Université Claude Bernard LYON I U.F.R de Biologie Humaine Année 2006-2007 3ème Année de Sexologie Médicale SEXUALITE ET SCHIZOPHRENIE : Evaluation de la fonction sexuelle chez les patients suivis pour schizophrénie et traités par Risperdal Consta® Présenté par le Docteur TROUDI Hichem Sous la responsabilité du Docteur CHEVRET MEASSON Marie Responsable d’Enseignement, DIU de Sexologie Médicale, Lyon REMERCIEMENTS A mon épouse FAYROUZ et mon fils SKANDER pour le bonheur et l’oxygène que vous m’apportez chaque jour. A mes parents et ma sœur ; sans vous, je ne serais pas là ou je suis… Au Docteurs CHEVRET, LOSTH, RIBES, LEJEUNE et à tous nos enseignants de sexologie à Lyon ; merci pour votre disponibilité et votre enseignement pendant ces 3 années A Jacqueline FUGIER ; merci pour ton aide si précieuse et ta présence si chaleureuse A mes maîtres de psychiatrie : les Professeurs Mohamed Fakhreddine HAFFANI, Saïda DOUKI, Mohamed Fadhel MRAD et Afif BOUSSETTA. A l’équipe du Centre Médico Psychologique du 8ème arrondissement de Lyon A tous les patients qui ont acceptés de répondre à ce questionnaire. 1 SOMMAIRE I. INTRODUCTION………………………………………………………4 II. DEFINITIONS………………………………………………………….4 1. La schizophrénie……………………………………………….…...4 2. Le trouble sexuel…………………………………………………...5 3. Les antipsychotiques……………………..…………………….......6 III. LES TROUBLES SEXUELS EN POPULATION GENERALE……....7 IV. LA SEXUALITE DU SCHIZOPHRENE……………………………....8 1. Aperçu historique……………………………………………….….8 2. La sexualité du schizophrène……………………………………..11 a) b) c) d) e) f) Le désir et la satisfaction sexuelle………………………..…...11 L’excitation sexuelle…………………………………………..14 Le plaisir sexuel……………………………………………….15 La fréquence de l’activité sexuelle……………………………17 La masturbation……………………………………………….17 La comorbidité psychiatrique…………………………………18 V. ANTIPSYCHOTIQUES ET TROUBLES SEXUELS…………….......19 1. Les neuromédiateurs impliqués dans la fonction sexuelle……......19 2. Les antipsychotiques……………………………………………...21 3. Impacts des antipsychotiques sur la sexualité du schizophrène…..24 VI. EVALUATION DE LA FONCTION SEXUELLE CHEZ LES PATIENTS SUIVIS POUR SCHIZOPHRENIE ET TRAITES PAR RISPERDAL CONSTA®……………………………………………..36 1. Justificatifs et objectifs de l’étude……….……………………….36 2. Matériels et méthodes…………………………………………….37 2 3. Recueil des données………………………………………………38 4. Résultats………………………………………………………….39 5. Discussion………………………………………………………..42 a) Biais méthodologiques…………………………..………...42 b) Interprétation des résultats…………………………………43 6. Conclusion………………………………………………………..47 REFERENCES…………………………………………………….…..48 ANNEXE………………………………………………………………51 3 I. INTRODUCTION La schizophrénie est une pathologie mentale chronique, qui nécessite une prise en charge bio-psycho-sociale durant plusieurs années. Les patients atteints de cette pathologie sont, dans la majorité des cas, sexuellement actifs mais leur sexualité et différente du point de vue représentation, fantasme et comportement avec un taux de dysfonction sexuelle supérieur à la population générale. L’introduction, dans les années 50 des neuroleptiques de 1ère puis de 2ème génération, a révolutionnée la prise en charge thérapeutique et le pronostic de la schizophrénie à un tel point qu’on s’intéresse désormais à la qualité de vie des schizophrènes. Or, bien que la sexualité soit une composante fondamentale de cette qualité de vie, elle demeure délaissée par les cliniciens et les chercheurs. Paradoxalement, le traitement même de la schizophrénie, quelle que soit l’antipsychotique utilisé, peut induire des troubles sexuels, jugés par les patients comme source de souffrance et aussi handicapants que les symptômes de la schizophrénie. A l’heure actuelle, la schizophrénie en soi ne peut plus – à elle seule – être l’unique objet d’étude quand on s’intéresse à la sexualité, tant elle apparaît indissociable de l’utilisation des psychotropes et de leur cohorte d’effets secondaires. Il est donc nécessaire de s’intéresser, cliniquement et par la recherche, à la sexualité des patients suivis pour schizophrénie afin de diagnostiquer ces dysfonction et essayer des les traiter, améliorant ainsi la qualité de vie. II. DEFINITIONS 1. La schizophrénie (DSM IV) A. (1) (2) (3) (4) (5) Symptômes caractéristiques : Deux (ou plus) des manifestations suivantes sont présentes, chacune pendant une partie significative du temps pendant une période d’un mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement) : idées délirantes hallucinations discours désorganisé (c'est-à-dire coq-à-l’âne fréquents ou incohérence) comportement grossièrement désorganisé ou catatonique symptômes négatifs (par exemple : émoussement affectif, alogie ou perte de la volonté). 4 B. Dysfonctionnement social / des activités : Pendant une partie significative du temps depuis la survenue de la perturbation, un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont nettement inférieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation (ou, en cas de survenue dans l’enfance ou l’adolescence, incapacité à atteindre le niveau de réalisation interpersonnelle, scolaire, ou dans d’autres activités auquel on aurait pu s’attendre) C. Durée : Des signes permanents de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois. Cette période de 6 mois doit comprendre au moins 1 mois de symptômes (ou moins quand ils répondent favorablement au traitement) qui répondent au critères A (c'est-à-dire symptômes de la phase active) et peut comprendre des épisodes de symptômes prodromiques ou résiduels. D. Exclusion d’un trouble schizo-affectif et d’un trouble de l’humeur : Un trouble schizo-affectif et trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques ont été éliminés soit (1) parce qu’aucun épisode dépressif majeur, maniaque ou mixte n’a été présent simultanément aux symptômes de la phase active ; soit (2) parce que si les épisodes thymiques ont été présents pendant les symptômes de la phase active, leur durée totale a été brève par rapport à la durée des périodes actives et résiduelles. E. Exclusion d’une affection médicale générale / due à une substance : La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance (c'est-à-dire une drogue donnant lieu à abus, un médicament) ou à une affection médicale générale. F. Relation avec un trouble envahissant du développement : En cas d’antécédent de trouble autistique ou d’un autre trouble envahissant du développement, le diagnostic additionnel de schizophrénie n’est fait que si des idées délirantes ou des hallucinations prononcées sont également présentes pendant au moins un mois quand elles répondent favorablement au traitement. 2. Le trouble sexuel La réponse sexuelle normale est conventionnellement divisée en quatre phases (Baldwin 1997): - La phase du désir : désir d’avoir une relation sexuelle. - La phase de l’excitation : sensations subjectives de plaisir sexuel et modifications physiologiques (érection et lubrification vaginale). - La phase de l’orgasme : acmé du plaisir sexuel, relâchement des tensions sexuelles. - La phase de résolution : relaxation musculaire et sensation de bien-être. Il existe deux principales classifications concernant les troubles sexuels : la CIM 10 (Classification internationale des maladies, 10ème version) et le DSM IV (Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux, 4ème version). Ces classifications font la distinction entre les «troubles de la fonction sexuelles», les «troubles de l’identité sexuelle» et les «paraphilies». La CIM 10 définie la dysfonction sexuelle comme les «différentes difficultés avec lesquelles un individu est incapable de participer à une relation sexuelle comme il ou elle le désire». Il faut que cette situation soit fréquente et se manifeste sur une durée de plus de six mois (CIM 10, 1992). 5 Jusqu’en 1980, la seule classification officielle pour les troubles sexuels était celle du DSM sous le terme «trouble génital». Ce n’est que depuis 1980 que le DSM inclut plusieurs catégories pour les troubles du désir sexuel, de l’excitation sexuelle, de l’orgasme et les troubles sexuels avec douleur. En 1994, le DSM IV a, pour la première fois, proposé une catégorie pour les troubles sexuels induits par les médicaments ou les drogues. Il définit le trouble sexuel comme une perturbation du désir sexuel associée à des modifications psychophysiologiques (par rapport au cycle d’une réponse sexuelle normale entraînant une souffrance et des difficultés relationnelles). Ces troubles sont de plusieurs types : innés ou acquis, généraux ou situationnels. Les facteurs responsables peuvent être psychologiques, organiques ou mixtes. Ils sont à évaluer en fonction de l’âge et du contexte. Ils peuvent être induits par une substance (drogue, médicament, exposition toxique) et il faut dans ce cas déterminer si le trouble sexuel est dû à la substance, c’est à dire préciser si le début des symptômes correspond à la prise de substances, s’il y a une résolution rapide des symptômes après l’arrêt de la substance et si le trouble est antérieur à la prise de substances. 3. Les antipsychotiques Qu’est ce qu’un antipsychotique (appelé encore neuroleptique atypique) ? D’un point de vue pharmacologique, il s’agit d’une classe composée d’antagonistes Sérotonine – Dopamine (ASD), alors que les neuroleptiques classiques sont uniquement antagoniste D2. D’un point de vue strictement clinique, un antipsychotique est défini en partie par des propriétés qui le distinguent des neuroleptiques classiques, c'est-à-dire une efficacité sur les symptômes négatifs et des signes extrapyramidaux moindre. Il existe actuellement, à travers le monde, six médicaments considérés comme des antipsychotiques : Clozapine, Olanzapine, Rispéridone, Aripiprazole (Stahl 2002). 6 Quétiapine, Ziprazidone et III. LES TROUBLES SEXUELS EN POPULATION GENERALE La prévalence des troubles de la fonction sexuelle en population générale est importante et elle est supérieure chez les patients souffrant de troubles psychiatriques. Ce trouble est largement sous-évalué par les médecins généralistes et par les psychiatres. De plus, il est rarement évoqué de manière spontanée par les patients. Il existe peu d’études, la plupart portent sur les troubles de la fonction érectile, certainement en raison de l’existence d’un traitement médicamenteux. Les études chez la femme sont encore plus rares, bien que la prévalence des troubles sexuels soit supérieure dans la population féminine. De nombreux facteurs vont influencer l’évaluation de la prévalence des troubles sexuels. Or, le manque de consensus sur la méthodologie ainsi que sur la définition du trouble sexuel ne permet pas de comparer des études. La méthode de l’enquête a une grande incidence : en effet, la prévalence des troubles sexuels est de 14 – 35 % lorsque les sujets en parlent spontanément et de 58 – 69 % s’ils sont interrogés par un médecin. L’appréciation que font les sujets de leur propre expérience sexuelle varie également selon le contexte. La perte d’intérêt sexuel n’amène à consulter que 3 % des sujets en population générale. (De Stoppeleire 2005) Etude Nathan et al 1986 Laumann et al 1999 Dunn et al 1998 Baisse du désir sexuel H : 16 % F : 35 % H:5% F : 22 % *********** Trouble de l’excitation Trouble de l’éjaculation Anorgasmie 10 – 20 % 35 % 5 – 15 % H:5% F : 14 % H : 15 – 30 % F : 25 % 21 % H : 10 % F : 24 % 15 % 10 – 20 % Prévalence des troubles de la fonction sexuelle en population générale (De Stoppeleire 2005) 7 IV. LA SEXUALITE DU SCHIZOPHRENE L’interaction entre antipsychotiques et sexualité est complexe et il faut d’abord considérer de façon isolée les effets de la maladie sur la sexualité. En effet, l’étude de l’impact des médicaments sur la fonction sexuelle se complique par la présence persistante de certains symptômes de la maladie, indépendamment de tout effet iatrogène. 1. Aperçu historique Comme le narrait M Foucault dans «Histoire de la folie à l’âge classique», au XVIIème siècle le «grand renfermement» entraînait l’exclusion globale de tous les indésirables et permettait un amalgame entre les fous, les vénériens, les chômeurs, les miséreux, les libertins et les voleurs. Ils étaient tous envoyés sans distinction en prison ou à l’hôpital général, instance de l’ordre lui aussi, dont le directeur avait le pouvoir de décision. Dès la fin du XVIème siècle, les vénériens subissaient souvent un sort particulier : d’abord exclus des hôpitaux, qui jusqu’alors les recevaient, ils étaient abrités dans différents lieux de fortune, jusqu’à ce qu’obligation soit faite à l’hôpital général de les héberger. Le mal vénérien était alors moins considéré comme une maladie que comme le résultat d’une impureté, discours et pouvoirs «médicaux» relayaient ceux de la morale religieuse. Jusqu’à ce que seuls les fous aient droit de cité dans les asiles au XIXème siècle, les vénériens allaient côtoyer les insensés, consolidant dans l’imaginaire populaire leur obscure parenté, appuyée sans doute aussi par les manifestations de la paralysie générale. La folie était alors voisine du péché et le fou devenait coupable d’avoir acquis son mal dans la débauche : il devait être condamner et donc interner. L’internement était assimilé au châtiment et remplaçait peu à peu les condamnations pour tout ce qui est considéré comme déviance sexuelle : en 1726 est prononcée une des dernières condamnations à la peine capitale (brûlé vif en place de grève) pour sodomie. Les motifs les plus fréquents de l’internement étaient la débauche, la prodigalité, les liaisons inavouables, le mariage honteux, la sodomie et l’homosexualité. Les insensés étaient mêlés de fait avec tous ceux qui se trouvaient condamnés par la morale pour avoir manifesté une certaine liberté sexuelle. Progressivement la sexualité du fou ne pouvait plus être considérée comme inexistante. 8 Autre image superposée à la folie et à la sexualité : l’animalité. En effet, dès le MoyenÂge, on avait coutume de montrer les insensés. Du XVIIème siècle à la révolution, la promenade dominicale des bourgeois les conduisait volontiers aux abords des maisons d’internement où, moyennant finances, le gardien acceptait de monter ses fous et de préférence les furieux, comme un forain fait visiter sa ménagerie. D’ailleurs, en 1789, l’abbé Desmonceaux recommandait aux familles ces visites jugées pédagogiques car démonstratives des conséquences de l’immortalité, notamment sexuelle. Jusqu’au début du XIXème siècle, le fou n’avait donc d’autre statut que celui de monstre, exhibé en spectacle, le spectacle de l’animalité présente mais contenue en tout un chacun. Au XVIIème et XVIIIème siècle, l’animal appartenait à la contre nature et menaçait l’ordre par sa fureur. La folie est assimilée à cette violence contre nature et, avec elle, à la sexualité du fou. Non seulement la sexualité de l’insensé ne pouvait être considérée que comme bestiale et déviante, mais de surcroît, l’essence même de sa déviance la désignait volontiers comme responsable de sa folie. Foucault cite Sauvage, pour qui «l’égarement de notre esprit ne vient que de ce que nous nous livrons aveuglément à nos désirs». Dans un rapport sur la situation de Charonton en 1804, l’étiologie d’un tiers des 151 cas pour lesquels l’origine de la maladie est établie avec certitude, est attribuée à une cause sexuelle (onanisme, syphilis, abus des plaisirs de vénus…). Cet effet de la sexualité peut être rapproché du lien noué depuis la tradition grécolatine entre folie et passion, celle-ci n’étant que folie provisoire, mais risquant de se pérenniser si la passion devient excessive. A partir de 1792, les liens entre crime, aliénation, passion et aliénation étaient débattus publiquement et les crimes passionnels n’étaient plus jugés à huis clos. Ce n’est qu’à partir du XIXème siècle qu’une spécificité du traitement est reconnue au fou. Royer-Collard demandait en 1808 que Sade soit enfermé ailleurs qu’à Charonton, réservé aux aliénés. Il distinguait la «folie» (déraison) du «délire du vice» de Sade. Il s’agit là de l’une des premières différentiations entre folie et déviance sexuelle. A partir du XIXème siècle, la séparation entre les insensés et les autres internés n’avait plus pour but de préserver ces derniers, mais au contraire de protéger les fous. Mais, comme le disait Pinel : «La débauche et les dissensions restent la source la plus féconde de 9 l’aliénation qu’on a à traiter dans les hospices». D’où le traitement moral de la folie : l’asile est un lieu de repos et la sexualité y est interdite et punie, en tant que symptôme et cause de la folie. La mixité y est proscrite pour les malades et les soignants se devaient de détecter toute manifestation d’onanisme ou d’homosexualité et d’appliquer une sanction immédiate. En 1904, Kraepelin décrivait l’excitation sexuelle catatonique, les attitudes et nuances érotiques dans le maniérisme, la masturbation violente, mais aussi l’absence de désir et la présence de thèmes de zoophilie dans les délires. En 1889, kahlbaum caractérisait l’héboïdophrénie par une symptomatologie consistant en la déviation de la vie pulsionnelle et de la mortalité. La même année, Christian affirmait que «les candidates à l’hébéphrénie sont, en amour, d’une frigidité presque absolue. Elles se livrent à l’onanisme ou aux aberrations sexuelles. Mais les penchants pour l’autre sexe, qui à leur âge devrait s’éveiller et même s’imposer d’une façon souvent tyrannique, ne se manifeste guère». En 1911, Bleuler crée le terme de schizophrénie. Il aborde facilement l’aspect sexuel du comportement ou du discours des schizophrènes : «Les schizophrènes étalent souvent leurs relations sexuelles dans les termes les plus crus, se masturbent en vu de tous». Il avance aussi que «parmi les hallucinations corporelles schizophréniques, les hallucinations sexuelles normales et anormales sont éprouvées par les patients, mais souvent encore toutes les abominations que peut inventer l’imagination la plus débridée, mais souvent le caractère sexuel est caché». Il certifie que les aspirations érotiques sont présentes sous forme d’innombrables idées délirantes, que l’élément sexuel fait rarement défaut chez la femme schizophrène qui élabore des idées délirantes, mais aussi que l’impuissance et la diminution de l’instinct sexuel sont fréquente chez l’homme. «Ce qui détermine la maladie c’est le complexe chargé d’affect, qui dépend souvent des penchants innés dont la sexualité. C’est pourquoi nous rencontrons le complexe sexuel dans tous les cas, tantôt seul, tantôt associé à d’autres». Plus tard, H Ey décline des comportement et thèmes délirants sexuels : contemplation et caresses de son corps, masturbations effrénées, tentative de castration ou d’émasculation, fixation érotique incestueuses, agression sexuelle, exhibition, prostitution, homosexualité, transsexualisme, négation de la génitalité… 10 2. la sexualité du schizophrène a) Le désir et la satisfaction sexuelle La revue de la littérature nous montre que la plupart des auteurs constate que la schizophrénie n’exclut pas tout désir ou activité sexuelle et que cette dernière ne prend qu’exceptionnellement une forme désinhibée ou perverse. Cependant, la sexualité des schizophrènes, dans l’ensemble, présente une nette tendance à l’appauvrissement. L’intérêt pour la sexualité, les rapports sexuels et la satisfaction sexuelle est moindre et décline encore avec l’âge, accentuant encore la différence avec les sujets témoins dans les études qui en comportent (Akhtar 1977 ; Nestoros 1980). Akhtar souligne que le fait de dépister le plus tôt possible les troubles sexuels dans l’évolution du patient pourrait contribuer à une meilleure prise en charge de la schizophrénie. D’autres auteurs se donnent comme objectif de «rééduquer» les troubles sexuels des patients schizophrènes (Lukoff 1984). Les troubles sexuels ne semblent pas être directement liés à la symptomatologie positive ou négative de la schizophrénie, sauf l’abrasement affectif qui parait être à l’origine d’une baisse du désir sexuel (Fortier 2003). Cette baisse survient avant les premiers signes cliniques de la maladie et elle tend à augmenter avec l’âge (Akhtar 1980). Célibat et apathie sexuelle vont dans le sens d’un désintérêt et d’une baisse de l’activité sexuelle chez les patients schizophrènes, déjà visibles très tôt dans le développement psychoaffectif (Arieti 1974 ; Kaplan 1974 ; Akhtar 1980). Les auteurs soulignent l’importance du célibat, chez des patients peu disposés à se marier, un taux particulièrement élevé de séparation et/ou de divorce et un faible taux de fertilité. Stekel (1977) parle d’une «impuissance libidinale» et Rado (1956) pose l’hypothèse de l’existence d’une «anhédonie biologiquement déterminée et témoigne pour les schizophrènes de l’impossibilité d’intégrer la notion d’expérience – plaisir». Pour d’autres auteurs, le manque de désir sexuel est croissant au cours de l’évolution de la maladie et se stabilise par la suite, dans le même temps que la maladie se chronicise. La responsabilité de la réduction du désir sexuel serait en premier lieu l’expression d’un manque de motivation, d’hospitalisations prolongées et des effets des traitements (Stevens 1972). 11 Plusieurs observateurs considèrent également que la masturbation est la dernière activité sexuelle à être affecté par «l’apathie sexuelle» que l’on retrouve dans le manque d’intérêt général pour la sexualité (Akhtar 1980). D’autres travaux montrent que la présence d’un désir sexuel et d’intérêt pour le sexe sont inversement proportionnel à la sévérité de la pathologie schizophrénique. En revanche, Lyketsos (1983) rapporte l’absence de différences significatives dans la fréquence et la satisfaction des relations sexuelles entre des patients légèrement et sévèrement malades. Dans son étude, Nestoros (1980) trouve que 34 % des schizophrènes rapportent un manque de désir sexuel au cours de l’année passée (0 % des sujets témoins). Par ailleurs, 14 % d’entre eux témoignent d’une fréquence toute aussi rare dans la période qui a précédé le début, cliniquement identifiable, de leur maladie. On retrouve le même ordre de grandeur dans l’étude Darves-Bornoz (1992) sur la sexualité manifeste et le devenir social des femmes schizophrènes, qui évoque l’aspect déficitaire de la sexualité des schizophrènes et, en filigrane, «l’apragmatisme sexuel». Selon ce même auteur, certaines patientes rapportent une augmentation de leur activité sexuelle après le début de la maladie. En fait, il s’agit plus d’une alternance de périodes d’augmentation de la fréquence et de périodes d’abstinence sexuelle totale de plusieurs mois et ceci au gré des aléas de la maladie et des rencontres, ‘‘sans doute plus nombreuses pour ces patientes en raison de l’usage qui laisse peut être encore aux hommes le soin de prendre les initiatives atténuant justement ainsi l’effet de la perte des initiatives, de l’apragmatisme dû à la schizophrénie’’. Verhulst (1981) va dans le même sens et fait remarquer que la totalité des femmes ont déjà eu des relations sexuelles contre 75 % des sujets de sexe masculin. La plupart des patientes de cette étude dit que la fréquence de leur activité sexuelle diminue avec l’évolution de leur maladie. Une autre étude avance ainsi que 40 % des patients n’ont jamais (20 %) ou seulement rarement (20 %) de désir sexuel. De plus, 75 % des sujets interrogés désiraient avoir une vie sexuelle plus active (Mac Evoy 1983). La schizophrénie en soi se complique d’une diminution du désir sexuel indépendamment de toute prise d’antipsychotiques (Aizenberg 1995). 12 Friedman et Harrison (1983) rapportent que 45 % des patients schizophrènes étudiés se disent être satisfait de leurs relations sexuelles (87 % dans le groupe témoin), même si 40 % des patients interrogées disent n’avoir aucun désir sexuel (7 % dans le groupe témoin). La plupart des auteurs constatent le manque d’activité sexuelle chez les plus chroniques des patients schizophrènes, en rapport avec un manque d’intérêt sexuel (Planansky 1962 ; Stevens 1972 ; Bonierbale 2001). Rozan (1971) a évalué le niveau d’activité sexuelle avant et après le début de la maladie chez un groupe de 130 patients psychotiques (64 % de schizophrènes). Il constate que la pathologie psychiatrique est significativement associée à la baisse de l’activité sexuelle. Un autre travail réalisé par Lyketsos (1983) se proposait de comparer la sexualité des patients schizophrènes hospitalisés (N=113) avec un groupe contrôle de volontaires sains (N=106). L’auteur trouve une corrélation entre la durée d’hospitalisation, la sévérité de la symptomatologie et les troubles sexuels. Plusieurs enquêtes ont montré l’aspect déficitaire de la sexualité des schizophrènes hospitalisés et cela concerne en particulier l’importance de l’absence de rapports sexuels (Schneider 1964 ; Bonierbale 1975). L’institution joue un rôle important en aggravant cet apragmatisme. En effet, La vision des soignants vis à vis la sexualité du patient schizophrène est intéressante : cette sexualité est difficile à accepter et elle était même parfois synonyme pour eux de risque de rechute voire d’impossibilité de rémission (Pinderhugues 1972). Le rejet par l’institution psychiatrique de l’acte sexuel est également important à considérer. En effet, l’institution a, chez certains patients, une part importante dans leur prise en charge et les durées de cette prise en charge institutionnelle dépassent parfois plusieurs semaines voire plusieurs mois. L’institution devient ainsi le lieu de vie, et donc hypothétiquement de la sexualité du patient (Akhtar 1977). Quand on se penche sur la sexualité des patients schizophrènes, la question des fantasmes et des rêves érotiques demeure une des moins gênantes pour ces malades. Selon Schnetzler (1976), la productivité onirique est plus abondante et plus homogène chez les sujets indemnes d’affection psychiatrique. «Chez eux, les rapports interhumains sont plus riches, plus bienveillants et moins agressifs, plus rarement sexuels, mais de façon agréable». 13 De même, 64 % des patients de l’étude de Darves-Bornoz (1992) ont déjà eu des rêves sexuels et plus d’un tiers d’entre eux sont parvenus ainsi à l’orgasme. Dans cette étude, 7 % des schizophrènes ont un fantasme sexuel récurent débutant dès l’adolescence (38 % des sujets témoins). Pour Friedman (1984), les fantasmes et les rêves à contenu sexuel sont présents chez 40 à 60 % des patients schizophrènes, alors qu’ils sont inexistants dans d’autres études (Verhulst 1981). Certaines études soulignent que la fréquence des rêves et fantasmes sexuels est inversement proportionnelle au temps passé à l’hôpital (Lyketsos 1983) et qu’elle diminue avec l’âge (Nestoros 1980). b) L’excitation sexuelle Plus de la moitié des hommes suivis pour schizophrénie présente un dysfonctionnement érectile ou éjaculatoire (retard ou impossibilité), pour ceux d’entre eux qui ont des rapports sexuels (Lukoff 1986 ; Lyketsos 1983 ; Nestoros 1980 ; Verhulst 1981). D’autres auteurs comme Friedman (1984) rapportent plusieurs cas de vaginisme et de sécheresse vaginale avec dyspareunie. Tous les sujets indemnes d’affections psychiatriques déclarent n’avoir jamais (ou rarement) souffert de troubles érectiles (moins d’une fois par an), tout âge confondu. Ils sont 12 % de schizophrènes avant et 42 % après le début de la maladie à s’en plaindre pour ceux qui ont une vie de couple. 12 % des schizophrènes célibataires avaient une dysfonction érectile, 10 % se plaignent d’un retard d’éjaculation et 32 % ont déjà souffert d’anéjaculation (Nestoros 1980 ; Lehmann 1981). L’éjaculation précoce serait un trouble sexuel assez peu observé chez les schizophrènes. En effet, 56 % des sujets indemnes d’affections psychiatriques (12 % des schizophrènes) auraient déjà souffert d’éjaculation précoce (Nestoros 1980). La même étude montre qu’au cours de l’acte sexuel, 9 % des jeunes adultes de la population indemne d’affection psychiatrique (12 % des patients schizophrènes) disent 14 souffrir d’un dysfonctionnement érectile. Ils sont 28 % à un âge plus avancé (vs 37,5 % des schizophrènes). Une étude contradictoire (Verhulst 1981) souligne que l’incidence des troubles sexuels chez les patients schizophrènes n’est pas différente de celle de la population générale et que les problèmes sexuels sont dus «au manque d’adaptation sociale et à la mauvaise représentation de ce que peut être leur sexualité dans la société actuelle bien plus qu’une structure spécifique appartenant à la schizophrénie». Pour Lyketsos (1983), 38 % des 113 schizophrènes souffrent de troubles sexuels. 44 % de ces patients se plaignent de difficultés pour parvenir à l’orgasme, 50 % de difficultés pour avoir ou maintenir une érection, 30 % de difficultés d’éjaculation, 8 % de troubles du désir et 12 % des femmes souffraient d’aménorrhée. c) Le plaisir sexuel Quand on évoque la fréquence des orgasmes, il n’existe pas de différences significatives entre les sujets indemnes d’affections psychiatriques et les patients schizophrènes qui ont une activité sexuelle (Nestoros 1980). Cependant, les auteurs soulignent que 32 % de ces patients n’ont pas eu d’activités sexuelles (contre 2 % dans le groupe témoin) l’année précédant l’évaluation. Nestoros ne repère aucune différence significative entre la fréquence des orgasmes chez les sujets schizophrènes et le groupe témoin, quand on s’intéresse à la période antérieure à la maladie. Il souligne d’autre part que la fréquence des relations sexuelles va en diminuant avec l’évolution de la maladie et d’autre part que les rapports sexuels aboutissent à des orgasmes de moins en moins fréquents. D’autres auteurs comme Lyketsos (1983) arrivent aux mêmes conclusions, à savoir que les relations sexuelles sont de plus en plus espacées et qu’elles aboutissent moins souvent à un orgasme avec l’évolution de la maladie. L’anhédonie et les troubles du plaisir ne sont pas rares (Brenot 2001). Dans d’autres études, la moitié des patients se dit être insatisfaite quant à la qualité de leurs relations 15 sexuelles (Friedman 1984 ; Schneider 1964). Pour Friedman, seulement 45 % des patients schizophrènes (87 % des sujets témoins) se disent modérément ou très satisfaits de leurs relations sexuelles. Cette étude montre que 40 % des sujets schizophrènes considèrent la question de l’atteinte de l’orgasme au cours des relations amoureuses comme incongrue puisqu’ils déclarent ne pas avoir de rapports sexuels (7 % des sujets témoins). Il existe une différence significative entre les patients schizophrènes et les sujets témoins par rapport à l’expérience qu’ils ont de l’orgasme (Friedman 1984). En effet, 68 % (13 % dans la population témoin) des patients déclarent ne pas avoir d’orgasme ni par relations sexuelles, ni par masturbation. A noter qu’au cours de cette évaluation, il été nécessaire d’expliquer ce qu’était un orgasme à près de 40 % des schizophrènes. Nestoros (1980) rapporte le cas d’une femme schizophrène qui n’a plus connu d’orgasme depuis le début de sa maladie. Il nous rapporte aussi le témoignage de l’une de ces patientes qui a eu sa première expérience orgastique après le début de sa maladie. Il souligne cependant que l’orgasme est impossible à atteindre depuis le début de leur maladie pour 53 % de ses patientes. D’autres auteurs montrent qu’après le début de leur maladie, la plupart des patient(e)s est plus en difficulté pour parvenir à l’excitation et pour atteindre l’orgasme lors des relations sexuelles. Ils montrent enfin que le but d’une relation est moins sous-tendu par la quête d’un rapport sexuel et du plaisir orgastique que par le désir d’établir une relation amicale (Raboch 1984 ; Friedman 1984 ; Gaglione 1991). Certains auteurs examinent la place qu’accordent les femmes schizophrènes à leurs capacités orgastiques. Ils constatent qu’elles ne parviennent pas à l’orgasme au cours des relations sexuelles aussi fréquemment que les sujets indemnes d’affections psychiatriques (Gebhard 1968). Raboch (1984) pense que le facteur le plus intéressant pour comprendre la diminution des capacités orgastiques est le retard accumulé dans le développement sexuel avant le début de la maladie. Ces patientes, d’après une étude menée auprès de 51 patientes schizophrènes, avaient un retard d’âge sexuel au début de la maladie. L’auteur abonde dans le sens des conclusions de Leckman (1980) qui souligne la probable présence de facteurs biologiques 16 ainsi qu’une immaturité des systèmes dopaminergiques cérébraux. Ce dernier rapporte que les patientes se disent fréquemment insatisfaite sur le plan sexuel. Au total, l’étude de la revue de la littérature témoigne de l’existence de réponses orgastiques moindres chez les patientes schizophrènes, alors que les hommes conservent des réponses orgastiques s’ils arrivent à avoir une relation sexuelle. d) Fréquence de l’activité sexuelle Nestoros (1980) pense que le manque d’activité sexuelle serait à mettre en rapport avec le manque d’intérêt dans tous les empans de la sexualité, d’une diminution du désir, des rêves et des fantasmes sexuels. Il souligne que le pourcentage de schizophrènes abstinents sexuellement est plus important dans le groupe des 40-69 ans en comparaison avec le groupe des jeunes adultes. Fortier (2003) montre que 36 à 40 % des patients schizophrènes ont déclaré avoir des relations sexuelles pendant une période d’évaluation de 12 mois, contre 88 % chez les sujets contrôle issus de la population générale. Certains comportements ont été décrits par certains auteurs comme «l’hypersexualité», le «tout sexuel», la « promiscuité sexuelle», mais restent rares. Quand ils sont présents, ils le sont surtout au début de la maladie et décrits comme un mode d’entrée dans la schizophrénie. Dans cette même période, les auteurs ont montré une augmentation de la fréquence de la masturbation, du désir d’avoir rapports sexuels ou d’attouchements sexuels (Arieti 1974 ; Oliven 1974 ; Bowers 1972 ; Meares 1982 ; Lukianovicz 1963). Le journal autobiographique d’une patiente schizophrène raconte de façon très poignante le passage d’une frigidité exclusive à un comportement hypersexuel dès que les premiers symptômes de la maladie se sont fait sentir. e) Masturbation Arieti (1974) considère que la masturbation est le dernier rempart à cette apathie sexuelle. L’activité masturbatoire chez les hommes est prédominante et tend à s’estomper avec l’âge, s’intégrant ainsi dans un apprivoisement progressif de toutes les dimensions de la vie sexuelle (Friedmann 1984 ; Nestoros 1980 ; Verhulst 1981). 17 Pour Nestoros (1980), la sexualité du schizophrène est dominée par les activités autoérotiques. D’autres auteurs (Raboch 1984, Akhtar 1980) montrent que l’activité masturbatoire décroît avec l’évolution de la schizophrénie parallèlement à la diminution de toute activité sexuelle. Plusieurs articles soulignent le contraste frappant entre la possibilité pour certains patients d’être réservés et pudiques et la propension pour certains d’entre eux à se masturber en public (Bleuler 1950 ; Jasper 1963 ; Meares 1959). D’un autre côté, la masturbation est investie par certains patients d’un caractère magique et peut ainsi être ritualisée. Bleuler (1950) rapportait l’histoire de cette femme catatonique avec une symptomatologie déficitaire prédominante qui se masturbait régulièrement quand elle était contrainte de faire quelques actes de la vie quotidienne comme se nourrir ou s’habiller. f) Comorbidités psychiatriques Les comorbidités psychiatriques favorisent également les troubles sexuels, en particulier les addictions observées chez 20 à 60 % des patients (Fortier 2003 ; Devraux 2003) et la dépression observée chez 25% des patients schizophrènes (Siris 2000), qui représente un facteur de risque important dans la genèse des troubles sexuels (Devraux 2005). En effet, plus de 50 % des patients déprimés non schizophrènes signalent des troubles sexuels avant tout traitement lorsqu’ils sont évalués systématiquement (Hirschfeld 2003 ; Zajecka 2002). 18 V. ANTIPSYCHOTIQUES ET TROUBLES SEXUELS L’introduction des traitements neuroleptiques a révolutionné la prise en charge des patients schizophrènes. Cependant, cette révolution ne fut pas totale et de nombreux problèmes subsistent. Parmi eux, les effets indésirables neurologiques, psychiques, cognitifs, allergiques, neurovégétatifs et endocriniens, qui viennent d’ajouter à une moindre efficacité sur la dimension négative, altérant ainsi la compliance au traitement. Compte tenu de tous ces éléments, il était fondamental que de nouveaux produits soient mis à la disposition des patients; des produits qui soient au moins aussi efficaces et mieux tolérés sur le plan des effets indésirables ; ce sont les neuroleptiques atypiques appelés aussi antipsychotiques. Avant d’étudier les effets des antipsychotiques sur la sexualité, un rappel des mécanismes d’action des antipsychotiques et de leur interaction avec les principaux neurotransmetteurs impliqués dans la réponse sexuelle, paraît nécessaire. 1. Neuromédiateurs impliqués dans la fonction sexuelle Les neurotransmetteurs (NT) sont des molécules relayant l’information d’un neurone à l’autre. Plusieurs NT sont impliqués dans la réponse sexuelle (dopamine, noradrénaline, sérotonine, acétylcholine, GABA, ocytocine, monoxyde d’azote, vasopressine, angiotensine II, GNRH, neuropeptide Y, cholécystokinine, substance P) ce qui peut permettre, en connaissant les mécanismes d’action des médicaments, de comprendre la nature des interactions. Il est encore difficile pour le moment de saisir la complexité des mécanismes d’action mais de plus en plus d’études nous permettent de connaître les rouages de la réponse sexuelle. Il ne faut pas oublier que chacun des NT a des fonctions multiples (Baldwin 1997). L’action d’un médicament psychotrope se fera via une multitude d’interactions possibles avec le neurotransmetteur : (1) en agissant à la place du NT, (2) en affectant sa synthèse, (3) en modifiant son mouvement synaptique ou (4) en perturbant son métabolisme. Ces modes d’action de médicaments seront bien différents selon le médicament utilisé mais quels que soit la substance et le NT impliqué, la plupart des médicaments actuellement sur le marché produiront un effet pouvant interférer légèrement ou puissamment sur les fonctions sexuelles de l’individu. 19 Stahl (2001) présente les mécanismes impliqués dans la réponse sexuelle et suggère que le désir sexuel serait associé au système dopaminergique de la région mésolimbique du cerveau. L’excitation sexuelle serait, pour sa part, davantage liée à des réactions du système nerveux périphérique, en agissant sur le monoxyde d’azote (NO) et sur l’acétylcholine (ACH), tandis que l’orgasme serait stimulé par la noradrénaline (NA) mais inhibé par la sérotonine (5HT). La sérotonine serait impliquée dans la sexualité ainsi que dans les mécanismes de la dépression, du sommeil et de la régulation de la température corporelle et bien d’autres fonctions. Une augmentation de la 5HT semble associée avec une baisse de désir et avec des difficultés éjaculatoires et orgasmiques. Le blocage des récepteurs 5HT2 périphériques inhibe la vasodilatation nécessaire à la congestion des corps caverneux. Chez l’animal, l’activation des récepteurs 5HT2 entraîne une inhibition du comportement sexuel et les antagonistes 5HT2 comme la Cyproheptadine et les agonises 5HT1 comme la Buspirone peuvent corriger les troubles sexuels induits par la sérotonine (De Stoppeleire 2005). La dopamine (DA) est un neurotransmetteur important dans la sexualité de l’individu. Elle se retrouve en grande partie dans le cerveau moyen qui contrôle les comportements en général principalement ceux liés aux émotions, les aspects généraux du désir sexuel et se retrouverait également dans des centres du cerveau connus pour être associés au processus de motivation sexuelle. Cette dernière idée est appuyée par Crenshaw et Goldberg (1996) qui expliquent que la DA augmente directement le désir sexuel et indirectement les comportements sexuels par son action sur la motivation et sur les besoins de plaisir. Les antagonistes dopaminergiques peuvent induire des troubles sexuels en augmentant le taux de prolactine, mais aussi en diminuant les taux de testostérone, des œstrogènes et de la progestérone (Baldwin 1997). Le médiateur de la fonction érectile est le monoxyde d’azote (NO) qui augmente le niveau intracellulaire du GMP cyclique. Cette augmentation peut être aussi provoqué par l’inhibition des phosphodiestérases (PDE) qui sont des enzymes impliqués dans la dégradation du nucléotide. Le Sidénafil, qui est un inhibiteur des PDE5, agit donc en augmentant la vasodilatation des corps caverneux provoquée par le NO en inhibant la dégradation du GMPc (De Stoppeleire 2005). 20 Les quatre phases du cycle sexuel sont sous l’influence du système nerveux autonome : la première phase de désir et la quatrième phase de résolution sont sous la domination du système parasympathique et donc cholinergique, la deuxième et la troisième phase (excitation et orgasme) sont sous la domination du système sympathique et donc adrénergique. Les interactions au niveau cholinergique et adrénergique modifient aussi la réponse sexuelle (Bourgeois 1990). La noradrénaline agit sur la vigilance, la concentration et l’orientation. Elle est également impliquée dans des comportements instinctifs comme la faim, la soif, les émotions et la sexualité. À ce niveau, la NA est associée positivement à l’excitation et à l’érection lors des activités sexuelles et masturbatoires chez l’homme et la femme. D’après Meston et Frohlich (2000), les niveaux de NA augmentent jusqu’à 12 fois durant l’activité sexuelle. L’antagonisme adrénergique périphérique perturbe la balance des effets de l’adrénaline et de l’acétylcholine sur le degré de congestion des corps caverneux. Cette activité adrénolytique pourrait aussi expliquer les cas de priapisme et d’éjaculation rétrograde (par diminution du tonus du sphincter du col vésical). (Haelfiger 2006) Le GABA (acide gamma-aminobutirique) est un neurotransmetteur impliqué dans le maintien de la sensation de calme. En effet, il produit un effet inhibiteur sur l’anxiété. Au niveau de la sexualité, le GABA est associé à une diminution de la réponse sexuelle (plus particulièrement l’excitation et l’orgasme) chez les deux sexes mais semble augmenter les comportements de réceptivité chez la femelle. 2. Les antipsychotiques La théorie monoaminergique de la schizophrénie stipule l’existence d’une hyperdopaminergie mésolimbique responsable des symptômes positifs de la schizophrénie, et d’une hypodopaminergie mésocorticale responsable des symptômes négatifs. Les neuroleptiques agissent sur les symptômes positifs de la schizophrénie par l’intermédiaire d’une action antagoniste sur les récepteurs postsynaptiques de la dopamine D2 au niveau de la voie mésolimbique. Il n’est malheureusement pas possible de bloquer uniquement les récepteurs D2 de voie mésolimbique avec ce type de médicaments, du fait de leur distribution à tout l’encéphale après administration. En effet, ils se mettent en quête de tous les récepteurs D2 cérébraux de manière à les bloquer, ce qui est à l’origine d’une 21 aggravation des symptômes négatifs en bloquant les récepteurs postsynaptiques D2 de la voie mésocorticale, d’un syndrome extrapyramidal (SEP) en bloquant les récepteurs D2 au niveau des projections postsynaptiques de la voie nigrostriée, et enfin d’une hyperprolactinémie qui est à l’origine de la majorité des effets indésirables sexuels par blocage des récepteurs postsynaptiques D2 de la voie tubéro-infundibulaire. L’hyperprolactinémie peut avoir plusieurs conséquences sur la sexualité des hommes et femmes recevant un antipsychotique. L’hormone lutéinique (LH) stimule la sécrétion de la testostérone. En effet, chez l’homme, l’hyperprolactinémie est à l’origine d’une baisse des taux de GnRH et de LH et donc d’une diminution des taux de testostérone à l’origine de troubles sexuels. Chez la femme, cette hyperprolactinémie est à l’origine de troubles du cycle menstruel et d’une baisse de la sécrétion d’œstrogène par le follicule ovarien, ayant comme conséquences à court terme une aménorrhée et à long terme plusieurs complications comme l’ostéoporose et les complications cardio-vasculaires (Dickson 1999). Thorner (1998) évoque même des effets directs possibles de la prolactine sur le tissu osseux. Outre le blocage des récepteurs D2, les neuroleptiques classiques sont des antagonistes muscariniques cholinergiques M1, adrénergiques α1 et histaminique H1, à l’origine de plusieurs effets indésirables. En revanche, les antipsychotiques atypiques sont des antagonistes dopaminergiques et sérotoninergiques (ASD) ne possédant presque pas d’effets M1, α1 ou H1, donnant donc moins d’effets secondaires. Cette meilleure tolérance repose largement aussi sur les différences existant entre les antagonismes sérotoninergiques et dopaminergiques de différentes régions cérébrales, de telle sorte que le blocage simultané des récepteurs sérotoninergiques (5HT2A) et dopaminergiques (D2), par le même médicament provoque presque des effets opposés chez le même sujet et au même moment (Stahl 2002). D’après les grandes études cliniques, chaque antipsychotique atypique est différent d’un autre en terme de propriétés cliniques. Parce que les différences entre ces médicaments peuvent être importantes, on va préciser certaines caractéristiques propres à chacun des produits actuellement utilisés dans la pratique clinique. 22 La Clozapine est le prototype des neuroleptiques parce qu’elle a été le premier produit entraînant un faible nombre d’effets indésirables extrapyramidaux et surtout pas d’hyperprolactinémie. Du fait du risque élevé d’agrannulocytose, ce produit est utilisé en seconde intention dans le traitement de la schizophrénie résistante, pour réduire la violence et l’agressivité de certains patients difficiles, pour diminuer le risque de suicide dans la schizophrénie et pour atténuer la sévérité des dyskinésies tardives, surtout lors de traitement au long cours. La Rispéridone est surtout atypique à faible dose, mais peu devenir plus «conventionnelle» à fortes doses, lesquelles peuvent induire un SEP. Bien que la Rispéridone soit un ASD, elle augmente les taux de prolactine, tout autant que les neuroleptiques classiques. En revanche, la prise de poids est moindre qu’avec d’autres neuroleptiques atypiques. Elle garde une indication particulière dans le traitement des troubles psychotiques chez les enfants, les adolescents et les sujets âgés. La forme à libération prolongée (CONSTA) aurait une meilleure tolérance grâce à une meilleure biodisponibilité, mais aucune étude n’a été publiée à se sujet. L’Olanzapine est atypique dans le sens où elle ne provoque pas de SEP, à faible comme à forte dose. Elle entraîne une prise de poids, sans doute à cause de ses propriétés antihistaminiques et antagonistes 5HT2C. Elle n’augmente que rarement le taux de prolactine. Elle a une faible incidence de dyskinésies tardives lors d’une utilisation au long cours. La Quétiapine est très atypique dans le sens où elle n’induit pratiquement aucun SEP ni d’augmentation de la prolactine, quelle que soit la dose. Il s’agit donc du neuroleptique atypique préférentiel dans le traitement de la maladie de Parkinson et dans les psychoses. Elle est très efficace dans le traitement des symptômes positifs et négatifs de la schizophrénie. Elle parait aussi améliorer les fonctions cognitives dans la schizophrénie et les démences. L'Aripiprazole agit sur la schizophrénie grâce à son activité d’agoniste partiel sur les récepteurs D2 et 5HT1A et de son activité antagoniste sur les récepteurs 5HT2A. Elle n’induit pas de SEP ni d’augmentation de la prolactine. Elle aurait une indication particulière dans le traitement des symptômes négatifs de la schizophrénie. 23 La Ziprazidone est dite atypique car elle induit peu de SEP et augmente plus ou moins la prolactine. Elle entraîne une faible prise de poids en raison de l’absence de propriétés antihistaminiques, malgré un effet antagoniste 5HT2C. La Ziprazidone est le seul antipsychotique antagoniste 5HT1D, agoniste 5HT1A et inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, lui donnant ainsi des propriétés antidépressives et anxiolytiques. Elle améliore les patients résistants aux neuroleptiques classiques avec une grande efficacité sur les symptômes positifs mais aussi négatifs et cognitifs de la schizophrénie (Stahl 2002). 3. Impacts des antipsychotiques sur la sexualité du schizophrène D’un point de vue historique, les premières constatations des effets d’un psychotrope sur la sexualité ont été observées en 1961 avec l’apparition de la Thioridazide (Melleril) qui produisait une inhibition de l’éjaculation. Ainsi, un mouvement de recherche s’est entamé sur l’impact de la médication sur la sexualité. L’arrivé du Viagra dans le développement de traitement des dysfonctions sexuelles a éveillé l’intérêt général face à l’interaction des médicaments et de la sexualité. Parmi les effets secondaires imputables à l’utilisation des antipsychotiques, la quasitotalité des auteurs s’accordent à reconnaître la survenue possible d’effets secondaires à type de troubles sexuels. Ces effets secondaires sont encore peu exprimés par les patients et rarement recherchés dans la pratique quotidienne. Selon Olfson (2005), 36,2 % des patients incriminent leur traitement neuroleptique dans la genèse de leur dysfonction sexuelle. Ces effets secondaires peuvent être de nature directe ou indirecte. Les effets directs sont caractérisés par une interaction spécifique avec les mécanismes impliqués dans les phases de la réponse sexuelle comme le désir, l’excitation ou l’orgasme. Ils sont souvent sans gravité et réversibles, pouvant rarement entraîner des séquelles plus graves (priapisme). Quant aux effets indirects sur la sexualité, ils sont multiples et peuvent aller d’une simple sécheresse de la peau jusqu’à des perturbations neurologiques agissant sur les fonctions motrices. Ainsi, les dysfonctionnements sexuels induits par l’utilisation des antipsychotiques résultent de plusieurs mécanismes d’action possibles, indépendamment ou plus généralement étroitement liés (Smith 1986 ; Seagraves 1989 ; Crenshaw 1996 ; Meston 1992 ; Aizenberg 1995 ; Frohlich 2000; H Knegtering 2003). 24 Tous les antipsychotiques ont des propriétés antidopaminergiques. Parallèlement, Le blocage des récepteurs D2 serait à l’origine d’une baisse du désir et des troubles de l’orgasme. La prolactine est un peptide sécrété par l’antéhypophyse. Son action principale concerne la lactogenèse. Les antipsychotiques peuvent aussi induire une hyperprolactinémie en bloquant les récepteurs dopaminergiques de la voie tubéro-infundibulaire à l’origine de plusieurs troubles sexuels (aménorrhée, anovulation, galactorrhée, gynécomastie, métrorragie, trouble du désir, trouble de l’érection, altération de la stéroïdogenèse et de la spermatogenèse). (H Knegtering 2003) Beaucoup d’antipsychotiques entraînent un blocage de l’activité α1-adrénergique, pouvant entraîner des troubles de l’éjaculation. En effet, l’activité adrénolytique des antipsychotiques interfère avec l’éjaculation provoquant soit un simple retard de l’éjaculation, soit une diminution partielle et parfois complète de l’émission du sperme par éjaculation rétrograde dans la vessie (Megens 1994 ; Kaneda 2001; H Knegtering 2003). Certains auteurs postulent que les traitements qui perturbent l’éjaculation chez l’homme peuvent être impliqués dans les troubles orgasmiques chez la femme (Seagraves 1989). Certains cas de priapisme ont été rapporté et seraient la conséquence du blocage α1 adrénergique périphérique relayé par les α-récepteurs des corps caverneux. Le ratio entre le blocage α-adrénergique et l’activité anticholinergique est un facteur décisif (Compton 2001). Enfin, certains antipsychotiques possèdent des propriétés sédatives via un antagonisme histaminique H1 pouvant interférer avec la réponse sexuelle. Le tableau ci-dessous résume les mécanismes d’action possibles des antipsychotiques sur la fonction sexuelle. 25 Désir sexuel Erection ou lubrification vaginale Inhibition Priapisme ? Orgasme Ejaculation Inhibition ? Inhibition ? Blocage cholinergique Blocage dopaminergique Blocage histaminique Sédation Blocage α adrénergique Blocage sérotoninergique Elévation de la prolactine Diminution de la testostérone Inhibition Priapisme Inhibition ? Inhibition ? Inhibition ? Inhibition Inhibition ( ?) : Effet possible, mais pas de consensus dans la littérature. Mécanismes d’action possibles des antipsychotiques sur la fonction sexuelle (H Knegtering 2003) Les études s’intéressant aux troubles sexuels induits par les antipsychotiques sont rares et les études comparatives sont presque absentes (Knegtering 2003). Alors que seulement 10 % des patients schizophrènes se plaignent spontanément de troubles sexuels, 40 à 60 % des patients rapportent des troubles sexuels lorsqu’ils sont évalués systématiquement, en particulier à l’aide d’échelles d’évaluation spécifiques : baisse du désir (16-20 %), troubles de l’érection (13-27 %), troubles de l’éjaculation (13-22 %), troubles de l’orgasme (20 %) et satisfaction moindre chez les sujets contrôles et les sujets non traités (Aizenbzeg 1995 ; Knegtering 2003 ; Bitter 2005). Rosenberg (2003) trouve que 62 % des hommes et 38 % des femmes schizophrènes rapportaient des troubles sexuels et que la moitié n’en parlaient jamais. Ces troubles sexuels sont universels, comme le montre Dossenbach (2005) qui a mené dans 27 pays une étude prospective auprès de 7655 patients schizophrènes. Les résultats montrent que les troubles sexuels affectent 50 % des schizophrènes (aussi bien les hommes que les femmes), que leur prévalence varie significativement selon les régions (P < 0,001) et que les psychiatres les sous-estiment. 26 Ces troubles sexuels induits par les antipsychotiques doivent donc être systématiquement recherchés par les psychiatres, d’autant plus qu’ils sont à l’origine d’une mauvaise observance thérapeutiques et donc constituent un facteur de risque de rechute de la maladie schizophrénique. C’est ce que montre Rosenberg (2003) dans son étude qui trouve que parmi les 51 patients étudiés, 62,5 % des hommes et 38,5 % des femmes disent que leur traitement psychiatrique est à l’origine de leurs troubles sexuels, que 80 % des femmes ne parlent pas de leurs troubles sexuels et qu’il existe une corrélation entre les troubles sexuels et l’observance thérapeutique : en effet, parmi ceux qui ont arrêtés leur traitements, 41,7 % des hommes et 15,4 % des femmes l’ont fait à causes de leurs effets sur leur sexualité. Autre conséquence importante de ces troubles sexuels est l’altération de la qualité de vie. En effet, selon Olfson (2005), les troubles sexuels chez les schizophrènes sous antipsychotiques sont associés à une détérioration de la qualité de vie, à une fréquence moindre de relations affectives qui, même si elles existent, sont de mauvaise qualité. Dans son étude menée auprès de 139 patients de sexe masculin suivis en consultation pour schizophrénie, traités par Olanzapine, Rispéridone, Quétiapine ou Halopéridol, l’auteur trouve que la fréquence des troubles sexuels était de 45,3 % et qu’il n’existe pas de relation statistiquement significative entre la sévérité des symptômes psychiatriques et les troubles sexuels. En les comparant avec les patients sans troubles sexuels, les patients présentant des troubles sexuels avaient une moins bonne qualité de vie (P=0,02), un plaisir de vie moindre (P=0,01), beaucoup moins de relations affectives (P=0,001), mais n’éprouvaient pas plus de difficultés à nouer des relations amicales (P=0,45). Dans le groupe des patients ayant une relation affective, ceux présentant un trouble sexuel se plaignaient plus fréquemment d’une mauvaise qualité relationnelle (P=0,02) et n’évoquaient pas leurs maladies avec leurs partenaires (P=0,047). Presque toutes les études concluent à une plus grande fréquence des troubles sexuels dans le groupe des affections psychiatriques, l’imputant à une intrication entre la pathologie et les effets latéraux des traitements et soulignant également la difficulté de dissocier ces deux facteurs. Une étude a essayé d’apporter des réponses à ce problème en réussissant à inclure des patients schizophrènes non traités pharmacologiquement, c'est à dire des patients schizophrènes toujours suivis par des médecins, mais qui étaient jugés par ces derniers 27 comme suffisamment stabilisés pour pouvoir arrêter de prendre leur traitement neuroleptique. Cette étude est celle d’Aizenberg, menée en 1995, incluant 20 patients schizophrènes non traités pharmacologiquement, 51 patients schizophrènes recevant un traitement neuroleptique classique à action prolongée et 51 sujets sains recrutés dans l’armée. Les résultats ont montré que la schizophrénie non traitée est à l’origine d’une diminution du désir sexuel que les antipsychotiques améliorent le désir et la fréquence des pensées sexuelles, mais sont à l’origine des troubles de l’érection, de l’orgasme et une diminution de la satisfaction sexuelle. Ces résultats sont retrouvés dans les rares cas de prescription de neuroleptiques classiques à des patients non schizophrènes (Bartholomew 1968). Le tableau ci-dessous résume la fréquence des troubles sexuels chez les patients schizophrènes traités par neuroleptiques classiques ou atypiques. Auteurs et Fréquence année Nombre Traitement Hommes Femmes Hummer 1999 153 Halopéridol 58 % 33 % Autriche 153 Clozapine 60 % 30 % Kleinberg 1999 244 H Halopéridol 13 % (International) 1032 H Rispéridone 19 % 40 Conventionnels Knegtering 40 Olanzapine 28 % 18 % 2003 (Pays bas) 82 Rispéridone 60 % 64 % Les deux Contrôles 8% 43 % Rispéridone 45 Fortier 2003 (Canada) 61 % Olanzapine 60 % 60 % Clozapine Smith 2002 101 Conventionnels 45 % 131 Halopéridol 38 % Bobes 2003 228 Olanzapine 35 % (Espagne) 234 Rispéridone 43 % 112 Quétiapine 18 % (G. Bretagne) 17 % Fréquence des troubles sexuels chez les patients schizophrènes traités par neuroleptiques classiques ou atypiques (Dervaux 2005) 28 Parmi les patients traités par Olanzapine, 18 à 28 % rapportent une baisse du désir sexuel. Parmi les patients traités par Rispéridone, 9 à 37 % rapportent une baisse du désir sexuel, 4 à 18 % des troubles de l’érection et 4 à 18 % des troubles de l’éjaculation. Les effets indésirables sexuels induits par les antipsychotiques seraient dose-dépendants (Dervaux 2005). L’étude EIRE (Estudio de Investigacin de Resultados en Esquizofrenia), menée par Bobes en 2003 auprès de 636 schizophrènes sous antipsychotiques (Rispéridone, Quétiapine, Halopéridol, Olanzapine) montre que la fréquence des troubles sexuels était de 43,2 % sous Rispéridone, 38,1 % sous Halopéridol, 35,3 % sous Olanzapine et 18,2 % sous Quétiapine ; que la fréquence des troubles de la fonction reproductive était de 11,7 % sous Rispéridone, 6,9 % sous Halopéridol, 6,4 % sous Olanzapine et 2,7 % sous Quétiapine ; qu’il existe un effet doses dépendants entre les troubles sexuels d’une part et la posologie de la Rispéridone, la Olanzapine et l’Halopéridol d’autre part. En revanche, la Quétiapine donne moins de troubles sexuels si la prescription est de courte durée (< 12 semaines) ; au delà, la fréquence des troubles sexuels rejoint celle des 3 autres. Enfin, il n’existe pas de différence statistiquement significative dans l’induction des troubles sexuels entre neuroleptiques classiques et atypiques s’ils sont prescrits à long terme. Knegtering (2001) comparait les effets de l’Olanzapine et de la Rispéridone sur la fonction sexuelle. Deux groupes ont été constituées : le 1er comprend 25 patients sous Olanzapine (dose moyenne = 9,4mg/j) et le 2ème comprend 21 patients sous Rispéridone (dose moyenne = 3,4mg/j). Les résultats concluent que les troubles sexuels (baisse du désir, troubles de l’érection, de l’orgasme et de l’éjaculation) ont été retrouvé chez 12 % des patients sous Olanzapine et 52 % patients sous Rispéridone (P=0,004). Ces résultats sont partagés par (Jayaram 2005) qui trouve que la Rispéridone donne plus de troubles sexuels que l’Olanzapine. Dans une autre étude (1999), Knegtering compare chez 199 patients schizophrènes (134 H, 65 F) les effets des neuroleptiques classiques versus Olanzapine versus Rispéridone, sur la fonction sexuelle. Les résultats sont résumés dans le tableau ci-dessous. 29 Diminution du Troubles de Tous trouble Taux moyen de désir l’orgasme sexuel prolactine Antipsychotiques 40 % 18 % 43 % 41,6 ng/l Olanzapine (N=40) 18 % 3% 18 % 18,2 ng/l Rispéridone (N=82) 50 % 50 % 64 % 58,4 ng/l classiques (N=40) Troubles sexuels chez l’homme et la femme (Knegtering 1999) Les trois groupes diffèrent significativement par leurs effets sur la prolactine. En effet, l’Olanzapine induit nettement moins d’hyperprolactinémie que la Rispéridone ou les neuroleptiques classiques. Chez les hommes, les troubles sexuels ont été rapportés par 18 % des patients sous Olanzapine, 43 % sous neuroleptiques classiques et 64 % sous Rispéridone (Knegtering 1999). Réduction du Tout Taux volume trouble moyen de éjaculatoire sexuel prolactine 20 % 20 % 44 % 26,2 ng/l 20 % 4% 4% 28 % 14,1 ng/l 42 % 43 % 36 % 60 % 38,1 ng/l Diminution Trouble de Trouble de du désir l’érection l’orgasme 39 % 19 % Olanzapine (N=30) 20 % Rispéridone (N=55) 46 % Antipsychotiques classiques (N=27) Troubles sexuels chez l’homme (Knegtering 1999) Les patients sous Olanzapine rapportent moins de baisse du désir, de troubles de l’orgasme et de réduction du volume éjaculatoire que ceux sous Rispéridone. Ces conclusions sont partagées par Bitter (2005) qui montre dans son étude menée auprès de 570 schizophrènes que l’Olanzapine donne le moins de troubles sexuels et qu’il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les 2 sexes. Des cas d’éjaculation rétrograde ont été décrits avec certains neuroleptiques classiques comme la Thioridazine mais aussi atypiques comme la Rispéridone (Loh 2004). Cette dernière agit via son antagonisme des récepteurs α1-adrénergique pour induire une éjaculation rétrograde, mais elle est aussi responsable d’une diminution du volume éjaculatoire secondaire à l’hyperprolactinémie qu’elle induit (Holtmann 2003). 30 Spollen (2004) a essayé d’évaluer objectivement la relation entre antipsychotiques et troubles de l’érection en réalisant des dosages de la prolactinémie, de la testostéronémie totale et biodisponible, de la rispéridonémie, associées à des mesures objectives de la fonction érectile par Rigiscan et par d’autres instruments qui mesurent la rigidité nocturne. Les résultats montrent qu’il existe une corrélation entre la rispéridonémie et la prolactinémie (P<0,0001), qui paraît être à l’origine des troubles de l’érection : en effet, la Rispéridone ne donne pas de modification de la testostéronémie (P=0,72), en revanche, l’hyperprolactinémie qu’elle induit, est positivement corrélée à l’altération de la fonction érectile (P=0,022). Byerly (2004) a évalué les effets de la Quétiapine sur les troubles sexuels chez les 8 patients suivis pour schizophrénie (7 étaient antérieurement sous Rispéridone 4-6mg/j et 1 sous Halopéridol 10mg/j) présentant des troubles sexuels modérés à sévères. Les résultats ont montré que la Quétiapine est associée à une amélioration clinique statistiquement significative du score total de l’ASEX (P=0,008), une diminution significative du score total de la PANSS (P=0,03) et des effets moindres sur la prolactinémie (P=0,009). Ces mêmes résultats ont été retrouvés dans l’étude d’Atmaca (2005). La Clozapine donne peu de troubles sexuels du fait d’une faible élévation de la prolactinémie (Crenshaw 1996). En revanche, selon Hummer (1999) l’Halopéridol et la Clozapine ont des effets comparables sur la fonction sexuelle. Dans cette étude, 153 patients sont traités pendant 6 semaines par Clozapine (N=100) ou Halopéridol (N=53). Les résultats montrent que 60 % des hommes et 30 % des femmes décrivent des troubles sexuels mais sans qu’il y ait une différence statistiquement significative entre les 2 traitements. Ces résultats ne sont pas approuvés par d’autres auteurs comme Aizenberg (2001) qui, en comparant les troubles sexuels chez les schizophrènes de sexe masculin traités par neuroleptique classique (N=30) versus Clozapine (N=30), trouve que même si les deux groupes se plaignaient de troubles sexuels, des scores significativement élevés, indiquant un meilleur fonctionnement, ont été observés dans le groupe traité par Clozapine dans le domaine de la fonction orgasmique (nombre d’orgasmes par mois P=0,037 ; fréquence des orgasmes pendant les rapports P=0,046 ; plaisir sexuel P=0,013 ; satisfaction sexuelle P=0,0004). La Ziprazidone donne moins de troubles sexuels que la Rispéridone par le biais d’une élévation moindre de la prolactinémie (Addington 2004). 31 Teusch (1995) ne retrouve pas de relation entre un type de neuroleptique et l’existence de dysfonctions, ni entre les dysfonctions et la posologie prescrite. Ceci est en contradiction avec les conclusions de l’étude de Pfleiffer (1991) qui conclue à un lien entre la posologie de neuroleptiques prescrite et la fréquence des troubles sexuels. La prolactine est impliquée dans le processus de la lactation mais agit aussi sur la fonction gonadotrophique, le désir et le comportement sexuel. La prolactinémie possède un rythme nycthéméral et peut être influencé par plusieurs facteurs comme la grossesse, la lactation, le stress et l’activité sexuelle (Caranai 1996). Certains auteurs (Caranai 96) pensent que la prolactine agit sur la fonction sexuelle en diminuant les capacités de créer des fantasmes par l’intermédiaire d’une baisse de la testostérone. La correction de l’hyperprolactinémie par des agonistes dopaminergiques comme la Bromocriptine (10mg/j) ou l’Amantadine (100mg/j) améliore certains effets indésirables induits par les antipsychotiques comme les troubles sexuels, l’aménorrhée et la galactorrhée (Netto 1993 ; Valevski 1998). Cette amélioration s’arrête après la correction de l’hypotestostéronémie suggérant un effet immédiat sur la fonction sexuelle (Barnes 1993). L’hyperprolatinémie est un indicateur indirect du blocage dopaminergique (Kapur 1998). La dopamine joue un rôle important dans la motivation, le désir sexuel et l’orgasme. Il est donc très probable que non seulement l’hyperprolactinémie, mais aussi le blocage dopaminergique jouent un rôle très important dans la genèse des troubles sexuels par les antipsychotiques (Feldman 1997). L’hyperprolcatinémie peut donc être considéré comme un épiphénomène, tout comme le blocage dopaminergique (Knegtering 2003). Smith (2000) a étudié les effets des antipsychotiques sur les différents systèmes hormonaux chez 67 patients. Plusieurs dosages ont été réalisés chez les hommes (prolactine, SHBG, FSH, LH, testostérone) et chez les femmes (prolactine, FSH, LH, œstradiol, progestérone). Les résultats montrent qu’il existe, dans les 2 sexes, une corrélation positive statistiquement significative entre antipsychotique et prolactinémie. Chez la femme, une corrélation positive statistiquement significative entre antipsychotique et taux de progestérone, a été trouvé. Chez l’homme, les taux moyens de prolactine peuvent être corriger par un ajustement des doses d’antipsychotiques, ce qui n’est pas le cas chez les femmes. L’auteur conclue que les antipsychotiques sont à l’origine, chez la femme, d’un hypogonadisme avec une baisse de la fertilité. 32 En examinant les corrélations entre la prolactine et les taux de testostérone chez 38 hommes traités par Rispéridone pendant 6 semaines (dose moyenne= 4,1mg/j), l’auteur trouve que les taux de prolactine sont modérément élevés chez la majorité des patients et très élevés chez 11 patients (taux moyen = 23,6ng/ml), que les taux de testostérone restent dans la limite de la normale chez tous les patients (dose moyenne = 18,6ng/ml) et il qu’il n’existe pas de corrélation statistiquement significative entre les taux de prolactine et de testostérone (P=0,277). Ces résultats sont en contradiction avec ceux de Rinieris (1989), qui trouve qu’il existe une diminution statistiquement significative des taux de testostérone chez 15 patients traités par Halopéridol à une dose moyenne de 30-60mg/j. L’association entre antipsychotiques, hyperprolactinémie et troubles sexuels suggère qu’il existe une relation possible entre cas trois paramètres. L’hyperprolactinémie chez les sujets porteur d’adénome à prolactine est associée chez la femme à une aménorrhée et une galactorrhée, chez l’homme à des troubles de l’érection et chez les deux sexes à des troubles du désir et de l’orgasme (Schwartz 1982, Pollack 1992). L’hyperprolactinémie induite par les antipsychotiques est positivement corrélée à une augmentation des taux de prolactine (Burke 1994). Les même résultats ont été trouvés par Ghadirian (1982) qui a sélectionné 55 patients schizophrènes (26H, 29F) sous neuroleptiques classiques et a trouvé que les troubles sexuels paraissaient être associés à des taux élevées de prolactinémie uniquement chez les hommes, alors que chez les femmes, ces taux élevés sont corrélés avec des troubles du cycle menstruel qui sont estimés à 91 %. Knegtering (1999) trouve que les antipsychotiques, à l’origine d’une hyperprolactinémie (neuroleptiques classiques et Rispéridone), sont associés à des taux élevés de troubles sexuels (43,9 % de baisse du désir, 31,7 % de troubles de l’orgasme), alors que les antipsychotiques qui donnent moins d’hyperprolactinémie (Clozapine, Olanzapine, Sertindol, Quétiapine) donnent moins de troubles sexuels (11,8 % de baisse du désir, 5,2 % de troubles de l’orgasme). Dans un groupe de 66 patients sous Rispéridone, le même auteur trouve une corrélation statistiquement significative (P = 0,000) entre les taux de Rispéridone et ceux de prolactine. Chez l’homme (N=50), les taux de prolactine et de Rispéridone sont significativement corrélés aux troubles sexuels (P = 0,005). 33 Cependant, plusieurs auteurs pensent que l’hyperprolactinémie n’induit pas forcément des troubles sexuels. C’est ce que montre Buvat (1982) qui a dosé la prolactinémie chez 845 sujets se plaignant de troubles sexuels cliniquement idiopathique (dysfonction érectile, troubles de l’éjaculation, anorgasmie). Les résultats ont montré que 1 % des sujets ayant une dysfonction érectile avaient un taux élevé de prolactinémie secondaire à un adénome pituitaire. Parallèlement, 2,2 % des hommes ayant une dysfonction érectile, 10 % des éjaculateurs précoces et 5,6 % des femmes ayant une anorgasmie avaient des taux modérés d’hyperprolactinémie (50ng/ml), probablement non responsable des troubles sexuels. En revanche, la prolactinémie était presque normale chez la majorité des sujets. La réponse à la TRH était modérément réduite chez les sujets ayant un trouble de l’éjaculation (P<0,05). Cette étude suggère qu’une prolactinémie soit systématiquement dosée chez les sujets rapportant un trouble sexuel. Le même auteur trouve des résultats semblables dans une autre étude menée en 1980 auprès de 435 hommes se plaignant de troubles sexuels sans cause clinique identifiable (320 troubles de l’érection, 26 anéjaculation, 75 éjaculation prématurée, 11 baisse isolée de la libido et 4 anorgasmie). Une hyperprolactinémie (>75ng/ml) a été retrouvé chez 3 hommes ayant un trouble de l’érection et 1 homme ayant une anéjaculation. Une hyperprolactinémie modérée (18-58ng/ml) a été objectivée chez 3,7 % des hommes se plaignant de trouble de l’érection, 17,3 % se plaignant d’éjaculation précoce. La prolactinémie a été normale dans les autres cas (Buvat 1980). Brunelleschi (2003) va dans le même sens dans son étude menée auprès de 20 schizophrènes (13 femmes, 7 hommes) sous Rispéridone (4mg/j) et trouve une élévation de la prolactinémie chez 13 patients (9F, 4H), alors que seulement 8 patients présentent des symptômes cliniques sexuels, dont la baisse du désir sexuel reste le plus fréquent. Une étude menée par le NAMT (the North American and Multinational Trials) auprès de 2725 patients (813 F, 1912 H), a montré qu’il n’existe pas chez la femme de corrélations entre troubles sexuels et hyperprolactinémie. En revanche, chez l’homme, cette corrélation n’est statistiquement significative qu’à des taux supérieurs à 10µg/ml. De même, l’étude de Hummer (1999) suggère un rôle minime de la prolactine dans l’induction de troubles sexuels. 34 La sérotonine joue aussi un rôle très important dans la genèse des troubles sexuels. En effet, même s’il n’existe pas d’études démontrant que le blocage sérotoninergique par les antipsychotiques (qui sont des antagonistes dopaminergiques et sérotoninergiques) soit à l’origine des troubles sexuels, il est cependant prouvé que les ISRS induisent des troubles sexuels (baldwin 1997). Enfin, d’autres facteurs peuvent jouer un rôle dans la genèse des troubles sexuels comme le blocage des récepteurs adrénergiques par le Sertindole qui paraît être à l’origine de priapisme et de troubles de l’éjaculation (Patel 1996). 35 VI. EVALUATION DE LA FONCTION SEXUELLE CHEZ LES PATIENTS SUIVIS POUR SCHIZOPHRENIE ET TRAITES PAR RISPERDAL CONSTA® 1. Justificatifs et objectifs de l’étude La prévalence des troubles sexuels dans la population générale est élevée et leur comorbidité avec les troubles psychiatriques est importante. En effet, presque toutes les études concluent à une plus grande fréquence des troubles sexuels dans le groupe des affections psychiatriques, l’imputant à une intrication entre la pathologie et les effets latéraux des traitements et soulignant également la difficulté de dissocier ces deux facteurs. La majorité des études s’intéressant aux troubles sexuels induits par les antipsychotiques souffre de biais méthodologiques expliquant la disparité des résultats. Elles montrent dans l’ensemble que moins de 10 % des patients rapportent spontanément des troubles sexuels. En revanche, dans les études utilisant des questionnaires structurés, 40-60 % des patients rapportent des troubles sexuels et les attribuent surtout à l’utilisation des neuroleptiques classiques ou de la Rispéridone plus qu’aux autres antipsychotiques (Clozapine, Olanzapine, Sertindol, Quétiapine). Ces traitements sont notamment une cause inexprimée de non observance thérapeutique (41,7 % des hommes et 15,4 % des femmes). Depuis ces dernières années, on assiste à la mise sur le marché de nouvelles formes galéniques qui auraient l’avantage d’améliorer la tolérance et l’observance du traitement et donc la qualité de vie du patient. Parmi elle, le Risperdal Consta® constitue un outil thérapeutique de plus en plus utilisé par les professionnels de santé dans le traitement de la schizophrénie. Il s’agit du premier antipsychotique à libération prolongée qui agit grâce à la libération continue et à petite dose de la Rispéridone micro-encapsulée dans un polylactide coglycolide, diminuant ainsi la fluctuation des taux plasmiques. Alors que les études montrent que la prévalence des troubles sexuels chez les patients suivis pour schizophrénie et traités par Rispéridone orale était entre 19 et 61%, nous n’avons trouvé dans la littérature aucune donnée sur l’effet du Risperdal Consta® sur la fonction sexuelle des patients suivis pour schizophrénie. Seul un rapport, publié en Août 2006 par le laboratoire Janssen, classe les troubles sexuels (impuissance, baisse de la libido) induits par ce traitement comme «Peu fréquents» avec un taux oscillant entre 1/100 et 1/1000 patients (Jansen Ortho Inc 2006). 36 Vu cette disparité très importante des chiffres, qui ne pourrait être expliqué uniquement par le changement de forme galénique, nous avons décidé de mener une étude dont l’objectif était d’essayer dévaluer la fonction sexuelle et surtout érectile des patients suivis pour schizophrénie et traité par Risperdal Consta®, sorte de cliché à un instant "t", dans le but d’avoir une idée sur l’impact qu’aurait ce traitement sur leur fonction sexuelle en se basant sur un questionnaire validé (IIFE-15), mais aussi sur le vécu subjectif des patients. 2. Matériels et méthodes Nous avons recruté une population de patients de sexe masculin, suivie pour schizophrénie dans le Centre Médico-Psychologique (CMP) du 8ème arrondissement de Lyon (Secteur de docteur GALEA) et traitée par Risperdal Consta®. Avant leur inclusion dans l’étude, tous les sujets volontaires devaient prendre connaissance du formulaire d’informations destinées aux volontaires et donner leur accord préalable (annexe 1). Les critères d’inclusion étaient les suivants : - Sexe masculin - Schizophrénie selon les critères nosographiques du DSM IV - Patient sous Risperdal Consta® depuis au moins 3 mois au moment de l’évaluation - Patient non hospitalisé au moment de l’étude - Tableau clinque stabilisé Les critères d’exclusion étaient les suivants : - Absence des critères d’inclusion - Antécédents de chirurgie ou de traumatismes uro-génitaux - Pathologie ou antécédents neurologiques et/ou cardio-vasculaires et/ou endocriniens Parmi les 39 patients répondant à ces critères, seulement 16 ont acceptés de participer à l’étude. 37 3. Recueil des données Nous avons utilisé pour cette étude un questionnaire composé de 3 parties (annexe 2): - Les données sociodémographiques et anamnestiques Les renseignements sociodémographiques (âge, niveau d’étude, statut matrimonial, situation professionnelle), ainsi que les données cliniques anamnestiques concernant la maladie (forme clinique, ancienneté) et le traitement (posologie, nombre d’injections, traitements associés) ont été recueillis au début de l’entretien. - Les données psychométriques sexologiques Nous avons utilisé pour cette étude l’Index International de la Fonction Erectile (IIEF- 15) qui est un questionnaire en 15 questions mis au point aux USA par le Pr.Rosen et qui a été depuis traduit et validé dans de nombreuses langues, y compris en français. Il permet d’évaluer de façon semi-quantifiée les différents aspects de la sexualité masculine, regroupés dans les domaines de l’érection, de la satisfaction, de l’orgasme et du désir : • Les questions 1,2,3,4,5 et 15 évaluent l’érection • Les questions 7,8,9,10,13 et 14 évaluent l’orgasme et la satisfaction • Les questions 11 et 12 évaluent le désir • La question 6 évalue le nombre de rapport sexuel Pour évaluer la qualité de l’érection, on s’est intéressé donc aux questions 1,2,3,4,5 et 15. La sévérité est classée en 5 catégories diagnostic : DE sévère (score < 10), modérée (score 11-16), modérée à minime (score 17-21), minime (score 22-25) et pas de DE (score 26-30). - Le ressenti du patient Cette dernière partie a pour but d’évaluer par les patients, de façon subjective, les effets qu’a le Risperdal Consta® sur leur sexualité. Vu la difficulté de compréhension de certaines questions figurant dans le questionnaire et leur complexité relative pour une population de patients souffrant, dans la majorité des cas, de troubles cognitifs secondaires à la maladie, nous avons préféré poser nous même les questions aux patients afin de limiter l’impact de ce biais. Chaque entretien durait environ 20 à 30 minutes. 38 4. Résultats a. Les données sociodémographiques et cliniques Les résultats montrent que 2 patients sur 3 sont âgés de plus de 40 ans avec un âge moyen de 42,9 ans. La majorité est peu ou pas scolarisée (68,7%), ne travaille pas (62,5 %) et vit seule (68,8 %). (Tableau 5) Classe d’âges Age moyen Niveau d’étude Statut matrimonial Situation professionnelle < 20 ans 20-39 ans 40-59 ans > 60 ans 42,9 ans Non scolarisé Primaire Secondaire Supérieur Marié ou vivant maritalement Célibataire Séparé, veuf, divorcé Ne travaille pas Salarié en milieu protégé Salarié en milieu normal Etudiant ou en formation 6,3 % 31,3 % 43,7 % 18,7 % 25 % 43,7 % 25 % 6,3 % 31,2 % 50 % 18,8 % 62,5 % 18,7 % 12,5 % 6,3 % Tableau 5 : Données sociodémographiques Les données cliniques montrent que la majorité des patients est suivi pour schizophrénie indifférenciée (62,5 %) évoluant depuis plus de 10 ans (56,3 %). Sur le plan thérapeutique, 81,2 % reçoivent 50mg de Risperdal Consta tous les 14 jours avec nombre moyen d’injections de 33,2. Enfin, seulement 12,5 % des patients sont sous monothérapie injectable (Tableau 6). 39 Forme clinique de la schizophrénie Ancienneté de la maladie Posologie de l’injection (/15j) Nombre moyen d’injections Traitements associés Indifférenciée Paranoïde Catatonique Résiduelle Désorganisée Non spécifiée < 1 an 1-5 ans 5-10 ans > 10 ans 50 mg 37,5 mg 25 mg 33,2 Monothérapie Neuroleptique Anxiolytiques Hypnotiques Antidépresseur Correcteur Thymorégulateur 62,5 % 12,5 % 0% 18,7 % 6,3 % 0% 12,5 % 18,7 % 12,5 % 56,3 % 81,2 % 12,5 % 6,3 % 12,5 % 56,2 % 18,8 % 37,5 % 31,2 % 25 % 6,3 % Tableau 5 : Données cliniques b. Evaluation de la fonction érectile (DE) La figure 1 montre que plus d’un patient sur 2 présente une DE sévère et que seulement 12,5 % ne présentent pas de troubles. Le score moyen de DE est de 10,06. 60% 56,2% 40% 20% 12,5% 12,5% 12,5% 6,3% 0% DE sévère Modérée m odérée à m inim e Minim e Pas de DE Figure 1 : Evaluation de la dysfonction érectile 40 Les résultats montrent aussi que 62,4 % des patients n’ont pas eu de rapports sexuels. (Tableau 6). Nb de RS 0 1-2 3-4 5-6 7-10 > 11 Fréquence 62,4 % 25 % 6,3 % 0% 0% 6,3 % Tableau 6 : Fréquence des rapports sexuels c. Evaluation du désir sexuel Plus que la dysfonction érectile, les résultats montrent que la majorité écrasante des patients présente un trouble du désir. En effet, 93,7 % ne ressentent du désir que dans moins que la moitié des cas et 87,5 % le classent de faible à nul. (Tableau 7). Plus que la moitié du temps La moitié du temps Moins que la moitié du temps Très forte – forte Moyenne Faible – très faible – nulle Sensation du désir Intensité du désir 0% 6,3 % 93,7 % 0% 12,5 % 87,5 % Tableau 7 : Evaluation du désir sexuel d. Evaluation du plaisir et de la satisfaction sexuelle La majorité des patients n’est pas satisfaite des rapports sexuels (57,2 %) et des relations sexuelles avec la partenaire (56,2 %). Paradoxalement, cette même majorité (62,5 %) dit être satisfaite de sa vie sexuelle. (Tableau 8) Satisfaction des rapports sexuels Satisfaction de la vie sexuelle Satisfaction des relations sexuelles avec la partenaire Plus que la moitié du temps La moitié du temps Moins que la moitié du temps Satisfait Autant satisfait qu’insatisfait Insatisfait Satisfait Autant satisfait qu’insatisfait Insatisfait Tableau 8 : Satisfaction sexuelle 41 28,5 % 14,3 % 57,2 % 62,5 % 6,3 % 31,2 % 25 % 18,8 % 56,2 % Les patients semblent être partagés sur la question du plaisir et de l’orgasme. En revanche, la majorité (65 %) ne rapporte peut ou pas de troubles d’éjaculation. (Tableau 9) Enormément ou beaucoup Pas mal Peu ou pas Plus que la moitié du temps La moitié du temps Moins que la moitié du temps Plus que la moitié du temps La moitié du temps Moins que la moitié du temps Plaisir sexuel Ejaculation Orgasme 35 % 22,5 % 42,5 % 65 % 15 % 20 % 40 % 10 % 50 % Tableau 9 : Plaisir sexuel e. Le ressenti du patient 68,8 % des patients disent qu’ils ont ressenti un changement dans leur vie sexuelle depuis qu’ils sont sous Risperdal Consta. Le tableau 10 expose les plaintes les plus fréquemment rapportées par les patients : La baisse du désir sexuel vient en première position avec 72,7 %. Baisse du désir sexuel 72,7 % Dysfonction érectile 45,5 % Augmentation du désir sexuel 18,2 % Ejaculation retardée 9,1 % Tableau 10 : Ressenti du patient 5. Discussion a) Biais méthodologiques Le premier biais méthodologique est lié à la question de la sexualité elle-même. En effet, celle-ci est difficile à aborder, et ce quel que soit le contexte et/ou les pathologies associées. Les questionnaires visant à évaluer la sexualité et/ou ses dysfonctions, comportent toujours une part assez importante de subjectivité, et ce quel que soit le questionnaire utilisé. Ce biais est également accentué par le fait que l’investigateur est aussi le psychiatre traitant de certains patients et pas d’autres. 42 Le second biais concerne les traitements médicamenteux des patients. Les patients suivis pour schizophrénie et traités par monothérapie sont très rares et la grande majorité bénéficie d’une polymédication. Elle peut associer le Risperdal Consta® à un antidépresseur, un anxiolytique, un hypnotique, un correcteur, un thymorégulateur ou un autre neuroleptique conventionnel à visée sédative. Ainsi donc, il est impossible d’exclure l’impact potentiel de ces molécules sur la sexualité des patients. Le troisième biais concerne la situation des patients recrutés. Il faut rappeler que notre échantillon est composé exclusivement de patients suivis au CMP dont la grande majorité a été hospitalisée au Vinatier. Il est possible donc d’imaginer que les résultats auraient été différents si l’échantillon avait inclus des patients suivis en libéral présentant généralement un meilleur niveau socioculturel et une pathologie moins lourde. Le quatrième biais découle du fait que l’évaluation à un temps "t" de la fonction sexeulle des patients traités par Risperdal Consta® ne permet en aucun cas d’établir une relation de causalité entre le traitement et le trouble sexuel éventuel. Enfin, la faible taille de l’échantillon ne permet pas de conclure statistiquement pour les résultats retrouvés. Ces limitations méthodologiques ayant été prises en considérations, nous pouvons désormais reprendre les résultats de notre étude et essayer de nous interroger sur leur signification. b) Interprétation des résultats Il est très difficile de comparer les résultats de notre étude à la littérature à cause de la diversité des méthodes d’évaluation, des différences de sélection des patients et surtout de l’absence, à ce jour, d’étude sur l’effet du Risperdal Consta® sur la sexualité du schizophrènes. Les données sociodémographiques confirment le milieu défavorisé duquel est issue la majorité de nos patients (68,7% sont peu ou pas scolarisés, 62,5 % ne travaillent pas et 68,8 % vivent seuls). Nous pouvons émettre l’hypothèse que ce faible niveau socio-éducatif a des 43 conséquences néfastes sur la sexualité de ces patients. On présume, en effet, que plus le niveau socio-éducatif est grand, plus la connaissance de la sexualité est développée et plus la capacité à en parler et de s’en plaindre est importante. A l’opposé, plus le niveau socioéducatif est faible, le sujet a moins de connaissance sur la sexualité et a plus de scrupule à évoquer ce sujet qui garde une dimension mystérieuse et taboue importante. L’âge est un facteur de risque de trouble sexuel surtout érectile et par conséquent, l’âge relativement avancé de notre échantillon (2 patients sur 3 ont de plus de 40 ans) joue probablement un rôle important dans la genèse des troubles puisque c’est à cet âge que la dysfonction érectile commence à se faire entendre. Le fait que seulement 12,5 % de notre échantillon est sous monothérapie injectable ne fait qu’additionner les effets indésirables sexuels des neuroleptiques, antidépresseurs, anxiolytiques, hypnotiques, thermorégulatreurs, et antiparkinsoniens de synthèse, rendant l’interprétation des résultats encore plus difficile. Notre étude trouve que les troubles sexuels les plus fréquemment rapportés par les patients sont la baisse du désir sexuel (93,7 % ne ressentent du désir que dans moins que la moitié des cas et 87,5 % le classent de faible à nul), la dysfonction érectile (87,5 % des patients présentent une DE qui est classée comme sévère dans 56,2 % des cas), les troubles de l’éjaculation (35 % n’arrivent a éjaculer que dans la moitié du temps ou moins) et enfin la satisfaction sexuelle (31,2 % d’insatisfaction de la vie sexuelle). Dans une étude réalisée en France par entretien téléphonique auprès d’un échantillon représentatif de 1004 hommes de la population générale, âgés de 40 ans et plus, la DE a été mesurée par l’IIEF-5. Les résultats montrent que 31,6% présenterait une DE, classée d’intensité légère (23,7 %), modérée (63,4 %) ou sévère (12,9 %). Cette prévalence passe à 26 % en Grande Bretagne, 12 % en Espagne et 19 % en Allemagne (GIULIANO et al 2002). Une étude sur la fonction érectile des patients chinois suivis pour schizophrénie (n=70) traités par antipsychotiques trouve que 58 % des patients présentent une DE selon l’IIEF-15. Cette étude avance aussi qu’il n’existe pas de différence entre les différentes molécules dans la genèse des troubles. (Ng ML 2004) 44 Une étude menée par MacDonald, en utilisant un questionnaire spécialement conçu pour l’étude, trouve que les dysfonctions sexuelles les plus fréquemment rapportées par les schizophrènes masculins (n=34) sont la baisse du désir sexuel (52 %), la difficulté à obtenir (52 %) ou maintenir (36 %) une érection, l’éjaculation prématurée (35 %) et la diminution de la satisfaction sexuelle (33 %). (MacDonald 2003) Une étude récente publiée en 2007 et réalisée en Turquie, en utilisant l’ASEX (Arizona Sexual Experience Scale), menée auprès de 827 patients suivis pour schizophrénie trouve que parmi les 52,6 % des patients présentant un trouble sexuel, 54,2 % présentaient une baisse du désir sexuel, 48 % une DE, 64,2 % des troubles de l’éjaculation et 41,7 % des troubles de l’orgasme. (UASOK 2007) Dans son étude, Knegtering trouve que les patients sous Rispéridone orale présentent dans 46 % une baisse du plaisir, dans 43 % des cas un trouble de l’orgasme et dans 42 % des cas une DE. (Knegtering 1999) Dans son article, Dervaux (2005) trouve que la Rispéridone est à l’origine de 9-37 % de baisse du désir sexuel, 4-18 % de trouble de l’érection et de 4-18 % de trouble de l’éjaculation. Ainsi, conformément aux données retrouvées dans la littérature, notre étude trouve que les troubles sexuels les plus fréquemment rapportés par les patients sont selon un ordre décroissant : les troubles du désir, la DE, les troubles de l’éjaculation et de l’orgasme et enfin la satisfaction sexuelle. Même si 72,7 % des patients pensent que le Risperdal Consta® est à l’origine de la baisse du leur désir sexuel et que ce trouble soit le plus rapporté dans la littérature et dans notre étude, il est impossible de dissocier l’item désir sexuel des items traitement et maladie. La seule étude qui a essayé de le faire est celle d’Aizenberg, menée en 1995, incluant 20 patients schizophrènes non traités pharmacologiquement, 51 patients schizophrènes recevant un traitement neuroleptique et 51 sujets sains recrutés dans l’armée. Les résultats ont montré que la schizophrénie non traitée est à l’origine d’une diminution du désir sexuel que les antipsychotiques améliorent le désir et la fréquence des pensées sexuelles. 45 La dysfonction érectile est fréquemment rapportée par les patients sous antipsychotiques comme c’est le cas de l’étude de Ng ML qui utilise le même questionnaire que le notre (IIEF15) et trouve une prévalence de 58 % ou celle d’UASOK (48%) qui utilise l’ASEX. Mais contrairement à la population générale, où la DE sévère n’est que de 12,9 %, notre étude trouve qu’elle est de 56,2 %. C’est comme si les traitements et/ou la maladie étaient à l’origine, pas uniquement de l’augmentation de la prévalence de la DE mais aussi des formes sévères. Selon Aizenberg, les neuroleptiques sont à l’origine d’une aggravation de la DE chez les patients schizophrènes. Signalant aussi la prévalence aussi élevée de DE chez les patients traités par Risperdal Consta® que par Rispéridone orale, ce qui va à l’encontre de l’hypothèse selon laquelle le changement de forme galénique serait à l’origine d’une amélioration de la fonction érectile. La satisfaction sexuelle du schizophrène ne passe pas forcément par les rapports sexuels et/ou la relation sexuelle avec la partenaire. En effet, La majorité des patients n’est pas satisfaite des rapports sexuels (57,2 %) et des relations sexuelles avec la partenaire (56,2 %) mais est satisfaite de sa vie sexuelle (62,5 %). Ceci pourrait expliquer le fait que l’insatisfaction sexuelle reste le trouble le moins rapporté dans la littérature ainsi que dans notre étude, ceci quelque soit l’antipsychotique utilisé. 46 VI. CONCLUSION Il existe peu d’études s’intéressant aux troubles sexuels induits par les antipsychotiques et la majorité souffre de biais méthodologiques expliquant la disparité des résultats. Les résultats de cette étude ne sont que partiels mais ils permettent de dégager des enseignements intéressants. Nous avons vu que, conformément aux données de la littérature, la Rispéridone est l’un des antipsychotiques qui donne le plus de d’effets indésirables sexuels et notamment érectiles. Notre étude met donc en évidence, sans pouvoir affirmer une relation de causalité, que les patients suivis pour schizophrénie et traités par Risperdal Consta® présentent autant de trouble sexuels, notamment érectiles, que la Rispéridone orale et les neuroleptiques classiques et donc bien plus que les autres antipsychotiques atypiques. Le changement de forme galénique ne serait donc pas à l’origine d’une diminution aussi importante des effets secondaires de la Rispéridone sur la fonction sexuelle. Enfin, il faut insister sue le fait que les dysfonctions sexuelles chez ces patients doivent être diagnostiquées, expliquées et traitées. Le personnel soignant devrait être incité à surmonter ses appréhensions et ses préjugés. L’éducation sexuelle joue également un rôle fondamental aussi important que chez les non malades mentaux. Une aide pharmacologique (IPDE-5) et/ou psycho-sexologique peut aussi aider à l’amélioration de la qualité de vie ce ses patients. Enfin, des études supplémentaires sont nécessaires à la compréhension de la sexualité du schizophrène, des mécanismes des dysfonctions ainsi qu’à la validation de stratégies thérapeutiques. 47 REFERENCES 1. Addington DE, Pantelis C, Dineen M, Benattia I, Romano SJ. Efficacy and tolerability of ziprasidone versus risperidone in patients with acute exacerbation of schizophrenia or schizoaffective disorder: an 8-week, double-blind, multicenter trial. J Clin Psychiatry 2004; (65):1624-33. 2. 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Bénéfices attendus Votre participation à cette étude permettra de mieux mesurer l’impact des prescriptions des médicaments sur la sexualité, et par là même sur la qualité de vie des personnes sous ce traitement dans le but d’améliorer les conduites thérapeutiques actuelles et futures. Les données concernant votre participation à cette étude pourront être communiquées dans une réunion scientifique, publiées dans un journal médical et/ou présentées aux autorités administratives compétentes, mais en aucun cas vous ne pouvez être identifiés et le secret professionnel sera toujours respecté. 51 QUESTIONNAIRE (Annexe 2) I. Données générales 1. Age : ……ans 2. Niveau d’études : Non scolarisé □ Primaire □ Secondaire □ Supérieur □ 3. Statut marital : Marié ou vivant maritalement □ Célibataire □ Séparé, veuf, divorcé □ 4. Situation professionnelle : Salarié en milieu protégé □ Salarié en milieu normal □ Etudiant ou en formation □ Ne travaille pas □ II. Histoire de la maladie 1- Forme de la schizophrénie (DSMIV) : Indifférenciée □ Paranoïde □ Catatonique □ Résiduelle □ Désorganisée □ Non spécifiée □ 2- Ancienneté de la maladie : < 1an □ 1 – 5 ans □ 5 – 10 ans □ > 10ans □ III. Traitement 1-Date de début : ………………… 2- Posologie : ……mg / …….jours 3- Nombre d’injections réalisées : ……… 4- Traitements associés : Neuroleptique Anxiolytique Hypnotique Antidépresseur Thymorégulateur Correcteur □ si oui, Nom : ……….. Dose………… □ si oui, Nom : ……….. Dose………… □ si oui, Nom : ……….. Dose………… □ si oui, Nom : ……….. Dose………… □ si oui, Nom : ……….. Dose………… □ si oui, Nom : ……….. Dose………… IV. Evaluation de la fonction érectile (IIEF-15) 1. Au cours des 3 dernières semaines, avec quelle fréquence avez-vous pu avoir une érection, au cours de vos activités sexuelles ? o Je n’ai eu aucune activité sexuelle o Presque tout le temps ou tout le temps o La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) o Quelquefois (environ la moitié du temps) o Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) o Presque jamais ou jamais 2. Au cours des 3 dernières semaines, lorsque vous avez eu des érections à la suite de stimulations sexuelles, avec quelle fréquence votre pénis a-t-il été suffisamment rigide (dur) pour permettre la pénétration ? o Je n’ai pas été stimulé sexuellement o Presque tout le temps ou tout le temps o La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) o Quelquefois (environ la moitié du temps) o Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) o Presque jamais ou jamais 3. Au cours des 3 dernières semaines, lorsque vous avez essayé d’avoir des rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous pu pénétrer votre partenaire (Pénis dans le vagin) ? o Je n’ai pas essayé d’avoir des rapports sexuels o Presque tout le temps ou tout le temps o La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) o Quelquefois (environ la moitié du temps) o Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) o Presque jamais ou jamais 52 4. Au cours des 3 dernières semaines, pendant vos rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous pu rester en érection après avoir pénétré votre partenaire (Pénis dans le vagin) ? o Je n’ai pas essayé d’avoir des rapports sexuels o Presque tout le temps ou tout le temps o La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) o Quelquefois (environ la moitié du temps) o Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) o Presque jamais ou jamais 5. Au cours des 3 dernières semaines, pendant vos rapports sexuels, à quel point vous a-t-il été difficile de rester en érection jusqu’à la fin de ces rapports ? o Je n’ai pas essayé d’avoir des rapports sexuels o Presque tout le temps ou tout le temps o La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) o Quelquefois (environ la moitié du temps) o Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) o Presque jamais ou jamais 6. Au cours des 3 dernières semaines, combien de fois avez-vous essayé d’avoir des rapports sexuels? o Aucune fois o 1 à 2 fois o 3 à 4 fois o 5 à 6 fois o 7 à 10 fois o 11 fois et plus 7. Au cours des 3 dernières semaines, lorsque vous avez essayé d’avoir des rapports sexuels, avec quelle fréquence en avez-vous été satisfait ? o Je n’ai pas essayé d’avoir des rapports sexuels o Presque tout le temps ou tout le temps o La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) o Quelquefois (environ la moitié du temps) o Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) o Presque jamais ou jamais 8. Au cours des 3 dernières semaines, à quel point avez-vous éprouvé du plaisir au cours de vos rapports sexuels ? o Je n’ai pas eu de rapport sexuel o J’ai éprouvé énormément de plaisir o J’ai éprouvé beaucoup de plaisir o J’ai éprouvé pas mal de plaisir o Je n’ai pas éprouvé beaucoup de plaisir o Je n’ai pas éprouvé de plaisir du tout 9. Au cours des 3 dernières semaines, lorsque vous étiez stimulé sexuellement ou aviez des rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous éjaculé ? o Je n’ai pas été stimulé sexuellement ou n’ai pas eu de rapports sexuels o Presque tout le temps ou tout le temps o La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) o Quelquefois (environ la moitié du temps) o Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) o Presque jamais ou jamais 53 10. Au cours des 3 dernières semaines, lorsque vous étiez stimulé sexuellement ou aviez des rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous eu un orgasme avec ou sans éjaculation ? o Je n’ai pas été stimulé sexuellement ou n’ai pas eu de rapports sexuels o Presque tout le temps ou tout le temps o La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) o Quelquefois (environ la moitié du temps) o Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) o Presque jamais ou jamais 11. Au cours des 3 dernières semaines, avec quelle fréquence avez-vous ressenti un désir sexuel ? o Presque tout le temps ou tout le temps o La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) o Quelquefois (environ la moitié du temps) o Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) o Presque jamais ou jamais 12. Au cours des 3 dernières semaines, comment évaluez-vous l’intensité de votre désir sexuel o Très forte o Forte o Moyenne o Faible o Très faible ou nulle 13. Au cours des 3 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfait de votre vie sexuelle en général ? o Très satisfait o Moyennement satisfait o A peu près autant satisfait qu’insatisfait o Moyennement insatisfait o Très insatisfait 14. Au cours des 3 dernières semaines, dans quelle mesure avez-vous été satisfait de vos relations sexuelles avec votre partenaire ? o Très satisfait o Moyennement satisfait o A peu près autant satisfait qu’insatisfait o Moyennement insatisfait o Très insatisfait 15. Au cours des 3 dernières semaines, à quel point étiez-vous sûr de pouvoir avoir une érection et de la maintenir ? o Très sûr o Sûr o Moyennement sûr o Pas très sûr o Pas sûr du tout V. Conclusion - Avez-vous ressenti un changement dans votre vie sexuelle depuis que vous êtes sous RISPERDAL CONSTA ? Oui □ Non □ - Si oui, lequel : ……………………………………………………………………….………………… 54 RESUME La schizophrénie est une affection psychiatrique d’évolution souvent chronique, dont la prise en charge a largement évoluée au cours de ces dernières années grâce, entre autre, aux progrès de la pharmacologie. Nous avons assisté depuis ces dernières années à la mise sur le marché de plusieurs médicaments qualifiés d’antipsychotiques atypiques, pour les distinguer des neuroleptiques conventionnels. Ces médicaments apparaissent au moins efficaces que les neuroleptiques conventionnels, mais sont en général mieux tolérés, ce qui devrait accroitre l’observance thérapeutique. Parmi ces traitements, le Risperdal Consta®, premier antipsychotique à libération prolongée, constitue l’un des traitements le plus utilisé actuellement dans le traitement de la schizophrénie. Parmi les causes de la mauvaise observance, les dysfonctions sexuelles semblent occuper une place importante (41,7 % des hommes et 15,4 % des femmes) mais sont paradoxalement trop souvent mésestimées aussi bien lors des essais thérapeutiques que lors de la prise en charge des patients. Vu l’absence de données fiables de la littérature sur l’effet du Risperdal Consta® sur la fonction sexuelle, nous avons décidés de mener cette étude qui a pour objectif d’évaluer la fonction sexuelle et surtout érectile chez les patients suivis pour schizophrénie et bénéficiant de ce traitement. Pour ça, nous avons passé un questionnaire (IIEF-15) à 16 patients de sexe masculin suivis au centre médico-psychologique du 8ème arrondissement de Lyon. Notre étude trouve que les troubles sexuels les plus fréquemment rapportés par les patients sont la baisse du désir sexuel (93,7 % ne ressentent du désir que dans moins que la moitié des cas et 87,5 % le classent de faible à nul), la dysfonction érectile (87,5 % des patients présentent une DE qui est classée comme sévère dans 56,2 % des cas), les troubles de l’éjaculation (35 % n’arrivent a éjaculer que dans la moitié du temps ou moins) et enfin la satisfaction sexuelle (31,2 % d’insatisfaction de la vie sexuelle). Ces résultats sont comparables à ceux de la littérature, avec un même ordre de gravité des symptômes sexuels chez les patients qui reçoivent les neuroleptiques classiques ou la Rispéridone orale, et beaucoup moins chez ceux qui sont sous autres antipsychotiques atypiques. De nombreux points restent à clarifier sur le rôle joué d’une part par la schizophrénie et d’autre part par les différentes molécules dans la genèse du trouble sexuel. Mots clés : Shizophrénie – dysfonction sexuelle - Risperdal Consta® 55