Traitement des pseudokystes :

Interview
Traitement des pseudokystes :
le drainage endoscopique remplace
le plus souvent le drainage chirurgical
ujourd'hui, le traitement endoscopique, dans une équipe entraînée, a les mêmes indications
que le drainage chirurgical excepté l'hémorragie intrakystique ou la présence d'un pseudoanévrysme. Le Dr Philippe Ponsot fait le point sur ces différentes techniques et le bilan
pré-interventionnel.
A
Pancréascopie : Le traitement des
pseudo-kystes a beaucoup évolué
depuis 10 ans. Pourriez-vous nous
dire quels sont ceux qui doivent être
traités en distinguant l'urgent et
l'électif ?
Dr Ph Ponsot : Les pseudokystes symptomatiques et/ou de grande taille doivent être traités. On estime qu’au-delà
de 4 ou 6 cm de diamètre, il est raisonnable, même en l’absence de symptôme,
de proposer un drainage. En effet, le risque
de complication des pseudokystes volumineux est plus élevé et leur probabilité
de régression est faible. En revanche, les
pseudokystes de plus petite taille (inférieurs à 4 - 6 cm) se compliquent rarement et peuvent être surveillés. On sait
aujourd’hui grâce au suivi par le scanner
qu’il existe des régressions tardives.
Il est très rare que le traitement
d’un pseudokyste se fasse dans
l’urgence. Dans la grande majorité des cas, le traitement endoscopique est réalisé à froid, sauf
pour les pseudokystes infectés ou
hémorragiques.
Pancréascopie : Les traitements par
voie radiologique externe très en
vogue dans les années 90 sont-ils
abandonnés ?
Dr Ph Ponsot : On peut rapprocher ce
traitement externe radiologique du drainage externe chirurgical qui est également une mauvaise technique. En effet, ce
drainage crée une fistule externe qui
risque de se chroniciser. Le drainage
externe était à l’origine d’hospitalisations
prolongées du fait de l’absence de tarissement du liquide de drainage. Lorsque
l’on tentait le clampage ou l’ablation du
drain, il existait généralement une récidive
du pseudokyste pafois sous forme infectée. Cette technique a été abandonnée au
profit du drainage interne par voie endoscopique, qui a permis de raccourcir beaucoup la durée d’hospitalisation des
patients et d’améliorer les résultats du
traitement.
Pancréascopie : Quels sont les critères de choix entre un traitement
chirurgical et endoscopique ?
Dr Ph Ponsot : Les bons résultats du
traitement endoscopique en termes d’efficacité et de sécurité en font un traitement de référence, à condition que les
indications soient bien posées et le drainage réalisé par une équipe expérimentée. Il n’y a pas d’étude contrôlée comparant le traitement endoscopique et le
traitement chirurgical des pseudokystes.
Les indications sont en fait les mêmes et
le choix entre les deux techniques dépend
essentiellement de l’expertise de l’équipe
d’endoscopie interventionnelle. Il existe
cependant deux contre-indications au
traitement endoscopique :
- L’hémorragie intra-kystique qui est classiquement une indication à la chirurgie
d’exérèse (lorsque l’hémorragie est
secondaire à un pseudo-anévrysme,
celui-ci peut être traité par embolisation
radiologique).
- La nécrose solide intra-kystique, car la
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mise en place d’une prothèse dans le
kyste ne permet pas le drainage de cette
nécrose et expose fortement à sa surinfection. Il faut insister sur le fait que la
nécrose solide est bien visible à l’échographie, mais pas au scanner.
- Enfin, certains pseudokystes ne peuvent
pas être drainés sous contrôle endoscopique ni par voie trans-pariétale, ni
par voie trans-papillaire, car ils sont trop
à distance (> 1 cm) de la lumière digestive ou parcequ’il existe une hypertension portale trop importante. Ces pseudokystes doivent être traités chirurgicalement.
Pancréascopie : Quel bilan doit-on
envisager avant un traitement endoscopique d'un pseudokyste ?
Dr Ph Ponsot : Le bilan est clinique et
radio-endoscopique. Le bilan clinique est
celui du pseudokyste (symptômes, complications) et de pancréatopathie causale
aiguë (lithiasique ou alcoolique) ou chronique (alcoolique).
Le bilan d’imagerie repose sur 4 examens :
l’échographie, le scanner, l’écho-endoscopie et en pré-thérapeutique immédiat
la pancréatographie rétrograde endoscopique. Chacun de ces examens
apporte des renseignements très utiles
sur l’indication et la technique du drainage
(tableau 1). L’IRM, de plus en plus utilisée,
fournit des renseignements précieux sur
le contenu du pseudokyste et la morphologie canalaire.Au terme de ce bilan,
il est possible de répondre aux questions
suivantes :
- Existe-t-il une indication thérapeutique :
Interview
Siège, taille, nombre
Contenu
(liquidien, nécrotique)
Echographie
Scanner
Echo-endoscopie
+
+++
+
+++
Pancréatographie
rétrograde
+++
Paroi (épaisseur,
vaisseaux, contact
avec le tube disgestif)
++
+++
Canaux pancréatiques
(sténose, rupture
canalaire)
+
++
pseudokyste symptomatique et/ou de
grande taille ?
- Existe-t-il une contre-indication au traitement endoscopique : nécrose solide,
hémorragie, collection liquidienne sans
paroi propre ?
- En cas de drainage trans-pariétal, existet-il une indication à le réaliser sous
contrôle écho-endoscopique : compression extrinsèque modérée,
présence de vaisseaux dans la paroi
kysto-digestive ?
Pancréascopie : Quels sont les avantages respectifs des voies transpapillaires et transpariéto-digestives ?
Ainsi, au cours de la pancréatite chronique, nous avons pu constater que la
mise en place d’une prothèse dans le
canal pancréatique principal en amont
d’un obstacle juxta-ampullaire pouvait
permettre le drainage concomitant d’un
pseudokyste non opacifié.
Pancréascopie : Une infection ou
une hémorragie intrakystique modifie-t-elle la voie d'abord ?
+++
d’échec de drainage trans-gastrique plus
élevé. Ce risque d’échec peut être réduit
par la mise en place d’une ou de deux
prothèses dans une zone déclive.
La voie transpapillaire, plus récente, nécessite une expertise en cathétérisme interventionnel pancréatique. Son avantage
principal réside dans le fait que la prothèse trans-papillaire traite à la fois le
pseudokyste et sa cause, obstruction ou
rupture canalaire. Les limites du drainage
trans-papillaire sont les suivantes : sténose canalaire fibreuse ou lithiasique non
franchissable, finesse du réseau canalaire
(pancréatite aiguë), pseudokyste non
communicant. Cette dernière notion est
relative, l’absence d’opacification du pseudokyste lors de la pancréatographie
rétrograde n’éliminant pas une communication. En fait, la reproduction rapide
des pseudokystes après ponction qui est
habituelle est probablement la meilleure
preuve de leur caractère communiquant.
Dr Ph Ponsot : Une hémorragie intrakystique dépistée par l’imagerie ou la
présence d’un pseudo-anévrysme dans
la paroi du pseudokyste sont des contreindications au traitement endoscopique.
Parfois, le diagnostic d’hémorragie intrakystique n’est pas posé avant le drainage.
Lorsque le liquide de recueil intra-kystique est franchement hémorragique, le
drainage endoscopique doit être immédiatement interrompu. Quant à l’infection, elle ne constitue pas une contreindication au drainage endoscopique, sauf
s’il s’agit d’une nécrose solide infectée.
Pancréascopie : En pratique, comment faites-vous votre choix entre
ces deux techniques ?
Dr Ph Ponsot : Habituellement, on
Dr Ph Ponsot : La voie transpariétale est
débute par une tentative de drainage par
la voie classique qui consiste à drainer le
voie trans-papillaire. Le premier temps
pseudokyste soit à travers l’estomac, soit
est donc la pancréatographie rétrograde
à travers le duodénum. Si la compression
endoscopique. S’il s’agit d’une pancréatite
extrinsèque est importante, la mise en
aiguë avec rupture canalaire, la prothèse
place de la prothèse est relativement
doit être insérée dans le pseudokyste.
aisée. Le drainage peut être fait
S’il s’agit d’une pancréatite chrosous seul contrôle endoscopique
nique avec sténose du canal panà condition que la présence de
AU TOTAL
créatique principal, la prothèse doit
vaisseaux dans la paroi kysto-digesêtre mise en place soit dans le canal
tive ait été éliminée par une échoLes deux voies d’abord donnent des résultats
pancréatique principal en amont de
endoscopie préalable. L’inconvésuperposables : taux de succès de 80 % avec un
la sténose, soit dans le pseudokyste.
nient de cette technique est qu’elle
recul de deux à trois ans. Quelle que soit la voie
Lorsque le drainage trans-papillaire
ne traite pas la cause lorsqu’il s’agit
d’abord, la durée du drainage n’est pas codifiée.
n’est pas possible, il faut opter pour
Certaines équipes optent pour des drainages
d’une obstruction canalaire en aval.
un drainage trans-pariétal sous
Lorsque le contact entre le pseud’assez courte durée (deux à trois mois),
contrôle endoscopique seul si toutes
d’autres pour des drainages plus prolongés,
dokyste et la paroi digestive est
les conditions de sécurité sont
en particulier par voie trans-papillaire lorsfaible, le drainage, même réalisé
réunies, ou sous contrôle échoqu’il existe une sténose que l’on souhaite calisous contrôle écho-endoscopique
endoscopique lorsque le bombebrer. Dans ce cas, un changement systémaexpose au risque de fuite péritoment n’est pas franc ou qu’il existe
tique de prothèse doit être réalisé tous les
néale du liquide kystique. Enfin, les
des vaisseaux dans la paroi kystotrois mois environ pour éviter une rare mais
pseudokystes très volumineux,
digestive.
grave complication infectieuse.
souvent situés dans l’arrière cavité
propos recueillis par C. Mura
des épiploons, comportent un taux
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