Guide d`instauration: la Revue Mortalité

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Guide d’instauration: la Revue Mortalité-Morbidité (RMM) aux HUG
Qu’est- ce qu’une RMM ?
C’est une réunion multidisciplinaire au cours de laquelle sont discutés des événements
indésirables survenus lors de la prise en charge de patients. Un événement indésirable
est un événement lié à la prise en charge du patient et non à l’évolution spontanée de sa
maladie (décès inattendu, complications). La RMM s’inscrit dans une stratégie de
gestion des risques et participe à l’évaluation des pratiques professionnelles.
Quel est le but d’une RMM ?
Elle vise à déterminer:
• le caractère évitable de l’événement indésirable
• les causes de sa survenue
• les actions d’amélioration à mettre en œuvre pour éviter ou réduire le risque de
récidive
La RMM est un outil pédagogique.
La RMM n’a pas pour but de rechercher un coupable.
C’est une démarche non punitive et confidentielle dans une idée d’apprentissage
collectif.
Comment instaurer une RMM dans mon service ?
L’instauration d’une RMM doit être soutenue par les cadres du service (chef de service,
cadres médico-soignants). Le directeur médical encourage cette démarche. La Charte
« RMM » des HUG permet d’avoir un concept homogène au sein de l’Institution.
Il est préconisé de confier l’organisation et l’animation des réunions à un médecin-cadre
du service. Ce rôle est parfois difficile: il faut guider la discussion, susciter des
commentaires et gérer les émotions des participants. Une formation et un
accompagnement à la conduite des RMM sont offerts par le Service de la qualité des
soins.
A quels points faut-il penser avant d’instaurer une RMM?
Les principales questions à se poser lors de l’instauration d’une RMM sont les
suivantes :
1. Qui participe ?
En général, la RMM associe tous ceux qui peuvent donner un éclairage sur ce qui s’est
passé et tous ceux qui peuvent apprendre ou faire évoluer les pratiques : médecins
cadres et juniors, cadres soignants, infirmiers, membres du groupe Incident du service et
autres personnes ayant participé à l’événement. La RMM peut s’étendre à plusieurs
services si ceux-ci ont été impliqués dans l’événement.
Afin d’augmenter l’effet pédagogique de la RMM, l’intervention d’experts dans les
domaines concernés peut être souhaitable afin d’enrichir le débat.
2. Quand ?
Les services doivent garantir la périodicité des RMM (au minimum 1 par trimestre).
Quelque soit la fréquence retenue, la régularité des séances est un facteur de pérennité.
Habituellement, la RMM est programmée sur l’horaire d’un colloque existant afin de ne
pas multiplier le nombre de réunions pour les équipes.

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3. Comment sélectionner les cas ?
Les événements sélectionnés doivent avoir un caractère inattendu, évitable ou
inexpliqué comme par exemple:
• Un décès
• Une complication d’un traitement/intervention
• Une ré-intervention
• Un presque accident (échappée –belle).
Plusieurs modes de sélection des cas sont possibles.
• « Sélection par le bouche à oreille »
• Analyse systématique des décès du service pour en déterminer le
caractère évitable.
• Tenue d’un registre de morbidité où les complications sont enregistrées
systématiquement.
• Fiche d’évaluation lors de la sortie des patients listant l’existence possible
d’événements indésirables.
D’une manière générale, il faut éviter de discuter
• Des événements en l’absence des personnes ou des services concernés.
• Des cas qui font l’objet de démarches en responsabilité pénale ou
disciplinaire. Ces situations sont souvent difficiles à analyser au niveau
des services avec la distance nécessaire et relèvent le plus souvent d’une
démarche « Evénement Indésirable Grave (EIG) » menée par les directions
professionnelles et le service juridique. Dans ces situations, la participation
à la RMM des investigateurs du groupe enquête-accident de la délégation
du CD à la gestion de la qualité et à la coordination des risques est
nécessaire.
4. Quel suivi de la RMM ?
Un document doit être rédigé à l’issue de la séance comprenant un résumé de l’histoire
clinique du patient, de l’analyse des facteurs contributifs, des actions d’amélioration
possibles, une synthèse des débats et des décisions prises. L’archivage de ce document
est distinct du dossier médical. Ce document ne doit pas contenir de données
nominatives sur le patient et les professionnels concernés directement par l’événement.
Dans une perspective d’amélioration de la qualité, une personne (nommée dans le
document) sera mandatée pour le suivi des mesures décidées ou préconisées à l’issue
de la RMM.
Comment préparer une RMM ?
Le responsable de la RMM demande la préparation du dossier à un professionnel des
soins (médecin, infirmier, PPS) le plus souvent concerné par l’événement et qui a été
sensibilisé à la méthode d’investigation (voir plus bas). Les membres du groupe incident
du service offrent au besoin un soutien La supervision de la préparation est assurée par
le responsable de la RMM ou un autre médecin cadre. La chronologie des événements
doit être clairement établie. Les éléments contextuels sont décrits et une recherche des
causes est préparée (voir plus bas).
Une revue de la littérature peut s’avérer nécessaire à la recherche de cas similaires etet
de recommandations de bonne pratique.

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Comment mener une RMM ?
Le déroulement de la séance dure entre 30 mn à 1h.
Les différentes étapes sont écrites ci-dessous :
1. L’introduction (responsable de la RMM)
Le responsable de la RMM explique les raisons du choix du cas et rappelle les principes
de la démarche à savoir: la confidentialité, la recherche d’explications et non d’une
responsabilité, la recherche de solutions pour l’amélioration de la prise en charge des
patients.
L’introduction peut débuter par l’état d’avancement des mesures préconisées lors d’une
séance précédente, le résumé de la séance précédente ou un bref bilan des séances
RMM déjà organisées dans le service.
2. La présentation du cas (personne(s) désignée(s))
Le professionnel de soins mandaté par le responsable de la RMM, fait une description
chronologique des événements de manière neutre et factuelle sans mise en cause d’une
personne. Il expose les conséquences de l’événement pour le patient et les dispositions
prises immédiatement. Le mode de présentation usuel est un diaporama avec possibilité
d’inclure des documents du patient anonymisés. Il est conseillé de décrire également
l’information donnée au patient, à sa famille et éventuellement les autres mesures prises
(déclaration d’EIG, d’incidents, vigilances …) (gestion des événements indésirables et
des incidents)
A l’issue de cette étape, les problèmes de prise en charge sont identifiés.
3. Identification des facteurs contributifs pour chaque problème de prise en charge
identifié (personne(s) désignée(s))
Le professionnel de soins ayant présenté le cas, utilise la grille élaborée par Ch. Vincent
et S. Taylor-Adams pour l’analyse des facteurs contributifs (voir ci-dessous).
Plusieurs problèmes peuvent être identifiés, chaque problème fait l’objet d’une recherche
de facteurs contributifs.
LISTE DES FACTEURS CONTRIBUTIFS
Au patient état de santé, personnalité, attitude, aptitude à communiquer,
observance,...
A l'environnement
de travail
horaires de travail, charge de travail, éclairage, bruit, éléments de
distraction, ergonomie,
Au matériel
(instruments,
outils, documents)
maintenance du matériel, panne, organisation du stockage, accès à
la documentation
au soignant(s) savoir, savoir faire, savoir être, santé physique ou mentale, fatigue,
formation,
A la tâche ou à
l'activité
instructions de travail et autres documents (clarté, exactitude,
lisibilité), ergonomie, conception des soins et planification
A l'équipe
soignante
taille, composition, communication écrite ou orale, supervision,
assistance entre collègues, conflits

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Au contexte
institutionnel /
managérial
politique qualité, gestion des risques, formation/engagement du
personnel
D’ après S. Taylor-Adams, Ch Vincent (2004). Systems analysis of clinical incidents: the
London Protocol. Clinical risk. London Clinical Safety research Unit Imperial college
London department of Surgical oncology and technology. 10:211-220, traduction libre
par la SFAR.
Cette analyse a été préalablement supervisée par le responsable de la RMM.
4. La discussion (responsable de la RMM)
La discussion doit permettre de comprendre pourquoi l’événement est survenu, de
déterminer son caractère évitable ou non et de clarifier au besoin le rôle des facteurs
contributifs. C’est à partir des facteurs contributifs retenus que les pistes d’amélioration
seront discutées.
5. Synthèse et élaboration d’un plan de mesures (responsable de la RMM)
A l’issue de cette analyse, le responsable fait une synthèse de la discussion et résume :
• Les facteurs contributifs
• Les mesures d’amélioration
• La désignation d’une personne responsable de la mise en œuvre de
ces mesures et de leur suivi.
• La transmission au groupe incident du service (ou département)
des actions menées pour une bonne cohérence de la gestion des risques.
Quelle trace de la RMM?
Un document de synthèse de la séance doit être réalisé selon un modèle structuré.
Il est utile également de dresser un bilan annuel des séances (nombre de cas présentés,
nombre d’actions d’amélioration, leurs natures et leur état d’avancement).
Les documents de synthèse de chaque séance sont joints au bilan annuel qui est
transmis au comité de gestion du département et à la délégation du CD à la qualité et à
la gestion des risques.
Pour en savoir plus
Lecture :
Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewett D, Prior S, Strange P, Tizzard A.How
to investigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit and association of litigation
and risk management protocol.BMJ. 2000 Mar 18;320(7237):777-81.
Orlander JD, Barber TW, Fincke BG. The morbidity and mortality conference: the
delicate nature of learning from error. Acad Med. 2002 Oct;77(10):1001-6.
Bechtold ML, Scott S, Nelson K, Cox KR, Dellsperger KC, Hall LW. Educational quality
improvement report: outcomes from a revised morbidity and mortality format that
emphasised patient safety. Qual Saf Health Care. 2007 Dec;16(6):422-7.Thompson JS,
Prior MA. Quality assurance and morbidity and mortality conference.
J Surg Res 1992 ; 52 : 97-100.
Liens :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_434817/revue-de-mortalite-et-de-morbidite-rmm