rachis dorso
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IMAGERIE DES TRAUMATISMES DU RACHIS Dr Hamidou DEME Ancien interne des Hôpitaux Module ostéo-articulaire 27/06/2015 OBJECTIFS • Orienter les indications des examens d’imagerie • Décrire les différents mécanismes lésionnels et les différentes lésions observées lors d’un traumatisme du rachis cervical • Décrire la classification de Magerl PLAN INTRODUCTION RAPPELS MÉCANISMES LÉSIONNELS MÉTHODES D’EXPLORATION RÉSULTATS – TRAUMATISME RACHIS CERVICAL – TRAUMATISME RACHIS DORSO-LOMBAIRE CONCLUSION INTRODUCTION - Fréquence - Sujet jeune 20-40 ans - Contexte de polytraumatisme d’ou de + en + TDM - AVP (80%), chute, sport à risque - Lésions osseuse et ligamentaire ++++ - Lésions neurologiques associées dans 10-25% - Sujet âgé: parfois trauma spontané du fait d’un os pathologique sous jacent INTRODUCTION - Trauma isolé: rachis cervical - Polytraumatisme: charnière cervico-thoracique et thoraco-lombaire++ RAPPELS ANATOMIE UTILE - Distinction : • rachis cervical sous occipital ou haut (C0-C2) • rachis bas (C3-C7) - Mobilité rotatoire importante en C1-C2 - Flexion-extension surtout importante au niveau de C3-C4 à C6-C7, rotation bloquée en C3-C7 ANATOMIE UTILE SYSTEME DISCOLIGAMENTAIRE - Puissant - Ligament vertébral commun • Antérieur • Postérieur - ligament cervical postérieur - Ligament jaune - Ligament inter épineux mobilité: assuré par disque et ligament post au sein duquel passe le cordon médullaire ANATOMIE UTILE VERROUILLAGE DE LA ROTATION - Rachis cervical bas: 2 interlignes articulaires à direction différente (uncus en avant à direction AP; apophyses articulaires en arrière à direction frontale) - Orthogonalité entre ces 2 axes d’interligne antero-postérieur et frontale va verrouiller la rotation spontanée au niveau du rachis cervical bas - Tandis que cette rotation existe spontanément entre C1 et C2 MÉCANISMES LÉSIONNELS Mécanismes lésionnels • Hyperflexion-Distraction Chute d’escalier Accident tableau de bord Distraction posterieure Mécanismes lésionnels HYPERFLEXION • Avant : fracture tassement antérieur - listhésis - tear drop • Arrière : écart inter épineux Mécanismes lésionnels HYPEREXTENSION • Avant : listhésis • Arrière : fracture des épineuses Penser à des lésion médullaires Mecanismes lesionnels COMPRESSION AXIALE Associée ou non à une flexion ou extension Mécanismes lésionnels COMPRESSION • Avant +++ : fracture éclatement ou burst fracture Mécanismes lésionnels ROTATION • Dépend du pivot de rotation • Si corps vertébral luxation bi facettaire • Si articulaire luxation uni facettaire • NB : association des mécanismes • Rotation + compression fracture séparation des massifs antérieurs (FSMA) METHODES D’EXPLORATION RADIOGRAPHIE STANDARD - Incontournable - but est triple: • Mettre en évidence une lésion osseuse • Identifier le type de déplacement intervertébral • Appréhender les lésions disco-ligamentaires. RADIOGRAPHIE STANDARD - Rachis cervical: systématiquement 5 clichés : face, profil, ¾ D et G, Bouche ouverte - Dynamiques: à distance de l’épisode aigu - Dans la littérature: • Sensibilité: 94% • Spécificité: 96% - Mais Patients à haut risque de lésion cervicale: sensibilité moins bonne (78 à 89%) donc passer à d’autre technique (TDM) si doute - Rx normale: ne garanti pas l’intégrité du rachis Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons) • Alignement • Bone • Cartilage • Soft tissues • Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons) ETAGE CERVICAL Profil: Alignement Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons) ligne coupe apophyse épineuse de C2 décalage important supérieur a 1mm NORMAL ANORMAL Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons) A: alignement Diastasis avec décalage de l’arc postérieur de C1 en avant ou en arrière Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons) Profil Face BO Niveau antérieur: décalage des somas en avant soit haut ou bas Rechercher: -mobilisation des masses articulaires de C1 - décalage entre corps odontoïde et massifs articulaires de C1 Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons) • B: bone (os) Analyse sémiologique attentive de l’ensemble des signes osseux Ne pas se laisser par une lésion unique ou des lésions qui paraissent anodines, pouvant avoir d’important retentissement neurologique Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons) • C: cartilage Rechercher un diastasis si atteinte du ligament Transverse Ici bascule de la dent de l’odontoïde p/r au segment antérieur de l’atlas avec diastasis évident Normalement empilement des massif articulaires ici massif décalé + décalage du soma p/r CV au sous jacent Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons) • S: parties molles NORMAL: En haut < 7mm En bas: < 21 mm adulte < 14 mm enfant ANORMAL: épaississement ETAGE DORSO-LOMBAIRE - Clichés conventionnels: difficulté à étudier le niveau thoracique haut sur Rx standard - Heureusement: lésions plutôt basses et jonction thoraco-lombaire bien étudiée RADIOGRAPHIE STANDARD Rx rachis dorsal Rx rachis lombaire + charnière GRILLE DE LECTURE DES RADIO RACHIS DORSOLOMBAIRE - Hauteur des corps vertébraux: égale - Espaces intersomatiques: uniformes - Continuité des plateaux supérieur et inférieur - Distance inter épineuse: égale - Lignes inter pédiculaires, interlamaires, interépineuses continues et harmonieuses (face) TOMODENSITOMETRIE TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) • meilleur examen pour diagnostic des lésions osseuses. • Bilan lésionnel: ostéo-articulaire précis • Coupes axiales - Réformatagesmultiplanaires : coronal – sagittal • Reconstruction en VR Coupe foraminale Coupe discale TDM Etude suisse Comparaison résultats de la radio p/r à la TDM IRM IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM) • Examen de référence pour les lésions des tissus mous (moelle épinière - structures disco-ligamentaires - espace pré vertébral). • Indication majeure: rachis neurologique avec dissociation radio-clinique T1 T2 1: corps vertébral; 2: disque 3: moelle; 4: LCR RESULTATS TRAUMATISMES DU RACHIS CERVICAL RACHIS CERVICAL HAUT (C1C2) RACHIS CERVICAL SUPERIEUR C1 = ATLAS : fracture • Compression simple Fracture de Jefferson : Double trait de fracture arcs ant et post + luxation articulaire (débord des masses latérales) Stable si pas de rupture du ligament transverse Pas de compression du névraxe car écartement des masses latérales bien visualise sur le reformatage coronal au scanner FRACTURE DE C1 Cas 1: Décalage entre masse latérale gauche de C1 et corps axis: modification articulation C1C2 Petite lésion arc post sur le profil Déplacement unilatéral si ligament transverse pas atteint complètement Cas 2: Décalage bilatéral des masses latérales de C1 p/r C2 Anomalie parties molles + trait de Fx RACHIS CERVICAL SUPERIEUR C1-C2: LUXATIONS Luxation atloïdo-odontoïdienne : Diastasis entre la face postérieur de C1 et la face antérieure de l’apophyse odontoïde > 3mm chez l’adulte. Si distance > 7mm = rupture complète du ligament transverse (tttchir) NORMAL LUXATION RACHIS CERVICAL SUPERIEUR LUXATION ROTATOIRE Type 1: pivot = apophyse odontoïde; ligt transverse intact Type 2: pivot = masse latérale Luxation autour de la masse latérale avec recouvrement articulaire uni ou bilatérale Diastasis entre masse latérale et odontoïde RACHIS CERVICAL SUPERIEUR C2 = AXIS : fracture Flexion /Extension++ – Fracture de l’odontoïde – arrachement de la pointe – écart inter épineux- fracture épineuse – Si odontoïde intacte en cas extension Hangman fracture ou fracture « du pendu » ou du bourreau (+ distraction/compression) FRACTURE DE C2 Epaississement des parties molles Perte des contours de l’anneau de Harris (correspond à la superposition des massifs articulaires de C2) Aspect de gros corps vertébral de C2 (fat C2) p/r corps de C3 Augmentation ecart inter épineux FRACTURE DE C2 Epaississement Parties molles Rupture anneau de Harris Fat C2 Augmentation écart inter épineux FRACTURE DE C2 Diagnostic difficile parfois - Pas de déplacement - Parties molles normales - Intérêt d’une TDM Fracture de l’apophyse odontoïde (Classification d’Anderson)+++ Stable Instable Instable Fracture de l’apophyse odontoïde (Classification Roy-Camille : direction trait de fracture) Flexion : Fracture oblique en bas et en avant (OBAV) Moins instable Fracture horizontale typique Très instable Extension : Fracture oblique en bas et en arrière (OBAR) avec déplacement postérieur classique. Très instable FRACTURES DES PÉDICULES DE C2 Fracture du pendu « hangman fracture » - Définition: spondylolisthésis de C2 - Mécanisme: hyperextension (pendaison) - Stabilité: instable avec signe neurologique évident - 3 types de gravité croissante FRACTURES DES PEDICULES DE C2 Type 1: 65% - Déplacement des soma (entre CV et arc post) < 3mm - Stable - Uniquement orthèse cervicale avant consolidation FRACTURES DES PEDICULES DE C2 Type2: 28% - Translation et angulation du corps de C2 (écartement plus important avec déplacement antérieur corps de C2) - instable FRACTURES DES PEDICULES DE C2 Type 3: 7% - Véritable dislocation articulaire - Bascule complète du corps de C2 - instable RACHIS CERVICAL INFERIEUR RACHIS CERVICAL INFERIEUR COMPRESSION: Faible compression tassement corporéal antérieur, rare, stable Fx comminutive ou burst fracture C7++ Fragment neurotoxique Apres rupture du ligt longitudinal post RACHIS CERVICAL INFERIEUR COMPRESSION-FLEXION: Tear drop fracture C5++ - Instable - Fragment osseux antérieur - Trait corporéal sagittal et rupture ligamentaire RACHIS CERVICAL INFERIEUR COMPRESSION-FLEXION: Tear drop fracture Trait corporéal sagittal difficile à mettre en évidence sur les radio standard et svt à l’origine des lésion neuro Trait sagittal libére 2 fragments osseux qui peuvent entrainer les lésions neuro RACHIS CERVICAL INFERIEUR Recul mur post >3mm sur Rx standard ou TDM Signe une lésion disco-ligamentaire instable et risque neurologique RACHIS CERVICAL INFERIEUR FLEXION DISTRACTION: décélération brutale (coup du lapin) ENTORSE BENIGNE - compression discale antérieure - Elongation du système ligamentaire postérieur - Bilan radiologique normal - Bénin RACHIS CERVICAL INFERIEUR FLEXION DISTRACTION ENTORSE GRAVE - Lésion du ligament longitudinal postérieur - Lésion instable - 4 signe de gravité RACHIS CERVICAL INFERIEUR FLEXION DISTRAFCTION 1: antélisthésis corporéal supérieur à 3.5 mm au dessus de C4 et supérieur à 2.5 mm en dessous Explique décalage des articulaires post RACHIS CERVICAL INFERIEUR FLEXION DISTRACTION 2. augmentation de l’espace interépineux Normalement espace equidistant RACHIS CERVICAL INFERIEUR FLEXION DISTRACTION 3. Angulation > 10° Rupture ligne post des corps vertébraux Angle entre face post vertèbre et celle de la vertèbre sous jacente RACHIS CERVICAL INFERIEUR FLEXION DISTRACTION 4. Incongruence articulaire RACHIS CERVICAL INFERIEUR EXTENSION DISTRACTION ENTORSE BENIGNE - Svtneuropraxie transitoire - Rx normales ENTORSE GRAVE - moins sévère que les entorses en flexion - Bâillement corporéal antérieur - Atteinte des parties molles RACHIS CERVICAL INFERIEUR LUXATIONS ROTATOIRES LUXATION UNIFACETTAIRE Face: alignement des épineuses Ici non aligne Profil: - Elargissement espaces inter épineux -Subluxation d’au moins 25% -Epineuses de plus petites taille du fait de la rotation LUXATION ROTATOIRE TDM reconstruction sagit -Luxation évidente -Décalage corporéal -Coté controlatéral: petite distraction du fait de la tension au niveau des éléments postérieurs - Signe du hamburger inversé sur les coupes axiales (américain) LUXATION UNIFACETTAIRE decalage Compression moelle Luxation unifacettaire LUXATION BI ARTICULAIRES - Trauma majeur (AVP) - Mécanisme: hyperflexion majeure • • • • Lésions: Luxation massifs articulaires Rupture complexe ligt postérieur Atteinte du disque Rupture ligt longitudinal antérieur LUXATION BI ARTICULAIRE - Translation somatique > 50% - Augmentation espace interépineux - Diminution de l’espace intersomatique - Atteinte des parties molles évidente TDM IRM: Section de moelle LUXATION BI ARTICULAIRE Lésion très grave ici avec luxation complète Lâchage des ligaments postérieurs LESIONS DU RACHIS CERVICAL: PRESCRIPTION D’IMAGERIE - Critères de la « National Emergency X-Radiography Utilisation Study » (NEXUS) - Critères de la « Canadian Cervical SpineRule for radiography - Protocole préconisé par l’« Eastern Association of Surgery of Trauma » (EAST): 4 groupes GROUPE 1 (NEXUS) GROUPE 2 Patient alerte, éveillé avec des douleurs cervicales GROUPE 3 GROUPE 4 TRAUMATISME RACHIS DORSO - LOMBAIRE EPIDEMIOLOGIE 60-70% des lésions entre T12 et L2 90% entre T11 et L4 STABILITE: 3 COLONNES STABILITE: 3 COLONNES BIOMECANIQUE RACHIS THORACIQUE Centre de gravité antérieur Compression anterieure Lésion de traction postérieure RACHIS LOMBAIRE Centre de gravité postérieur Compression va réaligner le rachis (perte de la lordose) Fracture compression RACHIS DORSO-LOMBAIRE TASSEMENT CUNEIFORME (lombaire++) - mécanisme: flexion - Tassement antérieur - Respect de la colonne postérieure Fx 1/3 antérieur sans lésion segment postérieur RACHIS DORSO-LOMBAIRE BURST FRACTURE Mécanisme: compression axiale - Tassement global CV - Fx verticale de l’arc postérieur - Augmentation distance inter pédiculaire - Fragment intra canalaire RACHIS DORSO-LOMBAIRE Elargisement espace inter épineux Ici niveau lombaire TDM: important recul du mur postérieur Fx comminutive avec atteinte du mur postérieur et fragment éjecter au niveau du canal médullaire IRM: compression médullaire RACHIS DORSO-LOMBAIRE FRACTURE DE CHANCE - mécanisme: hyperflexion - Lésion purement osseuse - Instabilité++ Mr Chance Signe de la cupule++: Fx pédiculaire horizontale aboutissant à la formation d’une cupule Difficile à repérer sur les coupes axiales au scanner FRACTURE DE CHANCE Très instables Stabilisation chirurgicale obligatoire PROFIL: angle osseux, Fx vertèbre FX osseuse qui donne 2 petites cupules Coupe axiale: Dc difficile Sagittal++ RACHIS DORSO-LOMBAIRE FRACTURE LUXATION - Fx à haute énergie (polytraum) - TDM clé du diagnostic RACHIS DORSO - LOMBAIRE • Etage stable • Mécanisme : compression +++ associé flexion/extension/rotation • Classification de Magerl: 3 types selon le mécanisme TYPE A : Compression - Atteinte purement osseuse corporéale A1 : fracture tassement A2 : fracture séparation (fracture en diabolo) A3 : fracture comminutive (burst) TYPE B: Distraction antérieure ou postérieure - Atteinte osseuse et ligamentaire (type chance) B1 : flexion-distraction postérieure à prédominance ligamentaire. B2 : flexion-distraction postérieure à prédominance osseuse. B3 : distraction antérieure (hyper extension) avec cisaillement à travers le disque. TYPE C : rotation - Atteinte osseuse et ligamentaire C1 : type A avec composante rotatoire. C2 : type B avec composante rotatoire. C3 : trait oblique et cisaillement rotatoire. CONCLUSION - Connaître les mécanismes traumatiques - En déduire les types lésionnels - Connaître la sémiologie radiologique - Recours de plus en plus obligatoire à la TDM - Lésion médullaire: IRM++ MERCI DE VOTRE ATTENTION
