QUESTIONNAIRE MEDICAL

Date……… QUESTIONNAIRE MEDICAL
La connaissance précise du passé médical du patient nous est indispensable pour adapter
notre conduite thérapeutique, aussi nous vous remercions de bien vouloir remplir ce
document avec précision. Ce questionnaire est strictement confidentiel.
Nom du patient………………………… Prénom……………………….……….
Sexe : F  M  Age…… Date de naissance……………… Classe ……….…
Mobile patient………………………Email patient……………………………………….
Nom et prénom des responsables légaux du patient……………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Adresse personnelle…………………………………………………………..……………..
……………………………………………………………………………………………….…
Tél. domicile………..…………………… mobile mère ..………………..… ………
Tél. professionnel Mère ……………………mobile Père.……………………..…………
Profession : Mère…………………………. Père……………………...…….
Email parents :………………….........................@..............................................................
Numéro de Sécurité Sociale………………………………………………………………….
A quelle caisse d’assurance sociale êtes-vous affilié ? ……….………………………….
Nom de votre mutuelle complémentaire…… …..……………….……………………….
Nom et prénom de l’assuré….………………………………………………….………..
Nom de votre chirurgien-dentiste……………….………………………………
Qui vous a adressé à notre cabinet (indiquez son nom SVP)
 votre chirurgien-dentiste…………………………………………………….….
 votre médecin…………………………………………………………………..…….
 des amis, une famille dont nous traitons l’enfant …………………..
 autre………………………………………………………………………………………
Un traitement orthodontique a-t-il déjà été entrepris ? ……………….
Si oui, depuis quand ? …………………………………………………………..……
Quelles activités votre enfant pratique-t-il ? ……………………………..…
Joue-t-il d’un instrument de musique ? ……………………..……………….
Date approximative de la dernière visite médicale …………………………………
Nom du médecin traitant……………………………
TSVP

Le patient présente-t-il ou a-t-il présenté un(e) ou des (si oui cochez et précisez)
 pathologie chronique ou affection de longue durée………………………
 maladie héréditaire……………………………………………………………….
 trouble de la croissance…………………………………………………………
poids ……… taille……..date de premières règles……………………
 troubles posturaux, troubles ostéo-articulaires………….……………………
 rhumatisme articulaire aigu……………………………………………………
 troubles neurologiques…………………………………………………………
 épilepsie……………………………………………………………………………
 pathologie cardiaque…………………………………………………………….
 pathologie rénale…………………………………………………………………….
 troubles de la coagulation…………………………………………………………..
 troubles hormonaux………………………………………………………………..
 troubles alimentaires…………………………………………………………………
 diabète…………………………………………………………………………………
 maladie virale…………………………………………………………………………
 pathologie pulmonaire……………………………………………………………….
 Asthme……………………………………………………………………………….
 Le patient est-il allergique ? si oui à quoi ?………………………………………
………………………………………………………………………………………..
 le patient est il sujet aux problèmes ORL ?
 rhumes, sinusites , angines, otites
 ronflements nocturnes
 difficultés respiratoires
 autres
 le patient a-t-il été opéré des amygdales  végétations  paracentèse 
à quelle date…………………………..
 le patient grince-t-il des dents ?………………………………………………….
 le patient est-il tombé sur les dents ?……………………………………………
à quel âge ?……..quelles ont été les conséquences ?………………………….
 le patient a-t-il subi un traumatisme facial ?………………………………….
 le patient prend il actuellement des médicaments
si oui lesquels et depuis combien de temps……………………………………..
 Renseignements que vous jugez utiles………………………………………….
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Nous attirons votre attention sur l’importance de nous informer de tout nouveau problème
médical survenant au cours du traitement
Signature du responsable légal :