Traitement des pseudokystes :

Interview
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Pancréascopie : Le traitement des
pseudo-kystes a beaucoup évolué
depuis 10 ans. Pourriez-vous nous
dire quels sont ceux qui doivent être
traités en distinguant l'urgent et
l'électif ?
Dr Ph Ponsot : Les pseudokystes symp-
tomatiques et/ou de grande taille doi-
vent être traités. On estime qu’au-delà
de 4 ou 6 cm de diamètre,il est raison-
nable,même en l’absence de symptôme,
de proposer un drainage.En effet,le risque
de complication des pseudokystes volu-
mineux est plus élevé et leur probabilité
de régression est faible.En revanche,les
pseudokystes de plus petite taille (infé-
rieurs à 4 - 6 cm) se compliquent rare-
ment et peuvent être surveillés.On sait
aujourd’hui grâce au suivi par le scanner
qu’il existe des régressions tardives.
Il est très rare que le traitement
d’un pseudokyste se fasse dans
l’urgence. Dans la grande majo-
rité des cas, le traitement endo-
scopique est réalisé à froid, sauf
pour les pseudokystes infectés ou
hémorragiques.
Pancréascopie :Les traitements par
voie radiologique externe très en
vogue dans les années 90 sont-ils
abandonnés ?
Dr Ph Ponsot : On peut rapprocher ce
traitement externe radiologique du drai-
nage externe chirurgical qui est égale-
ment une mauvaise technique.En effet,ce
drainage crée une fistule externe qui
risque de se chroniciser. Le drainage
externe était à l’origine d’hospitalisations
prolongées du fait de l’absence de taris-
sement du liquide de drainage. Lorsque
l’on tentait le clampage ou l’ablation du
drain,il existait généralement une récidive
du pseudokyste pafois sous forme infec-
tée.Cette technique a été abandonnée au
profit du drainage interne par voie endo-
scopique,qui a permis de raccourcir beau-
coup la durée d’hospitalisation des
patients et d’améliorer les résultats du
traitement.
Pancréascopie : Quels sont les cri-
tères de choix entre un traitement
chirurgical et endoscopique ?
Dr Ph Ponsot : Les bons résultats du
traitement endoscopique en termes d’ef-
ficacité et de sécurité en font un traite-
ment de référence, à condition que les
indications soient bien posées et le drai-
nage réalisé par une équipe expérimen-
tée. Il n’y a pas d’étude contrôlée com-
parant le traitement endoscopique et le
traitement chirurgical des pseudokystes.
Les indications sont en fait les mêmes et
le choix entre les deux techniques dépend
essentiellement de l’expertise de l’équipe
d’endoscopie interventionnelle.Il existe
cependant deux contre-indications au
traitement endoscopique :
- L’hémorragie intra-kystique qui est clas-
siquement une indication à la chirurgie
d’exérèse (lorsque l’hémorragie est
secondaire à un pseudo-anévrysme,
celui-ci peut être traité par embolisation
radiologique).
- La nécrose solide intra-kystique,car la
mise en place d’une prothèse dans le
kyste ne permet pas le drainage de cette
nécrose et expose fortement à sa sur-
infection.Il faut insister sur le fait que la
nécrose solide est bien visible à l’écho-
graphie,mais pas au scanner.
- Enfin,certains pseudokystes ne peuvent
pas être drainés sous contrôle endo-
scopique ni par voie trans-pariétale,ni
par voie trans-papillaire,car ils sont trop
à distance (> 1 cm) de la lumière diges-
tive ou parcequ’il existe une hyperten-
sion portale trop importante.Ces pseu-
dokystes doivent être traités chirur-
gicalement.
Pancréascopie : Quel bilan doit-on
envisager avant un traitement endo-
scopique d'un pseudokyste ?
Dr Ph Ponsot :Le bilan est clinique et
radio-endoscopique.Le bilan clinique est
celui du pseudokyste (symptômes,com-
plications) et de pancréatopathie causale
aiguë (lithiasique ou alcoolique) ou chro-
nique (alcoolique).
Le bilan d’imagerie repose sur 4 examens :
l’échographie, le scanner, l’écho-endo-
scopie et en pré-thérapeutique immédiat
la pancréatographie rétrograde endo-
scopique. Chacun de ces examens
apporte des renseignements très utiles
sur l’indication et la technique du drainage
(tableau 1).L’IRM,de plus en plus utilisée,
fournit des renseignements précieux sur
le contenu du pseudokyste et la mor-
phologie canalaire.Au terme de ce bilan,
il est possible de répondre aux questions
suivantes :
- Existe-t-il une indication thérapeutique :
Traitement des pseudokystes :
le drainage endoscopique remplace
le plus souvent le drainage chirurgical
A
ujourd'hui, le traitement endoscopique, dans une équipe entraînée, a les mêmes indications
que le drainage chirurgical excepté l'hémorragie intrakystique ou la présence d'un pseudo-
anévrysme. Le Dr Philippe Ponsot fait le point sur ces différentes techniques et le bilan
pré-interventionnel.

Interview
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pseudokyste symptomatique et/ou de
grande taille ?
- Existe-t-il une contre-indication au trai-
tement endoscopique :nécrose solide,
hémorragie,collection liquidienne sans
paroi propre ?
- En cas de drainage trans-pariétal,existe-
t-il une indication à le réaliser sous
contrôle écho-endoscopique : com-
pression extrinsèque modérée,
présence de vaisseaux dans la paroi
kysto-digestive ?
Pancréascopie :Quels sont les avan-
tages respectifs des voies transpa-
pillaires et transpariéto-digestives ?
Dr Ph Ponsot : La voie transpariétale est
la voie classique qui consiste à drainer le
pseudokyste soit à travers l’estomac,soit
à travers le duodénum.Si la compression
extrinsèque est importante, la mise en
place de la prothèse est relativement
aisée. Le drainage peut être fait
sous seul contrôle endoscopique
à condition que la présence de
vaisseaux dans la paroi kysto-diges-
tive ait été éliminée par une écho-
endoscopie préalable. L’inconvé-
nient de cette technique est qu’elle
ne traite pas la cause lorsqu’il s’agit
d’une obstruction canalaire en aval.
Lorsque le contact entre le pseu-
dokyste et la paroi digestive est
faible, le drainage, même réalisé
sous contrôle écho-endoscopique
expose au risque de fuite périto-
néale du liquide kystique.Enfin,les
pseudokystes très volumineux,
souvent situés dans l’arrière cavité
des épiploons,comportent un taux
d’échec de drainage trans-gastrique plus
élevé.Ce risque d’échec peut être réduit
par la mise en place d’une ou de deux
prothèses dans une zone déclive.
La voie transpapillaire,plus récente,néces-
site une expertise en cathétérisme inter-
ventionnel pancréatique. Son avantage
principal réside dans le fait que la pro-
thèse trans-papillaire traite à la fois le
pseudokyste et sa cause,obstruction ou
rupture canalaire.Les limites du drainage
trans-papillaire sont les suivantes : sté-
nose canalaire fibreuse ou lithiasique non
franchissable,finesse du réseau canalaire
(pancréatite aiguë), pseudokyste non
communicant.Cette dernière notion est
relative,l’absence d’opacification du pseu-
dokyste lors de la pancréatographie
rétrograde n’éliminant pas une commu-
nication. En fait, la reproduction rapide
des pseudokystes après ponction qui est
habituelle est probablement la meilleure
preuve de leur caractère communiquant.
Ainsi, au cours de la pancréatite chro-
nique, nous avons pu constater que la
mise en place d’une prothèse dans le
canal pancréatique principal en amont
d’un obstacle juxta-ampullaire pouvait
permettre le drainage concomitant d’un
pseudokyste non opacifié.
Pancréascopie : Une infection ou
une hémorragie intrakystique modi-
fie-t-elle la voie d'abord ?
Dr Ph Ponsot : Une hémorragie intra-
kystique dépistée par l’imagerie ou la
présence d’un pseudo-anévrysme dans
la paroi du pseudokyste sont des contre-
indications au traitement endoscopique.
Parfois,le diagnostic d’hémorragie intra-
kystique n’est pas posé avant le drainage.
Lorsque le liquide de recueil intra-kys-
tique est franchement hémorragique, le
drainage endoscopique doit être immé-
diatement interrompu. Quant à l’infec-
tion, elle ne constitue pas une contre-
indication au drainage endoscopique,sauf
s’il s’agit d’une nécrose solide infectée.
Pancréascopie : En pratique, com-
ment faites-vous votre choix entre
ces deux techniques ?
Dr Ph Ponsot : Habituellement, on
débute par une tentative de drainage par
voie trans-papillaire. Le premier temps
est donc la pancréatographie rétrograde
endoscopique.S’il s’agit d’une pancréatite
aiguë avec rupture canalaire,la prothèse
doit être insérée dans le pseudokyste.
S’il s’agit d’une pancréatite chro-
nique avec sténose du canal pan-
créatique principal,la prothèse doit
être mise en place soit dans le canal
pancréatique principal en amont de
la sténose,soit dans le pseudokyste.
Lorsque le drainage trans-papillaire
n’est pas possible,il faut opter pour
un drainage trans-pariétal sous
contrôle endoscopique seul si toutes
les conditions de sécurité sont
réunies, ou sous contrôle écho-
endoscopique lorsque le bombe-
ment n’est pas franc ou qu’il existe
des vaisseaux dans la paroi kysto-
digestive.
propos recueillis par C.Mura
Echographie Scanner Echo-endoscopie Pancréatographie
rétrograde
Siège, taille, nombre + +++ +
Contenu +++ +++
(liquidien, nécrotique)
Paroi (épaisseur,
vaisseaux, contact ++ +++
avec le tube disgestif)
Canaux pancréatiques
(sténose, rupture + ++ +++
canalaire)
AU TOTAL
Les deux voies d’abord donnent des résultats
superposables :taux de succès de 80 % avec un
recul de deux à trois ans.Quelle que soit la voie
d’abord,la durée du drainage n’est pas codifiée.
Certaines équipes optent pour des drainages
d’assez courte durée (deux à trois mois),
d’autres pour des drainages plus prolongés,
en particulier par voie trans-papillaire lors-
qu’il existe une sténose que l’on souhaite cali-
brer. Dans ce cas, un changement systéma-
tique de prothèse doit être réalisé tous les
trois mois environ pour éviter une rare mais
grave complication infectieuse.