FICHE A – n°….….. EPSNF - 1 version 2016/0002 allée des Thuyas 94260 Fresnes DEMANDE D'HOSPITALISATION* à l'EPSNF A faxer au service Accueil Admissions - Télécopie : 01.49.84.71.49 Téléphone : 01.49.84.71.12 / Courriel : [email protected] ETABLISSEMENT : ……………………………………………………………………………………..….…… NOM DU MEDECIN : ………………………………………………………………….……………………..….. Téléphone : Courriel : ………………….…….. Télécopie : Coordonnées du patient Ecrire en majuscule SVP – (ou étiquette patient) NOM …………………………………………… Date de naissance :……..../.........../………… PRENOM ………………………………………. Mineur Sexe : F H N° sécurité Sociale du patient : ………………………………… (Mention obligatoire, la demande ne sera pas traitée sans cette mention) Mesures pénitentiaires spécifiques : chambre seule : oui non ; autres (en clair) : Afin d’orienter au mieux les patients atteints ou suspects de maladie à virus EBOLA, merci de renseigner obligatoirement les données ci-dessous : Date d’incarcération : ……../………/……… Si délais < à 21 jours, renseigner en clair le pays de provenance et les éventuels pays visités : …………..… …………………………………………………………………………………………………………………….… DIAGNOSTIC PRINCIPAL: ……………………………………………………….……………………….…… DIAGNOSTIC(S) ASSOCIE(S) ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..………………………..… MOTIF DE LA DEMANDE …………………………………………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….... TRAITEMENTS EN COURS (ou dernière ordonnance) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… EXAMENS COMPLEMENTAIRES SIGNIFICATIFS DISPONIBLES (Merci de joindre les comptes-rendus) : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… PARTICULARITES LIEES A LA PRISE EN CHARGE (Troubles du comportement, mobilité, obésité, …) ……………………………………………………………………………………………………………………… DELAI SOUHAITE. < 7 JOURS 8J-15 J > 15J Consultations spécialisées et examens complémentaires souhaités ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… PATIENT PREVENU DE VOTRE DEMANDE : Date de la demande ………./………/……. OUI NON Signature du demandeur CONFIDENTIALITE Les informations contenues dans les documents ci-joints sont destinées à l’usage EXCLUSIF du destinataire indiqué ci-dessus. Si vous recevez cette communication par erreur, merci de ne pas la divulguer, la reproduire ou la distribuer. * ATTENTION - Pour que la demande d'hospitalisation soit prise en compte, il faut que la personne soit écrouée et ait un numéro d'immatriculation à la sécurité sociale ou une prise en charge administrative pénitentiaire. FICHE C : CONFIRMATION D'ACCORD HOSPITALISATION Volet destiné au service Accueil Admissions Je confirme l'hospitalisation A L’EPSNF Médecine Soins de Suite MPR Date d'hospitalisation : Horaire d'arrivée prévisionnel à l’EPSNF : Etablissement demandeur: Date : ………………………………………………………….. Dr : Signature COORDONNEES DU PATIENT Numéro de sécurité sociale :………………………………………………………………………………(obligatoire) NOM : Prénom : Date de naissance : Sexe : Mineur H F Dans l’éventualité où l’hospitalisation doit être différée, nous contacter directement. Joindre l'acceptation d'hospitalisation signée par le patient avec cette fiche C avant son admission à l’EPSNF.