Poly CPCP - Infections à herpès virus de l`enfant immunocompétent

C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique TICEM – UMVF
Auteur : Pr. A. Bourrillon (Hôpital Robert DEBRE – Paris) MAJ : 03/01/2006
Infections à herpès virus de l’enfant immunocompétent
[et de l’adulte : partie non traitée]
Item 84
Objectifs :
Objectifs pédagogiques nationaux de l’ECN :
- Diagnostiquer et traiter une poussée d’herpès cutané et muqueux.
- Diagnostiquer et traiter une varicelle et en connaître les complications.
- Diagnostiquer et traiter un zona dans ses différentes localisations.
- Préciser les complications de la maladie herpétique chez le nouveau-né et l’atopique.
[femme enceinte non traitée dans ce chapitre]
Sommaire
I- Infections à herpès virus simplex
1 - Diagnostiquer une poussée d’herpès cutané et muqueux
2 - Traiter une poussée d’herpès cutané et muqueux
3 - Préciser les complications de la maladie herpétique chez le nouveau-né
4 - Préciser les complications de la maladie herpétique chez l’enfant atopique
II- Infections par le virus varicelle-zona (VZV, herpès virus type 3)
II-A- La varicelle
5 - Diagnostiquer une varicelle
6 - Connaître les complications de la varicelle
7 - Traiter une varicelle
II-B- ZONA
8 - Diagnostiquer un zona
9 - Traiter un zona
I- Infections à herpès virus simplex
Les infections herpétiques sont liées à 2 types d’herpès virus simplex (HSV) : le type 1 ou HSV1, et le
type 2 ou HSV2.
Ils ont en commun avec les autres virus du groupe herpès (varicelle-zona, cytomégalovirus, virus
d’Epstein Barr, herpes virus de type 6 et 7) leur structure à ADN à symétrie cubique et enveloppée.
HSV1 infecte généralement la partie supérieure du corps (en particulier la face), HSV2 les régions
génitales et le nouveau-né. Le type 1 peut également être responsable de lésions génitales chez
l’enfant et le type 2 de lésions buccales chez les sujets présentant un herpès génital.
Les encéphalites sont liées le plus souvent à HSV2 chez le nouveau né et à HSV1 chez l’enfant et
l’adulte. HSV2 est plus souvent impliqué dans les méningites.
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Les deux types de virus peuvent induire une kératite.
Malgré un certain degré d’immunité croisée il n’y a pas de protection réciproque entre ces deux virus.
- Réservoir de virus : l’homme
- Transmission : directe par voie cutanée ou muqueuse
- Evolution : primo-infection le plus souvent inapparente. Persistance de l’infection à vie, latente dans
les ganglions nerveux sensitifs.
Possibilité de récurrences malgré les anticorps sériques neutralisants apparus au décours de la primo-
infection. Ces réactivations endogènes responsables d’une excrétion intermittente du virus
surviennent sur l’influence de nombreux facteurs (baisse de l’immunité cellulaire, infections
bactériennes notamment à pneumocoque et méningocoque, soleil, stress…)
La symptomatologie clinique est habituellement discrète.
- Les manifestations cliniques habituelles chez l’enfant immunocompétent sont cutanées et
muqueuses.
- Les formes graves concernent avant tout le nouveau-né ou l’enfant atopique. Le pronostic a été
transformé par l’utilisation de l’aciclovir, premier traitement ayant une efficacité démontrée par études
randomisées sur les infections herpétiques cutanéo-muqueuses.
1- Diagnostiquer une poussée d’herpès cutané et muqueux.
Forme habituelle :
L’herpès de primo-invasion cutanéo-muqueux est habituellement bénin.
1. La gingivo-stomatite aiguë est l’aspect le plus typique de la primo-infection herpétique.
Elle survient le plus souvent entre l’âge de 6 mois et celui de 4 ans.
- Début par fièvre, dysphagie.
- Aspect d’oedème et d’inflammation de l’ensemble de la muqueuse pharyngée et buccale
- puis vésicules douloureuses, bientôt rompues laissant des érosions au niveau de la langue, du
palais, des gencives, de la muqueuse buccale (expliquant l’hypertrophie gingivale) et des lèvres. Ces
vésicules confluent en plaques érosives couvertes d’une membrane grisâtre. La muqueuse, très
oedémateuse, peut saigner au contact.
- Signes associés :
• Hypersialorrhée
• Dysphagie et haleine fétide.
• Adénopathies sous maxillaires.
• Syndrome infectieux marqué avec fièvre souvent élevée et asthénie.
Un tel aspect clinique est le plus souvent évocateur et nécessite rarement une confirmation
biologique.
La dysphagie peut être majeure gênant toute alimentation et réhydratation, imposant alors
l’hospitalisation pour perfusion.
La guérison spontanée est la règle en quelques jours mais l’excrétion virale peut être plus prolongée
pendant 2 à 3 semaines.
Diagnostics différentiels :
- Herpangine (coxsackie A),
- aphtose buccale,
- lésions muqueuses du pemphigus et de l’érythème polymorphe.
et en début de maladie avant que les vésicules et la stomatite apparaissent :
- Pharyngite streptococcique et Mononucléose infectieuse.
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2. Primo-infection herpétique génitale de l’enfant :
Concerne avant tout l’adolescente sous forme d’une vaginite aiguë et douloureuse s’accompagnant
de fièvre et d’adénopathies inguinales sensibles.
Les vésicules se transforment en érosions à topographie vulvaire, vaginale et souvent anale. Une
rétention d’urine peut être associée.
La cicatrisation est spontanée en 2 à 3 semaines.
3. Primo-infection oculaire :
Le diagnostic est celui de l’étiologie d’une kérato-conjonctivite unilatérale aiguë avec œdème
palpébral, vésicules et adénopathie prétragienne imposant un examen ophtalmologique, l’examen à la
lampe à fente pouvant montrer des aspects caractéristiques.
Le risque de surinfection contre-indique les corticoïdes et les anesthésiques locaux.
4. Herpès récurrent :
- Fréquent : 10 % environ des individus.
- Facteurs déclenchants : défaillance transitoire de l’immunité cellulaire, fièvre, soleil, stress,
traumatismes locaux.
- Morphologie : après quelques heures de signes fonctionnels à type de picotements ou de prurit,
survenue d’une plaque érythémateuse puis de vésicules groupées en bouquet. Ces éléments
confluent et se rompent conduisant à une érosion puis une croûte dont la chute s’effectuera en
quelques heures.
- Signes associés rares : fébricule et adénopathies satellites.
- La topographie des récurrences est identique chez un sujet donné et est déterminée par la
localisation de la primo-infection : labiale, cutanée, cornéenne ou génitale.
Le diagnostic de ces infections est le plus souvent clinique et nécessite rarement des examens
complémentaires pour confirmation :
- La culture virale n’est justifiée que dans les formes sévères
- Les tests immuno-enzymatiques par immunofluorescence ou par hybridation in situ permettent
d’identifier HSV1 et HSV2.
- La détection de l’ADN viral par PCR est une technique spécifique extrêmement sensible exposant à
des risques de faux positifs.
- L’examen sérologique n’a d’intérêt que dans la primo-infection (IgM spécifiques). Les techniques
sérologiques de routine permettent de discriminer les anticorps anti-HSV1 et anti-HSV2.
2- Traiter une poussée d’herpès cutané et muqueux.
- règles d’hygiène élémentaires :
• informer du caractère infectieux et transmissible de cette infection
• protéger de l’auto-inoculation : lavage des mains
- l’aciclovir est le premier traitement ayant une efficacité démontrée dans les infections herpétiques
cutanéo-muqueuses. Le valaciclovir (Zelitrex) bénéficie d’une meilleure pharmacocinétique permettant
de réduire le nombre de doses journalières, mais il n’existe que sous forme de comprimés.
Indications :
1-Primo-infection
- gingivo-stomatite : le traitement par aciclovir peut être indiqué dans les formes sévères (difficultés
d’alimentation majeures) mais aucune efficacité n’a cependant été démontrée sur la fréquence ou la
sévérité des récidives éventuelles.
aciclovir par voie orale à la dose de 200 mg (100 mg avant 2 ans) 5 fois/ j pendant 7 à 10 j.
- primo- infection génitale : mêmes posologies d’aciclovir dont l’efficacité est démontrée sur la durée
de contagiosité mais aussi sur la durée de la poussée aiguë et des signes fonctionnels.
- La coexistence de signes méningés conduirait à l’administration de ce traitement par voie
parentérale à la dose de 250 mg/m² toutes les 8 heures chez l’enfant de plus de 3 mois.
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2-Récurrences
- herpès oro-facial récidivant : application locale (aciclovir crème dermique à 5%) 5 fois par jour est
discuté. Ce traitement diminuerait la contagiosité si précocement institué mais ne semble pas réduire
la durée ou l’intensité de l’éruption et des signes fonctionnels d’accompagnement. Il ne réduit pas
davantage la fréquence des récurrences.
Le traitement oral serait plutôt à réserver aux enfants ayant plus de 6 récurrences par an.
- herpès génital récidivant : l’aciclovir à 200 mg 5 fois/j diminuerait aussi la contagiosité s’il était
précocement institué mais ne semble pas réduire la durée ou l’intensité de l’éruption et des signes
fonctionnels d’accompagnement. Il n’existe pas de recommandation de même que pour les
traitements locaux.
· Redouter l’abus de traitements par l’Aciclovir, en raison des risques de résistance des HSV à cet
antiviral majeur.
3- Préciser les complications de la maladie herpétique chez le nouveau-né
L’herpès néonatal est très rare (1 pour 10 000 grossesses) mais grave.
Dans 75 % des cas, il est lié à une infection à HSV2 transmise à partir d’un herpès génital de la mère
au cours de l’accouchement.
Plus exceptionnellement, il s’agit d’une infection à HSV1 transmise par un membre de la famille ou du
personnel de la maternité.
Diagnostic :
- rarement une forme cutanéo-muqueuse pure.
- plus souvent un tableau de méningo-encéphalite, ou de sepsis avec coagulation intravasculaire
disséminée et atteintes polyviscérales.
En pratique, ce diagnostic doit être évoqué devant tout tableau clinique d’infection néonatale
sévère et devant toute éruption vésiculeuse du nouveau né.
Une telle crainte conduit à un traitement antiviral précoce, seul susceptible d’induire une diminution
significative de la mortalité et des séquelles (neurologiques).
Le diagnostic est confirmé par des prélèvements virologiques spécifiques pratiqués chez la mère et
l’enfant.
Traitement curatif : aciclovir : 20 mg/kg/8h
pendant 14 jours en cas de forme cutanéo-muqueuse pure
et 21 jours en cas de forme systémique
Traitement préventif selon risques encourus par le nouveau-né :
- césarienne :
• si la mère a des lésions cliniques d’herpès génital lors du travail
• lors d’une primo-infection dans le dernier mois de la grossesse
• lors d’une récurrence herpétique génitale symptomatique dans la dernière semaine.
- et dans ces deux derniers cas, un traitement par aciclovir par voie intraveineuse s’impose chez le
nouveau-né pendant 14 jours.
Lorsqu’il existe des antécédents d’herpès génital chez la femme ou son partenaire, la césarienne n’est
plus indiquée en l’absence de lésions cliniques lors de l’accouchement.
L’attitude thérapeutique vis à vis du nouveau-né dépend des résultats des prélèvements virologiques
pratiqués chez la mère et l’enfant. Le traitement par aciclovir est indiqué si les prélèvements sont
positifs chez la mère et/ou l’enfant.
4- Préciser les complications de la maladie herpétique chez l’enfant atopique
Le Syndrome de Kaposi-Juliusberg
- Diagnostic : dermatose pustuleuse nécrotique et hémorragique survenant chez un enfant présentant
un eczéma atopique dont l’aspect des lésions se modifie.
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- Début brutal : hyperthermie +/- syndrome toxique.
- Survenue en quelques heures d’une éruption vésiculo-pustuleuse sur les lésions pré-existantes
d’eczéma.
- Lésions associées : adénopathies, lésions des conjonctives, surinfection des vésicules
- En l’absence de diagnostic et de traitement précoce, le pronostic est sévère lié aux risques
d’extension viscérale de l’infection herpétique.
Traitement hospitalier associant :
- aciclovir intraveineux,
- antibiotiques anti-staphylococciques.
Prévention : informations des parents +++ : éviter tout contact entre un enfant présentant un eczéma
atopique en poussée et des sujets ayant des lésions d’herpès clinique.
II- Infections par le virus varicelle-zona (VZV, herpès virus type 3)
Un virus responsable de 2 maladies :
- la varicelle : primo-infection
- le zona : infection récurrente
II-A- La varicelle
600 000 à 700 000 cas annuels en France.
Pathologie infectieuse de l’enfant (90 % < 10 ans) susceptible d’être sévère chez l’adulte.
- Généralités :
• réservoir : homme
• survie : courte dans l’environnement
• infection latente des ganglions sensitifs
- Transmission :
• chez l’enfant : contact direct avec sujet infecté, par sécrétions respiratoires ou lésions
infectées
• chez le nouveau-né : transplacentaire.
- Contagiosité :
• Au moins 2 jours avant la survenue des vésicules
• jusqu’à formation des croûtes (5 jours)
- Principales caractéristiques chez l’enfant immunocompétent :
• fréquence : jeune enfant : 90 % < 10 ans (âge moyen : 4 ans ; saison : souvent printemps)
• grande contagiosité
• le plus souvent bénigne mais complications à tous âges y compris chez les enfants
immunocompétents.
5- Diagnostiquer une varicelle
Au terme :
- d’une incubation silencieuse fixe (14-16 jours), puis
- d’une période d’invasion brève (fébricule modéré),
le diagnostic est avant tout clinique et le plus souvent facile devant un exanthème typique.
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