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DOULEUR EN MEDECINE VASCULAIRE Dr JeanGabriel BECHIER CETD HP Les Franciscaines NIMES Conflit d’intérêt L ’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt en rapport avec cette présentation Pourquoi, avec qui, comment ? Une expérience hospitalière de 30 ans débutant au milieu des années 80 La rencontre chirurgien vasculaire et médecin algologue Des patients, un établissement, un personnel , un service… Au début… - Des pathologies très lourdes - Des patients particuliers Contexte psycho-social social et familial - addiction dépression et déni des symptomes. - Des soignants aussi …particuliers Au début - Des douleurs intenses difficiles à évaluer - Pas ou peu de dossier médical, d’informations, de références thérapeutiques - Des moyens réduits pour soulager (morphine LP 1987)…. Quelles douleurs et quelles pathologies ? - Artérite évoluée stade III et IV - Troubles trophiques artériels et veineux - Douleurs post chirurgicales : cicatricielles, amputations, compression par hématome - Douleurs liées aux soins - Douleurs sans rapport direct avec la pathologie vasculaire ARTERITE STADES III et IV • Pathologie fréquente • Traitements de plus en plus performants • Très importante charge douloureuse • Difficultés d’évaluation ARTERITE STADES III ET IV Pathologie majeure au lourd retentissement : Qualité de vie : Douleur, repli, isolement Médicalisation : Consultations, hospitalisations et interventions itératives souvent dans l’urgence Amputations : Fréquentes et redoutées UNE DOULEUR CHRONIQUE Episodes aigus et subaigus mais aussi une charge douloureuse qui s’inscrit dans la durée. Tous les critères diagnostiques , évaluatifs ainsi que la mesure de l’impact sur la psychologie du patient propres à la douleur chronique doivent être retenus. DOULEUR CHRONIQUE Sensorielle Comportementale DOULEUR Émotionnelle Cognitive Facteurs influençant la signification de la douleur • • • • • • Le sexe Le contexte culturel Les facteurs psychosociaux La réaction attendue L'environnement Les antécédents personnels et familiaux • La santé mentale et physique DOULEUR MULTIFACTORIELLE • Structures anatomiques concernées multiples : Souffrance du contenant paroi artérielle Souffrance du contenu cellules sanguines Souffrances des organes irrigués Muscles , peau et phanères ,tissu conjonctif, structures nerveuses … DOULEUR : mécanismes pluriels Par excès de nociception Neuropathique Sympathique Composante psychique ASPECTS CLINIQUES AIGUS ISCHEMIE : ATTEINTES DIRECTES COMPOSANTE VASCULAIRE Artérielle – veineuse : Angeïte nécrosante ulcères et escarres COMPOSANTE NEUROLOGIQUE Neuropathie ischémique : Atteinte diffuse, distale des grosses fibres A alpha COMPOSANTE PSYCHOLOGIQUE Souffrance majeure différente de celle liée à la maladie cancéreuse. Elle nous paraît évoluer au fur et à mesure des progrès thérapeutiques, de l’abaissement de l’âge moyen des patients, du nombre croissant de femmes, de patients diabétiques dans le service ? ASPECTS CLINIQUES AIGUS ISCHEMIE :ATTEINTES INDIRECTES Plaies chirurgicales et d’amputation aigues Pas toujours douloureuses spontanément, mais lors des soins et de la mobilisation. Traiter la douleur aide à la cicatrisation Traumatismes iatrogènes Du Scarpa, veineux, nerf saphène interne … Infections Troubles trophiques, diabète : gaines tendineuses, articulations : Souvent insidieuses ASPECTS CLINIQUES CHRONIQUES • Douleurs des moignons ou cicatrices Douleurs mécaniques et inflammatoire, algo-hallucinose, névromes, neuropathies. Facilitation de la rééducation et de l’adaptation des prothèses • Douleurs et phase palliative et terminale • Douleurs associées autres • Rhumatologiques , post- zostériennes, lombosciatiques (CLE), cancéreuses … TRAITEMENTS Evaluation précise du contexte polypathologique (IR, IH, diabète, dépression…) Respect des précautions d’emploi et des interactions médicamenteuses chez des sujets fragiles et poly-médiqués Traitements ANTALGIQUES ANTINOCICEPTIFS Classe 1 : Paracétamol (AINS ? CORTICOIDES ?) Classe 2 : Tramadol : tolérance - formes galéniques LP LN Codéine: constipation - LP LN Classe 3 : Sulfate ou C. de morphine Injectable, orale - formes LP LN : Constipation Oxycodone formes LP LN : tolérance meilleure IR Fentanyl trans-dermique LP :Age, Etat cutané, durée d’action, compatible IR Fentanyl trans muqueux forme LI : indications? AMM ? risque addictif Traitements ANTI HYPERALGESIQUES Gabapentinoides (AE) : Gabapentine : douleurs neuropathiques périphériques: faibles posologies croissantes possibles Prégabaline : douleurs neuropathiques périphériques et centrales Anti NMDA Kétamine : AMM Utilisation courante mais sans consensus ni études (avis d’experts ) Autres Nefopam : injectable : douleurs aigues , post opératoires Tolérance? Traitements MODULATEURS DES CONTROLES Descendants (I ou E) ADT : Amytriptiline, clomipramine : Effets secondaire atropiniques : constipation … Posologies adaptables (gouttes) IRNSA : Duloxétine : posologies simples , progressives , attention sérotoninergie en association. Traitements non médicamenteux Kinésithérapie, massages Accompagnement psychologique fondamental Ecoute +++ Hypnose et TCC aident à traiter la douleur TRAITEMENTS Ischémie aigue : Techniques anesthésiques : analgésie peri- opératoire, PCA : en attente geste chirurgical. Ischémie critique : Antalgiques classe 2 et classe 3: LP et LN Antinévralgiques précoces car délai d’action long Puis choix en fonction de l’évolution : Techniques loco-régionales, péridurale, intrathécal Stimulation médullaire .. TRAITEMENTS On note que la douleur d’origine artérielle critique est soulagée par la position déclive des MI, en particulier en décubitus, ce qui rend le sommeil difficile et de ce fait majore l’asthénie et l’affaiblissement du patient. Cette position est défavorable au drainage de la stase veineuse et lymphatique. Le retour des MI dans le plan du lit est un signe d’efficacité antalgique et non de surdosage à priori , avec récupération d’un sommeil réparateur (!) TRAITEMENTS • Ulcères, escarres et plaies d’amputation ouvertes, plaies chirugicales simples: Traitement de la douleur prédominant car améliore la cicatrisation, prévient les attitudes vicieuses (flessum articulaire) Les pansements: doivent être non algiques. • Soins et mobilisation : Fentanyl transmuqueux, MEOPA... Respect des délais d’action des antalgiques utilisés, équipes formées Artérite et SME • La SME est n’est plus actuellement reconnue pour le traitement des troubles vasculaires périphériques en dehors artérite de Buerger • Au départ seulement pour le traitement de la douleur induite • Parfois difficile dans la gestion par le patients: nouvelles techniques ? • La pluridisciplinarité est de rigueur : Chirurgien vasculaireradiologue-chirurgien du rachis-algologue. En résumé Pathologies complexes et chroniques Rapide évolution des techniques chirurgicales Approche globale du patient pas toujours facile Pluridisciplinarité et pluriprofessionnalité Contexte social Poly-pathologies Traitements antalgiques générateurs d’effets secondaires, Peu de progrès des moyens antalgiques à attendre dans l’immédiat Equipes soignantes très sollicitées CE QUI EVOLUE Les nouvelles générations de chirurgiens sont d’emblée acquises à la pluridisciplinarité de la prise en charge des patients. Les personnels infirmiers et aide-soignants sont très demandeurs de prescriptions antalgiques CE QUI EVOLUE Les patients sont plus informés et demandeurs d’antalgie droits du patient L’informatisation du dossier du patient rend les soins traçables Paradoxalement l’offre de soins diminue ou ne progresse pas : médicaments, techniques , structures douleur… En conclusion Face à la douleur Toutes les douleurs Un peu de calme après les tempêtes ?
