
complétée, juste avant l’intervention, par une désinfection
cutanée de la région opératoire et de tout le membre
inférieur par une solution de Bétadine
®
dermique.
Restent également toujours indispensables :
• le lavage et la désinfection des mains et des avant-bras de
l’opérateur et de ses aides ;
• l’utilisation d’une double bavette, d’une casaque opératoire
stérile et imperméable, et d’une double paire de gants, dont
la superficielle est changée fréquemment ;
• les précautions classiques d’asepsie lors de l’installation des
champs opératoires et du déroulement de l’intervention.
■Technique opératoire standard
L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou
locorégionale.
Installation de l’opéré (Fig. 4)
L’opéré est couché en décubitus latéral strict sur la table
d’opération. Un étau pelvien en deux pièces, l’une sacrée, l’autre
pubienne, solidaires de la table d’opération, maintient solide-
ment le bassin dans cette position, tandis que le membre
inférieur repose à l’horizontale sur deux appuis. L’un soutient la
cuisse juste au-dessus du genou légèrement fléchi, l’autre, la
jambe dans la région sus-malléolaire. Un bras repose sur une
tablette étroite, l’autre sur un appui spécial, la tête sur un
coussin (Fig. 4A).
Cette position en décubitus latéral doit être stricte et doit le
demeurer tout au long de l’intervention malgré les manœuvres
opératoires, car l’orientation du cotyle se fait, en cours d’inter-
vention, suivant les plans de référence de l’espace. Il faut donc
apporter le plus grand soin à l’installation de l’opéré. Il faut
d’abord vérifier que la table d’opération est bien à l’horizontale,
serrer l’étau pelvien suffisamment mais en évitant toute
compression vasculaire par la pièce pubienne qui doit être
exactement centrée sur l’os, rajouter éventuellement un appui
thoracique ou dorsal.
Le membre inférieur, la moitié inférieure du tronc et le
périnée sont largement badigeonnés d’une solution désinfec-
tante colorée. Un grand jersey stérile recouvre le membre
inférieur en entier. Un grand champ stérile à usage unique est
introduit sous le membre inférieur et le sépare de la table et de
ses appuis. La découpe supérieure du champ et ses bords
autocollants permettent d’isoler parfaitement la zone opératoire
des régions voisines. Il doit être suffisamment large pour que ses
bords latéraux descendent jusqu’au sol. Un deuxième grand
champ dont le bord inférieur est lui aussi autocollant s’applique
sur le premier. Son bord supérieur, relevé et fixé à deux poten-
ces, isole la zone opératoire de la zone anesthésique. Une botte
caoutchoutée ou en plastique imperméable enveloppe le pied, la
jambe et le tiers inférieur de la cuisse (Fig. 4B). Le jersey est
fendu aux ciseaux en regard de la région opératoire et cette
brèche est comblée par un film autocollant transparent.
Deux tables à instruments sont indispensables. L’une en
forme de guéridon, habillée d’une housse stérile, est placée à
droite de l’opérateur et à portée directe de sa main. L’opérateur
se place derrière le malade. Un aide en face de lui, une instru-
mentiste à sa droite sont indispensables au déroulement
harmonieux de l’intervention. Un deuxième aide à sa gauche
est souvent utile.
Incision cutanée (Fig. 5)
Elle est longitudinale, externe, longue de 15 cm environ,
centrée sur le sommet du grand trochanter, légèrement incurvée
en haut vers l’arrière pour suivre la direction des fibres du grand
fessier. S’il existe une ancienne cicatrice externe, elle transparaît
sous le film plastique, et peut ainsi être excisée proprement en
emportant 1 cm de peau de part et d’autre de son tracé.
Après incision du tissu cellulaire sous-cutané, on fait
l’hémostase soigneuse des artérioles et des veinules, on incise
longitudinalement au bistouri le fascia lata et l’aponévrose
superficielle du grand fessier, en respectant soigneusement la
direction de ses fibres musculaires. Celles-ci se dissocient
facilement par simple élargissement de l’incision entre une paire
de ciseaux et la pince à disséquer. À la partie haute et profonde
apparaît alors un pédicule vasculaire transversal appliqué sur
l’aponévrose du moyen fessier. Il peut généralement être
respecté, etc .
Aux deux lèvres musculoaponévrotiques sont cousus deux
champs qui vont isoler, jusqu’à la fin de l’intervention, la peau
et le tissu cellulaire sous-cutané des plans plus profonds.
Un écarteur récline en arrière le bord postérieur de l’incision
tandis que le bistouri dissèque la face postérieure du grand
trochanter jusqu’à l’insertion du carré crural. Une collatérale
trochantérienne de la circonflexe postérieure appliquée sur l’os
émerge à ce niveau. Elle peut être coagulée préventivement. À
l’angle postérosupérieur du trochanter, après avoir incisé une
mince toile celluleuse et refoulé la graisse en profondeur, on
découvre le rideau musculaire des pelvitrochantériens. Sur lui
cheminent obliquement une artériole, collatérale de l’ischiati-
que, et deux veines parfois turgescentes. Plus en profondeur,
dans une coulée cellulograisseuse qu’il faut localiser, mais non
disséquer, se trouve le nerf sciatique (Fig. 6).
On repère au bord supérieur du carré crural, entre lui et le
jumeau inférieur, un interstice musculaire, barré obliquement en
profondeur par le tendon de l’obturateur externe et une
branche de la circonflexe postérieure.
Figure 4. Installation de l’opéré.
A. En décubitus latéral, le bassin fixé dans un étau, le membre inférieur
reposant sur deux appuis.
B. Après la mise en place des champs.
Figure 5. Incision cutanée.
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En avant, un écarteur étroit soulève le bord inférieur des
muscles petit et moyen fessiers et permet de voir l’insertion
antérieure du vaste externe. Une collatérale de la circonflexe
antérieure perfore le muscle à ce niveau près de son insertion
pour aller se distribuer aux fessiers. On peut en faire l’hémostase
préventive.
Section du trochanter (Fig. 7)
Deux larges valves en arrière, l’une en regard de la face
postérieure du trochanter, l’autre un peu plus haut située, un
écarteur plus étroit en avant, réclinant la berge antérieure de
l’incision et soulevant le bord antéro-inférieur de l’éventail
fessier, permettent d’exposer parfaitement la région trochanté-
rienne et de réaliser la section du trochanter de façon précise.
Cette section est faite aux ciseaux de 25 mm (Fig. 7). Celui-ci
attaque l’os en dehors, à quelques millimètres sous la crête
d’insertion du vaste externe, et se dirige en haut et en dedans,
ses bords alignés en avant sur l’insertion du vaste externe, en
arrière sur l’insertion fémorale du carré crural. La section plane
détache un gros fragment sur lequel s’insèrent le petit et le
moyen fessiers, le pyramidal, les jumeaux, les obturateurs. Seul
le carré crural reste solidaire du fémur. La section se termine en
dedans dans la base du col dont elle détache une petite écaille
triangulaire (Fig. 7) (cartouche). Une pince de Museux soulève
alors le fragment trochantérien et le renverse pour exposer en
dehors sa face osseuse cruentée. On coupe l’écaille osseuse
cervicale à la pince coupante. Tandis que le trochanter et
l’éventail fessier sont attirés vers le haut et l’arrière par un
écarteur, à petits coups de bistouri on dissèque la capsule en la
libérant de la face profonde du petit fessier et des rotateurs
externes. Si la hanche est très serrée, l’ascension directe du
trochanter peut être insuffisante, il faut alors l’attirer un peu
plus vers l’arrière pour diminuer la tension de l’obturateur
externe et fixer le trochanter dans la région sus-cotyloïdienne
postérosupérieure. Dans l’espace musculaire carré crural-jumeau
inférieur se tend la branche terminale descendante de la
circonflexe postérieure. Il vaut mieux la ligaturer ou la coaguler
avant qu’elle ne se déchire.
L’éventail musculaire est séparé de la capsule jusqu’au sourcil
cotyloïdien. Deux ou trois clous de Steinmann de 10 à 15 cm à
tête ronde (pour ne pas blesser) sont alors plantés au bord
supérieur du cotyle. Ils maintiennent relevés le trochanter et
son éventail musculaire ; une valve en arrière, l’autre en avant
finissent d’exposer la capsule articulaire.
Excision de la capsule articulaire (Fig. 8)
Cette capsule est incisée longitudinalement au bistouri et
excisée en deux lambeaux postérosupérieur et antérosupérieur.
On commence par l’excision du lambeau postérieur. Tandis
qu’une pince de Museux l’attire en dehors et en avant, la pointe
du bistouri, introduite dans l’articulation au ras de l’os, détache
la capsule du rebord cotyloïdien de haut en bas jusqu’à l’union
des deux tiers supérieurs et du tiers inférieur. Il ne faut pas
descendre plus bas, pour ne pas risquer de blesser la branche
ascendante terminale de la circonflexe postérieure. Le bistouri
revient alors à angle droit vers l’avant jusqu’à l’insertion
fémorale supérieure de la capsule pour finir de détacher le
lambeau.
On procède de la même façon pour le lambeau antérieur,
qu’on détache au bistouri de son insertion osseuse cotyloï-
dienne, tandis que la pince de Museux l’attire en dehors et en
arrière. La mise du membre inférieur en flexion, abduction,
rotation externe, et un écarteur antérieur dégagent parfaitement
l’insertion capsulaire jusqu’à la corne antérieure. Arrivé à ce
niveau, le bistouri revient transversalement vers l’arrière pour
détacher l’insertion fémorale et finir de libérer le lambeau
capsulaire. Deux ou trois artérioles antérieures, branches de la
circonflexe antérieure, saignent sur la tranche capsulaire. On en
fait l’hémostase par coagulation.
Luxation (Fig. 9)
La hanche peut alors être luxée en portant le membre en
flexion, adduction, rotation externe. Si la tête ne sort pas
facilement du cotyle, plutôt que de forcer la manœuvre de
Figure 6. Exposition de la région trochantérienne.
Figure 7. Section du trochanter. Relèvement de l’éventail fessier
(cartouche).
Figure 8. Dissection et excision de la capsule articulaire.
“Point fort
La section doit être très précise pour ne détériorer aucun
muscle. Moyen et petit fessiers, ainsi que pyramidal,
jumeaux et obturateurs, doivent rester insérés sur le
fragment trochantérien détaché. La tension de
l’obturateur externe peut empêcher l’ascension directe du
trochanter. Plutôt que de couper le tendon, attirer le
trochanter en haut et en arrière pour détendre
l’obturateur externe.
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