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EPSNF - 1 allée des Thuyas 94260 Fresnes version 2016/0002
DEMANDE D'HOSPITALISATION* à l'EPSNF
A faxer au service Accueil Admissions - Télécopie : 01.49.84.71.49
Téléphone : 01.49.84.71.12 / Courriel : [e-mail]
ETABLISSEMENT : ……………………………………………………………………………………..….……
NOM DU MEDECIN : ………………………………………………………………….……………………..…..
Téléphone : Télécopie : Courriel : ………………….……..
Coordonnées du patient Ecrire en majuscule SVP – (ou étiquette patient)
NOM …………………………………………… PRENOM ……………………………………….
Date de naissance :……..../.........../…………  Mineur Sexe :  F  H
N° sécurité Sociale du patient : ………………………………… (Mention obligatoire, la demande ne sera pas traitée sans cette mention)
Mesures pénitentiaires spécifiques : chambre seule :  oui  non ; autres (en clair) :
Afin d’orienter au mieux les patients atteints ou suspects de maladie à virus EBOLA, merci de renseigner
obligatoirement les données ci-dessous : Date d’incarcération : ……../………/………
Si délais < à 21 jours, renseigner en clair le pays de provenance et les éventuels pays visités : …………..…
…………………………………………………………………………………………………………………….…
DIAGNOSTIC PRINCIPAL: ……………………………………………………….……………………….……
DIAGNOSTIC(S) ASSOCIE(S)
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………………………..…
MOTIF DE LA DEMANDE
……………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………....
TRAITEMENTS EN COURS (ou dernière ordonnance)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
EXAMENS COMPLEMENTAIRES SIGNIFICATIFS DISPONIBLES (Merci de joindre les comptes-rendus) :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
PARTICULARITES LIEES A LA PRISE EN CHARGE (Troubles du comportement, mobilité, obésité, …)
………………………………………………………………………………………………………………………
DELAI SOUHAITE.  < 7 JOURS  8J-15 J  > 15J
Consultations spécialisées et examens complémentaires souhaités
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
PATIENT PREVENU DE VOTRE DEMANDE :  OUI  NON
Date de la demande ………./………/……. Signature du demandeur
FICHE A – n°….…..
CONFIDENTIALITE
Les informations contenues dans les documents ci-joints sont destinées à l’usage EXCLUSIF du destinataire indiqué ci-dessus. Si vous recevez
cette communication par erreur, merci de ne pas la divulguer, la reproduire ou la distribuer.
* ATTENTION - Pour que la demande d'hospitalisation soit prise en compte, il faut que la personne soit écrouée et ait un numéro
d'immatriculation à la sécurité sociale ou une prise en charge administrative pénitentiaire.

FICHE C :
CONFIRMATION D'ACCORD HOSPITALISATION
Volet destiné au service Accueil Admissions
Je confirme l'hospitalisation
A L’EPSNF
 Médecine  Soins de Suite  MPR
Date d'hospitalisation :
Horaire d'arrivée prévisionnel à l’EPSNF :
Etablissement demandeur:
Date : ………………………………………………………….. Dr :
Signature
COORDONNEES DU PATIENT
Numéro de sécurité sociale :………………………………………………………………………………(obligatoire)
NOM : Prénom :  Mineur
Date de naissance : Sexe :  H  F
Dans l’éventualité où l’hospitalisation doit être différée, nous contacter directement.
Joindre l'acceptation d'hospitalisation signée par le patient avec cette
fiche C avant son admission à l’EPSNF.