chimiothérapies Avant, pendant et après Pistes de débat « On peut se demander si une concertation préalable entre le médecin de famille et le spécialiste traitant ne permettrait pas d’éviter des interventions inutiles aux urgences » « Les patients sont submergés par les miracles de la médecine dont les entretiennent les médias et qui leur apprennent que le énième médicament contre le cancer vient d’apparaître » « Il est important de pouvoir autant que possible parler vrai dans la relation médecin-patient » Pistes de débat ( 2 ) « Les soins, plus qu’une étape, sont devenus un parcours pluridisciplinaire où les différents acteurs jouent un rôle interactif » « L’impact du changement des modalités thérapeutiques et le succès de la chimiothérapie dont la fréquence et la durée ont augmenté, font que le patient oncologique doit être suivi sur une période bien plus longue qu’avant » Mr. P.L. 67 ans ATCD : tabagisme 35 UAP 12/12/06 : tableau intestinal subocclusif 15/12/06 : hémicolectomie droite pour AdenoC caecum pT3N1 ( 1 ggl sur 12 ) M0 27/12/06 : retour à domicile 14/01/07 : consultation onco Quand hospitaliser? Quand maintenir à domicile? Causes objectives d’hospitalisation Hospitalisations liées à une évolution de la maladie Hospitalisations liées aux effets secondaires des traitements spécifiques Hospitalisations non liées au cancer ou à son traitement Causes subjectives d’hospitalisation Le patient La famille et l’entourage du patient Le consultant Le lieu de consultation et l’organisation des soins Hospitalisations liées à une évolution de la maladie (1) Apparition de signes respiratoires Apparition de signes urinaires Dyspnée aiguë Hémoptysie Symptomatologie lentement évolutive ? Anurie Hématurie sévère Apparition de signes digestifs Syndrome occlusif Ascite invalidante Ictère Dysphagie / Dénutrition Hospitalisations liées à une évolution de la maladie (2) Apparition de signes neurologiques Syndrome algique Douleur chronique ? Fracture sur métastase osseuse Syndrome fébrile Métastases cérébrales Compression médullaire Infection Fièvre d’origine tumorale Troubles métaboliques Hypercalcémie SIADH Hospitalisations liées aux effets secondaires des traitements spécifiques Mucite Nausées, vomissements Diarrhées Insuffisance rénale post-cisplatine Cytopénie grade 3-4 Complications infectieuses Surdosage médicamenteux (morphiniques) Décompensation métabolique Thrombose veineuse Causes objectives d’hospitalisation Hospitalisations non liées au cancer ou à son traitement Causes subjectives d’hospitalisation Le patient La famille et l’entourage du patient Le consultant Le lieu de consultation et l’organisation des soins Le patient Niveau cognitif Niveau comportemental Niveau psychique Niveau social Causes subjectives d’hospitalisation Le patient La famille et l’entourage du patient Le consultant Le lieu de consultation et l’organisation des soins Causes subjectives d’hospitalisation Le patient La famille et l’entourage du patient Le consultant Le lieu de consultation et l’organisation des soins Causes subjectives d’hospitalisation Le patient La famille et l’entourage du patient Le consultant Le lieu de consultation et l’organisation des soins Monsieur V.F. 69 ans ATCD : HTA, éthylo-tabagisme, BPCO Traitement : Amlor, Cardioaspirine, Medrol 8 mgr par jour Janvier 07 : NSCLC stade IV ( méta surrénale ) 13 et 20/01 : 1ère cure cisplatine-gemcitabine. Neutropénie grade 3 non compliquée. 3 et 10/02 : 2ème cure. 13/02 : pyrexie 38°2, bien tolérée. Expectos jaunâtres. Réticent à se rendre aux urgences. Que proposer? Emmené de force à l’hôpital dans votre voiture R/Augmentin. Repasserai demain RX Thorax et hospitalisation si foyer Autre Mme J.R. 41 ans ATCD : G2P2. Enfants de 8 et 12 ans en BS Traitement : néant Janvier 07 : AdénoC mammaire cT3N0M0 Mise en place RASC et chimiothérapie néoadjuvante. 20/02/07 : 3ème cure FEC 28/02/07 : Pyrexie à 38°5, accompagnée de frissons et myalgies. Pas de foyer évident. Que proposer? Hospitalisation d’office Syndrome grippal. R/Dafalgan Retrait cathéter central et retour à domicile Biologie, Hémocultures, RX Thorax, urinoculture et antibiothérapie per os Autre Neutropénie fébrile Définition Evaluation du patient Documentation bactériologique Détermination du risque (Talcott, Mascc) Traitement antibiotique intraveineux Traitement antibiotique oral Conclusions Evaluation du patient neutropénique fébrile Documentation clinique et bactériologique LA et neutropénie prolongée Bactériémie : 25% Infection microbiologiquement documentée sans bactériémie : 5% Infection cliniquement documentée : 25-30% Infection possible : 40-45% Neutropénie de courte durée Bactériémie : 10% Infection microbiologiquement documentée sans bactériémie : 10% Infection cliniquement documentée : 20% Infection possible : 60% Evaluation du patient neutropénique fébrile Examen clinique soigneux Prélèvements bactériologiques Hémocultures Culture d’urine Frottis Radio de thorax Biologie Détermination du risque élevé Neutropénie sup. ou égale à 7 jours Chimiothérapie d’induction pour leucose, cellules souches Mucite Comorbidités et signes de gravité : hypotension, altérations cognitives, déshydratation, dyspnée, douleur abdominale, hémorragie, arythmie, antécédents cardio-pulmonaires, suspicion infection cathé central, insuffisance hépatique ou rénale Bactériémie, pneumopathie, autre infection sérieuse documentée Détermination du risque Score Mascc Age, sévérité maladie tumorale, comorbidités, état clinique Valeur prédictive positive de bas risque : 90% Non validé en ambulatoire Score Talcott Plus restrictif ( taux complications inf. à 5%) Après 2 jours de traitement intraveineux ambulatoire, 30% réadmissions Traitement antibiotique intraveineux Antibiothérapie empirique à large spectre Béta-lactamine et aminoglycoside Monothérapie Céphalosporine 3 ou 4 Carbapénème Béta-lactamine et inhibiteur béta-lactamase Once daily : ceftriaxone / Amikacine Glycopeptide ??? Ablation du cathéter Critères cliniques Réponse lente aux antibiotiques Tunnelite Embolie septique Hypotension postmobilisation du cathé Critères microbiologiques Bactériémies à Bacillus sp., Corynebacterium JK, P. Aeruginosa, Strenotrophomonas, Acinetobacter baumanii, S. Aureus???, VRE, Candida sp. Prise en charge à domicile Objectifs Diminution des coûts Qualité de vie Groupe cible : patients à faible risque uniquement Pas de trouble digestif, de mucite Bonne compréhension et compliance Entourage psychosocial, structure soins à domicile Trajet domicile=hôpital court Contact tél 24h/24 Schémas possibles Bilan initial et suivi immédiat à l’hôpital puis retour à domicile Bilan initial hospitalier puis HDJ (USA) Bilan initial hospitalier puis suivi à domicile par équipe spécialisée ou MT Bilan initial et suivi à domicile Etude EORTC NEJMed 1999 Cipro 2x750 + Augmentin 3x625 per os versus Ceftriaxone-Amukin iv Succès 80 vs 77% 26/177 diarrhées dans groupe oral 11 problèmes cathé, 4 néphrotoxicité, 4 hypokaliémie / 176 dans groupe iv. 11% complications sérieuses ou dégradation clinique impliquant hospitalisation non prédictibles Etude américaine NEJMed 1999 Cipro 3x750 + Augmentin 3x500 per os versus Ceftazidine iv 2 groupes de 116 pts. Etude en double aveugle. Succès : 71% groupe oral 67% groupe iv Conclusions - 1 Tout état fébrile survenant chez un patient ayant reçu une chimiothérapie est une urgence médicale. La mise en évidence d’une neutropénie nécessite une évaluation clinique et microbiologique. L’instauration d’une antibiothérapie empirique à large spectre constitue la pierre angulaire de la prise en charge. Un traitement antibiotique oral associant Cipro et Augmentin s’est révélé aussi efficace que les traitements intraveineux à large spectre chez des patients neutropéniques à bas risque. Conclusions - 2 Toutefois, une prise en charge d’emblée ambulatoire du patient neutropénique fébrile à bas risque ne peut encore être recommandée actuellement car sa sécurité n’a pas encore été démontrée. Une observation initiale hospitalière permet de mieux définir les patients neutropéniques chez lesquels le risque de complications est le plus faible. Une poursuite du traitement en ambulatoire pourrait être discutée, au cas par cas, si évolution rapidement favorable. Monsieur V.F. 69 ans ATCD : HTA, éthylo-tabagisme, BPCO Traitement : Amlor, Cardioaspirine, Medrol 8 mgr par jour Janvier 07 : NSCLC stade IV ( méta surrénale ) 13 et 20/01 : 1ère cure cisplatine-gemcitabine. Neutropénie grade 3 non compliquée. 3 et 10/02 : 2ème cure. 13/02 : pyrexie 38°2, bien tolérée. Expectos jaunâtres. Réticent à se rendre aux urgences. Que proposer? Emmené de force à l’hosto dans votre voiture R/Augmentin. Repasserai demain RX Thorax et hospitalisation si foyer Autre Mme J.R. 41 ans ATCD : G2P2. Enfants de 8 et 12 ans en BS Traitement : néant Janvier 07 : AdénoC mammaire cT3N0M0 Mise en place RASC et chimiothérapie néoadjuvante. 20/02/07 : 3ème cure FEC 28/02/07 : Pyrexie à 38°5, accompagnée de frissons et myalgies. Pas de foyer évident. Que proposer? Hospitalisation d’office Syndrome grippal. R/Dafalgan Retrait cathéter central et retour à domicile Biologie, Hémocultures, RX Thorax, urinoculture et antibiothérapie per os Autre Mr L.J. 55 ans Adénocarcinome bronchique stade 4 (métas hépatiques et pulmonaires), diagnostiqué en juin 2005. Evolution péjorative ( lâcher de ballons) après réponse initiale à cisplatine-gemcitabine, puis échec Taxoter. 30 janvier 2007 : initiation d’un traitement oral par Tarceva 150 mgr par jour en troisième ligne. 15 février : éruption pustuleuse sur le visage et l’ensemble du tronc. Patient apyrétique. Tarceva = Erlotinib Inhibiteur de la tyrosine kinase du récepteur HER1/EGFR. Effets secondaires : rash et diarrhées, rarement API Corrélation positive entre rash et réponse tumorale Sécheresse cutanée / Rash : Maquillage, hydratation, soleil Traitement topique ( métronidazole, érythromycine, acide salicylique, …) Minocycline, antihistaminiques oraux Mr. J.F. 82 ans ATCD : tabagisme 40 UAP, bulbite, varices aux MI. Nov 2006 : Carcinome épidermoïde du sinus pyriforme droit stade T4N2M0 Excellente réponse partielle après 3 cures de Carboplatine-5FU. 15 janvier : Dégradation neurologique avec impotence fonctionnelle majeure aux mb inf, marche à tout petits pas, impossible sans aide. Rigidité ++. Tendance à la rétropulsion. Mr. J.F. 82 ans ( suite ) Traitement : Oméprazole, Duovent, Buflotop. Médecin traitant demande d’envisager un placement, voire une prise en charge en soins palliatifs. Biologie d’admission : banale hormis Hb à 9.5 g %. Scanner cérébral : atrophie banale pour l’âge. Et après la chimiothérapie adjuvante Qui assure le suivi ??? Et quand il n’y a plus rien à faire ??? Mme D.G. 72 ans Mésothéliome pleural avec atteinte ganglionnaire susclaviculaire et syndrome d’hypercoagulabilité Déc 06/Jan 07 : 2 cures de cisplatine-Alimta Fin janvier : hospitalisation pour surinfection bronchique et DEG. Evolution favorable sous Augmentin puis Tavanic. Nouvelle thrombose sousclavière. Décision d’arrêter la chimio. Mi-mars : consultation onco. 5 à 6 selles diarrhéiques, glaireuses, par jour depuis sa sortie d’hospitalisation. Traitement : ercefuryl Mr. M.C. 68 ans Juillet 2006 : Cholangiocarcinome généralisé au niveau hépatique Réponse clinique et biologique à une chimiothérapie par gemcitabine hebdo en HJ Fin janvier : évolution péjorative après 8 mois de traitement Prise en charge palliative à domicile ( Equipe mobile plus médecin traitant ) RV donné le 16 mars. Ne se présente pas à la consultation « Les soins oncologiques, plus qu’une étape, sont devenus et doivent rester un parcours pluridisciplinaire où tous les différents acteurs doivent jouer un rôle interactif »