AFIB au RSNA 2013 - Société Française de Radiologie

Association Française des Ingénieurs
Biomédicaux
Etat de l’art en Imagerie médicale
GROUPE D’EXPERTS AFIB 2013
Coordination
POMMIER Marc
Hôpitaux Universitaires Henri MONDOR (APHP)
NATAN Jennifer
SEGARD Sophie
POMMIER Marc
Editorial
Editorial
Editorial
Echographie
Échographie
Radiologie numérique
CH de MONTAUBAN
HU Tenon-Paris EST (APHP)
HU Henri MONDOR (APHP)
CHU de NANTES
CHUV LAUSANNE
Clinique PASTEUR
Radiologie numérique
IRM et mammographie
IRM et mammographie
Scanner Médecine nucléaire
HU Paris SUD (APHP)
CH de Neuchâtel
CHU de Lausanne
CHRU de Montpellier
CHI de Créteil
CAVASIN Yannick
Scanner Médecine nucléaire
Réseaux et consoles
ROTTIER Henry
Réseaux et consoles
DESLANDES Mikaël
M’MADI Farhat
GRIVART Philippe
DEFRENNE Stéphanie
RAZIMBAUD Anne-Laure
PETIT Tidiane
LE FLOC’H Carine,
FERLAT Caroline
DAPSA Orléans
CHU de Nice
SOMMAIRE
EDITORIAL
3
THE POWER OF PARTENERSHIP
*JENNIFER NATAN, **MARC POMMIER, ***SOPHIE SEGARD
3
3
SCANNER
15
VERS LA FIN DES COMPROMIS ?
*CARINE LE FLOC’H, **CAROLINE FERLAT
15
15
MAMMOGRAPHIE
32
LA MATURITE DE LA TOMOSYNTHESE
* ANNE-LAURE RAZIMBAUD, **TIDIANE PETIT
32
32
ECHOGRAPHIE
43
L’INNOVATION SE POURSUIT DANS UN MARCHE EN MOUVEMENT.
*FARHAT M’MADI, **MIKAËL DESLANDES
43
43
IRM
57
L'ACCES A L'IRM FACILITE
* ANNE-LAURE RAZIMBAUD, **TIDIANE PETIT
57
57
LA RADIOLOGIE NUMERIQUE
76
LA RADIOLOGIE NUMERIQUE SE CAPTE AU JUSTE PIXEL
* STEPHANIE DEFRENNE, **PHILIPPE GRIVART
76
76
PACS
95
EPACS LA COMMUNICATION ET LA DIFFUSION
*HENRY ROTTIER, **YANNICK CAVASIN
95
95
IMAGERIE MOLECULAIRE
121
« VERS LE TOUT NUMERIQUE ? »
*CARINE LE FLOC’H, **CAROLINE FERLAT
121
121
EDITORIAL
The Power of Partenership
*Jennifer Natan, **Marc Pommier, ***Sophie Segard
*CH Montauban, **HU Henry Mondor, ***HU Tenon-Paris EST
Introduction
Cette année, avec plus de 53 000 membres et 140 pays présents, le thème du
RSNA 2013 lancé par le Dr Sarah S. Mac Donaldson, présidente du congrès est
"The power of partenership", autrement dit les patients sont les vrais bénéficiaires de
la « puissance du partenariat ».
Bien que des défis demeurent, les radiologues qui se joignent avec leurs collègues
pour fournir les meilleurs soins possibles aux patients, démontrent le véritable «
pouvoir du partenariat et la valeur de la spécialité », a déclaré la présidente du RSNA
Sarah S. Donaldson.
« C'est ma vision d'établir des partenariats en interne avec d'autres radiologues, à
l'extérieur avec nos collègues en dehors de la radiologie et de concert avec nos
patients, qui sont nos partenaires les plus importants » a-t-elle ajouté.
La présidente du RSNA s'est attelée à mettre l'accent autour de 3 axes majeurs lors
du discours d'ouverture qui sont : « Cooperate », « Collaborate » et « Care », termes
qui illustrent l'esprit de partenariat et de coopération multidisciplinaire.
Cette notion de partenariat et de prise en charge du patient sont illustrées par les
citations faites par Winston Churchill :
« If we are together nothing is impossible. If we are divided all will fail ».
« The secret in the care of the patient is in caring for the patient »
« We make a living by what we get, but we make a life by what we give »
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L’oncologie et l’imagerie :
Le traitement du cancer pédiatrique est un exemple de coopération multidisciplinaire
qui a donné de bons résultats. L'espérance de vie a été doublée en l'espace de
trente ans.
A cette époque, la radio-oncologie était primitive. Les accélérateurs linéaires
médicaux étaient au début du développement et de la discipline de l'oncologie
pédiatrique.
Grâce aux progrès technologiques, la radio-oncologie a offert une meilleure précision
permettant une optimisation des doses délivrées avec une amélioration des taux de
guérison du cancer.
Ironie du sort, l'amélioration des traitements et les taux de guérison du cancer ont
créé une nouvelle problématique liée à l'irradiation des tissus sains, contestée par les
radio-oncologues pour réduire la toxicité tout en atteignant des taux de guérison
souhaités. Les radiologues et oncologues ont coopéré, collaboré et développé des
programmes de recherche sur des traitements plus précis. Aujourd'hui, plus de 80%
des enfants atteints de cancer sont guéris grâce à une thérapie adaptée au risque
multidisciplinaire.
Paul M.Harari, Professeur du département d'oncologie à l’Université du Wisconsin a
présenté au discours d’ouverture du RSNA 2013 les progrès remarquables de la
radio-oncologie dans le traitement du cancer. La révolution de l'imagerie et de la
technologie de traitement a favorisé des gains importants pour les patients.
L'utilisation complémentaire de scanner, IRM et TEP facilite et améliore la mise en
scène de la tumeur.
L'épanouissement de la biologie moléculaire (en particuliers les molécules de F18 et
de Ra223) au cours des dernières décennies offre des possibilités d'adapter les
approches de la drogue et de la radiothérapie, «grâce à la fusion de l'imagerie
moderne avec des médicaments moléculaires et le rayonnement de précision, nous
sommes prêts à améliorer les taux de guérison et diminuer les effets secondaires. "
L'augmentation sans précédent de la visualisation des tumeurs avec l'imagerie
moderne, permet de démasquer les micro-extensions de tumeurs et même de petites
métastases dans d'autres parties du corps.
Tous ces progrès contribuent à déplacer l'imagerie au-delà du modèle «voir la
tumeur, traiter la tumeur » tout ceci grâce à la coopération entre les chirurgiens,
oncologues et radiologues interventionnels.
La France à l’honneur
Le nombre des membres RSNA à l'extérieur de l'Amérique du Nord a augmenté de
7% à 26 % au cours des 20 dernières années, plus de 13 000 membres du RSNA
vivent maintenant à l'extérieur de l'Amérique du Nord, selon le Dr Richard Baron,
professeur de radiologie à l'Université de Chicago. A ce titre une session dédiée à
l’imagerie du cancer a été tenue par 4 experts français au RSNA, l’objectif était de
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démontrer le rôle du radiologue dans une équipe multidisciplinaire autour de la
détection et prise en charge du carcinome hépatocellulaire. L’importance des soins
au patient et la collaboration avec les différents spécialistes étaient au cœur du sujet,
rejoignant ainsi encore une fois le thème central de l’allocution d’ouverture.
Les différentes sessions tentaient de répondre à la question centrale abordée sur le
diagnostic des tumeurs en imagerie. Avec l’arrivée de la radiogénomique,
l’intégration de données de biologie à l’image permet d'identifier des cibles et de
proposer des traitements, et plus particulièrement sur le carcinome hépatocellulaire
qui représente 10% des cancers et est la 3ième cause de mortalité dans le monde. Le
parcours de soin est défini par l’imagerie diagnostique en coupes scanner ou IRM.
Les nouvelles machines vont permettre de mieux voir les variations de contraste
grâce à la signature fonctionnelle tumorale. Les 2/3 des malades doivent avoir accès
à l’imagerie interventionnelle, mais pour cela des travaux sont menés par HECAM
Hepatocellular Carcinoma Multi Technological sur les enjeux principaux qui sont, le
pronostic, le parcours de soins, le développement instrumental et le rapport médicoéconomique.
Imagerie fonctionnelle :
En traitement hépatique du cancer colorectal, les radiologues sont devenus des
contributeurs clé. A partir d’une analyse de l'imagerie et de l'état clinique du patient
les radiologues et chirurgiens doivent discuter si le patient est opérable, non
résécable, ou à la limite. Chez les patients inopérables ou à la limite, les radiologues
doivent évaluer la réponse tumorale et choisir le meilleur traitement. Dans l'avenir,
l’imagerie morphologique et l'imagerie fonctionnelle peuvent anticiper la réponse
histologique. Pour la détection des tumeurs, le scanner et l’IRM sont devenus
indispensables, des travaux sont en cours pour mieux analyser la réponse tumorale
à l'aide de l'imagerie fonctionnelle.
Interventionnel et mini invasif :
Dans le traitement intra-artériel des tumeurs malignes du foie, l’angiographie 3D peut
améliorer les résultats de la chimio-embolisation dans la réponse à la chimiothérapie
par rapport à la chimiothérapie systémique. Ce traitement mini invasif peut être
proposé avec la mise place d’un cathéter en radiologie interventionnelle. Les
médicaments conçus pour une utilisation par voie intraveineuse sont disponibles,
mais des recherches sur les drogues et les systèmes de dispensation sont en cours.
L’utilisation clinique de l’image de diffusion corps entier :
« En diffusion corps entier dans les tumeurs malignes hématologiques, à la fois
l'évaluation anatomique et l'imagerie de la tumeur fonctionnelle en routine sont de
plus en plus combinées pour fournir la définition de la caractérisation de la tumeur et
sa réponse », a déclaré le Dr Alain LUCIANI, professeur de radiologie à l'Université
Paris-Est Créteil (UPEC) Hôpitaux Universitaires Henri MONDOR. Les techniques
IRM corps entier actuelles, avec la synchronisation respiratoire, antennes multi-
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éléments et l'imagerie parallèle, font évoluer la pratique clinique en oncologie. Des
protocoles nationaux et internationaux sont élaborés et testés en IRM de diffusion
par rapport au PET/CT dans la caractérisation dynamique du lymphome. Dans les
hémopathies malignes telles que le myélome multiple, à la fois la perfusion et la
diffusion moléculaire peuvent être utilisées pour surveiller la réponse au traitement.
Cette approche actuellement à l’étude impliquant des équipes hématologiques et
radiologiques, souligne le rôle clé de l'IRM corps entier dans la prise en charge
clinique des patients atteints de myélome multiple.
L'imagerie moléculaire pour le guidage de la biopsie en oncologie :
Le Dr Eric DE KERVILER, radiologue à Hôpital Saint-Louis à Paris a déclaré que les
biopsies guidées par l'image sont devenues indispensables dans la gestion des
patients atteints de cancer. La petite quantité de tissu prélevée dans une tumeur
hétérogène peut être négative dans un cas de nécrose ou de fibrose, ou positive
mais ne représente pas l'élément le plus agressif. Les techniques d'imagerie
standard utilisées pour le guidage de l'aiguille sont donc souvent nécessaires pour
identifier la lésion ou pour déterminer la trajectoire de l'aiguille, mais ne peuvent pas
surmonter l'expression variable de cibles moléculaires à l'intérieur des tumeurs.
L'imagerie moléculaire permet la visualisation de la fonction cellulaire et le suivi du
processus moléculaire dans les organismes vivants et elle peut offrir un meilleur
aperçu de la biologie de la tumeur, l'augmentation du métabolisme, la perfusion
anormale et la rigidité des tissus. La combinaison morphologique avec les
techniques d'imagerie fonctionnelle pour l'orientation de l'aiguille peut améliorer le
ciblage et augmenter le rendement diagnostic des biopsies en offrant de nouveaux
horizons aux radiologues dans la gestion des patients atteints de cancer.
Les évolutions du marché d’Imagerie Médicale au niveau Mondial, Européen et
Français :
Siemens, GE et Philips détiennent 80% du marché mondial de l’imagerie médicale.
Ce marché pèse 24 milliards de dollars et englobe le domaine des ultrasons, de
l’imagerie conventionnelle/ interventionnelle (RX) et celui de l’imagerie avancée
(Scanner, IRM, TEP…). Le Marché Nord-Américain reste en tête, mais suivi de près
par le marché européen qui représente 4,5 milliards de dollars.
Selon les données du COCIR, on assiste à une consolidation des chiffres en
imagerie pour l'ensemble des constructeurs (SNITEM européen) et à la fin
septembre 2013 le marché européen qui certes enregistre une baisse de 2% en
imagerie (3,9 milliards de dollars), annonce une hausse de 3% dans le domaine des
ultrasons.
Le marché français enregistre lui, une progression de l'ordre de 3% par rapport à
2012, liée à deux facteurs qui dopent ce marché :
− IRM : selon l'étude Imagerie Santé Avenir du Cemka Eval, le nombre d'IRM
clinique entre 2012 et 2013 a augmenté de 28 appareils en France
métropolitaine (618 en 2012 à 646 en 2013)
− Fin du moratoire sur la mammographie (200 machines)
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Le marché de l'échographie qui représente 26% des actes d'imagerie décline
légèrement en valeur et en nombre en France avec un chiffre d'affaire estimé à 180
millions d'euros. La société GE est toujours largement leader du marché mondial. La
société HITACHI se positionne toujours à la seconde place, position qu’elle occupe
depuis le rachat de la société ALOKA il y a deux ans.
La France souffre d’un déficit chronique d’imagerie en coupes et plus
particulièrement d’IRM, sur 3 millions d’actes médicaux techniques seulement 50%
sont faits en imagerie de coupes. La France ne disposait que de 4 machines pour
100 000 habitants il y a 4 ans, elle passe aujourd’hui à 10 machines par millions
d'habitants, alors que l’Europe est à 19,5 et l’Allemagne à 27 machines. Le parc
installé de matériel est de 600 machines et devrait passer à 1500 équipements au
cours des trois prochaines années grâce aux nouvelles autorisations.
Hitachi possède 2500 IRM ouvertes installées aux Etats-Unis, soit 15% de part de
marché. Avec une base installée en France de 2 IRM et 8 scanners, la société
HITACHI cherche à pénétrer pas à pas le marché français en imagerie de coupes,
en étoffant son équipe technique et applicative.
Le marché de la scannographie est stable avec environ 180 à 200 machines
vendues chaque année, on enregistre une petite décroissance au niveau du volume
financier et une orientation de positionnement vers le milieu de gamme. Depuis 2
ans, 65 à 70% des investissements sont faits dans le secteur du privé favorisé par le
regroupement des centres privés. Les établissements publics ont ralenti nettement
leurs investissements.
Le marché de la radiologie conventionnelle a enregistré une légère hausse en 2012,
cela s’explique en partie par l’optimisation des systèmes actuels de radiologie
conventionnelle : numérisation des mobiles (retrofit), numérisation des salles
existantes.
La tendance au cours de 3 prochaines années pour le marché de l’imagerie sera à la
hausse (environ 4%) avec un marché à deux vitesses.
Les tendances des fournisseurs :
AGFA
Au niveau mondial, la société AGFA réalise un chiffre d'affaire annuel de 1,4 milliards
d'euros et comprend 2 divisions :
◦ Imaging (40% du chiffre d'affaire)
◦ Information Technologie (IT) (60%)
L'activité Imaging regroupe l'ensemble des productions d'images radiologiques :
salles de radiologie, mobiles, CR, DR, films. En 2013, la société AGFA a remporté
l'appel d'offres UNIHA pour la mise à disposition de reprographes permettant ainsi de
renouveler le parc existant d'une dizaine de centres hospitaliers.
Contrairement au marché du film qui ne cesse de décliner, le marché des capteurs
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mobiles reste ouvert et très concurrentiel.
L'activité IT en France s'articule autour de 4 activités principales qui sont : le système
d'information en laboratoire, le système d'information à l'hôpital, le RIS/PACS et
l'information du dossier médical.
La société AGFA a remporté le projet SIMRAL (Service d'Imagerie Médicale de la
Région Alsace) lancé par le GCS Alsace e-santé qui en assure la coordination. Ce
projet met en œuvre un dispositif régional de partage d'images médicales ainsi que
les fonctions mutualisées d'archivage et de traitements d'images (PACS) et de
système d'information radiologique (RIS).
Ce projet est fondé sur deux grands principes :
− le partage de l'imagerie médicale entre professionnels de santé qui
contribue au développement des projets de télémédecine régionaux
− l'accessibilité aux établissements de petite et moyenne taille et aux
professionnels libéraux grâce à la mutualisation des systèmes
d'information d'imagerie médicale.
AGFA et SANTEOS, filiale d'ATOS Worldline, leader de l'échange et du partage de
données de santé en France se sont unies pour proposer une offre commune
d'hébergement en mode SaaS (Software as a Service).
Le projet d'une durée de 5 ans propose un paiement à l'examen avec un tarif
dégressif en fonction du volume d'activité de chaque établissement.
La solution ICIS (Imaging Clinical Information Service) a été proposée dans le projet
SIMRAL pour intégrer les images de dermatologie, d'anatomo-pathologie, de
chirurgie, biopsies, ophtalmologie, endoscopie afin de construire le dossier
iconographique global du patient.
L'évolution du marché actuel montre une migration essentielle où l'on passe du
système d'information hospitalier vers le système d'information de territoire. Le
patient devient acteur du processus en alimentant son dossier avec ses habitudes de
vie. Le médecin généraliste ou spécialiste, la famille/tutelle/médico-social
interviennent également pour aider à mieux gérer la dépendance du patient. Le
modèle est légèrement différent où la prise en charge thérapeutique du patient avec
ses maladies chroniques sont pleinement prises en compte.
CARESTREAM
CARESTREAM maintient sa place de leader en imagerie de projection dans le
monde, en Europe et en France.
Malgré le déclin du film de 13% en 2013, qui représente encore 50% de son chiffre
d'affaire, la société continue à investir au niveau des lignes de fabrication pour
améliorer la productivité.
La stratégie de l'entreprise s'appuie sur sa bonne connaissance de l'hôpital et opère
une transformation de son offre en passant d'un fabricant à un fournisseur de
services et en proposant des solutions de coût global. En IT, un programme
d'ambition européenne a débuté en France.
La société a obtenu le prix IHS qui les classe n°3 dans le monde pour le VNA, et
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26ème (selon le site Informationweek) sur le classement mondial des sociétés
innovantes tous domaines confondus.
Dans le contexte de crise mondiale, les marchés restent contrastés. La France ne
pèse plus que 4% du marché mondial d'imagerie et perd son rôle de pays référent.
Les pays émergents influencent le programme de développement de nouveaux
produits et concepts. De plus, pour répondre aux problèmes de démographie des
radiologues, la société se diversifie et après un large programme de formation de ses
équipes de vente, propose des prestations de type audit au sein des établissements
permettant d'optimiser les parcs de matériels et d'augmenter la productivité.
Même si pour certains établissements qui lancent une première vague de
renouvellement de PACS, la France n'a pas encore totalement couvert son territoire
avec un taux d'équipement en PACS de 38% (placement à l'avant dernière place
devant la Grèce), alors que certains pays nord-européens en sont déjà à leur 2ème
vague de renouvellement (Angleterre...).
Grâce à la mise en place des projets régionaux, la moitié du territoire devrait être
couvert.
Aujourd'hui la société CARESTREAM affiche une croissance au niveau mondial avec
11 000 systèmes CR installés en 3 ans, 2200 salles de radiologie. Elle dispose d'une
dynamique de vente importante avec 6000 détecteurs commercialisés en 5 ans,
1200 salles DRX Evolution en 4 ans et 700 mobiles DRX Revolution en 18 mois.
Avec un « core-business » pérenne, la société envisage de poursuivre
l'accompagnement du radiologue et des pratiques en proposant des solutions
répondant aux contraintes financières et organisationnelles.
Dans une vision stratégique à 5 ans, la société projette d'une part une consolidation
de l'investissement sur le film et d'autre part l'éclatement des marchés globaux au
profit des marchés spécifiques pour certaines régions du monde (Occident, Europe).
FUJIFILM
La société FUJIFILM accroît encore ses parts de marché cette année, après le
rachat de la société SONOSITE en 2011, elle intègre cette année la société
FUJINON spécialiste en endoscopie. La société FUJIFILM reste toujours le leader du
marché dans la vente de films qui représente pratiquement ¼ de son chiffre d’affaire
malgré une baisse globale du marché de 9% par an depuis 4 ans. La mammographie
numérique avec le système AMULET dispose cette année de la tomosynthèse. Un
nouveau capteur DR mobile est présenté pour une commercialisation en 2014.
La société avec le système SYNAPSE poursuit le développement des technologies
de l’information en se positionnant comme éditeur, intégrateur et opérateur (avec
comme partenaire SFR). Au-delà de son offre sur la radiologie, la mammographie et
la cardiologie, elle intègre l’endoscopie et propose une VNA (archives neutres
centralisées).
Comme annoncé en 2012, la société propose un RIS disposant des produits
d’imagerie associés à des produits de gestion comprenant des modules de gestion
des ressources, de gestion documentaire, de messagerie et de téléradiologie, le tout
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hébergé dans un Cloud.
La société FUJIFILM commence à déployer son RIS sur la France avec 10 sites
installés dans des cabinets privés mais ne dispose pas encore de référence
hospitalière. Pour 2014 un outil de gestion des situations d’urgence à distance,
appelé SYNAPSE ERM est annoncé. Cet outil est particulièrement adapté dans la
gestion de la prise en charge des AVC au niveau régional, il associe à la
coordination des astreintes, l’intégration des images, des comptes rendus médicaux,
des photos et autres informations médicales. Il est actuellement installé au Japon
pour la prise en charge des situations d’urgence, un site pilote en France va
prochainement être équipé. Enfin la société présente le système Case Match : outil
d’aide au diagnostic, bâti autour d’un réseau de collaboration qui permettra d’enrichir
et d’interroger une base de données pour retrouver des cas similaires.
GE
En 2013, tandis que le marché européen de l’imagerie médicale semble annoncer
une décroissance de l’ordre de 4% (hors secteur des ultrasons où le marché semble
plutôt stable), GE devrait afficher une légère croissance de sa part de marché.
Au RSNA 2013, la thématique présentée sur le stand « Advancing Healthcare
Together » mettait en avant deux axes majeurs :
« Advancing Healthcare» pour innovation avec pas moins de 15 innovations
présentées
« Together » pour illustrer le partenariat entre l’industriel et ses clients
Cette thématique s’inscrit pleinement dans la stratégie déployée par GE dont la
préoccupation principale de l’entreprise pour les années à venir est de continuer
d’apporter à ses clients :
Efficience : Grâce au développement d’une large gamme de produits à
forte valeur clinique ajoutée permettant d’adresser les différents besoins
du marché de l’imagerie au niveau mondial, ainsi qu’une offre de
« consulting » (conseils aux établissements de santé avec services
associés) dans l’optique de répondre à « Comment les accompagner au
mieux dans leur réflexion d’optimisation des plateaux techniques ».
Qualité : L’équipement est considéré aujourd’hui par les utilisateurs
comme un outil d’aide au diagnostic mais également comme un outil de
production. Il doit ainsi associer des performances cliniques extrêmement
sophistiquées (détectabilité et quantification de petites lésions, précocité
dans la détection des maladies) et une disponibilité accrue.
A ce titre la société attache une attention très particulière à la qualité des
produits et services associés permettant une meilleure prise en charge du
patient et de sa pathologie.
Accessibilité : Grâce à de l’innovation à un coût raisonnable dans l’optique
d’améliorer
l’accès
aux
soins
au
plus
grand
nombre
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En favorisant le financement de projets publics et privés au travers de sa
branche GE Capital.
En proposant des services de télémédecine et plus particulièrement de
téléradiologie (Nouveauté RSNA 2013).
PHILIPS
Cette année la société PHILPS, porte le thème « Transforming care together »
comme fil conducteur des nouveautés présentées. PHILIPS affiche une volonté
d’apporter des avancées qui pourraient changer les pratiques médicales en
développant des solutions pour améliorer la rapidité d’examen, la qualité des images,
la qualité du diagnostic, toujours dans un souci du meilleur rapport médicoéconomique.
Quatre grandes innovations sont présentées au RSNA :
-
-
-
-
En médecine nucléaire : PHILIPS présente le premier PET entièrement
numérique. Le « VEREOS » ne comporte plus aucun photomultiplicateur. Il permet
de disposer d’une meilleure résolution spatiale et d’augmenter de manière
significative la sensibilité tout en réduisant la dose. Cette machine permettra de faire
un corps entier en 5 min, avec un facteur 2 de détectabilité des tumeurs précoces. Ce
nouvel équipement aura un impact important en termes de stratégie thérapeutique,
avec des retentissements sur la prise en charge globale du patient et sur les coûts
avec un meilleur contrôle de la dose administrée. Les premières installations sur le
marché Européen sont prévues dès début 2014.
En imagerie de coupe l’arrivée d’un nouveau scanner spectral permettra l’acquisition
de données de tomodensitométries spectrales. L’IQon est le premier scanner
permettant d’identifier facilement la composition des structures imagées. Inutile de
prévoir l’acquisition spectrale à priori. L’acquisition se fait avec les paramètres
d’acquisition standards (le système est équipé de deux couches de détecteurs pour
les hautes et basses énergies) et la plate-forme iPatient rend l'analyse spectrale
rétrospective rapide possible. Le système dispose également d’un algorithme IMR
(reconstruction itérative avec 80% de réduction de dose) qui permet de réduire la
dose tout en augmentant la qualité de l’image. Cet équipement présente un intérêt
évident pour la perfusion hépatique.
En imagerie interventionnelle présentation du système « Allura Clarity », équipé d’une
nouvelle chaîne complète d’acquisition permettant une réduction de dose importante,
tout en conservant les mêmes détecteurs.
En ultrasons, Philips présente une nouvelle gamme échographique « EPIQ » classée
en premium, équipée d’un système dit d’intelligence anatomique, qui remplacera à
terme la gamme IU22-33. Mais le marché des ultrasons glisse également vers du
moyen de gamme et enregistre une baisse des prix. On observe une hausse des
ventes d'échographes portables avec une tendance à la miniaturisation de type
ultraportable. A ce titre PHILIPS présente VISIQ, échographe de la taille d’un IPAD
avec l’ensemble de l’électronique inclus dans la sonde.
SIEMENS
Avec 80 milliards de dollars de chiffre d'affaire, la société SIEMENS comprend 4
secteurs :
• 35% énergie
• 26% industrie
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•
•
22% infrastructure et ville,
17% santé
La division santé se découpe en 3 branches :
− laboratoire
− Clinical Products
− l'imagerie et la thérapie
La société compte environ 8000 personnes en France tous secteurs confondus.
N°1 en scanner au niveau mondial (2 ème en France), SIEMENS a regagné des parts
de marchés en ultrasons.
Après s'être désengagée de la fabrication des accélérateurs à particules en
radiothérapie il y a 2 ans, elle a signé un accord exclusif avec la société VARIAN de
complémentarité commerciale et de recherche et développement commun pour
maintenir une activité dans ce domaine.
La société SIEMENS continue à investir dans la recherche et le développement en y
consacrant environ 15 % de son chiffre d'affaire.
Elle possède 3 grands centres de recherche fondamentale : Nuremberg, Chine,
Princeton.
Pour répondre à une demande économique initialement formulée par les pays
émergents (Inde, Afrique...), SIEMENS diversifie son offre en proposant des produits
dont les coûts d'exploitation sont réduits sans faire de compromis sur la technique et
la qualité du matériel.
SAMSUNG
En 2013 la société SAMSUNG devrait atteindre 250 milliards de dollars de chiffre
d'affaires dont 180 milliards pour la division SAMSUNG ELECTRONICS, qui se place
comme la première société mondiale innovante dans le domaine de l'électronique.
Le groupe SAMSUNG est constitué de 32 sociétés dont SAMSUNG Health &
Medical Equipment. Le groupe a annoncé son objectif d’atteindre en 2020 les 400
Milliards de dollars, croissance qu’il prévoit de réaliser en partie par le
développement de son activité Business to Business.
En France SAMSUNG HEALTH & MEDICAL EQUIPEMENT (HME), crée en juillet
2012, est une division de SAMSUNG ELECTRONICS France dont le Chiffre
d’Affaires estimé en 2013 sera de 5 milliards d’euros avec un résultat net de 8%
environ.
Le Chiffre d’Affaires de l’activité Santé pour la partie Equipements Médicaux se
ventile en 2013 pour 80% en échographie, 10% pour les tables de radiologie et les
derniers, 10% pour les automates de laboratoire délocalisés. A cela il faut ajouter
l’activité Service et l’ensemble des solutions Samsung à destination du marché de la
santé (tablettes, photocopieurs, téléphones, imprimantes, climatisation,…). La
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structure de la division HME devrait dépasser en 2014 50 personnes réparties dans
3 départements :
◦ Opération et services
◦ Marketing
◦ Ventes
Au RSNA 2013 SAMSUNG HME présente deux nouveaux produits afin de compléter
les gammes de produits XGEO, LABGEO, UGEO lancées en 2012 :
− La dernière génération de détecteur de fabrication 100 % Samsung
− le premier échographe de marque Samsung : le WS80A à orientation
Santé de la Femme.
SAMSUNG qui a fait l’acquisition durant l’année 2013 de Sociétés spécialisées dans
le domaine du Scanner, l’IRM, la médecine nucléaire, la mammographie numérique
… parait vouloir étendre très rapidement sa gamme actuelle.
Au delà des nouveaux équipements médicaux, SAMSUNG qui a l’expérience de
l’offre de soins à travers sa chaine d’hôpitaux privés « SAMSUNG MEDICAL
CENTER » a aujourd’hui par le biais de sa division HME l’ambition, à moyen terme,
de proposer au marché une solution globale « clé en main » intégrant la construction,
les équipements, l’informatique, et des applications de mobilité.
C'est dans cette optique que SAMSUNG va continuer à structurer dans les années à
venir sa division HME afin de promouvoir l'ensemble de l’offre SAMSUNG.
TOSHIBA
Au niveau mondial la société occupe la 3ème place en scanner, 4ème en Xray, 3ème en
ultrasons, 4ème en IRM.
En France, TOSHIBA reste n°2 en échographie avec un e place prépondérante en
radiologie. Elle se positionne toujours sur des produits hauts de gamme. Le marché
de l'échographie reste stable en France sur les volumes mais malgré cela TOSHIBA
enregistre une croissance.
La société souhaite pénétrer de nouveaux segments grâce à la mise en place d'une
nouvelle gamme pour gagner des parts de marché supplémentaires.
La société TOSHIBA avec l'arrivée d'un nouveau président adopte une nouvelle
stratégie qui engage la responsabilité sociale des entreprises autour du concept
suivant : « comment une entreprise peut contribuer au bien-être tout en protégeant la
planète ».
La société TOSHIBA souhaite contribuer au développement des communautés
intelligentes autour de 3 piliers :
− énergie
− stockage des données
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− healthcare
Le groupe va investir massivement sur la santé. Une réflexion est en cours sur le
développement des biotechnologies, le suivi du monitoring du patient à distance
(patient connecté) en utilisant le savoir faire des autres divisions (électronique).
L'esprit recherché est la simplicité d'installation et facilité d'utilisation des
équipements.
Conclusion :
En moyenne les dépenses de santé représentent 10% du PIB d’un pays et 80% des
dépenses sont liées à des maladies de longue durée. A ce titre l’OMS souhaite
contribuer à l’harmonisation des dépenses de santé, plusieurs axes d’amélioration
sont identifiés, notamment :
- Une augmentation de l’hospitalisation à domicile afin de limiter les coûts
importants liés aux lits d’hospitalisation.
- Une augmentation, ou une optimisation du parc d’équipements d’imagerie
pour améliorer la détection précoce des maladies et réduire ainsi le taux
d’interventions chirurgicales.
- Une concentration des plateaux techniques pluridisciplinaires pour améliorer
la prise en charge des patients.
- Le développement des réseaux coopératifs entre les banques de données
(télé radiologie - PACS régionaux) pour améliorer la prise en charge et
optimiser les ressources humaines.
- Une augmentation, un développement des techniques de radiologie
interventionnelle : radiofréquences, radio-embolisation, ultrasons focalisés…
qui permettent de limiter le recours à la chirurgie lourde.
On pourrait donc assister à une baisse importante en terme de volume financier du
secteur de la chirurgie, et qui pourrait ainsi servir de levier économique au
développement des thérapies mini-invasives, il s’agirait alors d’une forme de
substitution de marché entres spécialités médicales.
Dans les années à venir l’imagerie va sortir du domaine du diagnostic pour rentrer
dans celui de la thérapie et prendre ainsi une place encore plus importante au sein
du système de santé.
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SCANNER
Vers la fin des compromis ?
*Carine LE FLOC’H, **Caroline FERLAT
*CHRU de Montpellier, **CHI de Créteil
Introduction
Depuis plusieurs années, tous les constructeurs cherchent à allier la qualité d'image,
la couverture, la vitesse d'acquisition et la réduction de dose. De nombreux outils ont
ainsi été créés pour réaliser les meilleurs compromis entre ces paramètres en
fonction des types d’examens et de leur objectif médical.
Par exemple, l’acquisition dynamique en mode navette a été introduite pour accéder
à la perfusion d’un organe avec une couverture suffisante (jusqu’à 40 cm couverts),
le pitch étendu permet d’accéder à des larges couvertures plus rapidement, les
algorithmes de gestion du flou cinétique, notamment pour la correction du
mouvement des coronaires, ont permis d’améliorer les acquisitions cardiaques,
même avec des machines ayant un détecteur de 4 cm.
La gestion de la dose a également été le cheval de bataille de tous avec
l’introduction de nombreux outils tels que la modulation dynamique des kV en
fonction de la zone explorée, la mise en place des boucliers anti-X qui coupent en
début et fin de spirale pour limiter l’irradiation inutile à l’image, la coupure des X sur
une partie de la rotation pour limiter l’irradiation des mains de l’opérateur en
interventionnel ou pour limiter l’irradiation des organes à risques, les seins par
exemple. Bien sûr l’avancée significative a été l’utilisation en routine clinique des
reconstructions itératives en lieu et place de la rétroprojection filtrée. Nous en
sommes aujourd’hui à la troisième ou quatrième génération d'algorithmes chez les
majors (ASIR-V chez GE, iDOSE4 et IMR chez PHILIPS, ADMIRE chez SIEMENS et
AIDR3D chez TOSHIBA).
Aujourd’hui, les machines premium qui sont présentées s’annoncent quasiment sans
compromis : les détecteurs sont plus larges tout en ayant une résolution spatiale et
temporelle meilleure que les machines de faible couverture, les rotations
s’approchent de 0,2 secondes par tour et les systèmes itératifs sont de plus en plus
puissants et utilisables en routine clinique. TOSHIBA avait déjà une machine de
large couverture et rapide, GE et SIEMENS entrent à ce RSNA dans la course avec
leurs nouvelles plateformes qu’ils positionnent comme une nouvelle façon de voir le
scanner et la prise en charge du patient.
Dans une logique assez similaire, la société PHILIPS a quant à elle misé sur une
autre technique pour la modification de la prise en charge des patients :
RSNA 2013
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l’amélioration significative de l’imagerie spectrale avec toutes les applications
imaginables en terme de différentiation de structures, de tissus… Si tous croient en
l’avenir de l’imagerie spectrale, les techniques d’imagerie utilisées sont très
différentes, et les résultats obtenus en corrélation avec celles-ci.
Parallèlement au développement des gammes Premium, les industriels poursuivent
le développement de leurs entrées de gamme. Le scanner 16 coupes reste au
niveau mondial, la machine la plus vendue. On voit ainsi HITACHI étoffer sa gamme
avec un 16 coupes large tunnel, le SUPRIA, et SIEMENS décliner la gamme
PERSPECTIVE en 16 et 32 coupes.
L’édition 2013 est donc une année riche en nouveautés dans le domaine du scanner.
Focus sur l'imagerie spectrale
En scanner conventionnel, le spectre de rayons X émis par le tube est atténué en
traversant le patient en raison de deux interactions microscopiques, la diffusion
Compton et l'effet photo-électrique, dont les proportions dépendent de l'énergie des
rayons X et de la composition des tissus. Le spectre atténué qui émerge du patient
est intégré par les détecteurs pour mesurer l'atténuation moyenne du tissu pour la
totalité du spectre émis. Ainsi, deux tissus de compositions différentes peuvent avoir
la même atténuation moyenne ce qui rendra difficile leur différenciation par un
scanner conventionnel.
Le principe du scanner spectral est de mesurer les différentes atténuations d'un tissu
pour différentes parties du spectre d'énergie comme une caractéristique de la
composition du tissu. Des tissus ayant la même atténuation moyenne en scanner
conventionnel peuvent alors être différenciés puisqu'ils ont des atténuations
différentes pour différentes énergies.
Le principe du scanner double énergie est de mesurer l'atténuation pour deux
énergies moyennes différentes ce qui est théoriquement suffisant pour déterminer la
diffusion Compton et l'effet photo-électrique et donc faire une analyse spectrale
permettant de caractériser les différents tissus.
Quatre techniques différentes d'acquisition bi-énergie sont disponibles chez les
différents fournisseurs. Celles que l'on connaissait jusque-là : deux acquisitions
successives à kV différents (PHILIPS - iCT, SIEMENS - DEFINITION AS, TOSHIBA PRIME et ONE), le kV switching (GE - DISCOVERY et REVOLUTION), l'acquisition
bi-tube (SIEMENS - FLASH et FORCE), et celle présentée au RSNA 2013 :
l'acquisition simultanée par un détecteur bi-couche (PHILIPS - IQon Spectral CT).
Techniques connues
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L'acquisition successive de deux spirales à kV différents (Dual Spin), consiste à
réaliser deux scans successifs avec deux valeurs différentes de kV. Les atténuations
à basse et haute énergies moyennes sont alors acquises avec un décalage temporel
important. Le recouvrement des deux spectres est important. L'analyse spectrale est
réalisée dans l'espace image. Les mAs sont ajustés pour chaque kV ce qui limite la
dosimétrie mais peut limiter la qualité à 80 kV pour les patients forts.
Le kV switching (Dual kV switch), consiste à réaliser un scan (une coupe ou une
hélice) avec alternance très rapide entre deux valeurs de kV. Les basses et hautes
énergies sont acquises quasiment en même temps et avec le même angle, ce qui
permet une analyse spectrale dans l'espace des projections après interpolations
temporelles et angulaires. Pas d'adaptation des mAs aux kV ce qui peut augmenter
la dosimétrie et fort recouvrement des spectres.
L'acquisition bi-tube (Dual source), consiste à réaliser un scan avec une valeur de
kV, une filtration et des mAS différents sur chaque tube (couples type 80-140 kV ou
100-140 kV par exemple). Les basses et hautes énergies sont donc acquises en
même temps mais pour un angle différent. L'analyse spectrale est réalisée dans
l'espace image. La séparation spectrale est bonne, notamment grâce aux filtrations
adaptées (sur chaque tube pour le FORCE - nouveau bi-tube de SIEMENS, sur le
tube à 140 kV seulement pour le FLASH). Les mAs sont ajustés pour chaque kV
limitant la dosimétrie (la valeur de mAs qui aurait été utilisée pour une acquisition
mono-tube est répartie sur les deux tubes). La qualité image à 80 kV peut être
dégradée pour les patients forts.
Nouvelle technique présentée au RSNA 2013
L'acquisition simultanée par détecteur bi-couche (Dual layer detector), consiste à
réaliser un scan avec la valeur de kV d'un examen standard (entre 100 et 140 kV,
optimisé à 120 kV sur la machine PHILIPS) avec séparation des énergies sur deux
couches de détecteurs. Les basses et hautes énergies sont donc acquises
simultanément et pour le même angle. L'analyse spectrale est réalisée directement
dans l'espace des projections. La séparation spectrale est bonne et les kV et les mAs
sont adaptés en fonction de la corpulence du patient limitant ainsi la dosimétrie en
conservant la qualité image.
Les applications attendues sont : la séparation calcium - iode (angiographie,
suppression de l'os), les cartes d'iodes pour la détection de l'embolie pulmonaire, la
classification des lésions ou la perfusion myocardique, le Virtual Non Contrast (VNC)
en foie et en détection des calculs rénaux, la caractérisation chimique (classification
des calculs rénaux, coloscopie virtuelle avec préparation réduite, détection de la
goutte), les images monochromatiques pour améliorer la détectabilité à bas contraste
ou supprimer les artéfacts de beam hardening.
Les limitations des technologies utilisées jusque-là (Dual Spin, Dual kV switching,
Dual source) sont principalement liées à l'efficacité de séparation des spectres par
rapport à la dosimétrie et à l'efficacité de détection sur les organes en mouvement.
Le nouveau détecteur bi-couche (Dual layer detector) dépassera-t-il ces limites ?
L’offre industrielle
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GE HEALTHCARE
La part de marché de GE en scanner est en France de 55% en base installée et 54%
en vente ces deux dernières années.
Depuis plusieurs années, GE cherche à allier la qualité d’image, la couverture et la
vitesse. Ces trois piliers indispensables à l’imagerie scanner derrière lesquels on
trouve la résolution spatiale, la réduction de dose, la couverture d’un organe en une
rotation ou encore la résolution temporelle, étaient jusque là combinés pour arriver
au meilleur compromis possible selon l’organe exploré. Le mode navette était par
exemple utilisé pour pallier la couverture de 40 mm des machines de la gamme (par
ailleurs nécessaire pour une qualité image maximale) et répondait très bien à la
perfusion en neurologie avec une couverture de 120 mm ou en foie avec une
couverture de 140 mm. Le logiciel de correction de mouvement des coronaires était
proposé pour améliorer la résolution temporelle d’un facteur 6.
Aujourd’hui, GE présente une nouvelle machine qui combine ces trois axes sans
compromis : le REVOLUTION.
Cette machine s’inscrit dans un nouveau créneau avec en perspective la substitution
de certains examens comme les explorations de cardiologie de Médecine Nucléaire
par exemple, mais permet aussi de rendre plus simples pour tous types de patients
(obèses, rythme cardiaque instable) les examens considérés jusque là compliqués
en cardiologie. Ainsi ces examens sont réalisables en un cycle cardiaque pour tous
types de patients, en acquisition séquentielle.
La gamme OPTIMA reste quant à elle présente avec sa dernière évolution, DIVA
Edition qui a été présentée dans sa dernière version à l’ECR 2013, pour tous les
sites n’ayant pas un objectif d’évoluer vers l’imagerie spectrale.
La gamme DISCOVERY CT 750 HD reste également et la dernière évolution est
présentée à ce RSNA 2013 : L’édition DISCOVERY GSI. Le design de cette
machine, dédiée à l'imagerie spectrale, a été totalement revu pour s’approcher de
celui du REVOLUTION. Un écran tactile est ajouté sur le haut du statif pour donner
accès au manipulateur à toutes les commandes de paramétrage, centrage et
lancement de l’acquisition. La reconstruction se fait à 55 images par seconde
directement à l’acquisition. Le pitch booster est implémenté pour aller jusqu’à 1.53:1
et un démarrage automatique avec contrôle visuel sur le bolus est ajouté
(SmartPrep) apportant un gain de temps et de dose.
La REVOLUTION (Nouveauté RSNA 2013) ? Tout, en dehors du tube est nouveau
dans cette machine : le détecteur, l’électronique, le collimateur, le générateur, le
système de reconstruction itérative permettant la réduction de dose……Bref,
l'ensemble de la chaîne image a été réinventée pour répondre à l'ensemble des
contraintes.
Basé sur la technologie GEMSTONE, le nouveau détecteur est annoncé 100 fois
plus rapide, pour permettre les acquisitions d’imagerie spectrale et un plus grand
nombre de projections. Il couvre 160 mm avec une forme incurvée pour réduire l’effet
de cône.
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Allié à une électronique DAS miniaturisée et à un collimateur 3D pour optimiser la
réduction du diffusé, la résolution spatiale est annoncée uniforme et une réduction du
bruit jusqu’à 50%.
Le détecteur complet est composé de 256 cellules de 0,625 mm, soit 160 mm,
couvrant ainsi un organe tel que le cœur par exemple en une rotation.
Un collimateur actif permet d’optimiser l’irradiation en ne couvrant que la distance
souhaitée : collimation de 5 à 160 mm dans l’axe Z.
Le statif a été étudié pour supporter l’accélération liée à la vitesse de rotation qui est
annoncée à 0,2 sec/tr, même si elle est limitée aujourd’hui à 0,28 sec/tr du fait de
l’utilisation du tube du CT 750HD.
Le générateur peut switcher de 70 à 140 kV toutes les 0,25 sec.
Enfin, le niveau de bruit lors de l’acquisition a été étudié et réduit de 50% grâce au
système de transfert de données sans contact : Sleep Ring qui permet de
transmettre 15 fois plus de données que les anciennes machines en temps réel (40
GBauds, soit l’équivalent d’un DVD de données par seconde), y compris pour une
rotation à 0,2 sec.
Toutes ces caractéristiques donnent accès à l’acquisition d’un cœur en un
battement, en s’affranchissant des arythmies y compris pour les patients obèses
(cela permettra de poser le scanner en examen alternatif des tests d’effort pour le
diagnostic de la maladie coronaire). Ainsi, la nouvelle machine est positionnée pour
réaliser des examens de routine ou complexes sur des patients obèses, avec rythme
cardiaque élevé. Elle pourrait aussi remplacer les examens coronarographie de 1ère
intention. Reste à évaluer la perfusion et la coronarographie simultanée avec 3 à
4mSv.
Le marquage CE du REVOLUTION est prévu pour mai 2014.
Toutes les applications existantes sur le CT 750HD sont disponibles sur cette
machine en dehors de l’imagerie spectrale qui sera disponible courant 2014. La
perfusion est maintenant disponible en cœur comme en neurologie ou en foie sur
160 mm.
La réduction des artefacts métalliques est encore améliorée, tout comme la réduction
de dose avec le système ASIR-V qui n’est autre que la combinaison de ASIR et de
VEO, en temps réel.
Côté ergonomie, le statif dispose d’un tunnel de 80 cm et est équipé d’un écran
tactile, orientable, pour le paramétrage, le centrage et le lancement de l’acquisition
mais aussi la visualisation de l’ECG. Le lit peut accueillir des patients jusqu’à 227 kg
et une version à 300 kg est en préparation. Un ECG est intégré en pied de lit pour
une meilleure ergonomie de travail en cardiologie.
Les caractéristiques techniques d’installation sont semblables à celles du CT 750HD
en dehors du poids (3,8 T).
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Côté post-traitement, GE propose toujours l’AW (Advantage Workstation) en stand
alone pour garder l'autonomie de traitement pouvant servir de mode de secours en
cas de rupture du réseau, avec l’ensemble des applications existantes ou en Work In
Progress. Parallèlement, le serveur « AW Server » est implémenté au fil des
évolutions des nouveaux logiciels. L’ergonomie a été totalement repensée et
simplifiée avec des images plus grandes et tous les outils en bandeaux hauts et non
plus verticaux. Ce serveur possède une double carte Ethernet pour réaliser en
simultané du routage vers le réseau SIH ou vers une console.
Sont présentés cette année (Nouveauté RSNA 2013) :
- Un logiciel de tracking automatique des structures vasculaires sur toute
l’anatomie en temps réel (on fixe un point de départ, on pointe la souris dans le
vaisseau souhaité et le déroulé est automatique),
- Un logiciel de préparation TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) pour
les poses valves percutanées avec segmentation de l’aorte et mesures dans le plan
souhaité (diamètres mini-maxi, surface) pour donner la taille de la valve et le chemin
à suivre. Les informations sont éditées sous forme d’un rapport et transmises à la
salle d’angiographie où sera réalisée la pose pour positionnement automatique dans
le bon plan. Deux sites sont déjà installés avec ce système.
- La segmentation hépatique qui est améliorée et automatisée : dès le chargement
de l’examen, le foie est contouré automatiquement, un clic extrait toute la
vascularisation, puis en sélectionnant chaque branche vasculaire les lobes sont
contourés et mesurés. Cette fonctionnalité ne sera disponible qu'en automne 2014.
- L’analyse automatique des coronaires : extraction automatique de l’arbre
coronarien et labellisation. Une visualisation en mode IVUS est proposée ainsi que
l’analyse automatique de la perfusion du cœur.
- Adaptation automatique de la luminosité de l'écran pour plus de confort.
- IVUS : calcul de la densité du myocarde pour le repérage de la zone ischémique
par contraste coloré : « perfusion relative » sans produit de contraste.
HITACHI
La gamme SCENARIA en 64 ou 128 coupes est toujours proposée.
La nouveauté est sur un scanner 16 coupes avec tunnel large (75 cm), nommé
SUPRIA (Nouveauté RSNA 2013).
Ce modèle bénéficie du même détecteur que le SCENARIA et de la même
reconstruction itérative que le 64 coupes mais avec un générateur à 48 kW. Cet
appareil n'est donc pas pour l'instant destiné au marché français dont la
nomenclature de la CNAM impose toujours un générateur supérieur à 50 kW
minimum. S'agissant d'une spécificité unique au monde, le constructeur n'a pas
prévu de faire évoluer la puissance.
Pourtant, bien qu'en France où le secteur hospitalier a un parc majoritairement de 64
coupes, la demande en 16 coupes n'est pas près de disparaître vu le contexte
économique.
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Prochainement, HITACHI mettra sur le marché une nouvelle génération de
SCENARIA avec comme nouveauté :
- Une nouvelle génération de reconstruction itérative
- Evolution de la couverture en perfusion.
- La double énergie devrait bientôt faire son apparition
L'évolution de cette année pour toute la gamme en scanner est au niveau des
consoles de post-traitement. En effet, fort d'un partenariat historique avec
TERARECON, dont HITACHI détient une partie du capital, les consoles proposées
sont uniquement en mode serveur/client. La plate-forme de traitement est capable de
gérer plusieurs modalités. L'établissement clinique a le choix de fournir ou de se faire
fournir le serveur par HITACHI qui assure la totalité des services de l'installation à la
maintenance. HITACHI a d'ailleurs renforcé ses effectifs avec l'embauche d'un
ingénieur d'application et d'un technicien.
La plus grande nouveauté est l’annonce de l’accès aux Raw Data depuis la
plateforme serveur TERARECON. Cette nouvelle fonction permet de facilité l’accès
aux données brutes et de pouvoir créer, de n’importe quel poste, de nouvelles
reconstructions sans se déplacer et sans prendre la main sur la console
d’acquisition.
Cette nouvelle génération de post-traitement permet également d'avoir une diffusion
d’images avec une interface Web rendant inutile tout téléchargement d'applications.
C'est le concept « zero foot in » avec une gestion multi-sites.
PHILIPS
En 2013, la répartition des ventes PHILIPS en scanner pour la France est de 5%
pour le Mx16, 8% pour l’INGENUITY FLEX 16 ou 32, 82% pour l’INGENUITY 64 ou
128 et 5% pour l’iCT. Cette répartition est beaucoup plus équilibrée entre les
différents modèles de la gamme au niveau Monde.
Après plus 5 ans de travail sur le nouveau détecteur bi-couche, le concept devient
cette année une machine : IQON Spectral CT. PHILIPS confirme ainsi sa volonté de
développer l’imagerie spectrale sans compromis pour les acquisitions standards.
Cette nouvelle machine bénéficie de toutes les avancées technologiques de la
gamme iCT comme la modulation de dose DoseRight Index, la réduction de dose par
les techniques de reconstruction itérative iDose4, ou IMR (Iterative Model
Reconstruction).
Le reste de la gamme est inchangé sur la partie acquisition, on trouve toujours :
- L'ACCES DUAL : machine très compacte bi-coupe non commercialisée en France
car il n'y a pas de demande dans ce domaine.
- Le MX 16 EVO : machine compacte avec un générateur de 50 kW et une barrette
de détection asymétrique de 24 mm.
- La gamme BRILLANCE 16, 64 et Big Bore (pour la radiothérapie en France et les
obèses dans certains pays) : le 16 et le Big Bore ont la même barrette de détection
que le MX16, le 64 a une barrette de détection de 64 x 0,625 mm.
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- La gamme INGENUITY qui se décline en 16, 32 (24 barrettes - détecteur
asymétrique – couverture 2,4 cm - 16 ou 32 coupes en reconstruction), 64 et 128
(64 barrettes - détecteur de 0,625 mm – couverture 4 cm - 64 ou 128 coupes en
reconstruction) et la gamme iCT 128 ou 256 (64 ou 128 barrettes - couverture 4 ou 8
cm – 128 ou 256 coupes).
Les évolutions portent sur le post-traitement IntelliSpace Portal avec la technologie
client / serveur.
IMR annoncé en 2012 est maintenant un produit commercial (en cours de test sur
des sites en Europe), qui peut être implémenté sur toute machine équipée de
iPatient, iDose4 Premium. Cette technique permet de reconstruire des images
pratiquement sans bruit et une très bonne résolution à bas contraste. Les images
obtenues se rapprochent des images d’IRM. Basée sur la reconstruction itérative de
plus haut niveau que iDose4, avec une modélisation de toute la chaîne image, IMR
peut être utilisée pour les acquisitions telles que l’angiographie cardiaque en scanner
et une vaste gamme d’applications cliniques corporelles et neurologiques de routine.
Les principaux avantages annoncés sont l’amélioration de la détectabilité à bas
contraste (résolution 2 mm à 0,3 % à 10,4 mGy), l’amélioration de la résolution
spatiale, des images pratiquement exemptes de bruit, une vitesse de reconstruction
élevée mais une conception intégrée de faible encombrement. C’est la première
reconstruction itérative basée sur des modèles utilisables pour les acquisitions
synchronisées à l'ECG.
La nouvelle machine, IQon Spectral CT (Nouveauté RSNA 2013), est basée sur le
nouveau détecteur bi-couche NanoPanel Prism (base Yttrium et GOS) qui acquiert
en simultané les basses et les hautes énergies : les basses énergies sont arrêtées
par la première couche de faible densité et fort rendement lumineux, et les hautes
énergies qui l’ont traversée sont arrêtées par la seconde. Ainsi, la séparation
spectrale ne se fait pas à l’émission comme pour les autres systèmes sur le marché
(Double tube ou kV switching) mais à la détection. La séparation spectrale est
optimale dès 120 kV mais est également possible à 140 et 100 kV. Le principal
avantage de la technique est que toutes les acquisitions (sauf 80 kV), y compris avec
synchronisation ECG, sont spectrales, avec la même dose que celle utilisée
habituellement et la même qualité d’image pour les images standards. Pas besoin de
décider à l’avance d’utiliser une acquisition en mode spectral ou pas, l’analyse
spectrale peut se faire à posteriori si besoin.
Grâce à l’acquisition parfaitement simultanée et pour le même angle des
atténuations à basse et haute énergies, l’extraction des informations spectrales peut
se faire directement sur les projections (données brutes).
Tous les outils d’optimisation de la qualité image et de la dose sont disponibles
(modulation de dose, DoseRight Index, iDose Premium, IMR), sans limitation de
champ de vue (FOV) ou de vitesse de rotation (jusqu’à 0,27 sec/rotation). On peut
donc combiner les acquisitions basse et haute énergie, ajouter la reconstruction IMR
et obtenir une imagerie standard basse dose et bas bruit et /ou travailler sur
l’information spectrale, par exemple l’image mono-énergie virtuelle la plus appropriée
au cas traité. Il est également possible d’utiliser le Spectral Magic Glass qui permet
de sélectionner une zone dans l’image pour lui appliquer un traitement particulier, ici,
l’imagerie spectrale.
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Les applications sont la caractérisation des lésions, la détection d'embolie
pulmonaire, la perfusion tissulaire grâce à la cartographie de l’iode (quantification de
l’iode en mg d’iode/cm3), l’angiographie, la détection des calcifications ou des calculs
avec l’imagerie virtuelle sans contraste (soustraction de l’iode d’une acquisition avec
injection), la caractérisation tissulaire avec la carte de nombres atomiques (par
exemple pour différentier un calcul rénal urique ou calcique), ou encore la réduction
des artefacts métalliques ou du blooming des calcifications avec les images monoénergie virtuelles de hautes énergies, ou la détection des lésions à bas contraste
avec les images mono-énergie virtuelles de basses énergies.
La couverture est de 4 cm avec les 64 détecteurs actuels et des reconstructions à
128 coupes (foyer flottant). Toutes les données acquises sont mémorisées au format
DICOM et peuvent être retraitées a posteriori en imagerie standard ou en imagerie
spectrale. Le poids d’un examen serait 2,5 fois celui d’un examen de scanner
standard. Les données sont à sauvegarder sur des supports externes, comme le
PACS en image DICOM standard ou image DICOM standard plus information
spectrale. L’outil Magic Glass Spectral serait intégrable sur les PACS pour relire
l’information spectrale hors des consoles PHILIPS.
La rotation est de 0,27 sec/tr avec là aussi une perspective d’évolution, sans
modification du reste de la chaîne image (le générateur et le tube sont ceux de l’iCT,
machine déjà validée pour une rotation à 0,2 sec voire moins).
Côté ergonomie, le statif d’un diamètre de 70 cm, est équipé de commandes à
l’avant et à l’arrière, à droite comme à gauche, avec en plus des commandes
standard par bouton, à l’avant deux écrans tactiles pour le paramétrage et le
lancement de l’acquisition ainsi que la visualisation de l’ECG, intégré en bout de
table.
Le module interventionnel est disponible et la distance statif-table a été prévue pour
intercaler un mobile de radioscopie. De plus dans ce mode, la partie haute de la
table se rétracte pour faciliter la scopie. Les écrans tactiles permettent de contrôler le
positionnement du patient en mode interventionnel avec notamment la possibilité
d’enregistrer une position, de revenir à cette position ou de retourner à la dernière
position scannée en 1 clic, ou encore de déplacer la table d’un incrément dont la
valeur peut être fixée à ’une collimation, une épaisseur de coupe, 5, 2 ou 0.5 mm.
Les caractéristiques d’installation sont semblables à celles de l’iCT. Deux machines
sont installées à ce jour, en Israël à Hadassah Medical Center, Jérusalem, et aux
Etats-Unis au Cleveland University Hospital.
L’interface d’acquisition, comme toute la gamme CT, MR et Imagerie Moléculaire est
basée sur iPatient, introduit l’an dernier sur les gammes INGENUITY et iCT afin
d’améliorer le débit patient tout en fournissant une qualité d’image la plus constante
possible grâce à une optimisation individualisée de la dose de rayons et de produit
de contraste.
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Au niveau du post-traitement, trois nouveaux logiciels de traitement des données
scanner sont présentés cette année sur IntelliSpace Portal (console stand alone ou
serveur), en plus des nouveaux logiciels IRM cardio, neuro et spectro ainsi que
l’échographie, dorénavant disponibles sur IntelliSpace Portal :
- CT Trauma (CT Acute Multifunctional Review Integrates) : logiciel de posttraitement "TraumaViewer", incluant un Viewer dédié avec lecture guidée pour une
analyse rapide des vaisseaux, des structures osseuses (segmentation et
repositionnement virtuel), et en particulier du rachis. Ce logiciel doit permettre un
gain de temps et de pertinence, ainsi que d’efficacité de détection des lésions dans
les différentes étapes de lecture.
- CT TAVI : application qui fournit une segmentation basée sur un modèle de la valve
aortique, de l’aorte ascendante et du ventricule gauche, une détection semiautomatique des ostia coronaires, une détection semi-automatique des plans et des
mesures de dimensions de l’anneau aortique, de la voie d’évacuation du ventricule
gauche, de la jonction sinotubulaire, du sinus de valsalva, de l’aorte ascendante et
de la distance aux ostia coronaires pour le dimensionnement des dispositifs de TAVI.
L’application CT TAVI Planning permet de connaître l’incidence et la plus pertinente
de l’arceau afin de réduire l’irradiation, la durée et la quantité de produit de contraste
utilisés pour la procédure de TAVI.
- CT Perfusion Myocardique Dynamique (DMP) : application conçue pour la
visualisation, l’évaluation du diagnostic et la quantification des images cardiaques
spécifiques au myocarde. Elle fournit des mesures quantitatives de perfusion
dynamique du myocarde.
A ce jour, on peut considérer que toutes les applications sont disponibles sur
IntelliSpace Portal en scanner et en IRM.
SAMSUNG - DISPOMED
Suite au rachat de la société, tous les produits, toujours étiquetés NEUROLOGICA,
sont présentés sur le stand SAMSUNG. Ils sont revendus en France en exclusivité
par la société DISPOMED.
Actuellement, deux machines disponibles : CereTom et BodyTom.
Le CereTom est un scanner 8 coupes petit tunnel de 32 cm de diamètre et un FOV
de 25cm, dédié au crâne et aux extrémités, éventuellement à la pédiatrie.
Le BodyTom est un scanner mobile pour le bloc opératoire, de 32 coupes,
générateur de 42kW, tunnel de 85 cm de diamètre, pour une couverture de 4cm.
L’acquisition se fait par mouvement du statif. Le scanner est compatible avec une
table radiotransparente et avec tout système de navigation chirurgical du marché.
Les deux disposent d’une autonomie de 12h.
L’échange de données entre le statif et la console de traitement 2D/3D se fait en
Wifi. La station est sur un chariot mobile équipé d’une vitrée plombée.
Ces scanners mobiles sont compatibles avec tous les systèmes de navigation
chirurgicale et de planification. Ils peuvent être utilisés aussi bien dans un service
RSNA 2013
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clinique, un service de soins intensifs, un service de recherche opérationnelle ou un
service d'urgences et de traumatologie.
Tous alimentés par secteur ou batteries, et enrobés d'un manteau en plomb, ils sont
très facilement transportables d'une salle à l'autre.
SIEMENS
Le marché d’entrée de gamme représente environ 40% en France comme dans le
Monde. Le SOMATOM FLASH représente quand à lui 10% des ventes de SIEMENS
avec 250 installations par an depuis 3 ans.
La stratégie de SIEMENS depuis plusieurs années est d’élargir la gamme existante
avec autant que possible une standardisation des composants haut de gamme
utilisés pour une véritable économie d’échelle. Ceci marque une volonté de répondre
à tous les marchés, à toutes demandes, au niveau des besoins cliniques,
organisationnels et économiques.
C’est donc dans cette logique que l’on trouve deux nouveautés cette année sur le
stand SIEMENS :
- Une déclinaison de la gamme PERSPECTIVE introduite en 2011 avec un 128
coupes, complétée en 2012 par un 64 coupes et aujourd’hui complétée par un 16 et
un 32 coupes (le lancement Mondial a en effet été réalisé aux JFR).
- Un nouveau très haut de gamme : le SOMATOM FORCE qui vient compléter la
gamme des bi-tubes.
Les PERSPECTIVE 16 et 32 sont des machines 24 barrettes utilisant le détecteur
UFC (Ultra Fast Ceramic – fabriqué en Allemagne) du reste de la gamme, un
générateur de 55 kW plus économique en énergie, un tube pouvant gérer 80, 110 et
130 kV et une géométrie optimisée. Le statif est compact avec un tunnel de 70 cm.
La reconstruction itérative SAFIRE est incluse de base. Sont par ailleurs disponibles
la bi-énergie, par acquisition successive de deux spirales, la première à 80 kV et la
seconde à 130 kV, et un module interventionnel avec le mode scopie standard, la
réduction de dose Care Hand (coupure des X sur une plage variable pour protéger
les mains de l’opérateur) et un joystick pour gérer la table (position zéro, position
définie pour un retour automatique en un clic…).
Le taux de disponibilité est annoncé à 99% (plutôt 97% habituellement), grâce
notamment à e-Cockpit qui :
- e-Start : Préservation des composants. Par exemple, le tube est maintenu en
chauffe par l’informatique pour limiter les méfaits des démarrages répétés ce qui
augment sa durée de vie.
- e-Sleep : Mode veille pendant les phases d’installation du patient par exemple,
identique aux systèmes Stop and Start utilisés dans l’automobile.
- e-Mode : Ajustement des protocoles par exemple pour optimiser l’utilisation des
composants, selon abaques connus, et sans impact sur la dose ou le temps
d’examen.
RSNA 2013
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Le SOMATOM FORCE (Nouveauté RSNA 2013) est la grande nouveauté de ce
RSNA dans la gamme bi-tubes. C’est une machine qui fait évoluer les 4 critères du
scanner : la résolution en contraste, la résolution spatiale, la résolution temporelle et
la dose. Sa vocation est de réaliser tous les examens en moins d’une seconde pour
diminuer la dose (0,1 mSv pour un thorax par exemple) et la quantité de produit de
contraste injecté (20 à 30 cc sur les examens nécessitant jusque là 80 à 90 cc). La
première machine a été installée à l’Université de Mannheim en Allemagne et 10
machines sont programmées pour des installations d’ici le printemps 2014.
Pour cette machine, SIEMENS a créé un nouveau tube VECTRON et une nouvelle
barrette de détection basée sur le détecteur UFC STELLAR (évolution du détecteur
UFC au niveau de l’électronique qui est plus rapide et moins bruitée) qui, combinée
avec toutes les techniques de réduction de dose elles aussi améliorées sur cette
machine, pose la question de la prise en charge du patient pour la douleur
thoracique par exemple : les examens étant plus courts, plus précis et moins
irradiants, la nécessité d’examens complémentaires tels que l’imagerie cardiaque
invasive ou la Médecine Nucléaire diminue, diminuant de fait les coûts, voire les
temps d’hospitalisation. SIEMENS croit en cette diminution sensible des coûts qui,
même avec le surcoût à l’acquisition de cette machine, générerait des économies et
donnerait accès à cette technologie pour de plus larges applications telles que les
applications cardio-thoraciques et oncologiques avancées, les urgences, les patients
non coopérants ou à risques.
La barrette de détection, composée de 96 détecteurs UFC STELLAR, est incurvée
pour que tous les détecteurs soient dans l’axe du faisceau. La couverture théorique
est de 57,6 mm. La couverture réelle, avec la correction de cône beam, est de 57,6
fois le pitch divisé par la vitesse de rotation (le pitch du tube A est libre entre 0,18 et
1,7 - avec les deux tubes on peut atteindre 3,4). Le FOV est de 500 mm sur le tube A
(780 mm en option) et de 350 mm sur le tube B.
Le tube VECTRON peut travailler jusqu’à 1 300 mA (800 mA sur les tubes
standards) ce qui permet de diminuer les kV donc la dose (par exemple un cœur à 1
mSv avec la FLASH peut être fait à 0,2 mSv sur le FORCE). La durée de vie
moyenne annoncée est de 2 à 3 ans. La machine peut travailler en mode dégradé
avec un seul tube. La plage de 70 à 150 kV est accessible par pas de 10, permettant
de prendre en charge plus aisément des patients obèses ou de pédiatrie.
La résolution spatiale est améliorée grâce à la taille du foyer unique de 0,4x0,5 mm
et à l’optimisation de foyer flottant dans l’axe des z (z-UHR) qui est automatique et
n’est plus limité à 16 coupes mais couvre tout le détecteur. Elle peut ainsi atteindre
les 0,24 mm.
La résolution temporelle est quant à elle améliorée avec la vitesse de rotation du
tube qui est de 0,25 sec/tour soit une résolution de 66 ms.
Le pitch peut être étendu jusqu’à 3,4 sans détérioration de la qualité image, ce qui,
avec un détecteur de 6 cm, donne accès à des acquisitions jusqu’à 73 cm/sec, soit
un thorax en moins d’une seconde. La quantité de produit de contraste injectée peut
être diminuée de moitié. La synchronisation de l’examen à l’ECG en coro-scanner
permet également à la machine de détecter la diastole et de gérer l’acquisition pour
RSNA 2013
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imager le cœur dans la bonne phase pour limiter le flou cinétique au niveau des
coronaires.
La bi-énergie en mode standard est toujours basée sur le fonctionnement d’un tube à
bas kV et un tube à haut kV (gamme modifiable). La qualité de l’imagerie spectrale
est améliorée par l’ajout d’un second filtre photonique sur le bas kV par rapport au
SOMATOM FLASH qui ne disposait que d’un filtre sur le haut kV. Les 14 applications
déjà disponibles sur le FLASH sont disponibles sur le FORCE avec en plus la
perfusion sur la moelle osseuse.
La perfusion SPIRALE 4D (mode navette) est maintenant accessible jusqu’à 80 cm
de couverture en vasculaire périphérique par exemple. La perfusion du foie en
oncologie peut être faite sur 20 cm à la dose d’un examen standard.
La reconstruction itérative, ADMIRE, est améliorée du fait de la prise en compte de la
gestion du statif par modélisation de la géométrie de l’acquisition, en plus du
traitement itératif des données brutes et images. La reconstruction se fait à 20
images/sec. Cette nouvelle génération sera disponible également sur toute la
gamme équipée de détecteur UFC STELLAR.
Le module interventionnel du DEFINITION AS+ est disponible sur cette machine.
Enfin en terme d’ergonomie, le statif est équipé des commandes à l’avant comme à
l’arrière, à droite et à gauche. Un écran tactile à l’avant permet de gérer les
paramètres de l’examen et de lancer les X. Le tunnel est de 78 cm de diamètre, la
table peut accepter des patients jusqu’à 227 kg (option à 300 kg disponible).
Les différentes gammes chez SIEMENS sont :
- Une gamme de machines à moins de 16 coupes : SPIRIT (utilisation pour le
domaine vétérinaire et l’industrie) et EMOTION (jusque 6 coupes).
- Le scanner EMOTION 16 qui est aujourd’hui la machine la plus vendue dans le
Monde par SIEMENS. C’est à partir de cette machine que le détecteur UFC a été
introduit et utilisé pour toutes les gammes au-delà du 16 coupes.
- La gamme PERSPECTIVE (destinée aussi bien à la routine clinique qu’aux
examens spécifiques) se décline en 16, 32, 64 et 128 coupes qui sont des machines
de 24 barrettes pour le 16 et le 32 (couverture de 15 mm) et 64 barrettes pour le 64
et le 128 (couverture de 40 mm). Le dédoublement des coupes est fait par
reconstruction car ces machines ne disposent pas du tube à foyer flottant en z.
- La gamme DEFINITION AS de 64 et 128 coupes (couverture de 40 mm) qui est la
plus grosse base installée en haut de gamme en France et dans le Monde avec 3
500 machines. C’est sur cette gamme que l’on trouve le tube à foyer flottant en z et
les détecteurs STELLAR (introduits au RSNA 2012 et installés depuis cette année).
Cette gamme est équipée d’un générateur de 80 ou 100 kW et de toute la gamme de
réduction de dose dont Care kV (modulation des kV pendant l’acquisition), Care Tilt
(réduction de dose en mode spiralé avec statif incliné pour préserver le cristallin), XCare (sélection d’une zone sans rayons pour protéger les seins par exemple), Care
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Contraste (intégration complète de l’interface de l’injecteur de produit de contraste
dans la console d’acquisition – effectif avec BAYER-MEDRAD, en cours avec
d’autres sociétés). De nouveaux logiciels tels que Fast Spine pour la segmentation
des disques vertébraux et leur labellisation sont introduits depuis cette année. La biénergie est également disponible par acquisition en deux spirales successives à 80
et 140 kV. La réduction des artefacts métallique est faite soit par la reconstruction
itérative, soit par le logiciel MARIS, soit par l’acquisition en bi-énergie.
En partenariat avec VARIAN, cette gamme intègre également une machine dédiée à
la radiothérapie : DEFINITION AS OPEN 20/64 répondant au besoin d’un tunnel
large et d’une meilleure qualité image pour réaliser le contourage. De plus, l’arrivée
de cet appareil répond à une attente économique de partage des activités puisqu’il
permet de faire aussi bien du diagnostique que de la thérapie.
Le secteur opératoire se développe également avec une solution sur rail :
l’acquisition est faite par déplacement du statif. 60 installations au bloc opératoire
existent dans le Monde avec les différentes machines de la gamme DEFINITION AS.
Un partenariat est passé avec IMRIS pour proposer des environnements de bloc
opératoire tout intégrés.
- La gamme des bi-tubes avec le DEFINITION FLASH et le DEFINITION FORCE
(décrit plus haut).
TOSHIBA
En novembre 2013, la société a fêté la production de son 30 000ème scanner depuis
le lancement de son tout premier modèle en 1979. Son parc mondial est d’environ
12 000 scanners, et même si le 16 coupes représente encore presque la moitié de la
base installée, les ventes de 64 coupes et plus sont depuis quelques années
majoritaires chez le constructeur. C’est dans cette optique que la société a introduit à
l’ECR 2013 l’AQUILION PRIME qui est présenté en nouveauté à ce RSNA.
Commercialisé en France depuis le mois de juillet 2013, la société a quatre sites
installés dans l’hexagone.
Confirmant la spécificité de la société pour les larges tunnels, ce nouveau scanner
de 80 coupes, ou 160 coupes en version PRIME ELITE, a un tunnel de 78 cm. Il
hérite de la technologie de l’AQUILLION ONE Vision Edition (320 rangée de
détecteur de 0,5mm, couverture de 160 mm/rotation, tunnel de 78 cm avec une
rotation de 0,275 sec/tr), introduit au RSNA 2012. Cette machine Premium a obtenu
cette année le prix « Aunt Minnie » pour la meilleure modalité RX.
Avec son nouveau statif ultra compact, ultra silencieux, et sa table de 43 cm de
large pouvant descendre jusqu'à 33 cm, l’AQUILION PRIME (Nouveauté RSNA
2013) met l’accent sur le confort patient et utilisateur. Il est également doté d'un
écran intégré au statif qui reprend la plupart des informations patients (ID patient,
ECG, aide à l’apnée, films pour enfant…) et d’écrans de commandes tactiles de
chaque côté du statif avec un rappel possible à l'arrière.
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Un débattement latéral de la table à l'intérieur du statif (+/-42 mm) est possible pour
faciliter le positionnement du patient et mieux centrer la zone cible à l'iso centre pour
une meilleure utilisation du FOV donc une meilleure qualité image pour moins de
dose.
Ce nouveau scanner se veut également écoresponsable : il permet de réduire de
15% la consommation électrique grâce à des batteries qui récupèrent l'énergie
cinétique de fin de rotation afin de l’utiliser pour le lancement de l’acquisition
suivante. Le besoin en climatisation (refroidissement Air/Air) est également réduit de
50%.
Il bénéficie de toutes les nouvelles fonctionnalités de l’AQUILION ONE VISION
EDITION présentées en 2012 comme :
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L’imagerie microSivert qui permet de réaliser la plupart des examens avec
une dose inférieure à 1mSv. Cela est rendu possible notamment grâce aux
reconstructions itératives de dernière génération AIDR 3D, totalement
intégrées aux protocoles permettant de réduire la dose de 75% ainsi qu’au
Sur
Exposure 3D adaptive qui permet la modulation des mA dans les trois plans
de l’espace avec prise en compte de la masse graisseuse du patient.
Le détecteur QUANTUM V de 0,5 mm qui présente une amélioration du
rendement de 20 %, une suppression du phénomène de rémanence et
dispose d’un transfert du signal « Noiseless » à 25Gb/s.
Ultra helical : Des acquisitions 40% plus rapides grâce à une vitesse de
rotation de 0,35 sec en routine, et l’utilisation de pitch ouvert.
Insta View offre la vue instantanée des images pendant l’examen, la
reconstruction est alors quasi immédiate. Cette fonctionnalité est issue de 4 à
5 ans de développement et s’appuie sur les évolutions des puissances
informatiques et les optimisations des structures de soft. La pertinence se
confirme notamment pour les acquisitions d’urgence de polytraumatisés et en
imagerie du corps entier.
Le concept du diagnostic adapté (Adaptive diagnostic) grâce aux
fonctionnalités suivantes :
o Le SureSubstraction : technique de soustraction des structures
osseuses dès l’acquisition. Comparable à l’angiographie, cette
technique permet de s’affranchir de l’os sans aucun post-traitement et
peut être utilisée pour le polygone de Willis (cette technique améliore
l’imagerie au niveau des adhérences os-vaisseaux par rapport à une
technique de seuillage), les carotides (suppression de l’effet de
blooming), les membres inférieurs…
o Le Variable Helical Pitch (VHP) : technique de variation du pitch lors
d’une même hélice. Couplé au gating, le VHP permet par exemple
l’étude du cœur et des vaisseaux périphériques en une seule hélice
avec une adaptation automatique de la vitesse du déplacement du lit
pendant l’acquisition. Cette technique est utilisée dans le diagnostic de
la douleur thoracique pour diminuer la dosimétrie ainsi que la quantité
de produit de contraste tout en optimisant le temps d’examen (pitch
serré et gating sur le cœur puis pitch ouvert sans gating), ou encore
dans le bilan de TAVI.
o SureCardio Prospective : mode d’acquisition prospectif en hélice pour
RSNA 2013
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-
l’exploration des coronaires à très basse dose qui est capable de
s’adapter à un trouble du rythme survenant pendant la réalisation de
l’examen.
o Le 3D CT Fluoroscopie : visualisation en temps réel de 3 coupes
axiales ou MPR ou 3D.
La bi-ènergie : double énergie en mode hélicoïdal en 80 kV et 135 kV avec
adaptation de mA afin de conserver un niveau de bruit constant. Le principe
est de coupler l’avantage d’une bonne résolution en contraste à 80 kV et la
diminution du bruit en 135 kV. On obtient l’extraction ou la cartographie de
l’iode, le renforcement des contrastes, une meilleure différenciation tissulaire
ainsi qu’une décomposition des matériaux (imagerie spectrale). L’AIDR 3D est
opérationnelle dans ce mode.
Quelques nouvelles fonctionnalités nouvelles introduites cette année :
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SE-MAR (Signal Energie Metal Artefact Reduction) : technique mono
énergétique (1 seule acquisition) de réduction des artéfacts métalliques sans
augmentation de la dose ni augmentation des temps d’acquisition. Disponible
pour le moment uniquement sur l’AQUILION ONE cette technique
algorithmique a été développée en collaboration avec le CHU de Nancy.
Shuttle Helical Perfusion : nouveau mode d’acquisition en navette permettant
d’évaluer la perfusion de la plupart des organes grâce à une couverture
maximale de 180 mm et une résolution temporelle faible.
SureSubtraction Lung : permet d’obtenir une cartographie perfusionnelle des
poumons afin de détecter un rehaussement ou non du parenchyme et des
zones hypo-perfusées.
SureSubtraction coronary : suppression des calcifications et des stents par
une technique de soustraction à l’acquisition qui permet d’éliminer l’effet de
blooming et donc de mieux visualiser la lumière des coronaires.
La gamme complète est :
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AQUILION RXL (sortie ECR 2012), 16 ou 32 coupes, couverture de 32 mm
(16 détecteurs de 0,5 mm au centre et deux fois 12 détecteurs de 1 mm sur
les côtés), 16 canaux de détection. Tunnel de 72 cm. Générateur 60 kW.
Rotation maximale à 0,5 sec/rot (0,4 sec/rot en option). Détecteurs QUANTUM
V. Reconstruction à 28 images/sec.
AQUILION LB, équipé de la même chaîne image que le RXL mais avec un
tunnel de 90 cm pour la radiothérapie. Reconstruction à 22 images/sec.
AQUILION PRIME (sortie ECR 2013), décrit plus haut. Tunnel de 78 cm,
couverture 80 ou 160 coupes, générateur 72 kW, rotation maximale 0,35
sec/rot, détecteurs QUANTUM V. Reconstruction à 60 images/sec.
AQUILION ONE VISION EDITION (sortie RSNA 2012), 160 mm de
couverture, diamètre de 78 cm, détecteurs QUANTUM V, rotation maximale à
0,275 sec/tr. Reconstruction à 50 images/sec.
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Elle sera complétée par une version AQUILION ONE NEXT GENERATION en
Europe au printemps 2014, déclinaison du VISION EDITION, avec une rotation à
0,35 sec/tr.
Pour le Post-traitement, il est toujours possible de choisir la console Stand Alone
VITREA ou le serveur VES (Vitrea Enterprise Suite) qui sont présentés tous les deux
en version 6.5. Les outils cardio-vasculaires et oncologiques sont optimisés. La
visualisation 3D sans lunettes est annoncée pour 2014.
Conclusion
Les capacités des machines, notamment pour les explorations cardiaques, poussent
à se demander si le scanner ne sera pas demain l’outil unique, facile d’accès, pour
un diagnostique différentiel. Plus besoin d’une scintigraphie myocardique : le scanner
donne des informations fonctionnelles et permet une quantification rapide avec des
outils semi-automatiques. Plus besoin de coronarographie diagnostique : le scanner
s’affranchit du flou cinétique et donne une imagerie des coronaires à une dosimétrie
minimale. Peut-on penser que le parcours de soin sera modifié et simplifié au point
d’induire des économies suffisamment significatives pour donner accès à ces
technologies de pointes, qui restent annoncées à de très hauts niveaux de prix, à
une majorité d’établissements ? C’est en tout cas ce que certains industriels
pensent…
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Mammographie
La maturité de la tomosynthèse
* Anne-Laure Razimbaud, **Tidiane Petit
*CH de Neuchâtel, **CHU de Lausanne
Introduction
Répartition du parc français des mammographes
En Mars 2013, l'ANSM (Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et des
Produits de Santé) a publié les chiffres suivants, donnés par les organismes de
contrôle des installations de mammographie :
- installations de mammographie analogique : 16 %
- installations de mammographie numérique indirecte (CR) : 54 %
- installations de mammographie numérique plein champ (DR) : 30 %
Sur un total d’environ 2'240 installations contrôlées au premier semestre 2012.
Les installations numériques plein champ représentent donc une partie encore
minoritaire des mammographes utilisés pour le dépistage du cancer du sein.
En parallèle, le contrôle de qualité pour les mammographes numériques (CR ou DR)
a connu de nombreuses évolutions et adaptations pour entrer dans sa maturité.
Entre le 15.12.2012 et le 15.04.2013, les outils utilisés (objet test et logiciel d'analyse
automatique des images) ont enfin été stabilisés.
Evolution de l'offre industrielle
Malgré la prépondérance du parc numérique indirecte CR, l'offre industrielle a évolué
ces dernières années vers une technique d'imagerie 3D, la tomosynthèse, rendue
possible par les mammographes numériques DR.
C'est une tendance qui se confirme pour la quasi-majorité des fabricants pour ce
RSNA 2013.
Pour preuve le nombre important de présentations sur la tomosynthèse réalisées
pendant ce RSNA (plus de 57 présentations ont été réalisées sur le mode 2D + tomo
d’Hologic).
La tomosynthèse est une technique d'acquisition d'images en coupe, obtenues par
rotation du tube RX sur un angle variable selon les fabricants, avec un nombre de
projections variable également, par une technique d'acquisition continue ou de type
"step and shoot", avec ou sans grille. La reconstruction en 3D de ces images donne
une très bonne résolution en plan (p. ex. pixel reconstruit de 85 µm), mais une
résolution plus grossière pour l'axe Z. Les avantages sont multiples : elle permet
d'éviter le phénomène de superposition des tissus, rencontré en imagerie 2D
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(engendrant des faux négatifs), de mieux caractériser les masses et asymétries de
densité, et de mieux délimiter les contours lésionnels (publication dans la revue
"imagerie de la femme" Vol 23, Issue 1, Mars 2013, Pr Taourel CHU Montpellier).
Dans ce même article, le Pr Tarouel indique que "des études récemment publiées ou
en cours de publication permettent maintenant de mieux préciser la place de la
tomosynthèse dans les circonstances suivantes : deuxième intention devant une
mammographie classée BI-RADS 0, 3, 4 ou 5 et dépistage". La classification BIRADS (Breast Imaging-Reporting And Data System) est utilisée par les radiologues
lors de la mammographie, de l’échographie et de l’IRM pour définir les anomalies
vues et permettre de savoir ce qui doit être fait par la suite, soit retour au dépistage,
suivi rapproché ou biopsie.
Catégorie
Imagerie
0
Investigation incomplète
1
Normal
0%
2
Anomalie bénigne
0%
3
4
5
6
Risque de cancer
Anomalie
probablement
<2%
bénigne
Anomalie suspecte demandant
> 2 à 90 %
une biopsie
Anomalie fortement suspecte
> 90 %
d'un cancer
Cancer prouvé à la biopsie
100 %
Conduite
Investigation à
compléter
Retour
au
dépistage
Retour
au
dépistage
Suivi
Biopsie
Biopsie
Chirurgie
L'imagerie synthétique 2D reconstruite à partir d'une tomosynthèse est également
une réalité commerciale, disposant depuis Mai 2013 du FDA pour le C-View
d'Hologic, plusieurs fournisseurs souhaitent développer cette technologie,
notamment GE qui en dispose déjà mais pour un usage pour le moment non
diagnostic visant à faciliter les repères du praticien dans la navigation des plans
tomographiques. L’imagerie synthétique est également annoncée comme en cours
de développement chez Planmed qui annonce l’arrivée pour Juillet 2014 de l’appareil
Clarity qui disposera dans un premier temps du mode tomosynthèse et pour lequel la
disponibilité de l’imagerie synthétique pourrait suivre en upgrade ultérieure. IMS
Giotto annonce également s’intéresser à ce développement sur l’appareil Giotto
TOMO et qui se traduira sans doute par un upragde livrable durant le courant de
l’année prochaine.
Le challenge pour tous les fabricants reste la dose, qui ne doit pas excéder celle de
l'examen de référence en mammographie 2D, pour une qualité diagnostique
supérieure.
Par ailleurs, la détermination du protocole de contrôle de qualité pour la
tomosynthèse est rendue complexe par la diversité des techniques d'acquisition. La
détermination d'un fantôme pouvant être utilisé sur tous les mammographes
numériques avec tomosynthèse reste un enjeu pour les physiciens.
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L'angiomammographie 3D (injection d'un produit de contraste iodé couplé à la
mammographie en tomosynthèse) est également disponible chez GE, HOLOGIC.
Elle est cependant réservée en pratique à des centres spécialisés.
Une exception dans le paysage industriel : mammographie numérique 2D et
imagerie spectrale
Il est à noter la position différente du fabricant Philips, qui reste sur la promotion du
mammographe MicroDose SI qui dispose d'un détecteur compteur de photons en
silicium, permettant un calcul de la densité mammaire dans le volume dans le cadre
d'une mammographie ordinaire 2D à faible dose, et sans irradiation supplémentaire.
La corrélation entre la densité mammaire et le risque de cancer du sein est
aujourd'hui démontrée, c’est sur ce postulat que s’appuie la position de Philips, qui
argumente par ailleurs d’une excellente résolution de 50 µm.
Philips reste prêt malgré tout à commercialiser un mode tomosynthèse si cette
technique devait prendre une place de choix dans le dépistage.
Le confort demeure au centre des préoccupations pour demain
La recherche du confort de la patiente reste au cœur des annonces technologiques.
En conservant les stratégies d’ambiance proposées par plusieurs fabricants
(Sensory Suite de GE, la recherche d’une ambiance lumineuse chez Siemens et
Philips), l’orientation est donnée sur l’optimisation de la biopsie sous stéréotaxie, en
misant sur le confort du positionnement allongé ou au contraire en cherchant à
éliminer toutes les biopsies qui ne seraient pas nécessaires. Hologic annonce ainsi
une nouvelle table de macrobiopsie avec un capteur au sélénium amorphe,
Philips argumente plutôt sur une caractérisation des lésions par imagerie spectrale,
dans le but de diminuer le nombre de biopsies.
La dose patiente reste au cœur du débat, que ce soit dans la recherche de son
optimisation ou dans son intégration à un compte rendu selon le profil REM
(Radiation Exposition Monitoring).
L'offre industrielle
FUJIFILM - www.fujifilm.eu/fr/produits/systemes-medicaux/
Fujifilm qui dispose d’une base installée conséquente en mammographie numérique
et qui avait annoncée l’arrivée d’un système disposant de la tomosynthèse au RSNA
2012, présente cette année l’AMULET FDR INNOVALITY qui est disponible sur le
marché depuis Juin 2013. Ce mammographe permet de réaliser des acquisitions 2D,
des biopsies stéréotaxiques et des acquisitions combinées 2D + Tomo.
Ce mammographe est équipé d’un nouveau détecteur plan à conversion directe au
Sélénium amorphe (A-Se) disposant d’une résolution de 50 µm d'une DQE à 68 % et
d’un tube RX muni d’une anode Tungstène (W). Ce détecteur intègre la technologie
HCP (Hexagonal Close Pattern) à conversion directe qui utilise des pixels
hexagonaux avec une matrice en nid d'abeille.
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Le principe d’acquisition des images de tomosynthèse repose sur une acquisition
continue mais innove en proposant deux modes d’acquisitions différentes, avec dose
et angulation variable :
- un mode “standard” qui privilégie la rapidité d’exécution (balayage en 4
secondes) avec une résolution de 150 µm et la dose réduite avec une
angulation limitée sur 15° au total.
- un mode dit “haute résolution” durant une acquisition d'une durée d'environ 9
secondes qui propose une angulation élargie sur 40° permettant de disposer
de plans plus fins d'une résolution d'environ 100 µm.
La stéréomammographie qui permet une visualisation 3D grâce à l’utilisation de deux
images prises selon des angles écartés de 8° affich ées sur des écrans disposés
perpendiculairement et l'utilisation de lunettes est également disponible en option sur
l’AMULET Innovality.
Les autres appareils de la gamme Fujifilm, l’Amulet S qui constitue l’accès de
gamme au DR (sans option possible vers la stéréotaxie ou la stéréomammographie)
ou l’Amulet F qui peut disposer en option de la biopsie stéréotaxique ou de la
stéréomammographie, sont toujours disponibles mais ne pourront pas évoluer vers la
tomosynthèse.
La console diagnostique, dédiée à la mammograhie, Axon Mammo qui dispose d’un
écran 10 MP est compatible pour l’affichage des modalités IRM ou US et peut
proposer en option d’une solution de stockage sécurisée pour les petits centres qui
ne possèderaient pas de PACS.
GE HEALTHCARE - www3.gehhealthcare.fr
Après le lancement aux JFR et à la SOMFIS, GE a introduit à Chicago l'application
avancée SENOCLAIRE, qui sera accessible sur la gamme SENOGRAPHE
ESSENTIAL. SENOCLAIRE dont la disponibilité aura finalement été retardée par
rapport aux prévisions, dispose du marquage CE depuis juillet 2013 mais n'a pas
encore reçu l'homologation FDA pour laquelle un dossier est en cours d'instruction.
Le choix de technologie en tomosynthèse qui avait déjà été annoncé en 2012 repose
sur une acquisition discontinue « Step & Shoot » de 9 projections durant une
angulation à 25°. L’espacement entre deux plans tom ographiques est de 0.5 mm.
L’ensemble des composants de la chaine d’imagerie est fabriqué par GE y compris
le tube à double piste Molybdène/Rhodium qui permet de mieux pénétrer les seins
denses et le détecteur qui dispose d'une DQE élevée (70%@ 0 pl/mm).
L’appareil SENOGRAPHE ESSENTIAL avec l'application SENOCLAIRE utilise un
détecteur au sélénium amorphe (A-Se) de dimensions 24 x 31 cm disposant d'une
résolution en pixel de 100 µm et muni d’une grille anti-diffusée active à la fois en
acquisition 2D mais également en 3D grâce à une conception spécifique. En effet, la
fréquence des lignes est augmentée par rapport à une grille classique et est
identique à la résolution du détecteur, il y a ainsi une ligne tous les 100 µm et
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l’orientation de la grille est focalisée pour toutes les positions de la source. La
reconstruction fait appel à l'algorithme itératif ASiR adapté à la mammographie
(Adaptive Statistical iterative Reconstruction) pour réduire les distorsions
architecturales et diminuer la dose.
Grâce à ces technologies (grille anti-diffusée 3D et reconstruction itérative ASIR
DBT) l’appareil permettrait de délivrer une dose équivalente pour une acquisition 2D
ou 3D.
Pour le reste de la gamme, elle s’articule toujours autour de la plateforme
SENOGRAPHE CARE qui constitue l’appareil d’entrée de gamme pour l’accès au
DR et du SENOGRAPHE ESSENTIAL qui représente la plateforme évolutive
pouvant disposer de toutes les applications avancées comme, l’angiomammographie (SENOBRIGHT), le dispositif de stéréotaxie adaptable sur le statif et
dorénavant la tomosynthèse.
Dans une stratégie de rendre accessible ces nouveaux outils diagnostics et de
pérenniser les investissements auprès des ses clients, GE propose deux kits
d'upgrade, SENOBRIGHT pour l'angio-mammographie et SENOCLAIRE pour la
tomosynthèse qui seraient compatibles sur environ 80% de la base des
SENOGRAPHE CARE et ESSENTIAL déjà installée.
La console de diagnostique IDI, permet de générer une image synthétique 2D à
partir des données de tomosynthèse. L'image synthétique 2D générée représente
pour le moment uniquement une aide à la navigation pour le radiologue dans les
plans tomographiques mais ne constitue pas une image diagnostique.
Cette console multimodalités dispose de préréglages qui facilitent l'affichage et la
comparaison des images acquises sur des appareils de mammographie de marques
différentes. En option, la console IDI console peut également être déportée sur une
tablette PC.
D'autre part, la solution interactive « SensorySuite » présentée au RSNA 2012 qui
permet à la patiente de modifier l'ambiance lumineuse et sonore du local d'examen
lors de la réalisation de son examen mammographique est toujours disponible.
HOLOGIC / STEPHANIX – www.hologic.com / www.stephanix.com
Marché et gamme
Hologic reste le leader de la mammographie au niveau mondial avec l'installation de
la 1000ème tomosynthèse en 2013 et un parc installé de 7800 machines.
La France compte à ce jour plus de 90 systèmes de tomosynthèse Hologic.
La gamme Selenia Dimensions se décline en 2D et en 2D+3D tomosynthèse, avec
une évolution du 2D vers la tomosynthèse via une simple mise à niveau logicielle.
Ces mammographes disposent d'un capteur au sélénium amorphe fabriqué par
Hologic qui affiche une résolution de 70 µm ainsi qu’une DQE élevée de 78 %.
L'angulation pour la tomosynthèse est de 15° (+/- 7 ,5°), avec un mode d'acquisition
continu en 15 projections. Hologic utilise la technique du pixel binning pour
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l’acquisition de l’image de tomosynthèse. Cette technique, qui consiste à combiner
deux pixels du capteur, permet d’augmenter la sensibilité et la vitesse d’acquisition,
réduisant ainsi le temps sous compression. La résolution est cependant légèrement
dégradée, cet effet étant compensé par un algorithme de reconstruction.
Hologic dispose du C-View™, un outil logiciel de reconstruction 2D diagnostic à partir
des coupes en 3D de la tomosynthèse. Cette technologie a reçu l’agrément FDA le
21 mai 2013.
On retiendra la publication de l’étude d’Oslo qui avait déjà montré des performances
cliniques en 2D+Tomo et qui en mode C-View+Tomo a montré les mêmes
performances, mais pour une dose équivalente à un examen 2D classique.
Hologic est aujourd'hui le seul fabricant disposant d'un agrément FDA pour la
tomosynthèse pour le dépistage et le diagnostic du cancer du sein aux USA
(agrément obtenu en février 2011).
Ce mode d’imagerie, appelé Tomo HD (C-View+Tomosynthèse) est utilisé en
dépistage de masse aux États-Unis. La combinaison des images 3D et du C-View
permet de réduire de manière significative le temps de compression et la dose
d'irradiation.
Le C-View dispose d'un CAD (Image checker 9.4) : c’est le premier CAD (tout
comme le CAD 2D classique) dont la base de données est constituée à 100% de
mammographie numérique plein champ.
Hologic dispose aussi d’un CAD 3D pour la tomosynthèse.
Le profil de dose (dose glandulaire moyenne pour chaque sein et pour chaque
projection, dose cumulée pour les 2 seins) est donné selon le standard IHE REM
(Radiation Exposure Monitoring). Il s’agit d’un objet Dicom SR.
Les utilisateurs n’ont donc plus besoin de faire l’addition des doses par sein.
Concernant l'angiomammographie, elle est possible via un upgrade
mammographe. Cette technique possède les marquages CE et FDA.
Biopsie
du
Concernant la biopsie, Hologic dispose toujours du kit Affirm permettant la biopsie en
2D et également sous tomosynthèse, avec son principe de bras incliné à 10° pour
éviter la projection de l'aiguille sur l'image. Elle est bien sûr compatible avec
l'ensemble des pistolets du marché.
5 sites sont équipés en France. La biopsie sous tomosynthèse avec ce kit permet de
diviser la dose par 3 et le temps de biopsie par 2.
Tendances et nouveautés
En work-in-progress, Hologic travaille sur une table de macrobiopsie avec un
nouveau capteur plein champ au sélénium amorphe.
La console mammographique SecurView propose l'imagerie multimodale avec
Multiview. Les écrans se déclinent en 2*5 MP ou 1*10 MP pour la partie
mammographie et jusqu’à 2 écrans 3MP pour la partie MultiView.
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Hologic dispose toujours d'une antenne IRM pour les examens du sein et la biopsie
sous IRM ainsi que des antennes pour le pelvis et la prostate.
IMS France (distributeur de la marque GIOTTO) – www.imsitaly.com
Gamme actuelle et marché français
La gamme de Giotto se décline avec deux mammographes :
- Le mammographe GIOTTO Image 3D avec un détecteur ANRAD au sélénium
amorphe de 2ème génération, combiné au Mammo-bed, afin de réaliser des
biopsies mammaires en position procubitus. Le bras circulaire permet
d’effectuer des clichés de façon traditionnelle et en face à face, augmentant
de façon importante l’ergonomie pour l’utilisateur et la patiente.
- Le mammographe GIOTTO TOMO, présenté en 2011, avec un capteur 24*30
cm au sélénium amorphe de 3ème génération ANRAD. La résolution est de
85 µm. Ce mammographe dispose de la tomosynthèse avec un grand angle
de balayage (+/- 20°) avec 13 expositions et un mou vement du tube de type
Step and Shoot. Il est également conçu pour réaliser des biopsies
stéréotaxiques (tous pistolets compatibles).
En 2013, la répartition en France des 2 gammes est de 70 à 80 % pour le 3DL et de
20% pour le GIOTTO TOMO.
Environ 10 installations Giotto-Tomo ont été réalisées en 2012 – 2013 en France.
Nouveautés et tendances
Giotto annonce pour le 2d trimestre 2014 la reconstruction d'une image 2D à partir
des images acquises en tomosynthèse. Il proposera par la suite un upgrade software
sur l'ensemble du parc installé de mammographes Giotto Tomo.
Parallèlement, l'angiomammographie devrait également être disponible dans le
courant du 2d trimestre 2014.
PHILIPS - www.medical.philips.com
Marché et gamme
Le nouveau mammographe « Microdose SI » (Spectral Imaging) a été introduit en
2012 en France, et dispose d'un détecteur compteurs de photons Spectral Imaging
en silicium. Philips met en avant que ce nouveau mammographe MicroDose SI
présente tout comme son prédécesseur « le MicroDose », une très faible dose et une
excellente qualité image encore améliorée (résolution en 50 microns et DQE élevée).
De plus, Philips ajoute que ce nouveau modèle présente une application unique
appelée « Spectral Imaging Breast Density Measurement » qui donne une mesure
précise de la densité mammaire dans le volume en même temps que la
mammographie classique, sans irradiation complémentaire, permettant ainsi d’aider
le radiologue à adapter la prise en charge de ses patientes en fonction de leur
densité mammaire. L’étude de la densité mammaire comme facteur de risque de
cancer du sein est un sujet d’actualité et c’est pourquoi Philips met l’accent dessus
RSNA 2013
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avec cette nouvelle application qui pourrait avoir pour bénéfice de devenir un
marqueur de succès de certaines thérapies.
Le Mammographe Philips MicroDose diffusé en France par la société Numerix, est
installé dans de nombreux sites à la fois en centres privés et en centres publics.
C'est le seul mammographe numérique à avoir été installé dans un mammobile en
France.
Philips propose toujours dans son portfolio le Mammographe Diagnost DR qui
présente une solution pour les sites désireux de disposer d’un module pour ponction
stéréotaxique qui n’est pas encore disponible sur l’appareil Microdose SI.
Tendances et nouveautés
Philips ne propose pas encore la tomosynthèse en commercialisation, celle-ci est en
en cours de développement pour pouvoir s'adapter le cas échéant à une évolution de
la méthode de référence pour la mammographie dès lors que les cahiers des
charges seront clairement définis tant du point de vue de l’utilisation en pratique
quotidienne que du point de vue de l’irradiation. La technologie innovante, unique et
différente du Mammographe MicroDose compteur de photons permet de proposer
une excellente détection à très faible dose et Philips capitalise sur les possibilités de
la technologie pour travailler activement sur le développement de nouvelles
méthodes non-invasives permettant d’augmenter encore la spécificité.
En plus de l’option Breast Density, Philips annonce une nouvelle application en
cours de développement : la LCT (Lesion Caracterisation Tool) basée sur l'imagerie
spectrale. Le principe serait de réaliser une différenciation tissulaire pour caractériser
les lésions, par une analyse en soustraction des énergies sur une région d'intérêt
(ROI), sans injection de contraste et sans irradiation supplémentaire. L'un des
objectifs annoncés serait de diminuer le nombre de biopsies inutiles en augmentant
la spécificité de la mammographie.
La console d’acquisition et l’armoire technique évoluent cette année au niveau du
design et de l’encombrement afin de faciliter l’intégration de l’appareil dans les salles
d’examens exiguës.
Philips propose désormais un nouvel algorithme de post-traitement des images
appelé UNIQUE donnant aux radiologues une alternative de rendu image en
contraste selon leur préférence de lecture.
Philips propose également une ambiance « Philips Lighting », basée sur un concept
de prise en charge global dans un environnement rassurant (lumière, musique, …).
Au niveau de la station de mammographie : IntelliSpace Breast, celle-ci bénéficie
d'une nouvelle version 3 présentant de nouvelles fonctionnalités améliorant le
workflow. Elle permet également de visualiser le résultat de la densité mammaire.
Cette console multi-modalités et multi-vendeurs permet également l’affichage des
résultats du CAD (iCAD), et la génération d'un rapport automatique type BIRADS (la
densité mammaire est en cours d'intégration au sein de ce rapport). La console
IntelliSpace Breast peut se composer de 2 écrans 5MP (ou 1 écran 10MP) et d’un
écran supplémentaire de 3MP ou 6MP avec plusieurs partitions possibles pour
pouvoir gérer les images multi-modalités (IRM, US, …).
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SIEMENS - www.siemens.com
Siemens complète son offre en mammographie numérique en proposant cette année
l’appareil Mammomat Fusion qui constitue le modèle d’accès à la gamme et
représente une solution économique notamment pour les centres souhaitant accéder
à la technologie DR. Seul le module de biopsie stéréotaxique pourra être proposé en
option sur cet appareil qui utilise un statif identique à l’appareil Mammomat
Inspiration. Par ailleurs, ce nouveau mammographe dispose d’un nouveau détecteur
en Iodure de césium à conversion indirecte (résolution 83 µm avec une DQE
augmentée à toutes les résolutions spatiales), de dimensions 23 x 30cm produit par
Varian et d’un tube qui diffère de l’Inspiration puisqu'’il ne dispose que d’une seule
piste avec une anode en tungstène (W) filtrée au rhodium au lieu du tube double
piste Tungstène (w) / Molybdène qui est toujours disponible sur l’Inspiration.
Au niveau de ces caractéristiques principales, le Mammomat Fusion dispose de
fonctionnalités identiques à l’Inspiration avec notamment le système d’optimisation
de la compression OPCOMP qui mesure et informe de la compression optimale du
sein, le même exposeur automatique AEC ou encore l'algorithme de traitement
d'image OPView qui permet de choisir différentes textures d'images.
Siemens prévoit un démarrage de la commercialisation de ce nouveau
mammographe en mars 2014, sous réserve de l'obtention du marquage CE en
cours) avec un prix de commercialisation diminué notamment en raison d'une
réduction des coûts de production inhérente à une plus grande robustesse du
détecteur CSI.
Le reste de la gamme se compose du Mammomat Inspiration qui utilise toujours un
détecteur au sélénium amorphe (résolution 85 µm) fabriqué par ANRAD. Le modèle
Inspiration peut disposer en option de la technologie PRIME introduite au RSNA
2012 et qui permet d'optimiser la dose pour les projections standards 2D. Le principe
du mode PRIME repose sur une acquisition sans grille qui laisse passer le
rayonnement diffusé, ce dernier est ensuite éliminé par l'application d'un algorithme
spécifique qui l'identifie et supprime le bruit durant la reconstruction.
La technologie PRIME qui permettrait de diminuer la dose jusqu'à 30% pour les
projections 2D est également disponible par upgrade depuis octobre 2013 sur
l'ensemble des appareils Mammomat Inspiration.
Le modèle Inspiration peut disposer de l'ensemble des options comme le module
pour stéréotaxie, le rétro-éclairage du statif "moodlight" pour sélectionner l’ambiance
lumineuse ou encore le mode tomosynthèse qui chez Siemens repose sur
l'acquisition de 25 projections durant un balayage continu sur 50°.
La console diagnostique "Syngo Breast Care" disponible avec le serveur de posttraitement "Syngo via" et l'ajout de deux écrans 5 MP ou une dalle 10MP est
désormais disponible en solution stand alone. Cet environnement de console
diagnostique mammographique est également disponible pour le PACS "Syngo
PLAZA".
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PLANMED - www.planmed.com
Cette année, la société Finlandaise innove en présentant un nouveau mammographe
dénommé CLARITY qui ne dispose pas encore du marquage CE mais qui pourrait
être disponible au troisième trimestre 2014. Ce nouveau système qui disposera d’un
mode d’acquisiton avec tomosynthèse utilise plusieurs éléments commun avec le
modèle Nuance EXCEL de la gamme Planmed et notamment le tube Tungstène
Varian qui dispose d’une double filtration. Un filtre Rhodium pour les petits seins et
un filtre argent pour diminuer la dose pour les seins épais. Le générateur du
CLARITY est également similaire à celui de l’Excel, il est toujours intégré au statif de
l’appareil mais sa conception et son emplacement ont été modifiés pour faciliter
l’évacuation de la chaleur. Au niveau du détecteur le choix est différent puisque
l’appareil CLARITY utilise un détecteur Varian (83µm) alors que l’appareil Nuance
Excel est toujours équipé d’un détecteur ANRAD avec une résolution du pixel à 85
µm.
Le collimateur du CLARITY évolue également avec un système à 8 micromoteurs qui
augmente la précision du collimateur.
Le principe d’acquisition retenu sur l’appareil CLARITY consiste en une acquisition
continue sur une angulation totale de 30°avec une p rojection tous les 2°, soit 15
projections pour une acquisition complète. L’algorithme de reconstruction utiliséé est
itératif. Un brevet a été déposé par Planmed concernant la séquence d’acquisition
durant laquelle des micromouvements sont opérés au niveau du détecteur afin de
réduire le phénomène de flou cinétique (blurring). Le traitement de l’image fait appel
à l’utilisation de marqueurs fixes sur une règle (9 points de référence) afin de
déterminer la variation du point focal durant la séquence de balayage (méthode de
déconvolution pour annuler un flou cinétique).
Comme l’appareil Nuance Excel, le CLARITY dispose du système exclusive Maxview
qui grâce à l’utilisation d’un film adhésif appliquéé en tension sur le sein permettrait
d’améliorer l’exposition du sein et son positionnement durant la mammographie.
Le module de stéréotaxie adaptable n’évolue pas et peut être adapté sur les deux
appareils CLARITY et Nuance EXCEL.
Les principales différences au niveau du statif concernent les commandes bilatérales
qui sont à écran tactile sur le CLARITY et sur la possibilitéé de disposer d’un choix
de plusieurs coloris sur le statif du CLARITY.
Au niveau de la dose, Planmed évoque une augmentation de la dose en mode
tomosynthèse d’environ 1,2 fois supérieur à la dose glandulaire moyenne d’un cliché
en projection standard 2D. Le système ne dispose pas encore d’un protocole
permettant de réaliser une acquisition combinée 2D et 3D, ni de la possibilité de
créer une image 2D synthétique à partir d’une acquisition 3D. Sous réserve de
l’obtention du marquage CE, le CLARITY serait disponible sur la marchéé dès juillet
2014.
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Conclusion
La mammographie numérique plein champ acquiert cette année une maturité relevée
chez la quasi-totalité des fabricants, qui proposent tous un mode tomosynthèse (sauf
Philips qui capitalise sur la technologie du Mammographe MicroDose compteur de
photons, mais se tient prêt si la méthode de référence évolue à disposer de la
tomosynthèse).
Toutefois, cette offre industrielle se heurte encore à la difficulté de la mise en œuvre
d’un contrôle de qualité reproductible pour toutes les techniques de tomosynthèse, et
une dose patiente au moins aussi faible que celle obtenue en imagerie 2D, pour une
qualité diagnostique supérieure.
Le confort de la femme reste au cœur des préoccupations, que ce soit sur les
ambiances, ou sur la recherche de l'optimisation des biopsies. Deux stratégies sont à
relever ici : la recherche du gain de l'ergonomie de la biopsie pour la patiente pour en
limiter le stress, et la recherche de la caractérisation en amont des lésions pour
diminuer autant que possible le nombre de biopsies.
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ECHOGRAPHIE
L’innovation se poursuit dans un marché en mouvement.
*Farhat M’madi, **Mikaël Deslandes
*CHUV Lausanne, **CHU de Nantes
Introduction
Les atouts bien connus de l’échographie : son faible coût, son innocuité et sa
mobilité, en font une modalité en permanente expansion particulièrement dans les
pays émergents.
En Europe et Amérique du Nord, les marchés historiques (radiologie, cardiologie et
gynécologie/obstétrique) demeurent stables. L’échographie y doit désormais son
expansion au secteur du point-of-care et son appropriation par d’autres services et
disciplines médicales : réanimation, urologie, musculo-squelettique, soulagement de
la douleur, etc…
Pour les industriels, les enjeux sont donc multiples : concevoir des machines toujours
plus fiables et plus économiques pour les marchés en développement, des machines
plus conviviales pour les nouveaux échographistes.
Pour conserver son attractivité, l’échographie se doit d’être aussi innovante que les
modalités d’imagerie en coupe, en intégrant par exemple les technologies tactiles,
pour une utilisation toujours simplifiée, et un design compact, pour une meilleure
portabilité. Le développement de sondes toujours plus pénétrantes reste un enjeu
majeur, pour faire face à l’augmentation de la population obèse.
Cet article présente l’état du marché, décrypte les tendances technologiques
majeures, puis passe en revue l’offre industrielle en insistant sur les innovations
technologiques et les évolutions apportées durant cette année et ce RSNA 2013.
Etat du marché
Malgré la crise touchant de nombreux pays européens et la baisse des
investissements médicaux, le marché global de l’ultrason maintient sa croissance.
Le marché mondial est estimé à 6 milliards de dollars, dont 240 millions pour la
France, et sa croissance annuelle varie de 5 % à 7 %. Il se vend environ 230 000
échographes par an dans le monde. Cette bonne santé relative est portée
notamment par de fortes demandes en provenance de la Russie ou encore de la
Public Welfare Program of Smart
Chine où un vaste programme national
Ultrasound Diagnostic in China a été lancé dans le but d’équiper en échographes
22 centres de 11 provinces de la Chine centrale et de l’ouest, et de former des
techniciens qualifiés, notamment pour le suivi des grossesses.
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Si les premières réformes visaient à équiper les centres d’équipements simples, les
nouveaux plans se penchent à doter des hôpitaux d’équipements de pointe.
Actuellement, la Chine est le 2ème marché de l’ultrason derrière les Etats-Unis
toutefois, compte tenu de la progression affichée, elle devrait devenir sous peu le
plus grand marché mondial. En effet, selon plusieurs médias spécialisés, en 2012, le
marché Chinois de l’ultrason s’élevait à 908.8 millions de dollars. En 2017, les
projections évaluent ce marché à plus de 1,5 milliards de dollars, soit une
progression de 65% en 5 ans !
Segmentation du marché
A ce jour, le marché est divisé en 3 grandes catégories : radiologie, cardiovasculaire
et gynécologie-obstétrique. Deux nouvelles catégories commencent à gagner des
parts de marchés de plus en plus importantes : le point of care, déjà mis en avant
lors du RSNA 2012, et le musculo-squelettique, lié étroitement au vieillissement de la
population.
Les rachats de sociétés se poursuivent en 2013
Pour conserver et conquérir des parts de marchés dans un environnement de plus
en plus concurrentiel, une des stratégies mise en œuvre ces derniers années est le
rachat de sociétés. Ce phénomène se poursuit en 2013 avec 2 acquisitions
notables :
- Rachat de Zonare par Mindray
Dans sa stratégie d expansion, le groupe chinois a fait l’acquisition de la société
américaine Zonare pour un montant total de 101.7 millions de dollars durant l’été
2013.
- Rachat d’Ultrasonix par Analogic Corp
Après avoir pris possession de BK Medical en 1993 et de Sound Technology
(développeur de sondes ultrasonores) en 2002, le groupe américain Analogic
Corp a fait en 2013 une double acquisition :
- la plus importante est celle de la société canadienne Ultrasonix pour 83
millions de dollars au printemps 2013
- la seconde est celle de la startup américaine Pocketsonics spécialisée
dans le développement de systèmes ultrasonores ultraportables à faible
coût, en septembre 2013.
Ces acquisitions marquent la volonté de la société Analogic d’accroître son
expansion dans le domaine du point of care et de s’implanter dans les marchés
émergents avec des équipements low-cost.
Les tendances technologiques
L’interventionnel : fusion d’images et guidage électromagnétique
Déjà mis en avant lors des précédentes éditions, le RSNA 2013 confirme les
développements liés à l’interventionnel.
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Au-delà de l’aide au guidage apportée par l’échographie pour les ponctions
superficielles, certaines ponctions plus profondes habituellement réalisées sous
scanner (ponctions hépatiques, spléniques, reins natifs et greffons rénaux en fosse
iliaque peuvent parfois être réalisées sous échographie, en fonction de leur
visualisation et de leur accessibilité (Guide des techniques d’imagerie – site SFR).
Dans cet objectif, tous les fournisseurs proposent leur système de fusion d’image et
de navigation. Ces applications se développent notamment grâce aux sociétés NDI
(http://www.ndigital.com) pour la fabrication des systèmes de guidage
électromagnétique et CIVCO (www.civco.com) pour la fourniture des dispositifs à
usage unique adaptés. L’augmentation des puissances de calcul des appareils est
aussi un élément accélérant cette évolution.
Tous les constructeurs ont retenu une technologie de guidage d’aiguille par
localisation électromagnétique, moins contraignante qu’une localisation optique et
moins onéreuse.
Le système se compose de trois éléments :
- Le générateur de champ magnétique : équipé de trois bobines disposées
orthogonalement, il génère un champ magnétique d’environ 50*50*50cm. Les
bobines sont alternativement émettrices à une fréquence proche de 750 Hz.
- Les capteurs: situés à la pointe de l’aiguille et également constitués de trois
bobines concentriques disposées orthogonalement, ils sont reliés par un câble
au système de mesure. Leur miniaturisation (jusqu’à 0.3mm de diamètre) est
l’élément clé qui a permis leur utilisation pour des interventions mini-invasives.
- Le système de calcul : il détermine en temps réel la position des capteurs et
assure l’interface avec l’échographe.
Quand un capteur est placé dans le champ magnétique, des courants induits
apparaissent aux bornes de ses bobines. Ils sont analysés par le système de mesure
pour en calculer la position et l’orientation. En fonctionnement nominal, la position du
capteur est recalculée 80 fois par seconde. Cette fréquence de rafraîchissement peut
être ajustée par l’utilisateur, entre 20 et 255 Hz, afin de diminuer l’impact de
certaines interférences. Ces systèmes proposent une précision de localisation et de
suivi des mouvements pouvant être sub-millimétrique et de l’ordre du dixième de
degré.
Le champ magnétique ne dépasse pas 0,6 Gauss au centre du volume, soit
l’équivalent du champ magnétique terrestre. Toutefois ce champ étant variable, il
peut théoriquement engendrer des courants induits dans d’autres dispositifs
électroniques. Il est donc recommandé de se rapprocher du fournisseur de
pacemaker avant de pratiquer une intervention sur patient équipé.
De façon indépendante, ou à l’appui des techniques évoquées ci-dessus, la fusion
permet de corréler une image acquise antérieurement (CT, MR, TEP) avec l’écho en
temps réel. Plusieurs fournisseurs proposent aussi cette fusion avec une
échographie réalisée avec ou sans contraste. Le recalage entre les deux volumes
est réalisé par l’opérateur selon des repères anatomiques communs. La
synchronisation respiratoire complète ces outils pour rendre encore plus précis et
plus sûr le geste du radiologue.
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Toutes les plateformes dotées de la fusion sont des stations multimodales qui
autorisent, au cours de l’examen, la visualisation des antécédents CT ou MR.
Ces outils doivent encore être perfectionnés pour permettre le réel essor de ces
techniques. Pour la fusion, l’enjeu majeur réside dans la précision du recalage qui
doit encore être améliorée, en tenant compte par exemple, des conditions de
réalisation des examens sur les autres modalités d’imagerie.
Une nouvelle étape franchie en 2013 pour l’élastographie
Après l’essor noté lors du RSNA 2012 et les nombreuses publications parues ces
quatre dernières années démontrant l’intérêt de cette technologie notamment pour la
quantification de la fibrose et de la stéatose hépatique ou encore pour la
caractérisation des lésions mammaires et thyroïdiennes, l’élastographie devrait
prendre une ampleur encore plus grande suite à la publication cette année par
l’European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology
(EFSUMB) d’un guidelines relatif au bon usage de l’élastographie en ultrasons
intitulé "Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound
Elastography". Ce document est divisé en 2 parties, la première reprenant les
principes et technologies actuellement disponibles sur le marché, la seconde
détaillant les indications cliniques associées à l’usage de l’élastographie. Il est
disponible
sur
le
site
internet
de
l’EFSUM
(http://www.efsumb.org/guidelines/guidelines-elastography.asp).
Dans ce contexte, les sociétés ne disposant pas encore de techniques
d’élastographie quantitatives type Shearwave disponibles sur leurs plateformes,
l’annoncent à Chicago comme étant en Work in Progress (WIP) pour une
commercialisation durant l’année 2014, ce qui est notamment le cas pour HitachiAloka et Toshiba.
L’obésité : un nouveau challenge pour l’échographie ?
L’été dernier, lors de son meeting annuel, l’American Medical Association, la plus
grande association nord américaine de médecins, a reconnu l’obésité comme étant
une maladie qui touche 36% des Américains adultes, selon le CDC (Centers for
Disease Control and Prevention) et 10 à 30% des adultes de l’Union Européenne,
selon l’OMS. A l’heure actuelle, l’échographie chez les patients obèses ne donne pas
entière satisfaction par son manque de pénétration et le scanner, reste pour cette
patientèle l’examen de première intention.
Selon les résultats préliminaires d’une évaluation clinique comparant les résultats
obtenus pour des examens ultrasonores auprès de patients présentant un IMC de 50
à 66, un prototype d’échographes développé par la société américaine InnerVision
Medical Technologies permettrait de distinguer les structures profondes des patients
obèses grâce à une technologie dérivée de la géologie sismique (Synthetic Aperture
Focusing Technique).
Il est à parier que si l’évaluation finale se révèle concluante, voilà très certainement
une technique qui risque bien de se répandre sur les prochaines plateformes
échographiques.
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L’offre industrielle
ESAOTE
L’industriel italien souhaite renforcer sa présence sur les marchés de l’interventionnel
et de la gynécologie obstétrique. Il dote dans cet objectif les appareils MyLab40,
MyLabSeven et MyLabTwice d’une nouvelle technologie eHD visant à améliorer la
qualité d’image. Cette appellation recouvre la fourniture de nouvelles sondes, un
nouveau formateur de faisceau et une nouvelle architecture informatique. Le portable
MyLabAlpha, positionné en haut de gamme, intègre la technolgie eHD ainsi que
l’élastographie, le strain 4D et l’imagerie de contraste.
Principal axe de développement de la société, l’interventionnel bénéficie de trois
outils disponibles sur la plateforme MyLabTwice eHD:
- Le logiciel de fusion et navigation Esaote «Volume Navigator ». A noter, la
possibilité de fusionner une IRM cérébrale et le doppler transcranien. Ce
système prend en compte la synchronisation respiratoire et indique le niveau de
« fidélité » de la fusion.
- Une application iPad, comme réponse à l’environnement contraint du bloc
opératoire (asepsie et espace) permettant de commander l’échographe à
distance en wifi.
- Un système de traitement laser développé par la société Elesta. En phase
d’évaluation, il permet le traitement par ablation thermique des nodules bénins
de la thyroïde.
Très présent dans le secteur de la rhumatologie, Esaote propose des sondes de très
haute fréquence (18 et 22MHz) disponibles sur MyLab Class et Twice, ainsi que sur
MyLab One et Sat pour le bloc opératoire (applications : extrémités, rhumatopédiatrie, dermato, etc…)
GENERAL ELECTRIC
Annoncé au RSNA 2012, General Electric met en avant cette année le Logiq E9 en
version XDClear™.
La technologie XDClear™ vise principalement à améliorer la qualité d’image et les
performances nécessaires aux outils de fusion et navigation. Elle amène un nouveau
processeur, des nouveaux logiciels et deux nouvelles sondes : C1-6-D (abdominale
adulte) et C2-9-D (abdominale pédiatrique), ainsi qu’un nouveau bras de support
pour l’écran plus ergonomique et un quatrième connecteur.
Ces deux sondes intègrent trois technologies : Acoustic Amplifier Technology
(récupération du signal absorbé par la sonde pour une meilleure qualité d’image en
superficiel), Single Cristal, et Cool Stack (ajout d’une couche de refroidissement
permettant l’utilisation de puissances plus importantes).
GE propose, en exclusivité sur le Logiq E9, le dispositif OmniTrax. Cet outil d’aide à
la fusion commercialisé par Civco, permet de recaler automatiquement le volume du
CT et l’image échographique, grâce à un dispositif collé à la peau du patient lors de
son passage au scanner et conservé durant l’intervention échographique.
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Le logiciel CompareAssistant permet la comparaison d’un examen d’échographie
antérieur avec celui en cours, par division en deux de l’écran et application de
réglages identiques, ceux-ci étant stockés, via des champs Dicom, propriétaires, sur
le PACS.
A noter l’annonce du logiciel AutomesureBreast (outil de contourage automatique
des lésions mammaires) et des outils d’augmentation de la productivité pour la
thyroïde et le sein.
GE présente également au RSNA 2013 la révision R2 du Logiq S8 dont l’objectif est
d’augmenter la polyvalence de cette plateforme dans un esprit « shared service ».
Neuf sondes complémentaires sont disponibles dont l’ETO, une sonde microconvexe
pédiatrique et la sonde RAB6 (sonde volumique de la gamme Voluson). L’appareil
est doté d’une batterie est de quatre connecteurs de sondes.
Une nouvelle gamme dédiée au POC est annoncée pour le RSNA 2014. GE
commercialise sur ce segment l’appareil entièrement tactile VENUE40.
FUJIFILM - SONOSITE
Après avoir racheté Sonosite en décembre 2012, l’organisation commerciale de la
nouvelle entité Fujifilm-Sonosite reste encore à finaliser. A ce jour, l'organisation
commerciale terrain de SonoSite est inchangée partout où SonoSite avait ses
propres filiales. Dans certains pays, à l'instar de la Suisse et de la Belgique,
SonoSite a décidé de commercialiser ses produits directement auprès de ses clients,
en arrêtant les contrats avec les distributeurs locaux.
Lors de ce RSNA, Fujifilm-Sonosite (http://www.sonosite.fr) a lancé officiellement aux
Etats-Unis son nouvel échographe portable X-Porte après avoir obtenu l’agrément
FDA en novembre dernier. Cet équipement marqué CE en septembre 2013, a été
présenté en France sur le stand Fujifilm lors des dernières JFR.
Disponible sur une unité portable ou stationnaire, le X-porte est destiné à un large
spectre d'utilisateurs, qu'ils soient débutants ou confirmés pour une utilisation au
chevet du patient ("point of care - POC") ou dans des environnements à espace
réduit. Les principales caractéristiques et innovations de cet équipement sont :
- un nouveau traitement du signal XDI (eXtreme Definition Imaging), qui permet
d’éliminer les bruits des lobes secondaires pour une meilleure qualité d’image
- une interface utilisateur tactile et personnalisable qui permet d’organiser son
espace de travail selon l’examen à réaliser. De plus, ce pavé est parfaitement
étanche et résistant aux projections (surface en verre) ce qui permet de faire
face aux déversements accidentels et d’assurer un nettoyage avec une large
palette de désinfectants sans risque de détériorer la surface au fil du temps
- l’intégration d’un module d’apprentissage au sein même de l’échographe. Ce
tutoriel est accessible pendant la réalisation de l’examen sur le haut du pavé
tactile mais trouve tout son intérêt dans la formation. Plusieurs modules sont
disponibles: Ultrasound Basics, Acute Care (urgences et soins intensifs),
Procedures et Anesthesia.
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Le X-Porte dispose d’un écran HD 19 pouces et des principaux modes d’imagerie
(2D, Doppler couleur, pulsé, puissance) et de 6 différentes sondes (linéaire, phasedarray, courbe et endovaginale) couvrant la gamme de fréquence 1-15 MHz pour
différents types d’applications cliniques ( cardiologie, gynécologie, abdominal,
veineux…). Doté de 6 ports USB, de l’Ethernet, du Wifi, l’appareil peut enregistrer les
images au format bmp, jpg, dicom, et les vidéos en avi. Le système est fourni en
standard avec un connecteur triple sondes et dispose d’une batterie dont l’autonomie
est estimée à 1 heure. Comme tous les échographes SonoSite, le X-Porte est
commercialisé avec une garantie standard de cinq ans.
A noter : les sondes du X-Porte ne sont pas compatibles avec les autres
équipements Sonosite.
En proposant ce produit, FujiFilm-Sonosite souhaite apporter une réponse à la
tendance actuelle du marché, à savoir élargir sa gamme de produits et disposer d’un
équipement user-friendly à un coût abordable, pour une plus grande polyvalence
au chevet du patient.
HITACHI ALOKA
La société Hitachi-Aloka conserve, à ce jour, deux lignes de produits, Hi-Vision pour
la Radiologie et ProSound pour les applications pluridisciplinaires intégrant la
cardiologie, segment de marché que le groupe souhaite également développer,
annonçant l’arrivée de nouvelles applications embarquée telles que le VFM (Vecteur
Flow Mapping) et une nouvelle sonde ETO 3D/4D.
Pas de nouveau produit présenté lors de cette édition RSNA 2013, mais une mise à
jour de ses plateformes et une volonté de renforcer sa présence dans le domaine de
l’interventionnel avec des applications dans la fusion d’images, l’imagerie de
contraste et l’élastographie. Cette dernière était d’ailleurs déjà disponible en 3D/4D
lors du RSNA 2012.
Evolution sur la gamme existante
Dans la gamme Hi Vision, l’Ascendus, propose une nouvelle génération de son
formateur de faisceau (Ultra BE II) qui permet d’augmenter la vitesse de traitement
des données et d’améliorer la qualité d’image par l’utilisation conjointe de sondes à
large bande passante.
Hitachi annonce plus de 40 sondes permettant de couvrir ainsi l’ensemble des
besoins du praticien, depuis la nouvelle sonde L75 superficielle haute fréquence 18
MHz, jusqu’à la sonde abdominale dédiée aux biopsies B715 dotée d’un canal pour
que l’aiguille arrive directement dans le champ de l’image.
L’Ascendus offre également une grande combinaison d'outils pour l’interventionnel,
on peut citer :
• RVS : la fusion temps réel d’images US et d’images virtuelles CT/IRM qui est
réalisable avec 18 sondes, ce qui rend cette modalité accessible pour toutes
les applications (Abdo, MSK, Gynécologie, Obstétrique, Urologie, Peropératoire,…)
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• RtBi : l'imagerie bi planaire en temps réel affiche simultanément deux images
échographiques temps réel provenant de deux capteurs distincts. Les
paramètres d'imagerie de chaque sonde dont le gain, la profondeur, la
focalisation, les harmoniques et la gamme dynamique) peuvent être réglés
indépendamment.
En fournissant un guidage dans deux plans de balayage différents, le mode
RtBi sécurise les procédures d'intervention les plus complexes selon les
informations transmises par le fournisseur.
Des sondes dédiées à la biopsie et aux applications per-opératoires ou
laparoscopiques appuient les procédures diagnostiques et thérapeutiques.
Dans la gamme Prosound, parmi les évolutions apportées nous pouvons relever
les fonctionnalités suivantes :
• la combinaison du formateur de faisceau CPWG (Compound Pulse Wave
Generator) et du TAT (Tissue Adaptative Technology) qui gère
automatiquement la vitesse des US dans le milieu traversé ce qui optimise les
performances en fonction de la morphologie du patient.
• eFlow : imagerie de flux haute résolution pour le domaine de la vascularisation
des petits comme des gros vaisseaux
Axes de développement :
Après avoir commercialisé en 2009 la première sonde cMUT (capacitive
Micromachined Ultrasonic Transducer) alors dédiée à l’imagerie mode B du sein,
Hitachi Aloka continue à s’intéresser à cette technologie qui se veut être une
alternative intéressante aux sondes traditionnelles piézoélectriques (PZT). En effet,
comparée aux transducteurs PZT conventionnels, la technologie cMUT permet
d’obtenir une bande passante beaucoup plus large en émission et en réception en
préservant une bonne sensibilité du signal ultrasonore sur toute la bande de
fréquence. Cette spécificité offre la possibilité d’imager différentes réponses non
linéaires (harmoniques) ou encore d’exploiter plus efficacement les propriétés de
diffusion des microbulles en imagerie de contraste.
Les autres avantages de cette technologie sont l’utilisation de matériaux non
toxiques, l’intégration de systèmes électroniques et une réduction des coûts de
production.
A noter qu’Hitachi n’est pas le seul fournisseur à s’intéresser de près à cette
technologie, qui fait l’objet de recherches et développements auprès d’un bon
nombre de fabricants. Selon le cabinet inMedica, les développements
technologiques autour des sondes vont s’intensifier dans les prochaines années car
c’est dans ce domaine que sont attendues les futures avancées technologiques en
échographie.
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MINDRAY
Mindray, qui réalise près de 80% de son chiffre d’affaire en Chine et dans les pays
émergents, souhaite développer sa présence aux USA et en Europe de l’Ouest.
Dans cet objectif, Mindray a annoncé en juin 2013 le rachat de Zonare. Cette
acquisition doit permettre la création de synergies entre les deux sociétés en
combinant les capacités d'innovation en matière de recherche et développement de
Zonare et les plates-formes de production de Mindray. Elle permettra également à
Mindray de s’appuyer sur les canaux de distribution de Zonare aux USA et en
Europe du Nord.
Le constructeur chinois prépare pour 2014 la sortie de systèmes d’échographie haut
de gamme issus de cette acquisition. En 2013, la gamme, qui ne connait par
conséquent aucune évolution, se compose des échographes portables DP-50, DC-7,
M5, M7 et du DC-8 qui représente l’équipement premium.
PHILIPS
EPIQ, nouvel échographe Premium
Après avoir introduit sa plateforme pluridisciplinaire EPIQ au congrès de la société
européenne de cardiologie (ESC) fin août ainsi qu’à celui de la société internationale
de gynécologie et d’obstétrique (ISUOG) en septembre dernier, le RSNA 2013
marque le lancement mondial de l’échographe EPIQ sur le marché de la radiologie.
Cet équipement vise à compléter l’offre Premium de Philips, représenté jusqu’à lors
par les systèmes dédiés iU22 et l’iE33, en se positionnant comme le nouvel
équipement premium de la gamme Philips pour les domaines de la radiologie,
cardiologie et gynécologie-obstétrique.
La plateforme EPIQ a été conçue d’une part autour de la technologie d'imagerie
nSIGHT visant à améliorer la qualité et la dynamique d’image tout en augmentant la
pénétration de l’exploration ultrasonore du fait du traitement en parallèle de données
échographiques, et d’autre part de l’outil Anatomical Intelligence, basé sur une
bibliothèque d'images et une reconnaissance anatomique automatisée permettant
une modélisation des organes. Les premières applications de cet outil concernent
principalement la cardiologie, avec des possibilités de mesures cardiaques
simplifiées et des quantifications automatiques, plus rapides et reproductibles selon
les indications transmises par le fournisseur.
Des améliorations ont été également apportées sur l’ergonomie afin d’augmenter la
productivité et la facilité d’utilisation de l’appareil :
- mise en place d’une interface type tablette afin d’accéder de manière aisée aux
principales fonctions
- avec un poids de 104,3 kg, le système se veut facile à manœuvrer
Un effort particulier a aussi été porté sur le niveau de bruit généré par le
fonctionnement de l’appareil (<41dB).
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En termes de commercialisation, il coexiste 2 versions d’EPIQ (EPIQ 7 et EPIQ 5),
l’EPIQ 7 intégrant l’architecture xMATRIX (Live3D, Fast-3DMPR, xPlanes,
Panoramique 3D), contrairement à l’EPIQ 5.
Par ailleurs, les applications introduites sur l’iU22, telles que PureWave Crystal
(imagerie des patients difficiles) ou PercuNav (fusion d’images et navigation
interventionnelle), se retrouvent sur la gamme EPIQ.
A noter : si les sondes de l’iU22 et l’ie33 ne sont pas compatibles avec l’EPIQ,
toutes les sondes du CX50 (Compact Extreme) sont compatibles avec l’EPIQ.
A ce jour, EPIQ dispose de plus de 20 sondes dont 2 "ultra-large" bande passante :
une sonde linéaire L18-5 et une sonde abdominale C9-2.
Philips et le POC
S’intéressant également à l’évolution du marché point of care, Philips annonce en
WIP son échographe basé sur tablette, nommé VISIQ. La particularité du produit
réside dans le fait que le formateur de faisceau est désormais complètement intégré
dans la sonde abdominale qui se connecte à la tablette via un port USB.
Cet équipement s’inscrit dans la lignée de ce que proposent les firmes américaines
Mobisanté avec son système MobiUs et Terason (Teratech Corporation) avec le
uSmart 3200 T.
Des informations sur le VISIQ sont déjà disponibles en ligne sur le site internet
Philips (http://www.healthcare.philips.com/main/products/ultrasound/systems/visiq/)
Le reste de la gamme Philips n’a pas connu de modifications majeures et aucune
date de fin de commercialisation n’a été annoncée pour l’iU22 et l’iE33.
SAMSUNG
Nouvelles équipes et nouveaux produits, Samsung se donne les moyens de ses
ambitions, dans la continuité des annonces faites au RSNA 2012. En 2014,
Samsung commercialisera en direct les plateformes dédiées à la radiologie, à la
cardiologie et à la gynéco-obstétrique. Les activités du point-of-care et des autres
disciplines (rhumatologie) seront assurées par un réseau de distributeurs. Le service
sera assuré par Samsung pour l’ensemble des produits.
L’industriel coréen affiche ses ambitions de devenir le N°1 mondial sur le segment de
l’imagerie de la femme dès 2016. Illustrant cet objectif, il a présenté aux 23rd ISUOG
(International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) World Congress
une plateforme premium dédiée à l’imagerie de la femme, le WS80.
Cet équipement intègre toutes les dernières technologies disponibles et des
fonctionnalités innovantes autour du concept 5D ART (Automated Reproducible
Technology), permettant d’améliorer la qualité d’imagerie 3D, la précision des
mesures et l’interopérabilité :
- 5D LB : mesure automatique des os longs en mode tridimensionnel
- 5D NT : mesure automatique de la clarté nucale en mode tridimensionnel
- 5D CINE : transfert des séquences 3D vers moniteur 3D et vers Smartphone en
WIFI. La communication des images 3D vers des écrans 3D est optimisée et
simplifiée, la transmission des résultats par WIFI sur le Smartphone de la
patiente est désormais possible.
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Les études de validation clinique des mesures automatiques en 3D sont en cours.
Un CAD (Computer-Aided Detection) dédié à l’imagerie du sein sera proposé en
2014.
Deux autres nouveaux appareils étaient présentés :
- le PT60, échographe entièrement tactile dédié à l’anesthésie loco-régionale
(ALR) et au guidage. L’appareil est doté d’un triple connecteur et reçoit les
sondes abdominales, linéaire, club de golf et cardiaque. Il est doté d’un logiciel
d’aide à la visualisation de l’aiguille.
- le HM70, cette machine pluridisciplinaire compacte radiologique est équipée de
sondes single cristal, de l’élastographie et des fonctionnalités 3D/4D. Son
utilisation en cardiologie est limitée par l’absence de logiciel de strain et de
sonde ETO.
La ligne de produit Accuvix issue de la gamme Medison reste commercialisée en
2014.
Dernière annonce d’importance, Samsung commercialisera au second trimestre
2014 le RS80, une plateforme premium dédiée à la radiologie dotée de
l’élastographie, de la fusion d’image et du CAD sein.
SIEMENS
Lors de ce RSNA, Siemens a dévoilé sa plateforme HELX, évolution de la famille
Acuson S. Une nouvelle architecture SieStream HD pour offrir une qualité d'image
HD, un flux de travail simplifié, de nouveaux capteurs, des traitements d'image plus
puissants et un écran LCD de 21,5 pouces, telles sont les principales avancées
mises en avant par la firme allemande. La stratégie développée par Siemens est
d’annoncer une mise à jour des appareils existants tout en garantissant un
changement radical de système avec une modification de 80% du hardware
(beamformer y compris) issues des multiples avancées technologiques.
Le Freestyle annoncé au RSNA 2012 est maintenant commercialisable en Europe
après avoir obtenu son marquage CE en octobre dernier. Des sondes peropératoires sont annoncées en développement.
Pas de nouveautés majeures annoncées sur les autres produits Siemens.
SUPERSONIC
La société innovante d’Aix-en-Provence poursuit son extension par l’ouverture d’une
agence à Pékin. Le développement constant de son chiffre d’affaire, de 14 M€ en
2012 à 18 M€ en 2013, permet à SuperSonic de continuer ses recherches afin
d’amener sa technologie à des applications complémentaires.
L’Aixplorer, unique système commercialisé, que la société positionne comme haut de
gamme, est doté d’une technologie d’acquisition ultra-rapide, l’UltrafastTM, capable
d’acquérir 20 000 images/seconde. L’échographe permet de suivre en temps réel la
propagation à l’intérieur des organes de l’onde de cisaillement (shearwave).
L’Aixplorer permet ainsi d’obtenir une carte quantitative (en kPa) de la dureté des
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tissus avec une excellente résolution spatiale. Supersonic a étendu ce concept à
l'étude des flux sanguins avec le Doppler Ultrafast.
Six sondes sont disponibles : une sonde abdominale SC6-1, deux sondes
superficielles hautes fréquence et une sonde endocavitaire, toutes équipées de la
technologie Shearwave™ Elastography. A cela vient s’ajouter une sonde 3D sein
(elastography 3D), et une sonde micro convexe pédiatrique.
A noter que l’Aixplorer est à présent doté de 4 ports de sondes, toujours dans le but
d’en augmenter la polyvalence et de se positionner comme une plateforme de
radiologie à part entière.
Supersonic compte notamment mettre à profit sa technologie dans les années à
venir dans le domaine de la cardiologie vasculaire et confirme l’avancée des
développements en cours sur l’étude de l’élastance du coeur par onde de
cisaillement.
TOSHIBA
Nouveaux produits :
Lors de ce RSNA, Toshiba a présenté son nouvel échographe Xario 200, sorti lors
des JFR. Ce modèle polyvalent inclut un panneau de commande tactile et un large
panel d’applications. Une version 100 est prévue en commercialisation pour janvier
2014, disposant de la même technologie que le Xario 200, il sera toutefois dépourvu
d’écran tactile et n’aura pas toutes les fonctionnalités avancées, comme l’imagerie
de contraste ou le package d’élastographie. La série Xario se positionne sur le
segment milieu de gamme tout en intégrant la grande majorité des développements
technologiques issus de la gamme Aplio, à savoir l’Advanced Dynamic Flow,
l’ApliPure, ou encore le Differential Tissue Harmonic Imaging, outils visant à
améliorer la pénétration tout en conservant une très bonne qualité d’images pour des
applications polyvalentes (radiologie, cardiovasculaire, POC). Cette nouvelle gamme
disposera également de la technologie single cristal pour les sondes, technologie
développée par Toshiba depuis plus de 10 années avec la mise sur le marché de la
première série des Aplio.
Evolutions sur la gamme existante :
Concernant la gamme Aplio, peu de nouveautés annoncées lors de ce RSNA si ce
n’est les évolutions logicielles apportées sur les gammes 300, 400 et 500 qui
intègrent de nouvelles fonctionnalités dédiées à l’exploration cardiovasculaire. La
plus importante d’entre elles, est le SMI (Micro Vascular Imaging), nouvelle
technologie doppler disponible sur l’Aplio 500, qui permet de détecter le flux sanguin
microvasculaire dans des organes tels que le foie, les reins, l'abdomen et les
ganglions lymphatiques. Toshiba annonce que l’'utilité clinique potentielle de cette
technologie serait la caractérisation des lésions ou des tumeurs, ce qui ferait de
l'échographie un outil encore plus important dans le diagnostic.
Une évolution de la fusion est également prévue au courant du premier trimestre
2014, notamment sur le tracking de l’aiguille.
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D’autre part, il est à noter que Toshiba développe sur la plate-forme Artida, dédiée à
la cardiologie, la fusion d’image alliant l’aspect fonctionnelle de l’échographie à
l’aspect anatomique des vaisseaux coronaires sur le scanner, une étude est en cours
à Madrid en Espagne (Dr Jose Zamorano: CT & Echo 3D - The next Step in CV
Imaging, University Hospital Ramon y Cajal – Madrid).
Axes de développement :
Plusieurs pistes sont annoncées dans l’année à venir, l’élastographie Shearwave
devrait être disponible au 1er semestre 2014. Un développement d’une famille
d’équipements portables est annoncé sur 2014/2015 pour couvrir le secteur du POC
et de la cardiologie.
Sur le plan commercial, Toshiba annonce posséder en France la plus grosse part de
marché en radiologie. Afin de développer sa présence sur les autres segments
(Gynécologie/obstétrique et Cardiologie), la société va déployer sur la France une
force de ventes dédiée et développer des plateformes de formations à destination de
ses clients par le biais de formations E-learning ou via les réseaux sociaux.
Au niveau international, il est prévu en 2014 une réorganisation du groupe Toshiba
autour de 3 grandes divisions : IT, Healthcare et Energy, ce qui devrait donner une
autonomie et une plus grande force au secteur Healthcare qui était jusqu’à présent
une sous division de la partie Infrastructure Systems
CONCLUSION
Si cette année a été moins riche en termes d’évolutions technologiques, les
réflexions autour de l’usage de l’échographie n’ont pas cessé et l’échographie s’invite
désormais dans tous les services de l’hôpital. La crise démographique des
radiologues aidant, l’évolution des pratiques et la délégation des actes
échographiques vers les soignants non-médecins (manipulateurs de radiologie,
infirmiers ou autres paramédicaux) et médecins généralistes se renforçant, cette
année semble être marquée par la réflexion des industriels autour des innovations à
apporter et de la stratégie commerciale à adopter pour satisfaire des interlocuteurs
de plus en plus nombreux, de plus en plus exigeants autour de l’ultrason tout en
proposant des prix de plus en plus attractifs. A cet égard, cette phrase de Jeffrey
Bundy, CEO de Siemens Healthcare Ultrasound, lors de cette édition 2013
“Everyone is looking for the most economical way to move forward,” résume
bien la tendance observée.
Quelles perspectives pour les années à venir ?
2013 a été déclarée par l’AIUM (American Institue of Ultrasound in Medecine) et le
SUSME (Society of Ultrasound in Medical Education) " Year of Ultrasound " afin de
promouvoir l’usage de l’échographie à large échelle à travers le monde. Si par le
biais de ce type d’initiatives, ou encore celles lancées par l’Organisation Mondiale de
la Santé (OMS), dans le cadre des objectifs du Millénaire pour le Développement
(OMD), visant à réduire la mortalité maternelle, l’expansion de l’échographie paraît
inévitable au sein de l’hôpital, du cabinet, des centres de santé, voire au domicile, de
nombreuses interrogations persistent : quelle sera la place du radiologue dans le
leadership autour de cette modalité ? Quelles seront les stratégies des Etats et des
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Assurances Maladies en termes de cotation et de remboursement, notamment au
regard des autres modalités ? Quels équipements, quels services associés pour
quels utilisateurs finaux ?
Enfin, nous pouvons nous demander quel sera l’impact dans les prochaines années,
des choix de développement et d’innovations des principaux fournisseurs face au
déplacement du marché de l’ultrason vers la Chine et les "pays émergents".
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IRM
L'accès à l'IRM facilité
* Anne-Laure Razimbaud, **Tidiane Petit
*CH de Neuchâtel, **CHU de Lausanne
Introduction
L'Imagerie par Résonance Magnétique est une technique d'imagerie médicale
relativement récente (fin des années 70) qui utilise les propriétés d'un champ
magnétique intense sur le spin des protons contenus dans les molécules d'eau.
Grâce à l'extension des indications qui évoluent un peu plus chaque année et à son
innocuité, cette modalité d'imagerie est devenue incontournable notamment en
oncologie pour le diagnostic des cancers et les bilans d'extension, de même qu'en
neurologie dans l'identification et la prise en charge des maladies neurologiques
(malformations vasculaires, recherche d'un foyer épileptique, maladies neurodégénératives : Alzheimer, etc), ou encore en imagerie ostéo-articulaire.
Alors que le potentiel et l'intérêt de l'IRM ne sont plus à démontrer, la situation en
France concernant le parc installé n'évolue guère puisque selon l'étude du Cemka
Eval réalisée pour l'association Imagerie Santé Avenir (ISA), la base installée
d'appareil IRM en France métropolitaine est composée de seulement 646
équipements (hors équipement de recherche, vétérinaires ou militaires) d'où un délai
d'attente moyen pour un examen à plus de 30 jours. Avec un taux d'équipement
national de 10.1 IRM par million d'habitants, il faudrait presque doubler les
équipements installés pour atteindre la moyenne du taux d'équipement européen qui
s'élève à 19.5 IRM par million d'habitants.
Le parc d'équipement existant est par ailleurs très peu diversifié puisqu'une large
majorité des systèmes installés en France sont des IRM corps entier à 1.5 Tesla.
L'absence de valorisation suffisante du forfait technique pour les IRM 3T en
comparaison au forfait plein non amortis pour un IRM à 1,5T constitue un frein au
développement des IRM à 3Tesla. Dans le bas champ (≤ 1 Tesla), la nomenclature
défavorable rend leur diffusion quasiment inexistante en France, y compris pour les
IRM à champ modéré dédiées aux membres pour lesquelles le rapport de la Haute
Autorité de Santé (HAS) avait conclu en mars 2012 qu'il n'existait pas d'évidence
scientifique suffisante pour recommander leur diffusion. La tendance à un marché
français essentiellement tourné vers le 1.5T a dernièrement été renforcée avec la
possibilité d'adosser une IRM ostéo-articulaire 1.5T spécialisée ou 1.5T dédiée aux
membres. Ainsi, selon les fabricants, environ une cinquantaine d'IRM ostéoarticulaires 1.5T auraient été autorisées en 2013 dont 5 pour l'unique système d'IRM
en fauteuil 1.5T dédié aux membres fabriqué par GE (MR430s).
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Les grandes tendances :
Les gammes des principaux constructeurs
La tendance qui avait déjà été amorcée ces dernières années avec l'optimisation des
performances des équipements existants et l'apport de solutions d'amélioration du
workflow, se confirme une nouvelle fois pour ce RSNA 2013, où peu de nouveaux
appareils ont été présentés puisque les gammes d'appareils étaient déjà
suffisamment diversifiées chez les constructeurs. En effet, pour les principaux
fabricants présents au RSNA, tels que Philips, Siemens, ou GE, les références
d'appareils proposées sont nombreuses et complètes et permettent de répondre à la
plupart des attentes du marché en IRM 1,5T ou 3T.
Seul Toshiba a présenté un nouvel appareil qui sera prochainement commercialisé,
avec l'appareil Elan 1.5T qui dispose d'un tunnel de 63 cm, d'un aimant de 140 cm et
dont le pré-lancement avait déjà été effectué aux JFR. En revanche, des variantes
sont proposées par certains fournisseurs pour mieux répondre aux attentes des
clients souhaitant disposer d'appareils évolutifs pour une meilleure productivité et
plus de performances à un moindre coût. Dans cette perspective, Siemens introduit
la MAGNETOM Aera 1.5T à 24 canaux qui n’est pas une nouvelle machine mais qui
constitue une déclinaison de l’Aera 48 ou 64 canaux, permettant de positionner
l’appareil à un tarif plus compétitif sur le marché au regard des performances de
l'équipement et de l'offre concurrente sur ce segment.
Par ailleurs, afin de faciliter l'accès à des plateformes plus récentes et plus
performantes, ce congrès 2013 met également l'accent sur la possibilité de mettre à
jour une IRM en procédant au remplacement de la quasi totalité des composants, à
l'exception de l'aimant, ce qui outre l'intérêt de l'économie du coût de l'aimant, offre
l'avantage de limiter au minimum les contraintes d'exploitation habituellement
occasionnées lors d' un remplacement de machine (grutage de l'aimant, durée d'arrêt
d'exploitation, etc). Philips qui est le seul constructeur à numériser le signal
directement au niveau de l'antenne RF, met en avant l’apport de cette technologie
digitale introduite sur l'Ingenia et propose de faire bénéficier la base d’IRM installée
de type Achieva voire certaines Intera de l’évolution à cette technologie grâce au
programme « SmartPath to dStream ». Chez Siemens, plusieurs programmes de
mises à jour sont également disponibles notamment l'évolution « Prisma Fit »
permettant de migrer d'une IRM 3T Trio vers le dernier système Prisma afin de
bénéficier de la puissance importante des gradients (80 mT/m @ 200 T/m/s) ou
encore l'upgrade « Skyra Fit » pour procéder à l'évolution d'un MAGNETOM Verio.
Sur le marché français, bien que les débouchés de ces upgrades soient relativement
restreints en raison de la durée des autorisations limitée à 7 ans, il semble possible
dans certaines circonstances exceptionnelles, d'obtenir une dérogation de l'ARS afin
de s'orienter vers ces alternatives au renouvellement, notamment en cas de fortes
contraintes liées aux travaux de grutage.
Chez GE, faciliter l'accès à l'IRM consiste à investir de nouvelles niches en
proposant des appareils spécifiques comme l'IRM Optima MR430s à 1.5T dédiée
aux membres qui est disponible depuis 2011. Cette année, le focus était axé autour
RSNA 2013
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d'un nouveau concept d’IRM à 3T avec un mini tunnel dédié à la prise en charge des
nouveaux nés jusqu'à 5 kg directement dans un service de néonatologie.
Confort patient
Ces dernières années, l'amélioration du confort s'est traduite par l'élargissement du
diamètre d’ouverture des aimants de 60 à 70 cm, voire l'introduction de forme ovale
pour les IRM Hitachi Echelon (1.5T) et Trillium (3T) dans le but de faciliter
l'accessibilité des examens aux patients obèses ou claustrophobes. A Chicago cette
année, c'est la réduction du bruit qui était à l'honneur en devenant ou redevenant un
enjeu pour les constructeurs dans le but d’améliorer le confort des examens pour les
patients. Le bruit pouvant aller jusqu’à 100 dB pour certaines séquences, à l'origine
Toshiba a été le premier constructeur à faire de la réduction du bruit un enjeu en
proposant la solution Pianissimo qui consiste à isoler les bobines de gradient dans
une chambre à vide poussé. Pour GE qui avait annoncé en 2012 l'arrivée de Silent
Scan, les séquences silencieuses «Silenz», sont désormais disponibles avec la
nouvelle version DV24 sur MR450w et MR750w. Siemens à son tour, introduit
également cette année une série de séquences silencieuses dénommée Quiet Suite
pour des applications en neurologie et ostéo-articulaire sans altération de la qualité
d'image et qui offrirait une réduction du bruit allant jusqu'à 70%.
Utilisateurs
La tendance aux antennes flexibles, légères et polyvalentes et aux antennes corps
intégrées dans la table n'a cessé de progresser puisque ce concept est dorénavant
présent chez tous les constructeurs en haut champ. Les améliorations portent
maintenant au niveau des accessoires de positionnement disponibles pour ces
antennes notamment chez GE, qui, à l'image de ce qui existe déjà chez Toshiba
avec les antennes Atlas, a introduit toute une série de supports qui facilite
l'adaptation des antennes flexibles sur le patient et permet de gagner en profondeur
de pénétration du signal en se conformant au maximum à la morphologie du patient.
Chez Hitachi, l'antenne Flex intégrée dans la table de l'Echelon Oval qui est l'une des
plus large du marché (63,8cm) dispose de systèmes d'accroches par sangle qui
permettent là aussi de se conformer le mieux possible à l'anatomie du patient.
Enfin, au niveau des applications et des séquences, Siemens a présenté DotGO
avec la nouvelle interface Dot Cockpit pour faciliter la configuration et la gestion des
nombreux protocoles Dot par l'utilisateur référent en IRM. S'agissant des séquences,
la plupart des constructeurs proposent cette année de nouveaux développements qui
seront implémentés sur les prochaines évolutions logicielles (E11 pour Siemens,
VB24 pour GE, M-Turbo 3 pour Toshiba, etc.). On travaille désormais avec de très
nombreuses séquences en 3D grâce à l’augmentation de la puissance des gradients
et plus vite, en raison de l'amélioration des capacités de traitement machine et/ou du
développement de nouvelles méthodes de remplissage de l'espace K. Ainsi,
Siemens propose le package FREEZEit qui correspond à un ensemble de
séquences utiles pour des applications nécessitant une résolution temporelle élevée
comme l'imagerie abdominale et celle du foie notamment. GE qui était à l'initiative
des premières séquences de correction de mouvement avec PROPELLER,
présentait cette année PROMO, une nouvelle séquence de correction de mouvement
plus précise et fonctionnant pour un volume.
RSNA 2013
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L’offre industrielle
ESAOTE : http://www.esaote.com/
Gamme
La gamme d’Esaote se compose exclusivement d’IRM bas champ pour l’exploration
ostéo-articulaire des membres.
Son développement est freiné en France compte tenu des conclusions du rapport
d’évaluation de la HAS émis en Mars 2012 et décrivant l’intérêt limité des IRM à bas
champ pour les explorations ostéo-articulaires des membres.
Pour autant, cette société continue à réaliser des études permettant de démontrer
l’intérêt clinique et économique des IRM bas champs.
Esaote se positionne donc sur le marché Européen hors France et a implanté en
2013 une quarantaine de G Scan Brio (0.25 T), présentée au RSNA 2012. Le
nombre total d’IRM vendus en 2013 est de l’ordre de 140.
Le parc d’Esaote se compose maintenant de la façon suivante :
C-Scan
0.2 T
E-Scan
0.2 T
S-Scan
0.25 T
O-Scan
0.31 T
G-Scan
Brio 0.25 T
(RSNA 2012)
Aimant permanent fermé avec cage de
Faraday intégrée, FOV 14 cm, gradients
10 mT/m, 40 T/m/s
Aimant permanent ouvert, FOV 22 cm,
gradients 20 mT/m, 56 T/m/s
Aimant permanent ouvert, FOV 27 cm,
gradients 20 mT/m, 56 T/m/s
Aimant permanent avec cage de Faraday
intégrée, FOV 14 cm, gradients 20 mT/m,
100 T/m/s
Aimant permanent ouvert orientable de
l’horizontale à la verticale, FOV 14 cm,
gradients 20 mT/m, 56 T/m/s
La G-Scan Brio remplace désormais la G-Scan. Elle permet de réaliser des examens
en charge grâce à la rotation de l’aimant et du patient de 0 à 90°, ce qui présente un
intérêt, notamment pour les colonnes.
Nouveautés RSNA 2013
De nouvelles séquences sont présentées, ainsi qu’une optimisation de l’interface
utilisateur. Celle-ci bénéficie d’une nouvelle carte GPU, et d’un nouvel OS en
Windows 7 sur 64 bits. Cette optimisation de hardware bénéficiera à toute la gamme.
Par ailleurs, la technique speed-up, basée sur un algorithme de compression des
données qui permet d’obtenir une réduction de temps d’acquisition jusqu’à 30%, est
déployée sur toute la gamme et toutes les séquences.
En work in progress, Esaote travaille actuellement au développement d'une
séquence DIXON.
RSNA 2013
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GE HEALTHCARE : http://www3.gehealthcare.fr
Le marché GE en 2013
En France, le marché 2013 pour GE a porté sur environ 135 dossiers et se partage
de façon équivalente entre les IRM 60 cm et 70 cm. Le 3T continue à représenter
une petite minorité de projets (10 à 15%). Les IRM ostéo-articulaires dédiées ont
représenté 5 ventes en 2013.
La gamme
La gamme d'IRM de GE n'est pas modifiée. Elle se compose d’une offre complète en
1.5 T, 3 T et 7 T et se décline de la façon suivante :
Brivo Inspire
1.5 T
Optima Advance
1.5 T
Optima
GEM
MR450w 1.5 T
Optima
LR430s 1.5 T
dédiée
ostéoarticulaire
Brivo
MS 1.5T
spécialisée ostéoarticulaire
Discovery
3T
MR750w GEM
Discovery MR750
3T
7.0T MRI research 7 T
system
Aimant supraconducteur - Tunnel 60 cm – FOV
(axe Z) 50 cm – gradients en amplitude 33 mT/m SR 120 T/m/s
Aimant supraconducteur - Tunnel 60 cm – FOV
(axe Z) 50 cm – gradients en amplitude 33 mT/m SR 120 T/m/s
Aimant supraconducteur - Tunnel 70 cm – FOV
(axe Z) 50 cm – gradients en amplitude 34 mT/m SR 150 T/m/s ou version XP 44 mT/m et SR 200
mT/m/s
Aimant supraconducteur dédié aux extrémités
ostéo articulaires- Tunnel 20 cm – FOV (axe Z) 16
cm – gradients en amplitude 74 mT/m - SR 300
T/m/s (technologie OpTix optical RF non
disponible)
Aimant supraconducteur - Tunnel 60 cm – FOV
(axe Z) 50 cm – gradients pente 33 mT/m – SR
120 T/m/s
Aimant supraconducteur - Tunnel 70 cm – FOV
(axe Z) 50 cm – gradients en amplitude 44 mT/m
– SR 200 T/m/s
Aimant supraconducteur - Tunnel 60 cm – FOV
(axe Z) 48 cm – gradients en amplitude 50 mT/m
– SR 200 T/m/s
Aimant supraconducteur - Tunnel 60 cm – FOV
(axe Z) 48 cm – gradients en amplitude 50 mT/m SR 200 T/m/s
Les machines haut de gamme, MR450W ou 750W qui disposent d’une table
amovible peuvent toujours recevoir en option un système de plateau plat pour la
planification des traitements en radiothérapie ou une table interventionnelle
disposant d’un module pour la réalisation de procédures d’ultrasons focalisés guidés
par IRM (MRgFUS : Magnetic Resonance guided Focus Ultrasound Surgery). Par
ordre d’importance, les principales applications pour les thérapies par ultrasons
focalisés guidés par IRM restent l’ablation par réchauffement thermique des fibromes
utérins, le traitement des tumeurs mammaires ou prostatiques ou encore le
traitement palliatif des tumeurs osseuses. En développement, il faut noter que la
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technique d'ultrasons focalisés est également utilisée pour l'optimisation des
traitements, par délivrance à un endroit cible d'un médicament encapsulé, pour
améliorer les traitements par chimiothérapie des cancers de la prostate ou du sein
par exemple. La technique est également en cours de validation dans le traitement
des maladies du tremblement, comme celle de Parkinson par exemple.
Nouveautés 2013
GE annonce cette année deux nouveautés :
Un PET MR intégré, en cours de marquage CE, disposant d’un PET temps de vol et
permettant une acquisition IRM et PET simultanée.
Une IRM 3T dédiée néonatalogie avec un tunnel de 18 cm de diamètre, et une
capacité maximale de 16 canaux. Deux sites en disposent pour évaluer l'intérêt : un
à Los Angeles et un en Angleterre. Cette IRM permet de prendre en charge des
enfants jusqu'à 5 kg. L'objectif est de réduire le transfert des nouveaux nés, toujours
complexe, en approchant l'IRM du service de néonatologie. Actuellement, une seule
antenne full body (un élément) est disponible.
PET MR :
L'IRM 3T dispose d'un tunnel de 70 cm, il s'agit de l'IRM Discovery MR750 w (wide).
Le détecteur PET à semi-conducteur, de type silicone, en forme d’anneau qui est
intégré dans la bobine RF, diminue le diamètre d’ouverture de l’aimant de 70 à 60 cm
avec un champ de vue dans l'axe Z limité à 25 cm. Le détecteur permet de faire du
"temps de vol" avec une résolution temporelle annoncée par GE à moins de 400
picosecondes.
Par rapport à la concurrence, la spécificité de ce système réside notamment dans la
capacité de procéder à l’upgrade d’une IRM MR750w par l’intégration d’une
couronne PET dans l’aimant et par le changement des antennes. Cette évolution est
toutefois théorique puisqu'elle implique d'être pensée à l’origine du projet afin de
disposer du blindage requis dans la salle d’examen, de même qu’un local technique
disposant d’un espace suffisant.
Les tendances chez GE sont également à l’image des autres fabricants :
Confort patient
La réduction du bruit est une tendance confirmée chez GE avec le concept Silent
Scan pour les IRM de la série 450 et 750. Il s'agit de faire varier les gradients de la
bobine de la façon la plus "douce" possible pour supprimer la vibration des bobines,
qui est la principale source du bruit caractéristique de l’IRM. Cette réduction de bruit
est disponible sur plusieurs séquences « SILENZ » disposant d’un temps d’écho
réduit (T1, T2, DP, …) pour des applications uniquement en neurologie pour le
moment.
Cette application nécessite une technologie d'antenne particulière, avec des switchs
très rapides sur la partie électronique pour une émission et acquisition RF
ultrarapide. Le niveau de dB obtenu est de l'ordre de 72 à 73 dB.
Interface utilisateurs – Séquences
L'interface DEXUS dispose d'une nouvelle version DV24, qui sera disponible début
2014, et intègre de nouvelles séquences :
RSNA 2013
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ProMo (Prospective Motion) : séquence permettant de corriger les artéfacts de
mouvements en 3D, grâce à un monitorage temps réel des mouvements de la tête
en rotation et en translation. Cette séquence est en phase test sur 4 sites et sera
disponible sur le pack DV24. Elle est destinée aux applications neurologiques.
Séquence e-SWAN, qui vient en complément de la séquence SWAN : elle permet de
réaliser une cartographie de phase, par différenciation des éléments
paramagnétiques (saignements) et diamagnétiques (fer, calcium).
Séquence FOCUS : séquence de diffusion focalisée sur les petits volumes,
permettant de limiter les replis. L'intérêt concernant le pancréas, la caractérisation
des tumeurs, le ciblage d'une zone en biopsie, l'étude de l'envahissement d'une
tumeur.
Navigateur : séquence possible en T1 et T1 Gadolinium. Cette séquence est
cependant 3 à 4 fois plus longue qu'une séquence en apnée.
RTFA (Real Time Field Adjustment) : séquence de diffusion permettant d'optimiser la
distorsion. Le TE est diminué de 25 à 30 msec. Les applications concernent la
neurologie (moins d'artefacts d'anisotropie), la cancérologie pour les bilans
d'extension corps entier, et l'angiographie.
PSM DE pour la cardiologie : rehaussement tardif pour évaluer la partie du cœur
pathologique. Elle représente un gain en apnée.
Le pack DV24 sera installé pour l'ensemble des clients GE, sauf pour Silent Scan,
FOCUS et PROMO qui seront payantes.
Antennes
Pas de nouvelles antennes présentées cette année. GE dispose toujours des
antennes Flex 16 éléments, qui peuvent être combinées pour obtenir 32 éléments
sur les IRM 450 et 750 et des antennes dédiées 8 éléments.
De nouveaux systèmes de contention sont proposés pour les antennes Flex.
HITACHI : www.hitachimed.com
Marché existant et positionnement
Le marché IRM d'Hitachi est composé à 50% d'IRM ouvertes, avec 3 IRM dans cette
catégorie : AIRIS VENTO 0.3T, APERTO LUCENT 0.4T et OASIS 1.2T. Hitachi est le
leader mondial en IRM ouverte et s’est positionné parallèlement depuis quelques
années sur le marché de l’IRM 1,5T.
En IRM polyvalentes, la gamme se compose de deux IRM de la série OVAL avec
l’Echelon OVAL 1,5T et la Trillium OVAL 3T qui sera disponible à partir de 2015 en
Europe.
RSNA 2013
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La gamme d'IRM se décompose ainsi :
AIRIS VENTO
0,3T Aimant permanent ouvert – Entrefer 43cm (USA) / 38cm
(Europe et Asie) FOV 35cm / 42cm
21mT/m – SR 55T/m/s
APERTO LUCENT 0,4T Aimant permanent ouvert – Entrefer 42cm – FOV 38cm
24mT/m – SR 55T/m/s
OASIS (Mark II)
1,2T Aimant supraconducteur ouvert auto-blindé – Champ vertical
ouvert de 44cm – FOV 45cm
33mT/m – SR 100T/m/s
ECHELON
1,5T Aimant supraconducteur cylindrique – Tunnel de 61cm – 1,6m
de profondeur – FOV 50cm
30mT/m – SR 150T/m/s
ECHELON OVAL
1,5T Aimant supraconducteur – Tunnel de 74cm par 68cm – FOV
50cm – Tunnel court de 160cm
34mT/m – SR 150T/m/s
OVAL TRILLIUM 3T
(RSNA 2012)
Aimant supraconducteur – Tunnel de 74cm par 68cm – FOV
50cm – Tunnel court de 185cm – 32 canaux
40mT/m – SR 200T/m/s
Hitachi a la particularité de proposer une architecture ovale du tunnel sur sa gamme
OVAL 1.5 et 3T.
Ces 2 IRM avaient été présentées en avant-première sur le RSNA 2011 (Echelon) et
2012 (Trillium) avec un début de commercialisation en 2013 pour l’Echelon OVAL et
2014 pour l’Echelon Trillium pour le marché américain.
L'IRM Echelon OVAL 1.5T offre un tunnel de forme ovale (74 * 68 cm), de longueur
160 cm, avec un champ de vue de 50 * 50 * 50 cm. En plus de la particularité du
tunnel, cette IRM haut de gamme dispose d’une double chaine RF (2x20 kW).
Cette technologie, issue des IRM 3T, présente de nombreux avantages comme
l’homogénéisation du signal RF ou l’accélération de séquence, etc. Le déplacement
de table est de 2,80 m et sa largeur de 63 cm, ce qui permet notamment la
réalisation de tous les examens "pieds en premier". Cette IRM a été installée à Nice
(fondation Lenval). Elle dispose d'antennes intégrées 8, 12 et 15 éléments, et
d'antennes Flex. Une antenne sein 7 éléments est disponible avec son module de
biopsie. Les parties latérales d’antennes intégrées à la table peuvent être relevées
sur les côtés afin de se mettre au contact du corps et ainsi optimiser le signal. La
table mobile sur batteries dispose de barrières relevables et d'un pied à perfusion sur
la partie fixe.
Nouveautés IRM RSNA 2013
L’IRM Oval Trillium 3T sera disponible sur le marché américain à partir de 2014 et
sur le marché européen en 2015.
RSNA 2013
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Séquences
Il n’y a pas eu de présentation de séquences innovantes, mais la confirmation,
comme pour les autres fabricants, de séquences permettant notamment de réaliser
une imagerie vasculaire sans produit de contraste avec :
SIR Map : séquence de caractérisation permettant une analyse de la nature des
plaques vasculaires sténosantes.
Beamsat TOF : elle permet une sélection des vaisseaux et une analyse
hémosélective de la vascularisation. Elle permet de ce fait des examens vasculaires
sans produit de contraste.
VASC-FSE : pour l’examen angiographique des membres inférieurs sans produit de
contraste,
On note également des séquences permettant d’analyser des structures difficiles en
IRM :
µTE : séquence permettant de réduire le temps d'écho jusqu'à 25 msec: Elle est
prévue pour des applications ostéo-articulaires (cartilage, tendons, etc)
T2 RelaxMap : cette séquence permet d’améliorer la visualisation des cartilages.
Et également des séquences permettant de faciliter le Workflow et présentant une
aide pour les utilisateurs :
AutoPose : placement de séquences automatiques par analyse automatique.
L’interface utilisateur ne connaît pas de changement.
PHILIPS : http://medical.philips.com
Pour Philips, l'accent est mis sur la possibilité de faire évoluer le parc installé afin
d'améliorer les performances cliniques et la productivité d'une large partie de la base
existante.
Ce programme de mise à niveau, qui constitue une alternative économique et plus
simple dans sa mise en œuvre, comparativement à un changement complet de
machine, s'exprime notamment au travers de l'upgrade dénommé "SmartPath to
dStream" qui permet d'intégrer la technologie numérique dStream de la gamme
Ingenia 1.5T et 3.0T sur les systèmes Achieva. Certaines Intera 1.5T pouvant par
ailleurs progresser vers la gamme Achieva puis vers dStream.
L'évolution peut également concerner les protocoles cliniques et l'interface utilisateur
iPatient grâce à l'introduction du nouveau logiciel version 5 qui est disponible depuis
décembre 2013 sur les gammes Achieva, Multiva et Ingenia, en 1.5T ou 3.0T, ainsi
que sur une partie des Intera.
RSNA 2013
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Hormis ces programmes de mise à niveau, la gamme de Philips reste identique avec
la récente IRM Multiva 1.5T introduite en 2012 et qui se décline comme suit :
1T
Panorama HFO
(plateforme à 8 canaux à vertical
3MHz)
ACHIEVA ORTHO
1,5T
ACHIEVA SE 1,5T
(RSNA 2008)
1,5T
MULTIVA
(JFR 2012)
1,5T
INGENIA 1,5T Omega et 1,5T
Omega HP
(RSNA 2010)
ACHIEVA 3T TX
(RSNA 2008)
3T
INGENIA 3T Omega HP
(RSNA 2010)
3T
ACHIEVA 7T
7T
Aimant supraconducteur ouvert auto-blindé
Hauteur patient 42cm – 8 canaux – FOV
45cm
28mT/m – SR 120T/m/s (Pulsar)
Aimant cylindrique supraconducteur – 8
canaux à 16 canaux
Tunnel 60cm – FOV 53cm
33mT/m – SR 122 T/m/s
Aimant cylindrique supraconducteur – 8
canaux
Tunnel 60cm – FOV 53cm
33mT/m – SR 122 T/m/s (Pulsar HP+)
Aimant cylindrique supraconducteur – 16
canaux
Tunnel 60cm – FOV 53cm – 1,57m de long
33mT/m – SR 120 T/m/s
Aimant cylindrique supraconducteur –
Tunnel 70cm
FOV 55cm – 1,5m de long – système
indépendant du nombre de canaux –
33mT/m – SR 120T/m/s.
Gradients Omega HP (45mT/m – SR
200T/m/s)
Aimant cylindrique supraconducteur –
Tunnel 60cm
FOV 50cm – 16 canaux évolutifs vers 32
canaux
80mT/m – SR 200T/m/s (Quasar Dual)
Aimant cylindrique supraconducteur –
Tunnel 70cm
FOV 55cm – 1,5m de long – système
indépendant du nombre de canaux –
45mT/m – SR 200T/m/s
Aimant auto-blindé de 38 tonnes – Tunnel
60cm
FOV 45cm – 3,3m de long –32 canaux –
45mT/m – SR 200T/m/s – Emission
Multitransmit 8 canaux
LES SEQUENCES
Les nouvelles applications, disponibles sur la version 5 sont décrites ci-dessous.
Elles visent à améliorer les techniques et la qualité d'imagerie pour le suivi
oncologique, la neurologie ou l'imagerie cardiaque.
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mDIXON-Quant : méthode multi gradients écho mDIXON en 6 échos avec modèle 7
pics de la graisse et correction de l'effet T2*, qui permet d'extraire rapidement, en
une seule apnée pour le patient, des images de l'eau, de la graisse, en phase et en
opposition de phase. Une cartographie de la fraction de graisse dans le foie du
patient peut être affichée ou une cartographie T2* pour l'analyse quantitative de la
quantité de fer dans le foie. Cette technique est disponible aussi bien à 1.5T qu'à 3T.
SWIp (Susceptibility Weighted Imaging with Phase difference) : séquence de
susceptibilité magnétique pour l'imagerie neurologique qui combine une technique
d'acquisition multi-écho (jusqu'à 4) avec un traitement spécifique de l'imagerie de
phase permettant d'obtenir :
un gain en contraste et en résolution dans un temps d'acquisition réduit
Une haute sensibilité aux produits sanguins (hémorragies, micro-saignements,
dépôts d'hémosidérine...)
Des cartes de phase pour les diagnostics avancés (notamment pour aider à
différencier certaines pathologies type AIT ou calcification)
pCASL (Pseudo-Continuous Arterial Spin Labeling) : technique d'imagerie de
perfusion cérébrale 2D, sans produit de contraste, inclus dans le package neurologie
ASL de la nouvelle version 5. Cette séquence consiste en un marquage de spin
artériel par plusieurs pulses rapides dans la région du cou puis à un recueil de signal
dans l'ensemble du cerveau après un temps de diffusion. Par rapport à une
séquence ASL standard, pCASL apporte un gain important en signal qui permet
d'utiliser la résolution isotropique pour des reconstructions multiplanaires.
mDIXON-TSE :
Cette technique DIXON-TSE qui n'était pas encore disponible chez Philips permet
d'obtenir en 2 temps d'écho, 4 contrastes d'images différents : sans et avec
saturation de graisse, en phase ou opposition de phase, ce qui simplifie les
procédures de saturation de graisse et réduit le temps d'acquisition et des résolutions
de routine. L'utilisation de 2 temps d'écho permet d'obtenir une imagerie sans
graisse, tout en conservant des durées d'acquisition et des résolutions de routine.
CHAINE RF
Architecture dStream
Chez Philips, la caractéristique de la chaîne radiofréquence pour la gamme Ingenia
repose sur la technologie de réception DirectDigital RF dont la spécificité consiste en
une numérisation du signal directement au niveau des éléments de l'antenne qui
intègrent les convertisseurs analogiques numériques. Cette conversion au plus près
du patient et dès le recueil du signal par l'antenne permet une transmission au plus
tôt du signal numérique par fibre optique vers le reconstructeur d'où une
augmentation significative du rapport signal sur bruit.
Avec le programme d'upgrade Smart Path to dStream, déjà annoncé au RSNA 2012,
il est possible de bénéficier de l'apport de cette technologie digitale dStream sur la
gamme Achieva. Globalement, cet upgrade se traduit par le remplacement de la
body coil ainsi que le changement complet des antennes par des antennes
RSNA 2013
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FlexStream avec notamment l'intégration de l'antenne FlexCoverage postérieure
dans la table d'examen qui offre une couverture du cou aux pieds
Multi-Transmit
Le procédé d'émission RF Multi-Transmit permet un ajustement de l'émission RF
dans la zone explorée, adapté à la morphologie de chaque patient. Ce principe
d'émission RF repose sur l'application, à partir de 2 canaux indépendants, d'un shim
radiofréquence, modulé en amplitude et en phase qui est spécifique pour chaque
patient et parallèle au shim magnétique Bo. Cette technique d'émission permet de
corriger les inhomogénéités d'absorption RF du fait de l'augmentation des effets
diélectriques spécifiques de l'IRM à 3T. Avec le Multi-Transmit 4D, il est possible de
corriger en temps réel le champ B1 pour améliorer la qualité d'image notamment en
imagerie cardiaque.
Pour simplifier la réalisation des examens, Philips propose les outils logiciels
ExamCards et SmartExam qui facilitent le flux de travail en diminuant les tâches
répétitives qui sont remplacées par des séquences automatisées pour des examens
plus rapides et plus reproductibles.
Le serveur d’application
La dernière version 6 du serveur d'application IntelliSpace Portal dispose de tous les
outils avancés pour l'IRM notamment le calcul de la fraction d'éjection en cardiologie
avec le module MR Q-Flow du package CARDIAC, la compatibilité multifournisseurs
des IRM de perfusion ou de diffusion ou encore le package NEURO qui intègre un
logiciel de spectroscopie et de tractographie nerveuse.
SIEMENS : http://www.medical.siemens.com
Cette année Siemens qui dispose d'une gamme complète en IRM avec 4 appareils
en 1.5T (sans compter la variante MAGNETOM Essenza ostéo-articulaire) et 4
appareils en 3T, ne présente pas de nouvelle IRM mais élargit sa gamme avec une
nouvelle déclinaison à 24 canaux pour l'IRM MAGNETOM Aera.
Cette nouvelle configuration vise à proposer une alternative pour le haut de gamme
1.5T de l'Aera à un prix moins élevé puisque l'Aera n'était disponible jusqu'à
maintenant qu'en version 48 ou 64 canaux. Cette nouvelle version qui pourra évoluer
à 48 ou 64 canaux, est identique aux autres configurations de l'Aera, à la différence
de l'antenne rachis-abdomen qui correspond à celle du MAGNETOM Avanto.
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La gamme SIEMENS se décline comme suit :
MAGNETOM C!
0.35T Aimant permanent ouvert en C – FOV 40 cm,
24 mT/m – SR 55 T/m/s
MAGNETOM Essenza
1.5T Aimant cylindrique supraconducteur (131 cm)
Osteo-Class Tim + Dot
tunnel 60 cm
8 ou 16 canaux – FOV 45x45x 40 cm
Gradients 30 mT/m - SR 100 T/m/s (V-engine)
MAGNETOM Essenza Tim 1.5T Aimant cylindrique supraconducteur (131 cm)
+ Dot
tunnel 60 cm
8 ou 16 canaux – FOV 45x45x 40 cm
Gradients 30 mT/m - SR 100 T/m/s (V-engine)
MAGNETOM Avanto Tim + 1.5T Aimant cylindrique supraconducteur (160 cm)
Dot (possibilité d'upgrade
tunnel 60 cm
Avanto
Fit
vers
la
8,18 ou 32 canaux- FOV 50x50x50 cm
technologie Tim4G)
Gradients 33 mT/m - SR125 T/m/s (Q-engine)
ou
45 mT/m - SR 200 T/m/s (SQ-engine)
MAGNETOM Espree Tim
1.5T Aimant cylindrique supraconducteur (120 cm)
tunnel 70 cm
8, 18 ou 32 canaux – FOV 45x45x40 cm
Gradients 33 mT/m – SR 100 T/m/s (Z-engine)
ou
33 mT/m - SR 170 T/m/s (DZ-engine)
MAGNETOM Aera Tim4G + 1.5T Aimant cylindrique supraconducteur (137 cm)
Dot + FOV TrueForm
tunnel 70 cm (RSNA 2009)
48 ou 64 canaux – FOV 50x50 x45 cm
Gradients 33 mT/m - SR 125 T/m/s (XJengine) ou 45 mT/m - SR 200 T/m/s (XQengine)
MAGNETOM
Spectra 3T
Aimant cylindrique supraconducteur (163 cm)
Tim4G + Dot + FOV
- tunnel 60 cm TrueForm
24 canaux – FOV 50x50x45 cm
(ECR 2012)
Gradients 33 mT/m – SR 125 T/m/s
MAGNETOM Verio Tim + 3T
Aimant cylindrique supraconducteur (163 cm)
DOT + TrueForm (RSNA
– tunnel 70 cm –
2007)
18 ou 32 canaux - FOV 50x50x45 cm
Gradients 45 mT/m – SR 200 T/m/s (VQengine)
MAGNETOM Skyra Tim4G 3T
Aimant cylindrique supraconducteur (163 cm)
+ Dot + FOV TrueForm (ou
- tunnel 70 cm –
upgrade Skyra Fit depuis
48, 64 ou128 canaux – FOV 50x50x45 cm
Verio)
Gradients 45 mT/m – SR 200 T/m/s (XQengine)
MAGNETOM
Prisma 3T
Aimant cylindrique supraconducteur (198 cm)
Tim4G + Dot (ou upgrade
- tunnel 60 cm –
Prisma Fit depuis Trio)
64 à 128 canaux – FOV 50x50x50 cm
(RSNA 2012)
Gradients 80 mT/m @ 200 T/m/s slew rate
s(XR-engine)
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MAGNETOM
(recherche)
Biograph
2010)
mMR
7
T 7T
Aimant cylindrique supraconducteur (270 cm)
Tunnel 60 cm –
32 canaux - FOV 40x40x30
Gradients 70 mT/m – SR 200 T/m/s (SC 72)
(RSNA 3T + Hybride TEP – IRM 3 T
TEP
Aimant cylindrique supraconducteur (163 cm)
– tunnel 60 cm
32 canaux – FOV 50x50x45 cm
Gradients 45 mT/m – SR 200 T/m/s (XQengine)
Siemens, qui continue à investir environ 10% de son chiffre d'affaire en recherche et
développement, propose durant cette session 2013 des innovations essentiellement
tournées vers de nouvelles séquences cliniques, notamment pour le foie ou d'autres
organes en mouvements ou encore un ensemble des séquences silencieuses
dénommées QuietSuite. L'innovation est également orientée vers les utilisateurs et le
flux de patients avec l'arrivée de DotGO qui facilite la configuration de nouveaux
protocoles grâce à une nouvelle interface plus simple et plus rapide pour les
utilisateurs.
Les nouvelles séquences et applications
QuietSuite : il s'agit d'un ensemble de séquences visant à réaliser une imagerie par
résonance magnétique plus silencieuse notamment pour des applications en
imagerie neurologique, pédiatrique ou ostéo-articulaire. Ces séquences, qui ne
nécessitent pas d'évolutions hardware ou des antennes spécifiques, permettraient
une réduction sonore de 70%, en minimisant au maximum les pertes de qualité
d'image et avec un impact limité sur la durée d'acquisition. L'influence au niveau du
temps d'acquisition va dépendre du type de séquences appliquées. QuietSuite sera
disponible sur les IRM MAGNETOM Skyra et Aera avec l'évolution logicielle syngo
MR E11. Deux types de séquences composent ce package :
Séquences Petra pour l'imagerie 3D en T1 (quasi inaudible en comparaison à une
séquence écho de gradient 3D T1 MPRAGE mais avec un impact sur le temps
d’acquisition)
Séquences QuietX avec réduction importante du bruit pour des séquences TSE, SE,
en Echo de gradients T1, T2, FLAIR ou de susceptibilté magnétique SWI.
FREEZEit : il s'agit d'un ensemble de séquences en écho de gradient ultra rapide 3D
utile pour des applications nécessitant de disposer d'une résolution temporelle
élevée comme les acquisitions viscérales 3D en apnée ou avec injection.
Ce package se compose des deux séquences suivantes :
TwistVibe : cette application pour l'imagerie oncologique combine des séquences
pondérées en T1 de type VIBE et les techniques d'imagerie parallèle avancées
CAPIRINHA afin de disposer d'une imagerie dynamique à très haute résolution
temporelle tout en préservant une bonne résolution spatiale. La résolution temporelle
atteinte est de l'ordre de 2,5 secondes par volume. TwistVibe permet ainsi de trouver
le bon temps artériel afin de ne pas rater une lésion, lors d'examens en IRM
abdominale ou pelvienne par exemple.
RSNA 2013
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StarVibe : cette séquence en écho de gradient 3D permet une acquisition en
respiration libre pour des patients pour lesquels une apnée serait difficile à gérer,
notamment les enfants ou les personnes âgées. Cette séquence se fait avec un
remplissage radial du plan de Fourier et est donc réalisée en l'absence de tout
trigger, ce qui permet de conserver des temps d'acquisition raisonnables.
LiverLab : cette acquisition permet l'analyse quantitative de la graisse et du fer dans
le foie et ainsi d'éviter le recours à une ponction pour le diagnostic de
l'hémochromatose ou de stéatose hépatique .Elle fait appel, dans un premier temps
à une séquence Dixon puis à une technique de spectroscopie (HISTO) si on souhaite
une acquisition localisée, ou à une séquence multi-échos DIXON VIBE pour une
analyse plus étendue sur le foie.
Advanced WARP : il s'agit d'une évolution de la séquence de réduction des artéfacts
métalliques syngo WARP. Le principe de cette version avancée repose toujours sur
une séquence avec une forte bande passante et un angle de bascule variable (TSEVAT) qui permet de corriger les distorsions dans le plan et maintenant dans un
volume.
MyoMaps : il s'agit d'un panel de séquences permettant la génération automatisée
de cartographies paramétriques couleurs T1, T2, et T2* lors d'une exploration
cardiaque. La quantification des paramètres permet une caractérisation plus précise
des pathologies et un niveau de confiance diagnostique plus élevé.
Les nouvelles séquences QuietSuite, FREEZEit , LiverLab, Advanced WARP, seront
disponibles dans un premier temps sur les appareils haut de gamme Aera 1.5T et
Skyra 3T avec la nouvelle version logicielle Syngo MR E11 qui succède à la version
VD13 et sera livrable en septembre 2014.
Les outils DOT « Day Optimizing Throughput »
Partant du constat que les examens IRM sont relativement complexes à mettre en
œuvre et que la qualité des examens peut fluctuer en fonction de l'expérience de
l'opérateur, du patient ou des conditions d'examen, Siemens a introduit en 2010, les
engines Dot pour optimiser le rendu de l'image grâce à l'utilisation de séquences
protocolées en fonction de l'application. Les outils Dot permettent par exemple de
procéder à l'alignement automatique des coupes en fonction de la région d'intérêt ou
à des reconstructions 3D automatisées.
Pour le manipulateur référent, le paramétrage de Dot, permet de guider durant
l'examen, les manipulateurs moins aguerris, en posant des questions au bon
moment, en fonction du scénario clinique afin qu'ils soient en capacité de réaliser un
examen rapide, reproductible et surtout adapté au patient à imager.
Cette année, Siemens introduit DotGO inclus dans l'évolution logicielle E11 pour une
gestion différente et plus simple des stratégies de protocoles grâce à une nouvelle
interface centrale plus graphique et plus conviviale dénommée Dot Cockpit.
Les outils Dot sont disponibles pour l'ensemble de la gamme à l'exception des IRM
Magnetom C! et Espree et couvrent les applications suivantes :
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Abdomen Dot engine,
Angio Dot engine,
Brain Dot engine,
Breast Dot engine,
Cardiac Dot engine,
Knee Dot engine,
Large joint Dot engine,
Spine Dot engine,
Tim CT Angio
Tim CT Onco
TimTxTrueshape
Cette technologie de transmission RF, disponible en standard sur Magnetom Prisma
et en option ou upgrade "bodycoil" sur Skyra, repose sur une émission parallèle sur
deux canaux avec une forme d'onde libre en amplitude et en phase pour chaque
canal qui permet l'excitation spécifique d'une zone d'intérêt (ZOOMit).
Cette technologie qui permet d'augmenter la qualité d'image ou le temps
d'acquisition fonctionne actuellement pour 2 canaux indépendants et l'enjeu est
d'étendre cette fonctionnalité afin d'ajouter des degrés de liberté à l'excitation (en
recherche : émission parallèle à 8 canaux indépendants).
Les antennes de réception
Chez Siemens les antennes réceptrices sont soit matricielles, soit dédiées. L'antenne
matricielle rachis est incorporée dans la table d'examen, voire incorporée
directement à l'isocentre dans le tunnel pour l'IRM MAGNETOM Essenza ostéo.
La gamme d'antennes matricielles TIM (Total Imaging Matrix) est toujours constituée
d'antennes multi-éléments qui peuvent se combiner pour couvrir le corps entier et
sont activables en réception en fonction de la zone d'intérêt à explorer.
La 4ème génération d'antennes matricielles TIM 4G reprend le concept
technologique de TIM mais avec une densité d'éléments d'antennes plus élevée
(Ultra High Density Array) afin d'augmenter le rapport signal sur bruit au profit de la
qualité d'image ou la vitesse d'acquisition.
Les antennes dédiées sont pour la plupart destinées aux explorations ostéoarticulaires : poignet, cheville, coude, épaule, genou et antenne pied à technologie
Direct Connect.
En complément de la gamme d'antennes déjà existante, l'antenne sein 18 éléments
annoncée au RSNA 2012 est disponible sur le marché depuis l'année 2013. Siemens
présentait également cette année une antenne abdominale en développement à 64
éléments (32 éléments antérieurs et 32 postérieurs) pour le MAGNETOM Prisma et
permettra de disposer de facteurs d'acquisition parallèle très élevés. Il n'est pas
encore décidé si ce prototype deviendra un produit sur le MAGNETOM Skyra.
Une nouvelle antenne pédiatrique pour la tête à 16 éléments est également en
développement et devrait être commercialisée courant 2014.
RSNA 2013
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« Dual Density Signal Transfer »
Cette technologie, intégrée sur la totalité des antennes Tim4G, permet à deux
signaux avec des fréquences différentes de transiter par un même câble. Cette
technologie permet de conserver un nombre restreint de connecteurs, alors que le
nombre d'éléments d'antennes ne cesse d'augmenter, offrant ainsi une certaine
pérennité du système pour les futures antennes en développement.
TOSHIBA : http://www.toshiba-medical.eu/fr/
Déjà annoncé aux JFR, Toshiba Medical Systems a présenté cette année sa
nouvelle IRM 1.5T Vantage Elan au RSNA 2013.
Marché de l'IRM Toshiba en Europe :
L'IRM 1.5T Vantage ATLAS, introduite sur le marché européen en 2006, n’est plus
commercialisée, ni fabriquée. Elle disposait d'un tunnel de 60cm et d'un FOV de 55 *
55 * 50 cm.
La gamme TITAN 1,5 T a été mise sur le marché en 2008. C'est une IRM avec un
tunnel de 71cm, et un grand champ de vue de 55 * 55 * 50 cm. L'antenne rachis
comporte 32 éléments. L'aimant est resté le même que sur l'Atlas (60 cm) pour
garder une bonne homogénéité du champ, la technique ayant consisté à diminuer
l'épaisseur des bobines de gradients.
En 2011, Titan a été proposée en New Series, avec :
Un design revu et optimisé pour le confort
Des performances améliorées des gradients
Des antennes Flex 16 éléments
De nouvelles séquences et applications cliniques
Le TITAN 3T, annoncé au RSNA 2010, dispose d'une ouverture de 71 cm et d'un
FOV de 50 * 50 * 45 cm. L'antenne rachis compte 40 éléments
Nouveauté RSNA : IRM Vantage ELAN :
La nouvelle gamme présentée au RSNA 2013 est le Vantage ELAN.
Ce nouvel IRM 1.5T est disponible en version polyvalente et spécialisée ostéoarticulaire.
La disponibilité sur le marché français est annoncée pour le printemps 2014.
Le Vantage Elan propose une ouverture intermédiaire du tunnel de 63 cm.
Toshiba a fait le choix de développer un aimant de nouvelle génération. Certaines
antennes disposent de moins d'éléments que la gamme TITAN (notamment l'antenne
tête / cou), mais la plupart sont comparables en nombre d'éléments.
Les caractéristiques de la gamme Vantage ELAN sont les suivantes :
Diamètre 63 cm,
Profondeur aimant 140 cm,
Hauteur de table minimum de 45 cm,
FOV grand champ 55 * 55 * 50 cm permettant de garantir une bonne qualité d'image
sur les bords,
Gradients : pente 33 mT/m et rapidité 125 T/m/sec
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Antennes : Toshiba a fait le choix d'une électronique associée directement à la
boucle afin d'amplifier et de filtrer le signal (antennes matricielles multi-éléments). On
trouvera notamment :
Tête / Cou Speeder à 11 éléments
Rachis Speeder à 12 éléments asymétriques sur une longueur de 78 cm
Corps 4 éléments Flex, FOV = 23 X 55 cm
Corps et membres inférieurs.16 éléments asymétriques Flex, FOV = 50 X 55 cm
Mammo 4 éléments mobiles
Mammo 8 éléments mobiles Sentinelle / Hologic
Pour la réalisation des examens ostéo-articulaires, Toshiba propose une nouvelle
génération d’antennes souples intégrant 16 élément : 16Flex Medium et 16Flex
Large.
Ces antennes permettent de s’adapter à toutes les morphologies et à tous les
patients. Elles sont accompagnées d’un ensemble de systèmes de positionnement et
de contention complet. Les antennes 16Flex remplacent toutes les autres antennes
de type coque et facilitent le workflow.
Le concept Pianissimo (isolation des bobines de gradient dans une chambre à vide
poussé pour réduire le bruit de façon significative) s'applique à cette IRM.
La nouvelle version de l'interface M-Power V3, sous OS Windows 7, sera disponible
de base sur le Vantage Elan. Cette nouvelle version est surtout axée sur la
facilitation du workflow. Parmi les fonctionnalités du paquet d'applications, on
retrouve les tendances vues chez la plupart des fabricants : aide à l’utilisateur,
diminution des artéfacts de mouvements et métalliques, angiographie sans produit
de contraste. Sur ce dernier point, Toshiba est particulièrement sensible à la
réduction de l’utilisation des produits de contrastes, ces derniers étant très chers au
Japon, et soumis à une stricte réglementation.
On peut noter la mise à disposition de techniques d’auto-positionnement des coupes
pour les applications Neuro, Cardio, Rachis.
Les plans de coupe définis répondent aux recommandations des sociétés savantes
dans le domaine de la cardiologie, neurologie et orthopédie.
Parmi les fonctionnalités du nouvel IRM Elan, on retrouve les techniques
d’acquisition développées par Toshiba pour l’ensemble de la gamme :
mVOX : technique 3D d'acquisition isotropique (0,5 mm) pour toutes les applications
cliniques
JET : diminution des artéfacts de mouvements, pour l'ensemble des pondérations
T1, T2, DP, FLAIR, …
MSOFT (Multi Slice Off Suppression Technic) : diminution des artéfacts métalliques
et optimisation des FatSat grâce à l’utilisation d’une Fast Sat sélective
FBI (Fresh Blood Imaging) : Technique d’angio IRM sans produit de contraste, avec
synchronisation ECG. Grâce à l’acquisition synchronisée à l’ECG, cette séquence
permet de visualiser les structures vasculaires artérielles et veineuses pour les
applications d'angiographies de membres inférieurs, supérieurs, TSA, Aorte, etc…
T-Slip (Time Spatial Labelling Inversion Pulse) : Technique d’angio IRM sans produit
de contraste permettant de visualiser la structure vasculaire rénale, hépatique,
abdominale …
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T-Slip LCR pour la visualisation des flux du LCR
HOP : Technique d’acquisition associant un écho de TOF et un écho de FSBB
(séquence basée sur la susceptibilité magnétique). Cette séquence permet de
visualiser la distalité des flux vasculaires, notamment en neurologie
La gamme Elan propose un concept de respect environnemental « Eco Style » :
Eco Mode : "Start and Stop" des composants de l’IRM permettant d’optimiser la
consommation électrique
Aimant sans consommation d'Hélium « Zero Boil Off »
Installation de l’ensemble de l’IRM dans un local de 23 m²
Pas de local technique nécessaire
Armoire électronique autonome, auto-climatisée, étanche et silencieuse
Temps d’installation réduit à 5 jours
Conclusion
L'ensemble des constructeurs en IRM propose une offre complète, voire très étendue
pour certains, avec une gamme d'appareils allant du bas champ jusqu'aux appareils
de recherche à 7T. Les constructeurs bien conscients des contraintes économiques
toujours présentes misent particulièrement sur les appareils d'entrée de gamme à
faible coût d'exploitation ou proposent de nouvelles déclinaisons, ou mises à jour de
machines existantes pour améliorer leur positionnement vis à vis de la concurrence
et la durée de vie des systèmes.
Cette année pour l'IRM, il n'y a pas de rupture technologique, les efforts sont
principalement orientés vers de nouveaux développements qui visent à améliorer le
déroulement des examens pour les patients et les utilisateurs ainsi que la qualité
d'image en IRM.
Pour le patient, l'amélioration se traduit par un gain en confort grâce à la réduction de
l'intensité du niveau de bruit qui est désormais disponible chez plusieurs
fournisseurs.
Sur le plan des performances, les utilisateurs peuvent disposer d'IRM avec
séquences d'acquisition plus rapides, de nouveaux algorithmes de correction de
mouvements, plus efficaces et une qualité d'image qui s'améliore encore grâce
notamment au travail sur l'électronique.'
A l'heure ou l'accès à l'IRM semble plus que jamais facilité, les difficultés liées au
sous équipement de la France ne sont pas surmontées et il apparait urgent de mettre
en œuvre un plan de financement exceptionnel pour augmenter le nombre
d'équipements et atteindre les objectifs fixés par le plan cancer.
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La radiologie numérique
La radiologie numérique se capte au juste pixel
* Stéphanie Defrenne, **Philippe Grivart
*CHU Bicêtre, APHP, **Clinique Pasteur
Introduction
Dans le domaine des salles conventionnelles et interventionnelles, les innovations
présentées lors de ce RSNA 2013 se seront montrées timides. Les salles
conventionnelles poursuivent leur mutation vers la numérisation par capteur plan,
toujours plus mobile, poussant la logique de partage avec des synchronisations aux
consoles de travail facilité. Du côté des salles interventionnelles, les salles
vasculaires étendent leurs gammes de capteurs proposés notamment en ce qui
concerne les formats, tendent à favoriser des accès au patient toujours moins
contraints avec une préoccupation forte du monitoring de la dose administrée.
Parallèlement, l’offre en matière d’arceaux chirurgicaux se positionne pour certains
fournisseurs aux portes des salles hybrides qui permettront à chacun d’adapter au
mieux son besoin en imagerie à ses indications interventionnelles.
Les grandes tendances en radiologie conventionnelle :
Les capteurs et la chaîne image :
La technologie avancée en matière de capteur plan est stable, en particulier en ce
qui concerne les capteurs utilisés dans les salles télécommandées, os poumons et
les mobiles de radiographie. Pour répondre aux
capteurs statiques, il est
essentiellement proposé des capteurs à conversion indirecte à base de silicium
amorphe associés à des scintillateurs à oxysulfure de gadolinium (GOS) ou à Iodure
de césium (ICS). Certains constructeurs maintiennent des gammes à ICS et GOS,
néanmoins le scintillateur à ICS permettant une diminution de la dose administrée à
même rayonnement émis grâce à une absorption des X supérieure est maintenant
très présent sur les grands formats comme sur les petits. En ce qui concerne les
capteurs dynamiques, seul l’ICS sera utilisé car non rémanent.
Quelques sociétés développent leurs propres capteurs insistant sur la maîtrise de la
chaîne complète de l’image, mais beaucoup intègrent les capteurs des principaux
constructeurs (TRIXELL, CANON, VARIAN).
Outre la sensibilité et la DQE revendiquées par les constructeurs, l’offre se distingue
par la faculté ou non d’auto détection du capteur et sa mobilité.
Les capteurs proposés sont maintenant pour la plupart mobiles, fonctionnant par
WIFI, système qui permet de répondre à la nécessité de synchronisation avec la
console d’acquisition de manière simplifiée.
RSNA 2013
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Le mécanisme d’auto détection (auto trigger) variera selon les constructeurs mais de
manière générale, celui-ci utilise le rayonnement X émis pour activer le capteur.
Cette capacité permet un partage simplifié des capteurs d’une installation à l’autre, et
de s’affranchir de la nécessité d’intervention sur le générateur pour créer une liaison
physique entre le générateur et le capteur.
Pour aller plus loin, certains fournisseurs proposent aujourd’hui des capteurs qui
permettent de s’affranchir de l’installation de boîtiers lourds sur nos systèmes à
« upgrader » qui remplissent aujourd’hui la fonction de stockage d’images et de
communication avec un PC installé lui aussi sur le mobile. Ainsi, le système tout
entier devient réellement mobile, ne nécessitant qu’un PC portable et le capteur pour
numériser un système analogique.
Des capteurs pour quoi faire ?
L’avancée indéniable de la qualité image, de réduction de dose et d'ergonomie que
représente l’utilisation des capteurs plans au détriment du process analogique dans
nos salles conventionnelles a rendu leur utilisation incontournable et a complètement
étouffé l’offre analogique. Néanmoins, ceux-ci présentent un coût important sur un
parc qui est rarement dans un Hôpital le sujet majeur d’investissement, plus tourné
vers l’imagerie de coupe et l’interventionnel. L’enjeu pour l’Hôpital et les industriels
de ce secteur sera d’une part de réfléchir à une réorganisation pour permettre
l’acquisition d’un minimum de capteurs, par le biais de leur partage entre les
différentes salles et mobiles ; d’autre part de proposer des solutions de rétrofit sur le
parc existant évitant le remplacement de l’ensemble des éléments.
Dans cette optique, la facilité de synchronisation avec ou sans fil avec les consoles
d’acquisition et parallèlement avec les générateurs est primordiale.
L’offre industrielle s’organise pour répondre à ces attentes, on assiste néanmoins à
plusieurs difficultés. Cela implique tout d’abord un choix mono fournisseur pour
assumer la numérisation complète de son hôpital afin d’espérer pouvoir profiter d’un
nombre de capteurs rationalisé. Et même dans ce cas, il arrive qu’au sein d’une
même offre commerciale, les capteurs proposés ne soient pas compatibles entre
eux. Cela étant essentiellement du à des choix d’intégrations de capteurs différents.
Ces difficultés de non communications sont parfois transitoires ; liés à l’intégration de
capteurs de générations différentes, et parfois risquent d’être définitives, lorsqu’il
s’agit de choix de capteurs différents suivant les installations (salles d’os, salles
télécommandées ou mobiles).
Les salles conventionnelles :
L’offre présentée pour répondre au besoin en salles d’os est large, toutes sont
équipées de capteurs plans statiques et composées d’une table à plateau flottant
avec une suspension plafonnière et/ou une colonne porte–tube sur rail, d'un potter.
Chaque constructeur décline son offre avec des degrés variables dans l’automatisme
de l’entrainement motorisé des mouvements, corrélé à des facilités de
programmation qui permettront un gain de temps dans le positionnement de
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l’ensemble en fonction du type d’examen souhaité. L’asservissement du couple tube
RX / capteur sera lui aussi plus ou moins évolué en fonction des constructeurs.
L’offre constructeur sur le segment des salles télécommandées est plus restreinte
ciblant un marché réduit essentiellement à l’Europe. Ainsi les équipements présentés
seront souvent similaires car provenant de fabricants OEM tels que SEDECAL ou
GMM. Ces salles proposées avec des capteurs dynamiques mobilisables ou non
devraient être réservées aux acquisitions dynamiques. L’habitude de réaliser le
centrage par une scopie avant une acquisition de graphie est néanmoins encore bien
présente et explique pour partie la forte demande de ce type de salles en France
notamment, malgré une prise de conscience de l’enjeu que représente la limitation
de la dose délivrée. La faiblesse de l’accès à l’imagerie de coupe notamment pour
des actes interventionnels explique également pour partie les disparités en termes
de demandes de ce type de salles.
Les consoles de travail et applications :
Quelques nouveautés sont présentées en matière d’applications soft sur les salles
d’os comme sur les salles télécommandées. Elles sont essentiellement tournées
vers l’amélioration du traitement image qui permettra une meilleure caractérisation,
des programmes dédiés favorisant la répétabilité de l’examen avec des paramètres
optimisés. Ainsi, les évolutions sont essentiellement tournées vers une recherche de
diminution de la dose délivrée.
Evolutions attendues sur le marché de la radiologie conventionnelle
De manière générale, peu de nouveautés sur ces salles ont été présentées cette
année, un message fort néanmoins de la part de toutes les sociétés présentes sur ce
marché, l’évidence d’une concurrence trop large au regard du marché ciblé. Chacun
s’attend ainsi à des rapprochements industriels qui rationaliseront l’offre.
Les grandes tendances en radiologie interventionnelle :
Les grandes tendances concernant la radiologie interventionnelle confirment celles
des années précédentes à savoir :
• La poursuite des efforts tous particuliers pour limiter la dose utile à la
procédure et ce par des moyens toujours plus divers et complémentaires.
• La poursuite du développement de gammes d'équipements et d'applications
allant vers plus de modularité pour s'adapter au mieux aux différentes
contraintes inhérentes à chaque projet, qu'elles soient d'ordre médical,
technique, organisationnelle ou budgétaire, et ce à fortiori lorsqu'il s'agit de
projets de salle hybride.
• Concernant les salles hybrides, de plus en plus de projets pour lesquels
l'interventionnel reste très majoritaire en termes d'activité par rapport au volet
chirurgical : une tendance qui se confirme tant concernant le parc installé que
dans l'ensemble des projets en cours.
• Enfin, concernant les arceaux mobiles utilisés au bloc opératoire, ils sont de
plus en plus souvent motorisés, dotés de capteurs plans performants et
proposent des applications que l'on trouve sur les salles d’angiographie fixes.
RSNA 2013
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Notons que ces deux dernières tendances sont très complémentaires et que les
constructeurs ne font que s'adapter aux réalités et aux contraintes du terrain. D'une
part, les salles d'angiographie peuvent "s'hybrider" de mieux en mieux (position
parking du statif, solutions au sol pour faciliter le traitement d'air, robotisation du
statif, tables intégrant de plus en plus de fonctions et accessoires de table
d'opération...) et permettre ainsi de traiter le volet chirurgical d'une procédure dans
des conditions optimales pour les équipes et le patient. D'autre part, certains
équipements mobiles permettent aujourd'hui de proposer aux opérateurs de
l'imagerie de très haut niveau dans un bloc opératoire et, moyennant une table
d'opération adaptée, faciliter des procédures longues et parfois complexes dans des
conditions assez proches des salles hybrides dédiées, mais pour des budgets
toutefois très inférieurs. Ce dernier type d'approche peut ainsi permettre à une
équipe chirurgicale de faire évoluer ses pratiques dans un cadre ou celles-ci ne sont
pas encore majoritaires au bloc opératoire, et constituer ainsi un préalable autant
qu'une alternative à un véritable projet de salle hybride intégrant une salle
d'angiographie fixe dans une salle d'opération.
Diminuer la dose
Dans le domaine de l’interventionnel, cet axe est majeur tant pour le personnel que
pour le patient, s’agissant d’un acte dont la fréquence et/ou la durée des procédures
est amené à augmenter. Cela s’explique autant par la complexité de la prise en
charge globale de la pathologie visant à augmenter le nombre d'examens, que par la
complexité de l'examen lui même visant à en augmenter la durée.
Parmi les voies actuellement poursuivies par les différents constructeurs pour
diminuer la dose, nous trouverons :
• Des améliorations sur la qualité du traitement de la chaîne image. Notamment,
des algorithmes visant à la réduction du bruit à faible dose, ou permettant
l'analyse temps réel du caractère significatif de chaque pixel visant à optimiser
les opérations de soustraction.
• Des améliorations sur les dispositifs physiques eux-mêmes, côté tube ou côté
capteurs, mais aussi coté statif et robotisation. Ainsi, la possibilité de certaines
installations de réaliser une acquisition 3D dans des temps très courts,
constitue un gain très appréciable en cours de procédure et permet de limiter
le recours à l'imagerie en coupe, notamment post interventionnel. Cette
dernière possibilité est même aujourd'hui accessible sur certains arceaux
mobiles dédiés aux blocs opératoires.
• De nouveaux outils logiciels, ou l'amélioration des applications existantes dans
chaque spécialité, contribuent à augmenter la qualité de l'image et viennent
ainsi limiter les temps d'examens, quelquefois de façon assez significative.
C'est le cas par exemple du traitement des artefacts dus à la présence de
métal, ou encore de la compensation des mouvements en cardiovasculaire.
• D'autres facteurs indirects visant à augmenter l'ergonomie globale de la
procédure, donc la diminution des temps d'exposition, contribuent également
à la diminution de dose lors de procédures complexes : cela concerne
l'intégration des différents outils applicatifs entre eux sur la même console
opérateur (donc sans recours à d'autres consoles de post traitement) ; par
exemple s'agissant de la fusion temps réel avec les images issues d'autres
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modalités en onco-radiologie, ou encore de l'intégration de l'IVUS, de la FFR
ou bientôt de l'OCT en cardiovasculaire.
• Dernier moyen indirect mais non le moindre, le calcul temps réel avec
affichage sur la console de contrôle et archivage dans le dossier en fin
d'examen d'une cartographie de cumul de la dose à la peau. Ce type d'outil
propose également à l'opérateur de fixer préalablement des seuils d'alarme
permettant d'être averti en cours de procédure et de se voir proposer une
modification des paramètres d'examens visant à diminuer le cumul de dose.
En 2013, ce type d'approche s'est généralisé dans l'offre de base de tous les
constructeurs.
Des offres tournées vers plus de modularité :
Cette modularité qui permet de s'adapter aux différents projets médicaux, mais aussi
aux différents budgets, progresse encore chez les différents constructeurs et
concerne notamment les points suivants :
• Des systèmes plafonniers, ou avec statif au sol, eux-mêmes déclinés avec ou
sans robots, avec ou sans position parking. Une tendance générale de cette
évolution est un recours à des surfaces de salles moins importantes que
celles exigées il y a quelques années, tout en proposant une ergonomie
globale supérieure grâce à une optimisation des différents mouvements de
l'arceau.
• Le nombre, la taille et le type des différents capteurs proposés permet de
s'adapter aux différentes spécialités médicales : grands capteurs pour
couvertures anatomiques importantes, double capteur pour la neuroradiologie
ou encore capteurs et tubes associés spécifiques pour travailler à faible dose
en pédiatrie.
• La table d'angiographie chez presque tous les constructeurs a évolué : elle se
renforce pour supporter des patients de plus en plus lourds avec un porte à
faux toujours aussi important. Ses fonctionnalités tendant vers celles de tables
d’opérations classiques permettent de ne pas envisager l’acquisition d’une
véritable table d'opération comme souvent par le passé dans le cas de projets
de salle hybride. Certains constructeurs ne proposent d'ailleurs plus cette
intégration mais directement leur nouvelle table d'angiographie. Dans le même
temps, on peut remarquer que les constructeurs de table d'opération
proposent des plateaux dont la radio transparence est accrue, avec des
capacités de translation plus importantes, et enfin améliorent la mobilité grâce
à la commande opérateur par joystick.
Ainsi, il est désormais possible "d'opérer" sur une table d'angiographie
bénéficiant de fonctions adaptées, ou à l'inverse, de profiter de l'ergonomie
d'un "plateau flottant" sur une table d'opération, très utile dans une utilisation
combinée avec un arceau mobile.
• Dans ce soucis de diversifier l'offre pour s'adapter aux exigences de la
demande, notons l'apparition en 2013 chez un constructeur d´une offre de
salle ciblée sur une spécialité donnée et sur les procédures de routine de
cette spécialité. Cette nouvelle approche "intégrée" en quelque sorte, centrée
sur la productivité de l'opérateur, avec moins d'options et au final optimisée en
terme de prix, préfigure sans doute une évolution de ce type d'offres où il
s'agit répondre le plus précisément possible au besoin au meilleur coût.
RSNA 2013
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En synthèse, l'offre d'équipements de radiologie interventionnelle s'adapte à la
variété des projets et des pratiques rencontrées au sein des établissements. Cette
nécessaire adaptabilité de l'offre à la complexité des demandes, a conduit les
fournisseurs à également structurer leur offre de services en proposant des équipes
pluridisciplinaires dédiées à l'accompagnement des établissements, particulièrement
dans les phases amont des projets, mais aussi dans la fourniture de solutions "clés
en mains" incluant les études préalables et la conduite des travaux.
L’offre des constructeurs en salles conventionnelles:
AGFA – www.agfa.com
Le chiffre d’affaire d’AGFA représente 3 milliards d’euros, pour moitié dans le
domaine de la santé (film, CR/DR, équipements, et pour moitié sur l’IT). La société
se positionne sur le marché des DR comme celui des CR. Le premier a notamment
fixé les objectifs en matière de résolution et de dose, AGFA tente de s’y conformer
sur le marché des CR. Néanmoins ce dernier s’entend essentiellement en
renouvellement de parc installé, en particulier sur le marché du développement de
cassettes adossés à mammographie analogique.
En terme d’équipements AGFA se positionne en tant qu’intégrateur d’équipements
de salles (OEM : SEDECAL) et de capteurs (VARIAN ou CANON). Cette gamme
ainsi constituée se décline avec un mobile DX-D100 avec capteur WIFI, une salle Os
poumon DX-D600 avec suspension plafonnière qui est proposée selon différents
degrés d’automatisation avec un nombre de capteurs variables en fonction des
besoins. Une solution de capteurs plans dynamiques est également intégrée à une
salle télécommandée la DX-D800.
Le pilotage de ces solutions se veut commun avec une interface utilisateur et un
traitement d’images harmonisés (stations NX et logiciel MUSICA3).
Il est présenté lors de ce RSNA 2013, une évolution du logiciel MUSICA qui vise en
particulier à s’affranchir des conditions variables d’expositions par un traitement
d’image approprié.
CARESTREAM – www.carestream.com
Le chiffre d’affaire réalisé par CARESTREAM est de 2,4 Milliards d’euros répartis de
manière équivalente sur trois segments : la fourniture de films, le DR/CR et les
systèmes d’informations (PACS, RIS…).
CARESTREAM présente sa gamme DRX, salles os/poumons déclinée selon trois
configurations :
- Les salles DRX Evolution (entièrement automatisée et asservie).
- La DRX Ascend (déclinaison entrée de gamme avec positionnement manuel
et remplacement de la suspension plafonnière par une colonne fixe, avec
potter fixe).
- La DRX Evolution Standard Q présentée l’année dernière, consiste en un
intermédiaire des deux premières solutions avec une suspension plafonnière
avec un degré d’automatisme moins élevé et un potter fixe.
RSNA 2013
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Cette gamme est complétée par un mobile de radiologie, DRX Revolution.
La gamme de capteurs présentée (X Factor) est déclinée en grands formats 36x43
cm en GOS ou CSI, et un petit format 25x30 cm uniquement développé en CSI plus
adapté à l’activité de pédiatrie (poids 2,2kg avec une autonomie de 190 clichés).
CARESTREAM est constructeur de cette gamme, compatible sur toutes les tables et
mobiles de la gamme ainsi qu’en retrofit à adapter sur tables et/ou mobiles d’autres
constructeurs. Le DRX-1 continuera d’évoluer dans les années à venir : L’axe de
développement demeure le gain de poids tout en conservant une grande robustesse.
Une évolution du capteur DRX vers le semi dynamique est aussi envisagée.
CARESTREAM, créateur du premier capteur plan mobile WIFI taille cassette (en
2008), dispose ainsi d’une offre complète de solutions capteur plan, totalement
partageable et mutualisable avec différentes applications (mobile et salle de
radiologie CARESTREAM, salles de radiologie et mobile existant) que ce soit en
environnement pédiatrique ou en radiologie adulte.
En matière de logiciel, la nouvelle version 5.7 qui devrait sortir en mars prochain,
permettra l’acquisition de logiciels optionnels comme « Bone suppression software »,
logiciel qui permet de soustraire les côtes sur les clichés pulmonaires sans réaliser
de double exposition. Un nouveau logiciel de post traitement des images (Version 6)
verra aussi le jour.
Afin de répondre à la demande de salles télécommandées, CARESTREAM est
associé à APELEM sur le marché Français en proposant la salle Platinum dRF, salle
à capteur plan dynamique Trixell 43x43 avec accès total autour du patient. Son
plateau à basculement motorisé de +/- 90° permet un e prise en charge de patients
jusqu’à 265kg et offre une couverture patient allant jusqu’à 240 cm.
CARESTREAM est également présent pour répondre au besoin en lecture de
plaques ERLM (CR) avec un multi fente, le CR max, acceptant jusqu’à neuf
cassettes, et deux gammes en mono fentes, l’Elite et le Classic (un peu plus lent).
Malgré l’évolution vers le DR, ce marché a connu cette année en France une
croissance, principalement liée au développement des cassettes de mammographie,
leur offre étant conforme aux attentes liées aux contrôles qualité imposés. Ainsi cette
croissance ne devrait néanmoins pas perdurer sur 2014 ; les établissements ayant
eu besoin de remplacer les systèmes non conformes l’ont fait, le futur marché
s’entendra sur le renouvellement des systèmes vétustes pour des sites qui n’auront
pas fait le choix de basculer sur des mammographes numériques.
EOS IMAGING – www.eos-imaging.com
Le système EOS était présenté. Le parc poursuit sa croissance, comptant
aujourd’hui une base installée de 75 équipements, répartis essentiellement entre les
USA et l’Europe. Ce système, très basse dose 2D/3D permet une acquisition
simultanée de deux images, de face et profil, du corps entier en position naturelle
debout.. La nouvelle fonctionnalité « Micro Dose » orientée dans le suivi des
scolioses à très faible dose (50 60µSv) a été présentée au RSNA. Le rachat de la
société ONE FIT a également été annoncé lors du congrès de la SOFCOT. Cette
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société est spécialisée dans la planification des prothèses de hanche. Une telle
application devrait ainsi être intégrée prochainement au système EOS.
GENERAL ELECTRIC – www3.gehealthcare.fr
La salle Os poumon présentée (Discovery XR656) a été introduite au RSNA 2011 et
bénéficie d’un asservissement complet, d’un potter fixe avec bascule motorisée du
capteur. Cette salle est proposée avec un ou deux capteurs sans fil (suivant une
fréquence dédiée UWB). Une seule taille de capteur est disponible en 41x41,
construit par GE, à base de ICS, disposant d’une coque de protection carbone
permettant les clichés en charge jusqu’à 160kg. Le capteur comprend un détecteur
de chocs permettant de visualiser l’historique des chocs sur la console de
commande et de visualisation. Les fonctionnalités d’auto positionnement,
d’autotracking, de tomosynthèse et de double énergie sont disponibles sur le
détecteur flash pad avec une autonomie annoncée de 3h soit 150 images environ. Le
capteur pèse 4,3kg avec les poignées. Il est possible de faire l’auto image pasting
« collage » pour membres inférieurs, et la micrographie pour faire un premier cliché
de centrage à très faible dose notamment pour les applications pédiatriques.
Ce capteur est compatible avec les mobiles présentés en 2011 qui sont déclinés
selon deux gammes (Optima XR 200 digital ready et Optima XR 220 digital). Les
nouveaux mobiles sont moins larges que les anciens mobiles de la marque. Ils ne
font que 56 cm de largeur et sont motorisés. Ils ont une puissance de 15 kW ou 30
kW. Ils sont sur batterie et il est possible de faire un cliché pendant la charge de la
batterie. Le capteur flash pad a son rangement spécifique sur le mobile.
GE présente par ailleurs cette année une solution de retro fit sur sa gamme AMX
ainsi que sur sa gamme OPTIMA, en cours de validation de marquage CE. Pour ce
faire, un partenariat avec Konika Minolta a été conclu. Ces capteurs ne sont
néanmoins pas compatibles avec l’offre constructeur présentée avec la Discovery
XR656 ou les mobiles capteurs plans de la gamme Optima.
KONICA MINOLTA MEDICAL – www5.konicaminolta.eu/fr/santé.html
La société KONICA MINOLTA MEDICAL a un chiffre d’affaire de 8 milliards d’euros,
dont 8% pour l’activité médicale.
Sa spécialisation, notamment dans les technologies en couches, (« Advanced
layers ») lui confère une maîtrise dans la fabrication des détecteurs d’Iodure de
Césium et de transducteurs ultrasoniques pour lesquels KONICA MINOLTA
MEDICAL vend ces composants à d’autres fabricants.
Dans le domaine de l’imagerie, KONICA MINOLTA MEDICAL est présent dans les
CR, DR, l’ultrason (OEM) et dans le domaine IT (limité aux micro-PACS en Europe).
L’offre CR et DR représente 30% du chiffre d’affaire. Les technologies CR sont
essentiellement axées vers les pays émergeants. En ce qui concerne le CR,
KONICA MINOLTA MEDICAL est présent en France notamment en mammographie,
où leur système répond aux normes et contrôles qualité imposés (avec une taille de
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pixel de 47,5 microns, contre en moyenne 50 microns sur les autres systèmes CR
mammo).
La part du CR diminue d’environ 15% par an, néanmoins, il est compensé par la
progression du DR.
L’offre en matière de capteurs DR se décline dans les formats suivants : 25x30,
35x43 et 43x43. Les scintillateurs sont tous basés sur l’iodure de césium, produits
chez KONICA MINOLTA MEDICAL.
Ces capteurs DR ont la particularité de ne pas contenir de batterie. Leur alimentation
se fait par un condensateur. Le temps de charge complet d’un capteur est donné
entre 15 et 30 min. L’autonomie est annoncée à environ 1 demi-journée (ou 200
clichés/5.5 heures).
Les capteurs proposés sont à auto-détection. Son principe de fonctionnement
consiste en l’utilisation de l’ensemble des pixels du capteur, au lieu de pixels
spécifiques dédiés à l’auto-détection pour d’autres constructeurs ; néanmoins le
procédé n’est pas communiqué.
Konica Minolta Medical est présent en France sur le marché du DR retrofit, où il a
notamment conclu un partenariat avec GE, pour le retrofit de leurs mobiles et salles
de radiologie.
Par ailleurs, les capteurs peuvent être associés aux salles et mobiles de n’importe
quel constructeur, soit de manière filaire via la poire d’acquisition, soit en auto
détection.
L’installation de ces solutions nécessite une unité de connexion (Aero DR Portable
Retrofit Unit) qui permet la synchronisation par WIFI avec la console (portable) de
travail.
Dans le futur, KONICA MINOLTA MEDICAL travaille sur des capteurs semidynamiques. Parallèlement, la société étudie de nouveaux modes de traitement du
signal des rayons X, au stade de la recherche clinique, avec pour objectif l’imagerie
hyper détaillée des cartilages (Talbot-Lau interferometry).
KONICA MINOLTA MEDICAL présente sur le congrès des salles d’os digitalisées,
non présentes sur le marché français à ce jour.
PHILIPS – www.healthcare.philips.com
La société PHILIPS annonce l’intégration des nouveaux capteurs plans TRIXELL
sans fils aux formats cassettes 36x43 et 24x30 sur sa salle os/poumon DURA
DIAGNOST, ainsi qu’en upgrade des salles BuckyDiagnost existantes : Prograde.
La nouvelle DURA DIAGNOST Release 3, présentée à ce dernier RSNA, dispose
d’un générateur, d’une table à plateau flottant pouvant intégrer les nouveaux
capteurs sans fils SkyPlates et d’une colonne sur rail coulissant. La cible est le
marché des cabinets privés, des cliniques et les activités externes. La console de
travail fonctionne avec l’interface ELEVA de la même manière que le reste de la
gamme Philips.
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Philips propose par ailleurs sa gamme premium DIGITAL DIAGNOST déclinée
suivant 10 configurations équipées d’un à trois capteurs, d’une colonne potter fixe ou
sur rail avec multiples inclinaisons.
Le modèle FLEXROOM est présenté avec un capteur sur un potter pouvant basculer
sous la table. Un capteur WIFI peut être ajouté à cette configuration. Par ailleurs la
table peut pivoter en position garage (de 0 à 90°) pour gérer les brancards, lits ou
fauteuils roulant.
Philips propose le partage de ses capteurs WIFI entre les différentes salles DIGITAL
DIAGNOST. Il s’agira pour passer d’une salle à l’autre de faire reconnaître le capteur
dans l’une des salles, par la console Eleva.
Les nouveaux capteurs SkyPlates proposés dans la salle DURA DIAGNOST ne sont
pas, pour l’instant, compatibles avec les salles DIGITAL DIAGNOST. Cet élément
pourrait évoluer au cours de l’année 2014.
L’ensemble des consoles de travail fonctionne suivant la même interface utilisateur
Eleva, qui présente une évolution cette année au niveau du traitement d’image :
SkyFlow qui permet l’obtention d’une qualité image équivalente à celle que l’on aurait
obtenue avec une grille sur examens thoraciques. La non utilisation de la grille
permet ainsi de réduire la dose délivrée et un gain en ergonomie.
PRIMAX – www.primax.fr
La société française PRIMAX, avec un chiffre d’affaire annuel de 10 millions d’euros
se positionne en leader dans le domaine des salles télécommandées à capteur plan
dynamique. Le groupe est le premier constructeur mondial de tables
télécommandées avec 40% du marché.
La table télécommandée à capteur plan « CLISIS EXEL DRF » est sortie en 2007, de
la déclinaison de la « CLISIS », analogique avec amplificateur de brillance. Elle
dispose d’un capteur dynamique fixe 43x43 cm potentiellement complété par un
capteur mobile 36x43 cm WIFI. Afin de réduire l’irradiation, elle dispose d’une
caméra pour faciliter le pré-centrage sans recourir aux rayons X, de programmes
anatomiques adaptés, d’un système de repositionnement automatique, de
collimateurs virtuels, de filtres additionnels, d’une grille escamotable à focalisation
variable automatique et d’un capteur dynamique grand champ à forte DQE
(THALES). PRIMAX présente cette année une évolution de son collimateur à écran
tactile, à LED et en tungstène qui permettra une meilleure filtration du rayonnement
diffusé et par conséquent une baisse de la dose reçue par le patient.
En 2012 était présentée une nouvelle salle os/poumons/urgences numérique à
capteur(s) plan(s) statique(s) fixe(s) ou/et mobile(s) WIFI, « KALOS » entièrement
robotisée. La table à hauteur variable peut descendre jusqu’à 50cm du sol avec une
charge admissible allant jusqu’à 280 kg. L’un des axes développé sur cette table
concerne l’ergonomie en salle. Ainsi, toutes les commandes de la table sont
accessibles aussi bien depuis la console d’acquisition qu'à partir de la suspension
plafonnière. Afin de faciliter le travail en salle, le dernier cliché enregistré est répété
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sur l’écran de la suspension. La worklist peut également être disponible depuis la
suspension, ce qui permet de préparer à l’avance l’examen du patient suivant. Les
positionnements sont programmables. Le générateur est asservi au capteur (43x43
cm, 41x43 cm ou capteur mobile 35x43 cm, Thales PIXIUM Rad 4143 et 3543 EZ).
Les poignées sont sensitives pour faciliter la préhension de la suspension et son
positionnement. Pour les acquisitions de profil, un porte capteur vertical pourra être
installé au chariot porte capteur de la table permettant ainsi de maintenir
l’asservissement tube RX / capteur. Le potter présenté est fixe pour faire les
examens du poumon et les reconstructions.
PRIMAX décline son offre numérique avec la possibilité d’upgrade de ses salles par
capteur plan dynamique (HIRIS RF43) et statique ou mobile (HIRIS RAD 2 et
PRIMO).
L’ensemble de l’offre présentée par PRIMAX fonctionne sous un même système
applicatif. Une station de travail portable est également présentée qui, associée au
capteur mobile 3543EZ à auto détection, permet de répondre au marché du retrofit et
au besoin de numériser le parc existant d'appareils mobiles de radiographie.
SAMSUNG – www.samsung.com/fr
SAMSUNG présente cette année au RSNA une nouvelle gamme de capteurs plans
mobiles de sa propre conception et fabrication. Ces capteurs sont intégrés dans
toutes les salles os/poumons Samsung et proposés également en solution rétro fit.
Ces capteurs plans existent pour l’instant en format 43x36cm et 43x43cm.
La technique de fabrication avec notamment un dépôt direct du scintillateur en Iodure
de Césium sur la plaque TFT leur confère une DQE annoncée à 80%.
Ces capteurs sont équipés de la fonction d’auto-détection des Rayons-X ce qui
facilite leur intégration à des systèmes de radiologie déjà existants.
Un boitier WIFI permet la synchronisation et l’envoi des images du capteur vers la
station de travail.
Cette nouvelle gamme sera commercialisée à partir du premier trimestre 2014.
La gamme de statifs présenté par SAMSUNG actuellement porte sur une déclinaison
de salles os/poumons.
Le système GC80 est une salle entièrement automatisée. Elle est composée d’un
plateau supportant jusqu’à 350Kg à hauteur variable, d'un tube à Rayons-X, d'une
suspension plafonnière totalement motorisée et d’un potter mural fixe. Cette salle
peut intégrer jusqu’à 3 capteurs.
Le tube à rayon-X est asservi au capteur assurant une couverture allant jusqu’à
1m90 permettant la réalisation des examens de rachis et membres inférieurs en
entier en position debout et couché.
Une deuxième station de travail tactile est reportée sur la suspension plafonnière
intégrant la worklist, les conditions d’expositions ainsi que l’affichage de l’image
finale.
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La suspension plafonnière est par ailleurs pourvue de la fonction « Soft Handling »,
breveté par SAMSUNG, permettant le déplacement de la suspension plafonnière
dans les trois directions de l’espace simultanément et sans effort.
Une amélioration a été portée sur la table cette année afin de rendre le plateau
flottant complètement plat, facilitant l’accès des patients.
Pour répondre à un flux de patients moindre, le système GU60A est proposé:
composé d’un bras en U avec de part et d’autre un tube à rayons-x et un capteur 43
x 43cm fixe ou WIFI. La flexibilité optimale du bras orientable de -30 à 120°, permet
la réalisation de tout type d’incidence radiologique.
Un soin particulier a été apporté à l’ergonomie à travers des fonctions avancées
telles que le positionnement automatique à distance et la deuxième station de travail
reportée sur le bras.
Le GU60A permet notamment une reconstruction du rachis et des membres
inférieurs en moins de 30 secondes.
Parallèlement, le nouveau produit de la gamme, le GF50 est lui équipé d’un seul
détecteur partageable entre la table et le Potter mural. Ce système non motorisé est
doté de la fonction d’asservissement automatique du tube avec le capteur.
En ce qui concerne les applications avancées de la station de travail, la double
énergie ainsi qu’un procédé de colorimétrie des niveaux de gris sont en cours de
développement.
Cette colorimétrie des images radiologiques doit aider à obtenir une meilleure
caractérisation de certaines masses.
SIEMENS – www.siemens.com
SIEMENS lance lors de ce RSNA 2013, l’intégration de nouveaux capteurs WIFI Max
Wi-D. Ces capteurs TRIXELL ont un format cassette et sont disponibles selon les
formats 35x43 et 24x30, le capteur 35x43 dispose néanmoins d’une poignée.
Ces capteurs seront disponibles courant 2014 et intégrés à leur salle LUMINOS DRF
Max, qui peut gérer jusqu’à trois capteurs. Au niveau du statif, il n’y pas d’évolution
particulière, cette table a une charge admissible portée à 300kg sans restriction de
positionnement, la suspension plafonnière est dotée d’un écran à touches tactiles
(smart touch) donnant accès à tous les paramètres du système y compris les
programmes anatomiques et les incidences.
Cette table est également déclinée (commercialisation depuis mars 2013) avec la
LUMINOS FUSION FD correspondant à une entrée de gamme à hauteur fixe qui
entraîne une diminution du coût d’achat de l’ordre de 10 à 15%. Elle existe
également avec amplificateur de brillance, mais la demande du marché français pour
cette technologie a tendance à disparaître.
En matière de radiographie, Siemens présente la salle « YSIO Max » avec
suspension plafonnière motorisée et plus de 1000 positions pré-programmables.
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Celle-ci permet le déplacement simultané dans les 6 axes. Elle peut gérer jusqu’à
quatre capteurs en salle. Elle est associée à la nouvelle gamme de capteurs
présentée cette année.
Enfin, en matière de mobile capteur plan, le mobilett MIRA complète la gamme
SIEMENS. Celui-ci ne fonctionne pas aujourd’hui avec les nouveaux capteurs
présentés, il ne peut donc pas pour l’heure y avoir de réflexion de mutualisation de
capteurs avec les salles avant fin 2014.
STEPHANIX - www.stephanix.com
STEPHANIX développe, fabrique et commercialise en France des équipements de
radiologie allant des mobiles de radiologie, aux tables télécommandées en passant
par des salles os-poumons. STEPHANIX réalise un chiffre d’affaires de 42M€ en
croissance de 10% en 2013 et exposait une table télécommandée, une salle ospoumon et des mobiles sur le stand CANON USA qui assure la distribution des
produits STEPHANIX aux Etats-Unis.
En 2009, STEPHANIX a lancé sa salle télécommandée D²RS (Digital Dynamic
Remote System) et sa salle os/poumons à suspension plafonnière XTREME
DREAM.
La salle télécommandée D²RS est équipée d’un capteur plan Canon filaire
dynamique et extractible pour une solution 3-en-1 permettant les examens de
radiographie, de radioscopie et des projections en direct. Il s’agit d’une table à
hauteur variable avec colonne inclinable à +/-40° d ont le logiciel d’acquisition est
capable de gérer jusqu’à 4 capteurs WIFI ou filaires.
En 2013, la D2RS a été commercialisée avec un poids du patient admissible de
230kg sans limitation de mouvements et jusqu’à 310kg table horizontale.
Les évolutions présentées lors du RSNA 2012 sont maintenant disponibles :
- Le mode de positionnement intelligent qui accélère le placement de la table en
gérant jusqu’à 4 mouvements simultanément.
-
Le mode DSA est également maintenant disponible et permet la soustraction
d’un cliché à haute énergie par un cliché à basse énergie facilitant ainsi la
visualisation de tissus mous.
-
La tomosynthèse permettant l’imagerie en volume sur table télécommandée.
La société STEPHANIX a lancé cette année lors de l’ECR 2013, une solution de
retrofit avec des capteurs CANON à auto-détection et synchronisation WIFI avec la
station de travail sous forme de petit ordinateur portable ou de tablette. Ils affichent
une autonomie d’environ 5h ou 200 tirs.
L’auto-détection (auto-trigger) consiste à une détection automatique par le capteur
des premiers rayons X détectés. Cet outil permet d’éviter de connecter le capteur au
générateur et donc limite l’impact du retrofit en terme de marquage CE.
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Les capteurs Canon équipés de cette option sont les CXDI-401C (WIFI 43x43),
CXDI-701C (WIFI 35x43cm) et CXDI-801C (WIFI 27x35cm), ils ont été lancés en fin
d’année et sont déjà commercialisés (premières installations en janvier).
Tous les produits STEPHANIX équipés de capteurs plans Canon fonctionnent avec
la même station d’acquisition permettant une uniformité de gamme.
La société STEPHANIX présente également la distribution du Fluoroscan InSight de
marque HOLOGIC. Ce mini arceau de bloc opératoire pour l’acquisition de scopie
per-opératoire des extrémités existait déjà avec un amplificateur de brillance, et se
décline avec une version à capteur plan.
THALES /TRIXELL – www.trixell.com
(TRIXELL joint-venture avec Siemens et Philips et partenariat avec Primax, GMM et
ATS)
TRIXELL a été créé en 1997 pour fabriquer des capteurs plans numériques en jointventure avec SIEMENS, PHILIPS, THALES. TRIXELL est le deuxième constructeur
de capteurs plans numériques après Konica. Les premiers capteurs ont été livrés en
2000. Plus de 40 000 détecteurs plans ont été livrés dans le monde à ce jour.
Il était présenté l’année dernière le capteur PIXIUM PORTABLE 3543 EZ à Iodure de
Césium, avec batterie et fonctionnant en WIFI (suivant deux longueurs d’ondes
possibles, 2,4Ghz et 5GHz).
Les tailles disponibles aujourd’hui sont 35x43 cm et 24x30 cm. La version portable
n’est aujourd’hui disponible que pour le plus grand format, l’autre sera disponible
courant 1er semestre 2014.
Il se positionne comme l’un des plus légers du marché avec un poids de 2,8kg
(comprenant la batterie) pour le plus grand, 1.6kg pour le second.
L’autonomie annoncée est de 8h,10 heures pour le 24X30.
Ce capteur dispose des fonctionnalités de multi share, d’auto détection et d’une
capacité de mémoire, qui lui permet un bon positionnement pour répondre au besoin
en matière de retro fit.
Thalès a présenté également une déclinaison de son capteur dynamique en 43x43
cm (FL) sorti courant 2013, avec une cadence image plus faible, à coût moindre. La
full image ne doit pas être impactée, par contre le mode pulsé sera acquis avec une
cadence deux fois plus lente.
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L’offre constructeur en salles interventionnelles :
GENERAL ELECTRIC – www3.gehealthcare.fr
En système de radiologie interventionnelle GE a étendu sa gamme DICOVERY
initiée au RSNA 2011 avec le modèle 730, par la DISCOVERY 740 qu’il était
possible de découvrir sur le stand de cette édition 2013. Cette offre est une évolution
de la précédente sur laquelle notamment on peut noter :
- L’utilisation d’un capteur 40/40 entièrement développé par GE (équipant déjà
la gamme interventionnelle INNOVA 4100 et IGS 540) permettant la
couverture de surfaces anatomiques plus grandes et à même de satisfaire de
nouveaux besoins en radiologie et oncologie interventionnelle, avec de
nouvelles indications comme le foie ou le poumon, notamment dans le cadre
de projets de salles hybrides.
- Le dessin de l’arceau qui a été repris permet ainsi de faire passer l’écartement
tube détecteur de 119 à 130 cm, soit pour le moment, le plus important du
marché.
- L’optimisation des mouvements de l’arceau (toujours basé sur une solution au
sol comme dans toute l’offre GE) qui permet de nouveaux abords comme
l’artère radiale, et ce à droite ou à gauche, laissant ainsi une ergonomie de la
salle très appréciée à la fois pour l’opérateur mais aussi pour le
positionnement du poste d’anesthésie, ainsi qu’en cas d’intervention d’équipes
pluridisciplinaires.
- L’évolution de la table d’angiographie qui autorise les basculements latéraux
et longitudinaux de +/- 16°, avec des patients jusq u’à 250kgs, ainsi que
l’utilisation de nombreux accessoires de table d’opération : cette table est
donc éligible à des projets de salles hybrides, et évite d’intégrer des tables
d’opération du marché (type MAGNUS de chez MAQUET) afin d’optimiser
toutes les fonctionnalités proposées en interventionnel lorsque la table est une
véritable table d’angiographie (synchronisation des mouvements pour les
acquisitions rapides 3D par exemple). Le principe retenu est ainsi d’offrir une
solution majoritairement tournée vers les besoins de l’interventionnel et « à la
marge » concernant les besoins du chirurgical.
- Un nouvel outil de gestion de la dose DoseWatch qui calcule, affiche et
enregistre en temps réel la distribution de la dose à la peau cumulée au cours
de la procédure. En cas d’atteinte du seuil de dose prédéterminé, l’utilisateur
peut décider soit de poursuivre la procédure, soit de changer d’incidence ou
encore de modifier les paramètres de dose en une seule commande. Dans
tous les cas, la cartographie de la distribution de dose à la peau est sauvée
sous forme de photo et intégrée au rapport DICOM SR à chaque fin
d’examen.
- Enfin l’utilisation de la nouvelle console AW-VS 5 (Advanced Workstation
Volume Share « 5 ») qui intègre dans une interface commune à l’ensemble
des modalités de GE (CT, MR, 3D X RAY, PET) tous outils de visualisation et
d’analyse d’imagerie 3D et les applications avancées de spécialités
notamment toutes les applications cardiovasculaires, ainsi que les
applications de fusion multi modalités et de fusion dynamiques. Cette nouvelle
console propose ainsi une amélioration globale de la qualité de l’interface
utilisateur (image HD, processeur 64 bits, …) et de l’efficience du workflow
(pré/post examen), le tout en diminuant les courbes d’apprentissage
RSNA 2013
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utilisateurs grâce à une meilleure intégration des différents outils, ce qui
permet également d’en rationaliser les processus de maintenance.
PHILIPS – www.healthcare.philips.com
Au RSNA 2012 PHILIPS annonçait sa nouvelle offre ALLURA CLARITY, offre qui
venait apporter à la gamme ALLURA XPER un ensemble de technologies visant à la
réduction significative de la dose (50 à 70%) à qualité d’image équivalente. A cette
époque, seule quelques salles dans le monde fonctionnaient en « salle pilote »,
PHILIPS n’ayant pas encore finalisé les opérations de certification tant aux US qu’en
Europe, certifications nécessaires à toute mise officielle sur le marché.
Depuis cette annonce, les nouveautés enregistrées dans le courant 2013 et mises en
avant lors de ce RSNA 2013 concernent d’une part l’approbation FDA et le
marquage CE MEDICAL, et d’autre part la validation clinique des performances
annoncées. En effet, plusieurs études cliniques publiées ou en cours de publication
dans le courant 2013 sont venues valider les réductions de dose annoncées par le
constructeur en regard des procédures réalisées avec la génération précédente
ALLURA XPER :
- Une étude suédoise en neuroradiologie à l’hôpital universitaire Karolinska de
Stockholm qui fait état d’angiographies cérébrales réalisées à des doses
divisées d’un facteur 4 sans perte de qualité d’image.
- Une étude allemande en cardiologie au Centre Main Taunus à Bad Soden, et
publiée à l’ EuroPCR en mai 2013 qui établie une réduction de dose de 50%
lors des interventions de guidage.
- Une étude hollandaise en cardiologie à l'hôpital Catharina d'Eindhoven qui
confirme une réduction moyenne de dose de 50% sur le traitement des
vaisseaux coronaires.
- Une étude hollandaise en vasculaire à l’hôpital St Antonius de Nieuwegein qui
annonce des réductions de dose encore plus drastiques (jusqu’à 80%) sur les
procédures endovasculaires.
- Et enfin, une étude indépendante réalisée par l’AAPM (American Association
of Physicists in Medicine) qui compare les systèmes PHILIPS et les autres, et
conclue a l’avantage de la solution CLARITY
L’approche ALLURA CLARITY est d’abord basée sur l’amélioration du rapport
signal/bruit par de nouveaux algorithmes qui analysent en temps réel les pixels
« significatifs » et optimisent ainsi les opérations de soustraction pour une meilleure
définition d’image à dose plus faible. Toutes les salles ALLURA XPER sont éligibles
à cette nouvelle technologie par upgrade à la fois hard et soft de la salle pour un
montant d’environ 20% de la valeur de la salle.
A cette avancée technologique, vient également s’ajouter la possibilité de choisir une
chaîne image la plus finement adaptée à l’activité grâce d’une part à la configuration
très modulable de tous les éléments (tubes, détecteurs, applications, écrans, etc.),
mais d'autre part à la possibilité de paramétrer très finement tous les éléments (plus
de 500 paramètres) de cette chaîne d’image en fonction de chaque domaine
d’application.
RSNA 2013
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Côté applications, XperCT qui étend les capacités du système angiographique en
offrant une imagerie de type Scanner pour visualiser les os, les tissus mous et les
vaisseaux dans le cas d’acquisition avec injection de produit de contraste, évolue en
2013 avec l’apparition d’XperCT+ qui inclut des améliorations conséquentes en
qualité d’image par rapport à la version classique XperCT :
- Metal Artefact Reduction (MAR) : est une optimisation de l’algorithme
d’XperCT qui vise à réduire les artéfacts générés par la présence de métal
dans la région d’intérêt dont les plus typiques exemples sont les implants
métalliques, les coils, les stents…
- BMI Noise Reduction : réduit le bruit généré par les patients de forte corpulence.
Pas de nouveauté particulière en 2013 sur l’offre de salle hybride toujours articulée
autour du produit Allura FLEX MOVE (en solution plafonnière), si ce n’est la
possibilité d’embarquer la technologie CLARITY et bénéficier ainsi des mêmes
possibilités de réduction de dose.
SIEMENS – www.siemens.com
C’est lors de ce RSNA 2013 que SIEMENS a choisi de présenter sa toute nouvelle
salle d’angiographie appelée « Artis One» conçue pour assurer dans les meilleures
conditions d’ergonomie possible tous les examens de routine en radiologie
interventionnelle mais aussi cardiaque. A remarquer particulièrement :
- Un nouveau statif au sol complètement repensé qui permet d’optimiser l’emprise au
sol et rend cette salle éligible à une pièce de 25 m2 seulement. Malgré cela, ce
nouveau statif offre des déplacements latéraux et longitudinaux plus importants et,
combiné avec la table, permet une longueur utile d’exposition de 2,10 m sans avoir à
bouger le patient de la table, couvrant ainsi l’ensemble des besoins en angiographie.
Le débattement latéral du statif couvre quant à lui 1,90 m.
- La taille du capteur de 30x30 cm utilise la technologie silicium cristallin de Trixell sur
une profondeur de 16 bits, une taille de pixel de 184 µm, permettant de couvrir
l’ensemble des besoins en angiographie cardiaque mais aussi périphérique.
- Une interface utilisateur complètement repensée qui combine un joystick et un écran
d’examen de 30 pouces donc plus ergonomique que plusieurs dalles de 19 pouces en
terme d’affichage, mais plus « modeste » que les nouvelles dalles de 50 pouces
proposées dans les autres gammes Artis zee, Artis Q et Artis Q.zen. L’ensemble des
commandes se font à partir de l’écran principal ; ainsi la vision du médecin porte
uniquement sur l’écran en salle d’examen.
- SIEMENS met l’accent sur les outils de réduction et de gestion de dose en intégrant
dans la configuration de base, toutes les applications « CARE & CLEAR ». Ces
fonctionnalités (communes à toute la gamme interventionnelle) combinent le calcul en
temps réel de la dose peau patient, le monitoring avec alarme de seuils, l’archivage de
la dose, la génération de rapport, la collimation ou le repositionnement patient sans
rayons X, ainsi que des protocoles d’acquisition « low dose » associée à l’ensemble
des procédures.
- L’Artis one intègre de nombreuses applications mais il offre surtout la possibilité des
dernières fonctionnalités pour la cardiologie telles que :
o HeartSweep : en une seule acquisition, toutes les angulations nécessaires au
diagnostique des coronaires sont réalisées afin de trouver la projection
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optimale pour traiter la lésion. Possibilité de programmer 10 trajectoires
différentes ainsi que la vitesse de l’arceau en un seul click.
o La nouvelle application CLEARstent Live (il s’agit d’une évolution de la
précédente application CLEARstent). CLEARstent Live permet le
rehaussement du stent en temps réel tenant compte du mouvement du cœur.
Le fait de dédier la solution Artis one aux examens de routine en améliorant
l’ensemble des paramètres impactant l’ergonomie de la procédure, ne rend du coup
pas éligible ce type d’équipement à des outils de fusion temps réel.
A côté de l’Artis one, SIEMENS offre la gamme Artis zee, Artis Q et Artis Q.zen qui
se décline en solution au sol, au plafond, biplan ou approche robotique. Le choix de
la taille du capteur est proposé en format 20x20cm ou 30x40cm. Pour rappel l’Artis Q
et l’Artis Q.zen ont été présentés lors du RSNA 2012 et restent toujours une véritable
percée technologique sur un nouveau tube RX et la technologie capteur plan alliant
« Performance » et « Précision ». La technologie “Flat Emitters” (foyer à lames)
permet l’utilisation de foyers plus petits pour améliorer de 70% la vision des petits
vaisseaux. Ce nouveau tube RX génère plus de puissance, possède une meilleure
dissipation calorifique et offre une meilleure résolution spatiale (accrue de 56%) par
rapport à une technologie standard type foyer à filament. Ses performances
permettent une meilleure qualité d’image notamment sur les organes en
mouvements comme par exemple en cardiologie interventionnelle.
Côté salles hybrides, l’ensemble de la gamme est proposé avec les applications
adaptées à l’environnement hybride, tel que fusion, intégration, et acquisition 3D
spécifique si le choix porte sur l’approche robotique Artis zeego. SIEMENS garde
son approche modulaire permettant de combiner des solutions au sol, ou en
plafonnier, avec ou sans le robot Artis zeego. Elle vise ainsi à s’adapter à chaque
projet, en intégrant les besoins spécifiques à chaque établissement, discipline ou
équipe médicale. A noter que SIEMENS possède à ce sujet, et déjà depuis plusieurs
années, une équipe projet pluridisciplinaire, entièrement dédiée à l’accompagnement
des établissements dans leur projet de salle hybride et revendique d’ailleurs le plus
grand nombre d’installations opérationnelles à ce jour, du moins en France.
TOSHIBA – www.toshiba-medical.eu
L’offre TOSHIBA en système de radiologie interventionnelle repose toujours sur la
gamme INFINIX qui combine arceau au sol ou en plafonnier, à simple capteur ou bi
capteur, capteurs dont les tailles peuvent varier de 20x20, 30x30 ou 30x40. Les
nouveautés 2013 concernant les nouveaux outils mis à disposition des opérateurs :
- Nouvel outil de réduction de la dose SPOT FLURO qui permet de réaliser 2
collimations asymétriques : ce dernier développement est pour le moment une
exclusivité technique de ce constructeur.
- Nouvel outil de gestion de la dose patient en temps réel DOSE TRACKING SYSTEM
(DTS) qui permet d’informer l’opérateur et de lui proposer un changement
d’incidence visant à minimiser le cumul de dose sur un point donné, et ce vis-à-vis
d’un seuil d’alarme préalablement fixé.
- Evolution de la table angiographie qui autorise désormais les basculements latéraux et
longitudinaux de +/- 16°, avec des patients jusqu’à 250kgs : cette table est donc
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éligible à des projets de salles hybrides, en complément de l’offre déjà existante qui
intègre la table MAGNUS de chez MAQUET.
Evolution des outils d’imagerie volumique avec l’acquisition rapide de mode 3D, le
raodmap 3D avec correction des mouvements en temps réel, la fusion temps réel de
l’imagerie en fluoroscopie 2D ou 3D avec les images type CT (la fusion avec les
images écho et IRM est en cours de développement et devrait vraisemblablement être
disponible courant 2014).
Conclusion
L’imagerie conventionnelle se développe encore dans les pays émergeants, y
compris en mode analogique, mais ce n’est plus le cas dans les autres pays. Elle
continue de perdre du terrain notamment au profit de l’imagerie non ionisante comme
l’IRM, avec par exemple actuellement en France une politique volontariste
d’investissements par le biais des autorisations d’équipement visant à rééquilibrer les
parcs installés conformément à la tendance européenne déjà constatée. De fait, en
radiologie conventionnelle les innovations sont assez peu nombreuses et il est fort
possible de voir à l’avenir le nombre d’acteurs industriels diminuer sur ce créneau,
car la seule perspective d’adapter le parc existant sans le voir se développer ne
suffira pas à certains acteurs pour se maintenir sur ce marché. Concernant la
radiologie interventionnelle, même si les perspectives sont meilleures, notamment
concernant la multiplication des projets de salles hybrides, le nombre d’acteurs
encore relativement faible sur ce marché ne devrait pas beaucoup évoluer tant la
maitrise d’un grand nombre de techniques et de savoirs faire est importante,
notamment pour adapter l’offre à la complexité et à la variété des projets. Ce constat,
relativement proche de celui qui peut être fait dans d’autres modalités, pousse
notamment les rares constructeurs acteurs de ce marché à devoir doser à la fois le
recours à l’innovation, gage de gros investissements, mais aussi le recours à
l’intégration de solutions OEM, potentiellement sources d’économies d’échelles.
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PACS
ePacs la communication et la diffusion
*Henry ROTTIER, **Yannick CAVASIN
*Centre Hospitalier Universitaire de Nice, **Direction des Approvisionnements en Produits de Santé
des Armées – Fleury-les-Aubrais
Introduction
Le comité d’organisation du RSNA avait choisi cette année de placer la France à
l’honneur. Bien que la surface consacrée au congrès soit en légère diminution,
toujours autant d’acteurs étaient présents dans le domaine des Information
Technology (I.T.). En effet, les évolutions dans les I.T. semblent rester un levier de
croissance privilégié par l’ensemble des sociétés.
Pour l’heure, la couverture fonctionnelle en radiologie n’est pas homogène en
France. De plus en plus de PACS1 régionaux, de collaborations, de transferts
d’image sont mis en place, mais beaucoup de solutions n’ont pas encore atteint la
maturité technique pour s’associer à cette tendance. Les projets régionaux initiés par
les ARS2 prennent en compte cette disparité et intègrent la fonctionnalité PACS et
plus couramment RIS-PACS en mode SaaS3.
Un premier rapport édité par la Haute Autorité de Santé en juillet 20134 vient
confirmer l’intérêt apporté par le système de soins français à la télémédecine avec
notamment le déploiement de la télé-radiologie ainsi que la gestion des télé-AVC5.
Le domaine de l’Information Technology est en perpétuelle évolution et certaines
d’entre elles sont énoncées dans le rapport « Pipame » portant sur « l’imagerie
médicale du futur »6. Dans la suite de l’article, nous nous attacherons à souligner les
grandes tendances de ce RSNA 2013 pour ce domaine avant de faire un point sur
les solutions et évolutions proposées par les principaux acteurs du marché français.
1
PACS : Picture Archiving and Communication System –usuellement traduit par SISIM Système
d’Informations Santé en Imagerie Médicale
2
Agences Régionales de Santé
3
Saas : software as a service
4
Rapport d’évaluation médico-économique portant sur « l’efficience de la télémédecine : état des lieux
de la littérature internationale et cadre d’évaluation » juillet 2013
5
Télé-AVC : dispositif pour faciliter la prise en charge des patients atteints d’un Accident Vasculaire
Cérébral
6
Rapport Pipame (pole interministériel de prospective et d’anticipation des mutations économiques)
portant sur « l’imagerie médicale du futur » octobre 2013
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Grandes tendances :
Le marché en France est en quelque sorte en train de se segmenter ou de se
spécialiser avec d’une part les fournisseurs de solutions d’archivage ou posttraitement dimensionnées pour un site et d’autre part les sociétés qui sont parvenues
à intégrer ou créer des consortiums pour répondre à des sollicitations régionales.
Ces consortiums permettent généralement de compléter l’offre RIS-PACS, par un
savoir faire en communication, (plateforme VNA7), ou en archivage (plateforme de
stockage « décret hébergeur »). Bien qu’il y ait déjà un bon nombre d’acteurs
présents dans ce domaine sur le marché Français, de nouvelles sociétés veulent se
positionner sur ce segment. Nous pouvons citer en exemple la société CERNER ou
la société ESAOTE. Cette dernière a pour objectif d’être en mesure de proposer ses
solutions I.T. déjà déployées sur le marché européen d’ici la fin du premier semestre
2014. En effet, celle-ci réalise généralement 12 % de son chiffre d’affaire sur ce
segment et souhaite exploiter ce potentiel en France.
La réponse industrielle en terme d’architecture vient à maturité. L’offre autour des
archives neutres se démocratise et incite l’ensemble des fournisseurs de PACS à se
positionner sur la compatibilité avec leur solution. Celles-ci sont portées par des
portails en technologie web (émergence soutenue de Viewer neutres tels que,
Universal viewer de GE, Xero de Agfa, iReview chez TERARECON…). L’objectif
annoncé est de permettre de visualiser n’importe quel type d’examen sauvegardé et
cela indépendamment du format de production.
Les évolutions semblent cette année franchir une nouvelle étape du « neutral » avec
l’introduction d’une plateforme d’échange d’information patient à la fois compatible
HL7, XDS et VNA ne permettant pas uniquement la visualisation mais également les
interactions avec tout type de point de stockage (PACS, VNA,…) mono et surtout
multi site. Ce concept devrait permettre de rassembler toutes les données médicales
et de les mettre à la disposition de l’utilisateur connecté. La solution employée pour
obtenir et présenter ces informations n’a pas de lien avec le dossier patient
informatisé. Les principales évolutions au niveau des PACS vont être abordées, mais
elles laissent apparaître une sorte de rupture technologique dans la façon d’aborder
la gestion ou la visualisation des examens.
Evolution des PACS
Les offres de PACS chez les différents constructeurs ont atteint un bon niveau de
maturité. Les nouveautés de l’application vont se focaliser sur l’organisation interne
de la présentation des données à l’utilisateur classées par type et protocole. Il sera
désormais communément possible de rassembler en une seule vue tous les
examens disponibles concernant une pathologie précise (présentation structurée
mais non pas indexée). Cela confirme le virage vers le multimédia archive
communication and système MACS ou eMACS en incluant les systèmes viewer
7
VNA : Vendeur Neutral Achive. Les protocoles informatiques utilisés par ce concept permettent de
proposer des archives centralisées à l’aide des protocoles XDS-i.
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« zéro foot print 8». Tous les constructeurs travaillent sur les modèles à mettre en
œuvre pour caractériser les workflows des différentes spécialités médicales
produisant de l’image (Dicom ou pas). Force est de constater que toutes les offres
respectent les standards informatiques de l’IHE9 (HL7, Dicom, CDA, XDS-i, Hprim
XML).
La gestion du compte rendu évolue. Initialement rattaché au RIS10, les fournisseurs
de PACS proposent maintenant soit un compte rendu épuré intégré directement en
lien avec l’image dans le PACS (RTF, PDF), soit une vision avec un RIS-PACS
intégré en un seul applicatif, accompagné du compte rendu. La gestion d’un compte
rendu depuis le PACS présente l’avantage de simplifier la saisie en intégrant
automatiquement les résultats des calculs obtenus lors de l’analyse ou bien en
important aisément les images clefs dans celui-ci.
La gestion de la dictée vocale semble désormais la règle avec des bibliothèques de
modèles utilisateurs prédéfinis à façons. La gestion de la reconnaissance vocale
arrive petit à petit mais celle-ci est un peu freinée par le peu d’indicateurs permettant
d’en appréhender le retour sur investissement (qualitatif, exhaustif, personnel). En
effet, l’investissement financier demeure conséquent en termes de licence, car
chaque utilisateur nécessite une licence pour lui permettre d’enregistrer son
empreinte vocale.
La mobilité est aussi à l’honneur chez la plupart des fournisseurs. La mobilité
s’entend sous zone de couverture intra-muros avec le niveau de sécurité adapté
(cryptage des flux), via des systèmes généralement en mode WIFI mais indépendant
des matériels. (tablettes, IPAD, etc…).
Pour répondre aux RCP11, une majorité de solutions intègrent une interface-viewer
de rendu avec annotations et rendent possible le suivi des staffs avec comme
objectif la création de cohortes12.
La quantité des données sauvegardées sur les réseaux hospitaliers n’étant plus une
limite, mais plutôt une évolution, les fabricants d’injecteurs de produits de contrastes,
tel que la société Bayer, travaillent dans l’optique d’interfacer l’injecteur au système
d’archivage en place. Cette interconnexion permettra de sauvegarder l’ensemble des
paramètres permettant de caractériser l’injection et déterminer des tendances et
ainsi agir pour améliorer le rapport signal sur bruit. Elle autorisera également l’accès
à la worklist depuis l’injecteur pour se procurer l’identité du patient et ainsi limiter les
manipulations de saisies.
Pour ceux qui en étaient déjà équipés, la phase de renouvellement des PACS
installés est engagée avec la gestion de la volumétrie et son évolution. Certains
8
Zéro Foot Print ZFP : utilisation d’un terminal ou station sans laisser de traces. Seul un simple
navigateur est nécessaire. La sortie du langage HTML5 favorise cette technologie
9
IHE : Integrating the Healthcare Enterprise. Ce groupement de professionnels de la santé a pour
objectifs d’améliorer les échanges d’informations en informatique.
10
RIS : Radiologic Information System (Système d’information radiologique)
11
RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaires
12
Cohortes : études multimodales universitaires
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pensent à migrer d’une solution PACS à une autre ou bien à réintégrer l’ensemble
des données dans la solution régionale. La réponse du modèle régional propose une
offre par module possible : PACS, RIS-PACS ou communication, stockage des
données en mode CLOUD (chez l’hébergeur de donnes de santé à caractère
personnel). La connexion sur une plateforme régionale d’imagerie permet de réaliser
la liaison de tous les acteurs de la santé privés et publics pour la continuité de l’offre
de soins. La principale caractéristique provient de la gestion du Master Patient Index
régional qui doit permettre une gestion fine de l’identitovigilance.
Post traitement
Le sujet du post-traitement, bien que proposé par certains en intégration directe dans
le PACS, doit être analysé séparément. Les modèles de workflow, l’amélioration des
algorithmes de post-traitement, l’ergonomie de prise en main des applicatifs sont des
axes de progrès continu. Cependant, la problématique du post traitement se situe
autour de la gestion des Préfetch13. Les Préfetch permettent de rappeler un examen
antérieur du patient sur la console pour permettre au praticien de réaliser une
analyse sur l’évolution. Les push DICOM 14peuvent saturer un réseau et conduire au
pire à juxtaposer au réseau éthernet de l’Hôpital un deuxième réseau spécialisé à
l’image, ce qui peu très vite devenir très onéreux. Une juste adaptation doit naître
d’une gestion intelligente des préparations d’examens à destination des experts
métiers qui accompagnent les radiologues sur leurs thématiques spécifiques.
Concernant l’utilisateur et le rendu visuel, la tendance générale est de proposer via
des appels contextuels (IPP, Numéro de séjours, environnement USER/Password),
les outils spécialisés. Certains proposent une gamme élargie de fonctionnalités
développées directement par leurs centres IT. Cependant pour des fonctionnalités de
niche, l’ensemble des éditeurs cherchent et intègrent des applications tierces. Point
important, la majeure partie des sociétés intègrent l’export d’un compte rendu de
spécialité (DICOM ou PDF). L’offre technique des applications de post-traitement se
complexifie et de nouveaux moyens informatiques de traitement apparaissent ou
atteignent un très bon niveau de maturité. Ces solutions sont nombreuses sur le
marché qui se spécialise à raison sur chaque organe plutôt que sur chaque
pathologie. Des logiciels très spécialisés sont le cœur de métier de sociétés qui
émergent par leur technicité et la pertinence de leur réponse au besoin. Le porte folio
d’offres industrielles s’agrandit, se spécialise avec une augmentation de la qualité
générale de l’ergonomie. Les applicatifs bien que complexes tendent vers le
« friendly user ».
Il est à noter qu’aucun éditeur ne propose un serveur de post traitement qui puisse
couvrir toutes les thématiques à la meilleure hauteur de technicité possible.
Certaines sociétés ont développé des solutions propres à certains organes ou
pathologies et restent leader sur leur segment. La loi de Pareto reste valide, 80% des
besoins de post traitement peuvent être gérés par un applicatif client-serveur d’un
même éditeur, et 20% des besoins restants resteront couverts par des outils de
niche.
13
Prefetch : action de télécharger de manière automatique et à l'avance des fichiers qui vont être
utiles
14
Push DICOM : envoi d’examen DICOM de manière automatique
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La télé-radiologie :
La partie concernant la télé radiologie est uniquement abordée par des fournisseurs
spécialisés car ce n’est pas un marché de masse et les offres sont donc moins
nombreuses. La structure de cette offre est fondamentalement différente en termes
de contraintes. Les protocoles médicaux nécessitent des applications spécifiques ou
le transport de l’image de radiologie n’est qu’une infime partie. La problématique de
la seconde lecture pour la détection en mammographie repose sur les mêmes enjeux
et font l’objet d’études par les ARS (ex région centre) dans le but de dématérialiser la
seconde lecture. Les sociétés proposant une plateforme de communication étudiée
pour le VNA répondant également à la problématique des PACS régionaux
permettent par extension de couvrir ce besoin.
L’émergence rapide des projets régionaux couplée à la mise en place de solutions
abouties en télémédecine en France permet de mettre à la disposition des
établissements de toute taille, privé comme public, des solutions de plateforme
d’imagerie incluant la télémédecine. Ce changement global du marché, autorisant la
création de briques d’échanges et de partage simplifie la mise en place d’une
permanence des soins. Des cabinets d’interprétation en radiologie vont
vraisemblablement saisir la possibilité de capter ce service pour se développer en
visant le forfait intellectuel de l’acte alors que le forfait technique sera conservé par
l’établissement ayant réalisé l’examen.
Vendeur Neutral Archive
Le concept de VNA15 se généralise. Les protocoles utilisés par ce concept
permettent de proposer des architectures centralisées à l’aide de protocoles XDS - i.
Par abus de langage, cette terminologie est assimilée à une plateforme de solution
ou une réponse fonctionnelle. Elles ont comme principe fondamental de standardiser
la méthode d’archivage des examens sur les serveurs supprimant ainsi tous les
paramètres dépendant de l’éditeur de PACS. Pour ce faire, soit les constructeurs
disposent de leur propre solution VNA, soit celle-ci provient d’une offre réalisée par le
biais d’un consortium constitué le temps d’un ou plusieurs projets. Le mode VNA
permet à la fois de confier cette partie à des professionnels de l’archivage pourvu
qu’ils respectent la réglementation mise en place par l’ASIP16, et par effet secondaire
de faciliter les migrations des solutions pacs. Cette solution structurelle a comme
impact de proposer, par effet collatéral, une sécurisation du cycle de vie de la
donnée (PRA17 ou PCA18 en mode métrocluster19 dépendant de la qualité et la haute
disponibilité de la donnée suivant l’offre économique choisie). Elles sont composées
d’un viewer unique et multimodal qui s’affranchi des solutions des constructeurs.
Techniquement, le NEUTRAL, doit être bien analysé car il permet d’appréhender les
enjeux de la réversibilité et d’anticiper les fins de contrat et les renouvellements de
15
VNA : Vendeur Neutral Archive
ASIP : Agence des Système d’Information Partagés de Santé
17
PRA : Plan de Retour à l’Activité
18
PCA : Plan Continuité de l’Activité
19
Metrocluster : permet de réaliser une configuration hautement disponible répartie entre deux sites
distants. Une réplication des données synchrone est réalisée entre les deux sites.
16
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solutions. Comment migrer d’une solution à l’autre ? En somme, les fournisseurs
proposent leur vision de la régionalisation et les ARS, GCS20 (des ARS) font leur
choix et pilotent la mise en œuvre productive. Le panel des solutions est large ce qui
complexifie la comparaison technique des solutions, chaque consortium proposant
son « business model ».
DATA CENTER
Les versants techniques du datacenter sont pris en compte par les industriels. Les
offres s’orientent en général vers une mise en application sous datacenter en mode
virtuel (VMware), à des fins de rationalisation des coûts. Les contraintes techniques
en termes de plan d’adressage IP, de règles de routage, ne semblent pas poser de
problème. Le support proposé est étendu par une assistance constante par le biais
de tunnels sécurisés (VPN) qui permet une prise de main des systèmes à des fins
d’administration. Les offres s’accompagnent maintenant en plus de l’assistance
technique usuelle, d’une offre de e-learning. Le transfert de compétences avec
accompagnement est de mise. Le spectre de l’offre de services s’étoffe donc en
créant de la valeur au produit logiciel de base.
Les sociétés proposent désormais de manager la complexité technique sur tous les
aspects. Pour ce faire, les sociétés engagent des architectes logiciels, systèmes,
urbanistes, des chefs de projets IT. Cela dénote une réelle prise de conscience de
leur part et de la difficulté de nos structures d’apporter le bon niveau technique
spécialisé au regard de la complexité particulière de ces systèmes à intégrer dans
les SIH21 existants. L’offre de transmission de l’information nécessaire se structure
autour des documents SLA22, OLA23, avec la gestion des méthodes et protocoles de
réponse à la dégradation de productivité relatifs à l’analyse des risques (mode
dégradé) qui permettent le transfert de compétences.
Le maître mot qui revient sans cesse est « intégration ». Mais l’intégration représente
tous les aspects de la communication et utilisation au sein d’un SIH. Cela concerne
l’intégration dans les modèles régionaux. Concernant la régionalisation de l’offre, les
sociétés au moyen de consortiums prenant en compte les focus métiers de chaque
entreprise, proposent une offre technique relativement comparable. Les points de
divergences se font sur la concentration des index ou sur la concentration des
examens complets. L’offre « business model » est consortium-dépendante. En effet,
pour qu’une société s’engage sur la qualité de service des examens qu’ils prendront
en charge, il convient de disposer justement de l’ensemble des données. Cela
correspond à l’envoi de nos examens vers des silos régionaux gérés par des Data
center ayant le décret hébergeur de données de santé à caractère personnel. Le
problème est complexe, tant sur le plan de la donnée elle-même que sur la gestion
de l’identitovigilance. Qui est responsable de l’identité, des fusions, des
actualisations d’identité, de leur traçabilité ? Le problème est posé et la réponse des
industriels via un Master Patient Index n’est qu’une réponse technique mais ils
20
GCS : Groupements de Coopération Sanitaire
SIH : Système d’Information Hospitalier
22
SAL : Service Level Agreement
23
OLA : Organisation Level Agreement
21
RSNA 2013
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doivent respecter l’INS-C24pour rester compatible avec le DMP national. L’ASIP
positionnera un cadre de contrainte qualitative sur ces aspects, (carte CPS25 aussi).
Aspect juridique et informatique des transferts de données médicales :
avec l’aide de monsieur William Grollier (RSSI au CHU de Nice).
La mise en place des services de télé-médecine est encadrée en France d’une part
d’un point de vue juridique, et d’autre part d’un point de vue informatique. La
chronique éditée dans la revue Droit Déontologie & Soin 13 (427 à 435) permet
d’appréhender la première approche.
L’article 78, la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HSPT), du 21 juillet 2009,
définit la télémédecine comme une pratique médicale à distance mobilisant des
technologies de l’information et de la communication (TIC). Cette définition est
inscrite dans l’article L.6316-1 du Code de la santé publique. Le Décret n° 20101229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine précise les conditions
d’application de cet article de loi. Une stratégie nationale de déploiement de la
télémédecine a été mise en œuvre et est pilotée par la direction générale de l’offre
de soins (DGOS). Toutes les informations sur ce sujet sont disponibles à l’adresse
suivante :
http://www.sante.gouv.fr/la-telemedecine-strategie-nationale-de-deploiement-de-latelemedecine.html
Le deuxième aspect concerne les échanges électroniques entre établissements
publics et/ou professionnels de santé. L’application du « référentiel général de
sécurité » est obligatoire depuis Mai 2013. Cela consiste principalement à exécuter
une analyse de risques couvrant le périmètre du service, à constituer un dossier
d’homologation décrivant le système et intégrant cette analyse, et d’une décision
d’homologation, par une autorité responsable, avant mise en production. Cela
concerne également des aspects plus techniques (certificats d’authentification
serveurs, accusé/réception des éléments transmis, etc.). Les textes référencés sont
l’Ordonnance n° 2005-1516 du 8 décembre 2005 dite « ordonnance Téléservice » et
le Décret n° 2010-112 du 2 février 2010 publié au J ORF le 4 février, dit « Décret
RGS » pris pour l’application des articles 9, 10 et 12 de l’ordonnance.
Pour ce qui concerne les données de santé accessibles à distance, la CNIL et l’ASIP
Santé précisent que l’authentification par carte CPS, ou tout autre dispositif agréé par
l’ASIP Santé, est obligatoire. Les textes référencés sont le décret Décret no 2007-960
du 15 mai 200 dit « décret confidentialité » et le décret no 2006-6 du 4 janvier 2006
dit « décret hébergeur ».
Cela doit être pondéré par la nouvelle PGSSI-S publiée par l’ASIP Santé début juillet
2013 constituée, entre autre, d’un document « principes fondateurs » et d’un
« référentiel d’authentification des acteurs de santé » : ces documents introduisent
des notions de « paliers » pour atteindre la conformité réglementaire.
Références : http://esante.gouv.fr/pgssi-s/espace-publication
24
25
INS-C : Identifiant National de Santé Calculé
CPS : Carte Professionnel de Santé
RSNA 2013
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D’un aspect plus général, le dossier d’homologation doit intégrer tous les éléments
liés à la mise en place d’un service de télémédecine pouvant mettre en jeu la vie
d’un patient :
o la disponibilité : mesures mises en œuvre pour la continuité de service et
procédure dégradée,
o l’intégrité : garantie que les échanges sont intègres (contrôle et acquittement)
et que la qualité des images permettent de réaliser un diagnostic correct,
o la confidentialité : authentification forte des personnes ayant accès aux
données et certificats serveurs,
o la traçabilité : imputation des actes et des décisions prises, preuves des
échanges, signature électronique.
L’offre industrielle :
Afin de faciliter la lecture, pour chaque offre industrielle, les informations ont été
abordées selon quatre axes, à savoir : une présentation succincte de la gamme et de
la stratégie d’entreprise, un point sur les nouveautés 2014, une focalisation sur les
pistes de « work in progress » avant de faire un état sur la particularité de l’offre.
AGFA
La société AGFA couvre un large spectre dans le domaine de l’informatique
médicale permettant de consolider l’information autour du dossier patient des
établissements. Les quatre grandes thématiques développées par la société
permettent de traiter la gestion administrative de l’hôpital, la gestion de l’activité de
laboratoire de biologie, la gestion transversale du dossier patient et pour finir
l’ensemble du circuit de la gestion de l’image. Ce dernier point a été approfondi par
Agfa en proposant une solution appelée ICIS (Imaging Clinical Information System)
qui permet de gérer l’ensemble du workflow, depuis la prise de rendez-vous jusqu’à
la remise de résultats pour toutes les spécialités productrices d’images (de
l’anatomopathologie en passant par la dermatologie, l’ophtalmologie par exemple),
au niveau d’un hôpital, d’une région ou dans le cadre de la télémédecine. En France,
l’activité IT représente désormais 60 % du chiffre d’affaire de 60 Millions d’€ avec
des solutions déployées sur 400 hôpitaux.
La société Agfa propose une intégration contrôlée et tracée de toute la production de
l’image au sein d’un établissement. La société Agfa propose une solution complète
de VNA (archivage neutre) permettant de répondre aux consultations régionales.
Agfa et Santeos se sont alliés pour fournir une solution hébergée, globale, intégrée
et éprouvée couvrant un périmètre très large : RIS, PACS, Archivage, partage et
télémédecine. Cette solution disposant de l’agrément hébergeur de données de
santé à caractère personnel est conforme et intègre tous les référentiels en termes
de sécurité et de confidentialité, notamment grâce à l’utilisation d’un portail qui
s’appuie sur une authentification forte, la gestion du consentement patient. L’offre
logicielle comporte également un système de gestion de la dosimétrie patient
« Radiation Exposure Monitoring », un RIS, un outil de planificateur de Rendez-vous.
La nouvelle génération de PACS appelé « Agility », présenté en avant-première à
RSNA 2013
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ces RSNA 2013, est en cours de localisation pour satisfaire aux besoins du marché
français.
La société Agfa constate que le marché Français bascule vers une offre régionale,
en mode paiement à l’examen. Celle-ci souhaite apporter la meilleure réponse en
termes de qualité de service en mode Saas (modèle hébergé). Agfa propose au sein
de sa plateforme de PACS une solution de téléradiologie intégrant le moteur de
workflow de la société « Real Time Medical ». Tous les éléments utilisés dans le
cadre de la permanence des soins sont déjà couverts et elle poursuivra les
développements de ce vrai moteur de workflow pour couvrir les futurs usages de la
télémédecine
L’idée directrice de la société Agfa est d’intégrer au dossier patient l’intégralité du
dossier iconographique du patient couvrant toutes les spécialités médicales donnant
ainsi aux professionnels de santé une vue complète et exhaustive des éléments du
dossier. L’offre se veut une réponse à une régionalisation de la demande et à
l’accompagnement du parcours patient sans perte de qualité. Elle est soutenue par
un viewer « neutral zero footprint full web » dénommé « Xero ».
CARESTREAM
Avec une trentaine de personnes consacrées au secteur de l’Information
Technologies en France, et en s’appuyant sur un centre de recherche à Gênes en
Italie assurant notamment le support de niveau 2, la société CARESTREAM réalise
un chiffre d’affaire annuel d’environ 10 millions d’euros sur ce secteur spécifique. Ce
chiffre est temporairement en légère baisse en raison de l’évolution du mode
d’investissement qui mute pour des solutions SAAS tarifiées à l’examen. La solution
Cloud de CARESTREAM permet de répondre aux besoins des professionnels et
d’accéder au marché florissant de la permanence des soins. La suite CARESTREAM
est intitulée « Vue Cloud » et se compose plus particulièrement de la solution « Vue
Connect » qui est une plateforme d’échange et de partage permettant de réaliser de
la téléradiologie sans avoir à déplacer les fichiers examens entre les sites. « Vue
Motion » est un outil de visualisation zerofootprint permettant de réaliser les posttraitements de base tel que MIP MPR et volume rendering, alors que la solution Vue
PACS intègre en mode natif des modules cliniques avancés tels que la fusion PETCT, le suivi oncologique qui permet de retrouver automatiquement les lésions avec
les antériorités et de réaliser des calculs en respectant RECIST26.
Cette année, CARESTREAM poursuit ses efforts dans le domaine du module de
compte rendu, désormais déporté dans l’application PACS, ce qui permet d’utiliser
automatiquement l’ensemble des informations DICOM sans problématique
d’intégration. Associé à la reconnaissance et aux commandes vocales,
CARESTREAM estime diminuer à la fois le temps consacré à la ressaisie mais
également les risques d’erreurs. Cette configuration est également idéale pour les
radiologues à distance qui peuvent ainsi réaliser et valider un compte rendu
d’interprétation sans accéder au RIS.
26
Recist : Response Evaluation Criteria In Solid Tumors est un ensemble de règles permettant de
d’évaluer la progression des patients atteints de cancer
RSNA 2013
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La société poursuit les développements de logiciels de spécialité, avec l’objectif
permanent de proposer une console PACS la plus complète possible, qui évite
d’avoir recours systématiquement aux serveurs d’application avancés. Les efforts
dans le domaine du compte rendu se poursuivront avec l’objectif de permettre la
diffusion d’un compte rendu dynamique, enrichi et proposant au clinicien prescripteur
des liens automatiques vers les zones d’intérêt dans le dossier image.
CARESTREAM repositionne son offre sur le marché libéral suite à la consolidation et
aux regroupements de ces derniers avec notamment une offre RIS élaborée en
intégrant des solutions techniques développées par son partenaire «NiceSoft».
Portée dans la gamme Vue Cloud, cette offre permet à la société de répondre à des
appels d’offres régionaux comportant cette fonctionnalité. Déjà présent sur les
hôpitaux de l’APHP et le PACS territorial de la Loire, CARESTREAM vient de
remporter le projet de pacs mutualisé mené par la région midi-pyrénées.
CERNER
CERNER est un acteur international présent dans plus de 30 pays. La société est en
forte croissance et le magazine économique américain FORBES l’a classée 14ième
compagnie la plus innovante au monde en 2013. Son offre permet de couvrir
l’ensemble des besoins de prise en charge des patients au sein des hôpitaux,
cliniques, et cabinets de ville et dans les réseaux de santé. Le porte folio comporte le
dossier patient « millennium » ainsi qu’une offre RIS – PACS. Le PACS permet entre
autre de réaliser la distribution d’images entre différents PACS. Cette suite complète
a fait l’objet de déploiement pour des solutions régionales aux Etats-Unis,
Allemagne, Emirats Arabes unis et Suisse. La société envisage de se positionner sur
les prochaines consultations en France qui porteront sur les fonctions RIS/PACS ou
celles des plateaux régionaux d’imagerie.
La société introduisait cette année un nouveau Viewer PACS intitulé Skyvue. Ce
visualisateur, intégralement développé en Html, est « zéro foot print » et permet de
définir complètement son espace de travail par modalités ou par types d’examen
spécifiques avec un affichage entièrement paramétrable, un accès à une gamme
complète d’outils d’interprétations (MIP, MPR, etc.). Les applications tierces
spécialisées ou reconnues peuvent être lancées depuis Skyvue de manière manuelle
ou automatique. Le RIS permettra cette année d’améliorer la documentation de la
dose d’irradiation reçue par le patient. Celle-ci sera renseignée par le manipulateur
radio. Il est ensuite possible de réaliser une surveillance par région anatomique ou
de mettre en place des règles d’alertes depuis le dossier patient pour informer le
médecin prescripteur. La dernière version de Skyvue permettra d’afficher tous types
de données ainsi que des contenus multimédia stockés sur une archive neutre. Le
partenariat avec la société lifeIMAGE procurera à CERNER la possibilité de proposer
des offres de partages basées sur la technologie Cloud.
En 2014, la société envisage de substituer les appels contextuels des applications
tierces par le développement de modules entièrement intégrés à Skyvue sous la
forme de Widgets/gadgets. Cette intégration nécessite un travail approfondi avec le
partenaire éditeur d’application spécialisée et facilitera l’accès des utilisateurs à ces
RSNA 2013
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outils. Parmi les autres objectifs, la société souhaite obtenir la certification XDS et
XDS-i dans le cadre du partage des images patient et mettre en place la
récupération automatique de la dose d’irradiation via le DICOM SR.
L’offre PACS de CERNER s’inscrit dans le cadre d’un archivage global neutre qui
permet de stocker et d’afficher tout type de données d’imagerie DICOM, mais
également des contenus multimédia et ce en format natif. Parfaitement utilisable de
manière isolée sans le dossier patient « millenium », le grand avantage de la solution
Cerner réside dans l’intégration de l’offre globale incluant le RIS « RadNEt » et le
PACS. En effet, la solution complète permet une gestion unique de l’agenda du
patient, de celui des ressources humaines, matérielles et toutes les informations qui
peuvent être exploitées sous formes d’alertes. Ces informations offrent une grande
sécurité de prise en charge et une bonne efficience globale.
ETIAM
ETIAM, se positionne comme un opérateur français de télémédecine. Sous
l’impulsion de son nouveau PDG, ETIAM (environ 50 employés) est passé,
progressivement depuis 2012, de la production de solutions « sur mesure » (à base
de modules fonctionnels DICOM) à une offre « packagée » de produits et solutions
en télémédecine. La société ETIAM a construit son offre en tant que fournisseur
d’outils métiers spécifiques du monde Dicom. Ainsi les outils ETIAM tels que le
WillBY ou le Dicomizeur ou le module CD-in font partie de toute installation de
PACS. Le virage structurel vers le modèle industriel avec une offre compacte et
emboîtable permet aujourd’hui à la société ETIAM de se positionner sur le marché
dans la strate du dessus au sens IT. ETIAM se focalise donc sur la
commercialisation de produits et solutions métiers (80% de l’activité), tout en
conservant une capacité d’adaptation, permise par une structure légère, reconnue
pour son expertise DICOM/IHE (20% de l’activité à façon).
A l’occasion du RSNA, ETIAM mettait en avant la nouvelle génération de son serveur
ETIAM Nexus 4, dotée d’une nouvelle interface Web ergonomique « friendly user »,
permettant une prise en main rapide par les cliniciens (notamment Urgentistes) pour
des besoins de télé-expertise (AVC, neurotraumatologie,…). ETIAM propose
également l’intégration de la téléconsultation, basée sur la solution Vidyo (acteur
majeur de visioconférence), permettant la téléconsultation depuis un simple
navigateur Web, en haute-définition, et avec des flux cryptés pour assurer la
confidentialité des échanges. La société ETIAM dispose d’un important réseau de
télé imagerie en France (150 sites disposant de serveurs ETIAM Nexus
actuellement, plus de 250 en 2014). En 2013, la société a remporté trois appels
d’offres majeurs, à savoir le SISRA de la région Rhône-Alpes (plate forme de télé
AVC) visant à équiper les 12 UNV (Unité Neurovasculaires) et la cinquantaine de
services d’urgences de la Région Rhône-Alpes disposant d’imagerie de coupe
(IRM/Scanner) en 24/7 ; Direction Générale de l’Armement en partenariat avec
EADS-CASSIDIAN (plateforme de télé-expertise médicale permettant le lien entre
les opérations extérieures et les 9 hôpitaux militaires), ainsi que ORTIF- téléneuroîle de France (aide pour la gestion des AVC et des urgences neuro-vasculaires, 100
établissements concernés).
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La société envisage d’étendre son offre de Télémédecine et de proposer des
solutions et services au profit des EHPAD (lien de télémédecine entre ces sites et les
SSR, généralistes, centre d’expertises), ou encore pour le suivi patient dans le cadre
de la chirurgie ambulatoire.
La société ETIAM dispose d’une offre large (gravure de CDs, diffusion Web,
impression de livret d’imagerie). Le Pacs de diffusion a pour objectif de faire gagner
du temps aux cliniciens dans la prise en charge de leurs patients, en leur permettant
un accès aux examens cliniques depuis le dossier médical informatisé. La société
ETIAM couvre également les fonctionnalités pour répondre à un projet de
télémédecine (demandes d’avis, télé-imagerie, télé-consultation). Avec un réseau de
plus 150 établissements interconnectés (250 en 2014), les serveurs ETIAM Nexus
permettent d’établir des processus de coopérations médicales au niveau local,
régional et national.
FUJIFILM
FUJIFILM propose des solutions informatiques dans le domaine l’imagerie médicale
et des systèmes d’Information. La division IT de FUJIFILM bénéficie d’une
croissance de son chiffre d’affaire de 12% en France, ce qui est en partie liée au
choix stratégique de développer en France sa propre solution RIS pour compléter
une gamme initialement orientée vers les outils d’imagerie dont la première brique
est le PACS Synapse. La structure en France a évolué de 15 à 40 personnes en trois
ans. L’actuelle offre de FUJIFILM lui permet de proposer des solutions complètes et
intégrées compatibles indifféremment aux besoins des groupements privés, de
groupements régionaux (très souvent en mode SaaS) ou aux besoins d’un hôpital en
mode investissement.
Les nouvelles versions du PACS et des outils de post traitements avancés
apporteront une meilleure compatibilité avec nouveaux systèmes d’exploitation. Les
nouvelles fonctionnalités ainsi que la refonte du système de diffusion viendra enrichir
la gamme Synapse en 2014. FUJIFILM va introduire, une nouvelle suite logicielle
appelée SYNAPSE ERm (Emergency Room Mobile). Cet outil de gestion de
workflow aura pour but d’assurer et d’organiser la prise en charge des patients
accueillis dans les services d’urgences. Les intervenants des filières de soin, équipés
d’outils usuels de mobilité (tablettes, smart phone…) pourront à tout moment
consulter le dossier patient constitué par l’application (tests d’état du patient, images,
vidéo, tweet) et pourront échanger grâce à une interface facilitant la collaboration.
L’optimisation de la prise en charge des AVC est clairement visée. Concernant le
domaine des systèmes d’information, FUJIFILM souhaite apporter une aide aux
groupements des structures privées devant organiser leur activité avec une solution
en charge de l’organisation du travail de l’ensemble des collaborateurs. En intégrant
les outils de téléradiologie nécessaires, la solution permettra aux groupements privés
d’apporter une fourniture de prestations intellectuelles aux centres hospitaliers en
manque de ressources radiologiques. Plusieurs groupes ont bénéficiés de ces
nouvelles applications en 2013 (RIS, gestion des ressources humaines,
téléradiologie).
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Forts de ses multiples pôles de développements répartis sur différents pays (USA,
Japon, différents pays européens dont France), FUJIFILM prépare l’introduction de
solutions orientées « métier ». L’évolution de SYNAPSE 3D comprendra une
nouvelle application CASE Match devant tirer profit de l’orientations des marchés
actuels allant vers l’archivage centralisé et mutualisé des données médicales. Cette
application, dédiée dans un premier temps au cancer du poumon, permettra de
comparer un cas pathologique avec tous les cas identiques stockés et référencés
dans une base donnée unique. Ce nouvel outil devrait ainsi apporter une aide aux
radiologues et augmenter les chances de chaque patient.
La plupart des applications de FUJIFILM sont développées sous oracle et toutes sont
optimisées pour un fonctionnement sous VMware®. Ces choix technologiques
facilitent l’administration informatique des applications par les structures devant les
héberger et simplifient leur utilisation au quotidien. Le partenariat créé avec la
société SFR, permet à FUJIFILM de se positionner sur des sollicitations régionales
de mutualisation de ressources (partage, stockage et PACS) et de proposer en plus
de ses propres applications développées en interne, une véritable solution d’archive
neutre (de type VNA), orientée patient, développée par la société TeraMedica.
GENERAL ELECTRIC
La société GE propose une gamme complète de solutions : PACS Web, VNA et
Echange-Partage d’images. Elle dispose de multiples expériences régionales
(Région sans film, CRISA, Bourgogne, Cloud Archivage/PACS MIPIH,…) et par
conséquent se positionne sur la plupart des projets régionaux. La nouvelle
plateforme PACS GE, Universal Viewer, offre une solution nativement intégrée pour
la visualisation, l’interprétation et le post-traitement. Les applications avancées
issues des développements des modalités GE (Advantage Workstation,…) sont
portées et intégrées dans Universal Viewer. La division GE Healthcare IT France est
en croissance à deux chiffres depuis 3 ans et dispose de 50 personnes dédiées
(vente, déploiement et SAV). Elle bénéficie aussi de ressources en support central
Europe (Buc) comme les architectes, spécialistes migration,….
La société GE continue à faire évoluer et enrichir ses solutions PACS et VNA.
Centricity Clinical Archive propose une offre modulaire VNA reconnue avec 45 % de
part de marché. Celui-ci est entre autre doté d’une visionneuse multi-données (XDS
Consummer), d’un corrélateur d’identité (MPI,…) etc… Le « Centricity PACS
Universal Viewer » se distingue par son ergonomie, son intuitivité, mais également
par sa dimension clinique. En effet, celui-ci permet de réaliser la gestion de la
mammographie mais également la tomosynthèse. L’intégration native des
applications avancées en imagerie de coupe permet à la fois d’utiliser la même base
de données image mais également d’avoir une interface graphique utilisateur
fusionnée.
Après avoir renforcé sa position sur le marché de l’Archivage Neutre et des projets
PACS (régionaux, mono-site,…), la société GE lance en 2014 une plateforme de
services collaboratifs Centricity 360. Cette nouvelle solution permettra aux
Etablissements de Santé et aux professionnels de Santé de pouvoir échanger et
partager des données médicales à travers une plateforme Cloud avec souscription
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de services à la carte et de créer des réseaux professionnels médicaux. Le modèle
économique des différents services dépendra des services proposés
(investissement, paiement à l’usage, abonnement mensuel,…).
La société GE Healthcare bénéficie d’une triple culture liée à son savoir faire en
équipement médicaux, informatique et conseil. La division Healthcare IT bénéficie de
cette culture et des synergies pour intégrer les applications avancées issues des
développements des modalités de coupes (CT, IRM,..). La division conseil
(Performance Solution) apporte le support nécessaire aux projets IT complexes pour
l’accompagnement au changement, les audits organisationnels et l’optimisation de la
performance ;
Global Imaging On Line
La société est en forte progression et renforce ses équipes pour améliorer son offre
en terme de support « service client », transfert de compétence, mais aussi
concernant la gestion de projets avec un renfort d’ingénieurs architectes des
systèmes d’informations garants de l’application des référentiels. La société a
déployé 100 nouvelles installations en 2013 et compte plus de 850 sites utilisant
leurs solutions dont 90% sont situées en France. La société développe l’export et
vient d’installer une solution à Budapest et de finaliser un accord de distribution en
Tunisie. La cohérence obtenue entre le RIS et le PACS permet de proposer une
solution globale aux appels d’offres et grands projets régionaux. Global Imaging On
Line propose une solution de télémédecine interfacée avec COVALIA. La partie
« master patient index » est quant à elle pilotée par la solution AVINTIS. Le
consortium Global Imaging On Line – Bull vient de remporter le projet de télé
radiologie, d’Archivage et de Partage régional de Haute Normandie (basé sur un
Hébergement centralisé qui a obtenu l’agrément hébergeur de données de santé à
caractère personnel en octobre 2013). La société BULL joue le rôle d’intégrateur de
la partie télémédecine.
Global Imaging On Line couvre désormais les problématiques d’aide à la décision
sur l’organisation avec des outils de management des équipes, un moteur de
résolution des contraintes, des matrices de positionnement permettant de positionner
les responsabilités (RACI27), et de gérer la traçabilité. Global Imaging On Line se
positionne en VNA avec une offre portée par un consortium (BULL, EMC KESSON).
La solution proposée est compatible XDS-i, CDA, et propose un moteur de sélection
du patient en multicritère. Global Imaging On Line propose, un nouveau module de
suivi oncologique, développé en partenariat avec le CHRU de Lille, doté d’une
fonction « Time line » de l’évolution chronologique des tumeurs malignes (régression
ou accélération) pour une meilleure adaptation du traitement. Global Imaging On
Line intègre désormais OrthoView® dans sa bibliothèque ainsi que la solution
avancée de post traitement TERARECON®. Les fonctionnalités de GXD5 s’étoffent
avec la possibilité de mise en œuvre une notion de délégation de rendez-vous (à un
27
RCAI : Responsible, Accountable, Consulted, and Informed
RSNA 2013
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GIE par exemple), mais aussi d’implémenter des solutions de pôles de secrétariat de
frappe ou de prise de rendez-vous... Cet outil d’aide au workflow permet à la fois la
prise multiple de rendez-vous (un scanner+ une consultation+ une radio) mais
également de gérer des alertes et d’identifier les goulots d’étranglements. Global
Imaging On Line a été l’un des premiers éditeurs français à intégrer la nouvelle
solution de reconnaissance vocale de Nuance en mode Cloud : « Speech
Anywhere Services ». Les profils vocaux sont stockés sur un serveur central de
manière à permettre une utilisation à distance.
En 2014 Global Imaging On Line présentera sa nouvelle version de GXD5 UniView
(Visualisation type Zéro Foot Print multi plateformes) intégrant la visualisation 3D
(VRT et MPVR). Par ailleurs, Global Imaging On Line souhaite accélérer les
fonctions avancées de ses outils diagnostiques. En 2014, Global Imaging On Line
souhaite faire évoluer son offre de production de comptes rendus avec la mise en
place des comptes rendus structurés ainsi que l’intégration d’autres moteurs de
reconnaissance vocale.
Le cœur de métier de la société Global Imaging On Line s’étoffe. La société
représente un système d’information (ERP) d’imagerie gérant les flux administratif et
technique d’images. Global Imaging On Line propose une cohérence entre les outils
et le reporting tant sur le plan local que sur le plan régional. Enfin, Global Imaging On
Line est la seule société française à proposer une solution RIS, PACS, Diagnostic et
Télémédecine intégrée.
INTRASENSE :
La société INTRASENSE est basée à Montpellier et dispose d’une structure
d’environ 45 personnes en France et 20 à l’étranger. Elle a réalisé son entrée en
bourse en 2012 en levant 4,5 M€ et poursuit son développement avec des filiales
aux Etats-Unis, en Chine et à Singapour et des collaborateurs dans le monde entier
(Allemagne, Russie, Malaisie, Japon, Turquie). Elle s’est spécialisée sur le
développement d’une plate-forme multimodale d’analyse et de post-traitement
avancé dotée de nombreuses applications cliniques spécialisées, Myrian®, qui peut
être intégrée de façon transparente au cœur de l'offre de ses partenaires (modalités,
PACS, système d’information, téléradiologie). Les prestations comprennent les
licences logicielles, le support et les services de maintenance. La société
INTRASENSE commercialise son offre aux établissements hospitaliers et dans le
secteur privé, soit en direct (France) soit en indirect via des distributeurs et des
partenaires industriels (éventuellement sous leur marque). Dans le cadre de son
développement, l’entreprise s’attaque aux grands enjeux de la radiologie. Elle a ainsi
développé une offre de premier plan dans le domaine de l’oncologie, de la
multimodalité et du post-traitement multiparamétrique (IRM, scanner, imagerie
nucléaire) et propose ses solutions également aux acteurs de la recherche clinique,
en mettant en œuvre des biomarqueurs et des outils conformes aux standards des
essais cliniques. Elle compte à ce titre parmi ses clients des CRO (Clinical Research
Organisation), les core labs de grands CHU, mais aussi des fabricants de dispositifs
médicaux. Myrian® est également une plate-forme vendor-neutral, ce qui signifie
qu’elle est compatible avec les équipements de tous les constructeurs et qu’elle peut
remplacer ou compléter les stations de lecture hétérogènes des modalités. Elle
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permet également, de ce fait, de comparer des examens issus d’équipements de
marques différentes, comme des cartes ADC en IRM, ce qui n’est pas possible en
routine.
L’offre oncologique d’INTRASENSE s’étend cette année avec un nouveau module
pour l’analyse des examens IRM de la prostate, Myrian® XP-Prostate, qui complète
Myrian® XP-Breast lancé en 2012 pour la lecture structurée™ des IRM du sein. La
solution de suivi oncologique Myrian® XL-Onco s’enrichit quant à elle avec de
nouveaux protocoles et de nombreux outils permettant d’automatiser la relecture des
examens de suivi en oncologie en respectant les bonnes pratiques recommandées
par la FDA et les sociétés savantes de radiologie. En automatisant le suivi
longitudinal des patients, elle permet de quantifier de façon objective et reproductible
la réponse tumorale pour évaluer l’efficacité du traitement dans les cancers. La
société INTRASENSE propose une suite complète d’applications pour la prise en
charge du cancer (suite oncologie), qui s’appuient notamment sur l’infrastructure
multimodale et de nombreux protocoles de lecture structurée™ pour chaque organe
et chaque modalité : foie, colon, poumon, cerveau, sein, prostate. INTRASENSE a
introduit également sa solution Myrian® XL-TumorBoard dédiée aux réunions RCP et
permettant de documenter de façon interactive le plan de traitement issu de la
concertation pluridisciplinaire pour la prise en charge des lésions d’un patient.
Une quinzaine d’essais dans le monde ont d’ores et déjà adopté l’offre
d’INTRASENSE, pour organiser la relecture en mode centralisé des examens. La
société fait également évoluer son offre Myrian® avec une solution de type SDK
(Sofware Developpement Kit) faisant de la plate-forme un véritable outil de
développement ouvert. Celle-ci permet aux utilisateurs de réaliser leurs propres
protocoles ou de brancher leurs propres algorithmes de post-traitement à l’aide des
outils mis à disposition tout en bénéficiant des outils validés de la plateforme et de
l’environnement dédié à l’utilisateur. La société INTRASENSE poursuit activement le
développement de ses outils, notamment dans le domaine de l’analyse
multiparamétrique et des outils de segmentation automatique. Elle développe de
nouvelles applications pour la prise en charge des pathologies chroniques comme
les maladies respiratoires ou les maladies neuro-dégénératives.
INTRASENSE propose une plateforme entièrement vendor-neutral et des outils de
post-traitement avancés de grande qualité de par leur niveau d’expertise. Myrian®
est disponible en station de travail comme sur un serveur d’application et peut être
déployée dans tout environnement, sur site, en data center ou dans le cloud. Elle
complète également une modalité ou remplace le viewer du PACS. De nombreux
partenariats avec le monde de la recherche clinique permettent d’enrichir très
rapidement la solution avec l’élaboration de cartes paramétriques ou de nouveaux
biomarqueurs d’imagerie et la mise en œuvre de nouveaux protocoles et des
meilleures pratiques. Myrian® permet ainsi d’améliorer le flux de lecture, de réduire
les erreurs, et de documenter de façon automatisée les décisions diagnostiques ou
cliniques.
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Mc KESSON KESSON
L’offre de la société Mc KESSON en France, permet de couvrir le marché des
grosses structures publiques et privées. A ce jour, Mc KESSON équipe 310 hôpitaux,
dont 80% des CHU/CHR français. 50 d’entres eux sont dotés de la solution PACS
(dont 5 CHU et 10 établissements privés de grande taille). Les choix stratégiques de
développement font que celle-ci ne se positionne pas pour des entités de petite taille.
Pour répondre aux besoins des marchés régionaux, la société Mc KESSON
s’associe au consortium ORANGE/ACCELIS VEPRO/ Mc KESSON /VNA ACUO. La
société Mc KESSON ne propose pas de RIS natif mais a largement déployé sa
solution M-CROSSWAY (dossier médical étendu). La société Mc KESSON compte
près de 350 collaborateurs et est en constante augmentation (20 personnes de plus
en 2013), le chiffre d’affaires se positionne autour de 50M€. Les recrutements se font
principalement à Bordeaux (siège social) mais également sur les différentes agences
en France, avec une forte proportion de recrutement de « profils métiers » comme
des manipulateurs radios expérimentés, etc.
La société Mc KESSON propose désormais sa nouvelle solution PACS full web Mc
KESSON Radiology 12. Nous assistons à un changement d’architecture avec une
partie cliente web qui utilise « l’ACTIVE X ». La solution n’est pas encore totalement
« zero foot print », cependant Mc KESSON propose dans son offre Mc KESSON
Radiology 12 un viewer zero foot print : ECRV (Enterprise Clinical Reference
Viewer). La société Mc KESSON propose une portabilité des viewers sur tout type
de support nomade (tablette par exemple) en intra-muros afin de conserver la
sécurité du réseau et le cryptage des informations. Mc KESSON propose deux
viewers différents, le premier doté d’outils de post traitements intégrés, et le second
optimisé pour la diffusion à destination des cliniciens. Cela a pour impact de gérer le
temps et le cycle de vie de l’image. Le stockage en background est ainsi mieux géré,
ce qui revêt une grande importance quant à la gestion de l’explosion de la
volumétrie. Nous parlons ici de stockage en mode SAS, CAS et encapsulé vers un
archivage (fichiers blob) à long terme. Il est à noter que la société Mc KESSON
dispose de sa propre solution de gestion de l’archive dont elle a optimisé le
traitement. Concernant les outils de post traitement, la solution PACS permet
l’intégration de solutions tierces par appel contextuel tel que les solutions VITAL
IMAGE Images et TERARECON. Mc KESSON Radiology 12 est désormais
complétée par des outils spécifiques en cardiologie.
La solution Mc KESSON Radiology repose sur une architecture évolutive 64 bits qui
permet une accélération du traitement. Une piste de réflexion est ouverte vers une
gestion de l’ « enterprise imaging repository » inter-établissements. Les études
portent sur l’amélioration de la compréhension et sur l’adaptation des outils pour tout
le workflow patient avec l’utilisation des outils peerView. La société souhaite apporter
une aide permettant de favoriser le travail en « CHT » Communauté Hospitalière de
Territoire en procurant une vue transversale des données patient.
La société Mc KESSON présente un workflow inter établissement différent en
proposant un « cross workflow » créant ainsi un Méta RIS (QICS) avec une gestion
du « master patient index ». Pour le clinicien, cela permet de pouvoir déléguer la
revue mais aussi le diagnostic (envoi de DICOM raw) via la solution de VNA. La
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solution est DMP compatible. Le niveau d’engagement repose sur le mode
« repository central » avec le stockage des images sur l’archive régionale.
L’intégration des solutions Mc KESSON devrait être simplifiée compte tenu que celleci est à l’origine spécialisée dans l’édition de logiciel.
MEDIAN Technologies
La société MEDIAN Technologies est un éditeur de logiciels et un fournisseur de
services pour l’imagerie médicale plus particulièrement dans le domaine de
l’oncologie. Environ 70 % de l’activité de la société est réalisée sur le marché des
essais cliniques en oncologie, pour lequel MEDIAN Technologies propose aux « big
pharma » et aux sociétés de biotechnologie une offre solutions de services
permettant de mieux évaluer l’efficacité des nouvelles thérapies à partir des images
médicales. A ce titre, la société MEDIAN Technologies participe à des essais
multicentriques internationaux ; elle a par ailleurs signé un partenariat avec la
première CRO28 mondiale Quintiles®, qui est intervenue dans le développement
et/ou la commercialisation de 100% des 45 molécules les plus vendues en oncologie
en 2012. La société MEDIAN Technologies est forte de 50 collaborateurs dont plus
de la moitié est dédiée aux activités de recherche et développement et aux services.
MEDIAN Technologies est également présente via sa filiale MEDIAN Technologies
Inc. aux Etats Unis. En 2013, MEDIAN Technologies a également considérablement
étoffé son offre de services pour les essais cliniques, ce qu’elle continuera de faire
en 2014.
La solution logicielle LMS (Lésion Management Solution) proposée par MEDIAN
Technologies permet maintenant de traiter la segmentation tridimensionnelle des
ganglions et des lésions hépatiques avec un suivi de la courbe de réponse. MEDIAN
Technologies fournit un rapport d’évolution de la charge tumorale, de la « base line »
du patient jusqu’à son dernier « time point ».
Des études de faisabilité d’un déploiement des applications MEDIAN Technologies
sur le CLOUD ont été réalisées en 2013 en partenariat avec Canon et l’université de
Saga au Japon. Le CLOUD en mode SaaS29 continuera d’être l’objet de
développements en 2014. La société propose aujourd’hui en parallèle une offre de
solutions / services pour la mise en place de programmes de dépistage du cancer du
poumon.
Des travaux sont menés sur du « re-processing » d’imageries des coupes fines de
scanner. L’objectif est de fournir la bonne information sur la lésion avec un suivi
quantitatif et un rendu visuel, le tout en moins d’une minute. Cela représente certes
une fonctionnalité de niche mais apporte une réponse précise aux besoins
d’évaluation en oncologie. L’intégration de la solution dans un système PACS
existant se fait par appel contextuel et passage de l’ADT. Pour le moment, seule une
intégration par DICOM SR est possible, mais les équipes de MEDIAN Technologies
travaillent sur l’intégration des comptes rendus via HL7. Pour le moment, la solution
est proposée en mode client lourd, cependant la société MEDIAN Technologies
travaille sur la portabilité sous VMware® et se heurte aux licences ORACLE® qui
28
29
CRO : Clinical Research Organisation
SaaS : Software as a Service
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dépendent du nombre de processeurs. La société souhaiterait créer une base de
données lésionnelle commune permettant de pérenniser dans le temps les
informations des patients malgré les renouvellements des équipements et des
solutions proposées par les concurrents.
La société MEDIAN Technologies se positionne clairement sur la spécialité
oncologique. Les majors du secteur gagnent pour le moment les appels d’offre car
tous suivent le phénomène de la rationalisation par la massification, peut être au
détriment de la spécialisation des logiciels outils métiers. Le vrai problème d’après
MEDIAN Technologies est de savoir si la niche logicielle doit faire émerger un
serveur spécialisé dédié à l’oncologie (du même genre que le PACS de cardiologie),
au vu de la complexité du traitement, qu’un serveur généraliste de post traitement et
de revue ne saura pas égaler par définition.
NICESOFT
NICESOFT est une entreprise crée depuis 1998 dans le secteur médical qui
développe et commercialise des logiciels métiers dans le domaine de l’Imagerie
Médicale et des Systèmes d’Information. NICESOFT emploie aujourd’hui 15
employés répartis entre Paris, Nantes et Vichy. Les solutions sont déployées en
France dans plus de 160 centres hospitaliers de toutes tailles et dans huit pays
européens. Celle-ci ce est composée d’une solution RIS (Venus RIS) ; d’une solution
de visualisation, traitement et communication web (Venus explorer), d’un portail Web
sécurisé de mise à disposition des comptes- rendus et des images auprès des
prescripteurs et des patients (Venus Diffusion) ; d’un serveur d’application Web
dédié à la gestion de la dosimétrie patient (Venus dose) et d’un Système
d’Information Web de médecine nucléaire intégrant l’ensemble des fonctionnalités de
la radiopharmacie et de la radioprotection (Venus NIS). Les produits VENUS sont
développés par NICESOFT en conformité avec les normes existantes (IHE, DICOM,
HL7…) et bénéficient de la certification ISO 13485:2003 et d’un marquage CE classe
IIA.
De part la collaboration avec CARESTREAM, Nicesoft déploiera Venus RIS dans le
cadre de la fourniture de la solution régionale en Midi Pyrénées. En 2014, celle-ci
envisage de mettre en place un réseau pour distribuer ses applications logicielles en
Amérique du Nord.
La société a pour projet de développer une application permettant de récupérer la
dosimétrie patient à partir des images DICOM ainsi qu’un package Neurologique en
collaboration avec l’APHP et l’APHM.
L’ensemble des applications logicielles NICESOFT s’appuie sur une technologie web
« Zero Foot Print » qui autorise un déploiement sur des serveurs virtuels au sein de
l’hôpital ou en hébergement externalisé (technologie CLOUD).
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OLEA Médical
Depuis son origine, la société OLEA Médical s’est imposée comme un acteur majeur
sur la technologie de post traitement des images IRM et CT pour la région
anatomique du cerveau. La société OLEA Medical propose des cartes
multiparamétriques permettant de faire des études qualitatives et quantitatives sur
les valeurs absolues. Les solutions d’OLEA Médical peuvent être intégrées aux
PACS via des appels contextuels mais également dans les solutions post-traitement
d’autres sociétés. Les solutions sont désormais accessibles et intégrables sur les
consoles des constructeurs lors des renouvellements, notamment sur les IRM
SIEMENS. La cible prioritaire de la société OLEA Médical est de pouvoir se
développer sur la France, au Benelux, l’Angleterre et l’Allemagne. Cette année, la
société fait le choix stratégique d’étendre son savoir faire et sa technologie à
l’analyse du reste du corps à l’aide de segmentations automatiques via des calques
prédéfinis (sein, prostate, Orl, rachis, rectum…). La société comporte 45 personnes,
réalise un chiffre d’affaire d’environ 1,7 M€ et vient d’embaucher 2 personnes.
La société OLEA Médical a déposé plusieurs brevets concernant des algorithmes sur
des méthodes d’accélération des processus de calcul. L’exemple le plus pertinent
concerne la gestion de l’AVC avec l’analyse inégalée de la volumétrie en moins
d’une minute. Suite à un accord d’exclusivité, elle complétera son offre en proposant
par appel contextuel les solutions « Circle Cardio Vascular Imaging ». La société
OLEA Médical offre maintenant un viewer en mode web client léger avec serveur
intégrable sous VMware. La partie oncologie est entièrement fonctionnelle. La notion
de « guideline » temporelle a été développée. Le post-traitement réalisé sur le sein
et la prostate permet de générer un rapport de type bi-rads (sein) / pi-rads (prostate)
au format PDF. Un effort conséquent a été produit pour améliorer l’ergonomie
générale tout en restant dans la même charte graphique.
La société souhaite travailler en 2014 sur l’intégration de rapport via XML ainsi que
sur un complément IHE. En effet, pour l’heure, les imports de TXT se font en
encapsulation en utilisant le DICOM SR. L’approche par organe, leur permettra par
exemple de se positionner sur la spécialisation cardiaque. La société OLEA Médical
s’engage aussi vers une solution de télémédecine qui favorisera la mobilité. Elle
envisage de mettre à disposition un viewer type client serveur sur Oléa vision. La
version 3 d’oléa sphère permettra de retravailler l’ergonomie de manière à être le
plus « friendly user » possible.
La société OLEA Médical se focalise sur son expérience métier et utilise pleinement
son savoir-faire. L’offre s’étoffe et permettra d’aborder plusieurs pathologies
indépendamment des modalités de production de l’image. Bien que n’offrant pas de
PACS, le logiciel OLEA Sphere se positionne comme un complément incontournable
en logiciel de spécialité totalement paramétrable. L’originalité est obtenue de part la
rapidité, la précision et la facilité d’utilisation. La société OLEA Médical propose de
mettre à disposition ses solutions pour réaliser des tests de leur solution (POC), avec
envoi vers le PACS du résultat pour archivage.
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PHILIPS
La société PHILIPS dispose de deux solutions PACS distinctes dans la gamme
INTELLISPACE PACS pour le marché Français. La première est une solution de
services, clé en main, avec engagements de résultats alors que la seconde, plus
flexible, peut être déployée sur tout type d’infrastructure existante. Les deux solutions
disposent d’outils avancés qui peuvent être complétées de manière transparente par
le moteur 3D d’IntelliSpace PORTAL. La compatibilité de toute la gamme
INTELLISPACE PACS avec la technologie VMware permet un support simplifié pour
les équipes informatiques des établissements de santé. La gamme INTELLISPACE
PACS autorise un accès sécurisé aux images et aux comptes rendus depuis
l’extérieur de l’établissement pour le patient et/ou le médecin référent, et propose des
solutions de mobilité pour les professionnels de l’imagerie compatibles avec toutes
les plateformes. En 2013, la solution a été choisie par des établissements tels que
Manosque, Arcachon, Flers, et plusieurs renouvellements pour une durée de 5 ans
ont été enregistrés, comme les sites historiques de Charleville-Mézières, Neuilly
Courbevoie, ainsi que plusieurs groupements privés.
Les nouveautés sont principalement axées sur l’amélioration du Workflow, la
communication entre les différents services et le management de tout type de
données. Pour PHILIPS, la communication inter services ne se résume pas à un
simple « chat » mais à une véritable solution d’optimisation du temps pour le
praticien au travers de solutions d’aide et d’orientation du diagnostic. La ligne de vie,
très appréciée des utilisateurs, évolue également avec la compatibilité avec d’autres
établissements et à la technologie X-DSI. Les solutions sont compatibles VNA et
permettent de stocker les éléments non DICOM, tels que les données médicales en
Anatomo-pathologie et dermatologie notamment.
La feuille de route de PHILIPS est relativement claire avec trois axes de travail à
savoir l’ajout d’outils de post traitement performants dans sa solution de base,
l’amélioration de l’interopérabilité de sa solution dans les projets multi sites, et enfin
le renforcement du service et de l’administration.
Au-delà des engagements de résultat que prend la société avec ses partenaires,
PHILIPS a créé la fonction du Client Service Manager qui a pour but d’accompagner
l’utilisateur des solutions PHILIPS au travers de l’exploitation durant la durée du
contrat. Cet accompagnement peut prendre différentes formes comme la mise en
place de réunion mensuelle pour optimiser au mieux l’utilisation de la solution ou
encore préparer l’intégration de produits tiers dans la solution PACS.
SIEMENS
La société SIEMENS propose une gamme étendue de solutions autour de Syngo :
syngo.via pour le serveur de post-traitement avancé et syngo.plaza pour les
solutions PACS. Bien que SIEMENS détienne une solution RIS, celle-ci n’est plus
déployée sur le marché Français. Pour apporter une réponse industrielle, la société
SIEMENS intègre la solution RIS de SOFTWAY médical. Pour toute la partie post
traitement, la société SIEMENS propose des serveurs physiques car les solutions
reposent sur les capacités des cartes de processus graphiques embarquant des
RSNA 2013
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GPU spécifiques. La société SIEMENS est peu présente sur les réponses aux
appels d’offre des projets régionaux.
La société SIEMENS se lance dans une campagne de migration de l’existant pour
déployer la nouvelle version de syngo.via. Le passage de la version VA20 à VA30
s’accompagne d’améliorations telles qu’un nouveau modèle de licence procurant un
accès illimité aux fonctions de base, un module de création de compte rendu
permettant la personnalisation de modèles, la consolidation sur un seul document de
l’ensemble des résultats, ainsi que l’export vers le RIS. L’accès se fera en mode
illimité sur les fonctions de base et concurrentiel sur les outils de spécialités. Les
nouvelles applications avancées permettront entre autres de réaliser l’identification
automatisée des structures anatomiques pour permettre plus de rapidité et une
meilleure reproductibilité dans la définition des zones de reconstruction en IRM &
Scanner. La gestion des segmentations hépatiques par exemple est renforcée avec
« syngo.CT Liver Analysis ». Le calcul de la taille du stent en application
cardiovasculaire est maintenant possible avec « syngo.CT Stent Planning ».
« syngo.MR Neuro Tumor » permettra de réaliser la perfusion tumorale en IRM. Le
nouveau logiciel « syngo.Breast Care Link-it » sera utilisable pour identifier une
région particulière sur des clichés de mammographie avec des incidences
différentes, des images 2D & 3D ainsi que pour les examens antécédents. Le calcul
de « resist et persist » est disponible pour la gestion de l’oncologie. Concernant le
compte rendu, il devient exportable en « Dicom structured report », « Secondary
Capture » ainsi qu’au format HL7 vers le système RIS. La reconnaissance vocale
n’est pas encore disponible mais les comptes rendus sont facilités par la gestion de
sections prédéfinies par l’utilisateur. Pour le moment, les outils spécialisés pour la
médecine nucléaire (SPECT) ne sont pas disponibles.
La société SIEMENS travaille actuellement sur l’intégration pour le marché Français
de la solution VNA syngo.share. Le sujet est d’importance pour la société SIEMENS
car cela lui permettra de proposer une solution de partage. Cependant,
stratégiquement, la société SIEMENS n’a pas la volonté à se positionner sur le
marché des PACS régionaux car l’effort est trop important pour prendre des parts de
marché dans ce domaine. Le corollaire de ce choix stratégique est de porter tout
l’effort de l’IT et de la R&D vers l’amélioration des outils de post traitement pour
équilibrer l’offre PACS. Ce qui ne veut pas dire que la société SIEMENS ne
développe pas son offre pour les cliniques privées. Une piste est actuellement de
pouvoir intégrer au PACS syngo.plaza un logiciel de diffusion « résolution MD » en
mode « zero foot print full web » pouvant être utilisé sous android, Ipad, PC avec, et
c’est à noter, un cryptage via SSL avec des outils collaboratifs. Pour le moment, la
carte CPS n’est pas prise en compte.
La société SIEMENS souhaite introduire prochainement un serveur de recherche
« syngo.via Frontier » qui va offrir la possibilité aux utilisateurs de tester des logiciels
de post traitement SIEMENS non encore commercialisés, de développer leurs
propres logiciels à partir de la plateforme MeVisLab (Environnement de
développement dédié au traitement et à la visualisation d’images médicales mettant
à disposition des modules ainsi que des algorithmes de traitement) et de les partager
au sein d’une communauté utilisant les mêmes outils.
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La société SIEMENS qui est constructeur de modalités poursuit ses développements
sur la spécialisation d’outils dédiés aux modalités. En conséquence, la société
SIEMENS est peu présente pour la gestion de la téléradiologie et les PACS
régionaux. La gamme syngo.via propose une réponse adaptée aux demandes des
cliniciens et radiologues et reste en constante évolution.
TELEMIS
La société TELEMIS s’est spécialisée dans l’édition de solutions d’imagerie médicale
avec comme origine de création en 1999 la « spin off » de l’Université Catholique de
Louvain La Neuve en Belgique. Elle propose une intégration complète du workflow
de l’image tant sur site que sur une offre régionale (téléradiologie et télémédecine).
Le PACS TELEMIS permet de se positionner en « neutral archive ». L’accent est
mis par la société sur le prétraitement des images avec la gestion intelligente des
prefetchs et la reconnaissance des protocoles intégrés de façon à limiter les taches
récurrentes et itératives. La société TELEMIS représente maintenant près de 200
systèmes PACS installés et s’ouvre sur le marché Suisse et Italien avec la création
d’entité juridique locale. Le chiffre d’affaire Français est de 4,3 M € à comparer aux
7.8 M€ du groupe.
La société TELEMIS a implémenté une évolution de version logicielle chaque année.
Chacune d’entre elle apporte son lot de fonctionnalités supplémentaires d’importance
et nécessite 4 mois pour passer toutes les chaînes du processus de validation
techniques, industrielles et administratives. La société TELEMIS a travaillé sur le
prefetch régional avec comme résultante une amélioration des flux notamment en
faisant du PRE PUSH sur les consoles dédiées des radiologues en amont de
l’examen. La société TELEMIS propose désormais TELEMIS COMMUNITY. Il s’agit
d’une nouvelle fonctionnalité qui permettra à tous les utilisateurs de la solution
TELEMIS Medical d’échanger des images et examens en un seul clic. Au lieu de
graver des CD/DVD à chaque transfert de patient, ou pour des seconds avis, il suffira
simplement de mettre en place un lien sécurisé entre plusieurs établissements
TELEMIS et le module TM-Community permettra aux utilisateurs ayant les droits
d’envoyer et / ou de transférer les données sélectionnées.
La société TELEMIS travaille sur les concepts autour de la gestion intelligente des
données du MACS30, car celle-ci constate que des téraOctects ne sont pas utilisés,
mais seulement stockés. Cependant, la masse d’information peut, suivant certains
marqueurs, permettre la création de cohortes de patients sur une thématique
particulière. Ces cohortes sont la base des études multicentriques médicales en
recherche. La société TELEMIS développe une interface « friendly user ». Cette
interface permet de gérer la sécurité et la confidentialité des patients pour la création
de listes de cas pour les staffs pluridisciplinaires. La société TELEMIS développe
une solution de viewer pour tablettes.
La société TELEMIS développe son offre pour permettre une meilleure
communication de l’image. Cela se traduit, entre autre, par une interactivité tel
qu’une gestion des SMS. Toutes ces pistes d’amélioration vont permettre de
30
MACS : Multimedia Archiving and Communication System
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repositionner les temps de processus de chaque intervenant métier. Le terme de
fluidité est ce qui caractérise le mieux l’offre de TELEMIS en diffusion avec compte
rendu intégré. Le PACS permet de proposer tous les outils de post traitement
intégrés. La société TELEMIS propose un accompagnement sur toute la chaîne en
continu (upgrade annuelle, formation des intervenants,…)
TERARECON
La société TERARECON est principalement reconnue dans le domaine pour son
serveur d’application permettant d’accéder aux solutions avancées de posttraitement depuis des stations simples ou depuis les consoles PACS. A ce jour, la
société TERARECON dispose d’une base installée de plus de 4500 sites dans le
monde. Elle se positionne en fournisseur de solutions de visualisation 2D, 3D et 4D,
neutre et indépendant. Le positionnement de TERARECON évolue et s’élargit aux
projets régionaux ou multi-sites nécessitant la visualisation des images médicales,
DICOM ou non-DICOM.
La société TERARECON a déployé sur des environnements multi-sites, son
système de visualisation « iReview». Cette solution de visualisation multi-modalités,
multi-affichage et multi-sources permet de personnaliser les méthodes de lecture
(protocoles d’affichages) et dispose d’outils de visualisation 2D/4D, pour l’IRM
Cardiaque ou l’IRM du sein. Les solutions TERARECON peuvent être lancées par
appel contextuel depuis la plupart des consoles PACS du marché. Des évolutions
ont été introduites en 2013 dans les domaines du cardio-vasculaire (EVAR, TAVI),
de la neurologie (AVC) ou du suivi oncologique (RECIST).TERARECON introduisait
au RSNA 2013 une plateforme d’échange d’informations patient compatible HL7,
XDS et VNA dénommé « iNteract ». Cet outil permet d’interagir avec tout type de
point de stockage (PACS VNA,…) mono et surtout multi-site. Elle permet de
rassembler toutes les données médicales et les mettre à la disposition de l’utilisateur
connecté.
En 2014, la société envisage, entre autres, de réaliser des évolutions sur les outils
de tomosynthèse ainsi que sur les tenseurs de diffusion (analyse de fibres nerveuses
dans le cerveau).
La société TERARECON est une société IT dont le cœur de métier consiste à
déployer des solutions permettant de réaliser du post processing sur une plateforme
indépendante des constructeurs de modalités. La puissance de traitement (carte
spécifiques 3 D) souvent citée permet de construire un PACS en associant le viewer
iReview et la solution de diffusion iEmv avec une simple archive (VNA ou non) ou
d’être complémentaire d’un PACS avec les outils de visualisation 3D (CT et MR).
RSNA 2013
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VITAL IMAGE:
Suite à l’acquisition de la société VITAL IMAGE par Toshiba, l’intégration se poursuit
pour gagner en efficience. Les équipes de R&D VITAL IMAGE sont intégrées et
poursuivent les développements à Minneapolis. Pour ce qui concerne l’Europe, la
structure VITAL IMAGE vient d’intégrer les bureaux du siège social de Toshiba. La
société VITAL IMAGE TOSHIBA se développe sur le marché des pays de l’EST
comme la Russie et l’Ukraine, mais aussi sur le Moyen Orient. La société VITAL
IMAGE apporte un package étendu de solutions de post traitement en station stand
alone et en solution 3D en mode serveur physique ou virtualisé.
La solution VITAL IMAGE se décline en version VMware et ne nécessite aucune
carte de processus graphique. La mise en production sous VMware ne dégrade
absolument pas les performances et permet une meilleure portabilité. La solution est
disponible aussi en mode « stand alone ». Concernant les outils mis à disposition, la
société VITAL IMAGE bénéficie d’une très forte notoriété et intègrera par exemple,
des solutions reconnues tel que MEDIS pour la partie cardiologie (Qmas, Qflow),
TomTec pour les ultrasons, OLEA médical via des appels contextuels pour les outils
de mammographie et de traitement de la prostate. L’approche se veut désormais par
organe. Comme VITAL IMAGE ne gère pas HL7, toute intégration doit se faire par
appel contextuel avec le transfert de l’ADT (IPP et numéro de séjour) intégré en
argument du lien. VITAL IMAGE reste « Dicom SR compliant », cependant, il n’y a
pas de génération automatique de compte rendu. Le logiciel VITAL IMAGE peut
générer des PDF à exporter manuellement, les images caractéristiques peuvent,
elles, être envoyées en mode Dicom dans le PACS. Un nouvel outil de
« prefetching » permettra à partir de la worklist, de réaliser une recherche
d’antériorité dans le PACS.
La société VITAL IMAGE reste très discrète sur les « work in progress ». Celle-ci a
pour volonté d’orienter les développements futurs vers une couverture de
fonctionnalité pour tous les organes. Nous pouvons entendre une réelle ambition de
ne délaisser aucune zone anatomique sans traitement spécialisé. La société VITAL
IMAGE travaille aussi sur une amélioration des notions de « prefetch » des séries
d’images.
La société VITAL IMAGE en Europe ne réalise que du marketing et doit rechercher
un partenaire commercial pour déposer des offres. Le rapprochement avec Toshiba
en fait un partenaire privilégié. La société VITAL IMAGE n’est pas présente sur le
marché du VNA et ne propose donc pas de solution en mode régional ou de solution
de télémédecine. La société VITAL IMAGE se veut une société de spécialisation de
post traitement par organe.
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Conclusion
L’offre de PACS régionaux, avec des modules de RIS, de RIS PACS suivants
différents « business model », sont via leur MPI (master patient index) compatibles
au Dossier Médical Personnel (INS-C). Le nombre d’établissements qui se
connecteront au DMP va donc de facto s’accroître. Les solutions de stockage neutre
(VNA) permettront d’une part de communiquer mais surtout de migrer les PACS, de
permettre la traçabilité, l’auditabilité, l’archivage sécurisé et par effet positif
d’harmoniser les pratiques. La télémédecine sera une partie intégrée aux
plateformes régionales.
Il apparaît clairement que tout renouvellement de modalité ne s’accompagne plus
forcément d’u renouvellement des stations de post-traitement en mode « stand
alone ». La notion de client serveur de post-traitement s’est imposée. Ce qui ne doit
pas omettre de raison garder. Chaque nouvelle modalité doit conserver une station
« stand alone » de post traitement, d’une part pour garantir l’outil peut être très
spécialisé de la modalité et pas encore implémenté par les autres éditeurs, mais
surtout doit répondre à la problématique du mode dégradé (coupure du réseau par
exemple ou serveur indisponible). Le choix de l’éditeur doit être lié à une étude de
charge réseau lié au préfetch. Le bénéfice d’une solution client-serveur est nettement
visible en termes de communication, d’agilité, de mutualisation, d’affranchissement
des contraintes liées aux situations géographiques (multi établissement) de tous les
intervenants. L’analyse des coûts d’acquisition, des coûts de maintenance, des
évolutions, de la « maintenabilité de la solution en production» sont induits. La
solution client-serveur est transversale.
Toutes les briques sont disponibles auprès des différents éditeurs et ont atteints un
bon niveau de maturité. Les sociétés investissent dans l’IT et dans les équipes de
déploiement et d’intégration. Ce sont de bons indicateurs de l’évolution du marché.
L’objectif de pouvoir apporter le meilleur service au corps médical et ainsi au patient
par la mise en œuvre de solutions régionales VNA en mode cloud, participe à la
qualité des soins. Ces solutions semblent faire aboutir l’ensemble de la démarche au
service du patient et de son parcours de soins.
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IMAGERIE MOLECULAIRE
« Vers le tout numérique ? »
*Carine LE FLOC’H, **Caroline FERLAT
*CHRU de Montpellier, **CHI Créteil
Introduction
Depuis l'introduction de la technologie CZT en 2009, l'élargissement de l'utilisation
des semi-conducteurs était attendu avec notamment la perspective du TEP-MR
dans un statif unique et intégré. C'est aujourd'hui chose faite sur deux volets : le
PET-CT numérique et le PET-MR en statif compact.
Le RSNA 2013 marque en effet l'arrivée d'une nouvelle technologie au travers d'une
nouvelle machine chez PHILIPS : le premier PET-CT tout numérique, VEREOS, et
l'annonce de la commercialisation prochaine d'un PET-MR numérique chez GE.
Du côté de la Médecine Nucléaire standard, les SPECT-CT poursuivent leur lente
évolution, notamment par intégration des nouveaux scanners avec leur batterie
d'outils de réduction de dose, de réduction des artéfacts métalliques, d'amélioration
de la résolution temporelle et spatiale…
On constate effectivement une bascule de certains examens de Médecine Nucléaire
standard (SPECT-CT) vers la modalité PET-CT avec une augmentation régulière du
nombre d'autorisations données en France. C'est le cas par exemple de la perfusion
cérébrale, surtout depuis la perte du traceur 99mTc-ECD, qui sera remplacée par le
métabolisme cérébral en 18F-FDG-PET dans les diagnostics de démences,
d’atteintes vasculaires et d’épilepsies en période inter critique. C’est aussi le cas de
l’infectiologie, effectuée en SPECT avec du 67Ga, passée également en 18F-FDGPET.
Certains autres examens cependant, sont conservés en SPECT-CT (étude de la
neurotransmission dopaminergique, de l'épilepsie en phase per critique, …). La
disposition d'un scanner couplé pour permettre la simultanéité des acquisitions
morphologiques et fonctionnelles, par exemple en Octréoscan, en pulmonaire, en os
et même en cerveau (correction d'atténuation) constitue un critère supplémentaire de
performance. C'est le cas également de la neurotransmission, l'épilepsie, les
ventriculographies isotopiques, les scintigraphies osseuses, pulmonaires et
salivaires, la préparation et suivi de nouvelles techniques de thérapie métabolique.
Plus sensibles et disposant d'une synchronisation sur l'ECG et sur les mouvements
respiratoires, les nouvelles générations de PET-CT permettent de plus l'accès à de
réelles études dynamiques des métabolismes cérébraux et cardiaques grâce à la
mise à disposition d'acquisitions en mode LIST.
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Par ailleurs, les nouveaux radiotraceurs permettent de réaliser des explorations
jusque là impossibles. On citera par exemple ceux ayant obtenus une AMM en
cancérologie tels que le FNa (métastases osseuses), la FLThymidine (cancers du
poumon et du sein), la FETyrosine (neuro-oncologie), le FMISO et la FETNIM
(évaluation de la réponse thérapeutique), le FHBG (thérapie génique), la Fdopamine
(phéochromocytomes, tumeurs neuro-endocrines et cancers médullaires de la
thyroïde, le FEstradiol (néoplasies mammaires), la FCholine (cancérologie
prostatique et hépatique) etc… Il en est de même des traceurs utilisés pour des
indications non cancéreuses, principalement en neurologie, tels que le F-Flumazenil
(épilepsie), la FDopamine (neuro-cardiologie et maladie de Parkinson), la FFallypride (maladie de Parkinson et psychiatrie), ou la F-AV45 (Alzheimer).
L'offre industrielle
GE HEALTHCARE
SPECT et SPECT-CT
La gamme, série 600, est inchangée dans ce domaine avec :
- BRIVO NM 615, simple tête.
- DISCOVERY NM 630, double tête générale.
- OPTIMA NM/CT 640, double tête couplée à un scanner 4 coupes de 2,5 mm soit 1
cm de couverture.
- DISCOVERY NM/CT 670, double tête couplée à un scanner BRIGHTSPEED 8 et
16.
L’ensemble de la gamme SPECT est basé sur les détecteurs sortis en 2010.
Sur l’ensemble de la série 600, le système d’auto contour est amélioré pour être
encore plus proche du patient lors d’acquisitions planaires en plus des acquisitions
corps entier et tomographiques, la résolution en énergie et la sensibilité sont
améliorées (temps de réponse plus court) grâce à de nouveaux photomultiplicateurs
et une électronique optimisée. La protection et le plombage des têtes sont également
optimisés pour limiter le bruit.
De plus, le type de collimateur utilisé est pris en compte et modélisé pour améliorer
le rapport signal à bruit dans l’optique d’un gain de temps dans l’acquisition ou d’une
réduction de la dose injectée.
La partie CT évolue sur le NM/CT 670 avec l’intégration pour le 8 et le 16 coupes :
- du Pitch Booster, qui permet avec un Pitch de 1,75 de passer de 8 à 20 coupes ou
de 16 à 50 coupes en reconstruction. Plus l’acquisition est rapide, plus le bruit dans
l’image est réduit. Ainsi on réalise un poumon en 3 sec, un abdomen-pelvis en 10
sec.
- de l’option de reconstruction itérative ASIR (CT) désormais disponible sur les deux
configurations, 8 et 16, afin de diminuer sensiblement la dosimétrie patient durant
l’acquisition scanner.
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Sur le segment des gamma caméras dédiées, GE est toujours seul sur le marché
avec deux machines à semi conducteur CZT (rappelons que cette technique permet
d’augmenter la sensibilité dans un rapport de 1 à 5 et d’avoir une meilleure résolution
énergie avec un temps de réponse réduit) :
- La DISCOVERY NM530c dédiée cœur.
- La DISCOVERY NM 750b dédiée mammo-scintigraphie. L’intérêt de cette dernière
machine réside dans la détection sur les seins denses. Elle permet en effet de
détecter les lésions quelque soit la densité du sein alors que les mammographes
peuvent perdre jusqu’40% de détection sur seins denses. Présentée en 2012, la
première installation en Europe doit se faire en Italie, à Pise d’ici la fin d’année
(actuellement 5 machines sont installées dans le Monde).
Concernant la DISCOVERY NM 530c, GE présentait à ce RSNA trois nouveautés
uniquement logicielles :
- L’accès au Mode List (Lister Tools) : L’intérêt est d’avoir accès aux études
dynamiques, c'est-à-dire de reconstruire une acquisition à partir des données brutes
et de pouvoir simuler les acquisitions dynamiques notamment pour ouvrir d’autres
perspectives telles que l’étude de la réserve coronaire par exemple.
- La correction d’atténuation à partir d’un scanner préalablement réalisé (Alcyone
External CTAC).
- La simplification du contrôle de positionnement du patient avec correction de
mouvement a posteriori (Motion Detection).
PET-CT
Disposant d’une gamme de PET-CT récente (octobre 2012), GE n’annonce pas de
nouveaux équipements à ce RSNA mais confirme la disponibilité et la validité
clinique d’outils annoncés en 2012. C’est en particulier le cas de la gamme Q.Suite.
Pour rappel, Q.Suite est une gamme d’outils développée pour améliorer la
reproductibilité des quantifications donc du suivi de la réponse à un traitement. Cette
solution inclus notamment les nouvelles fonctionnalités suivantes :
- Q.Freeze : technologie qui permet de créer une unique image PET statique où
le mouvement respiratoire a été corrigé. Cette technique utilise 100% des
coups en combinaison avec une technique de synchronisation CT basse dose
permettant d’avoir une atténuation de correction précise tout au long du cycle
respiratoire et ainsi fournit la meilleure qualité d’image. La correction du
mouvement est basée sur une méthodologie de type « multi-resolution optical
flow » dont les bénéfices sont un « gel » du mouvement, un bruit image réduit
et une quantification améliorée.
- Le gating respiratoire est réalisé avec la ceinture RPM de VARIAN pour la
correction de mouvement.
- Q.AC : nouvelle génération d’algorithme conçue pour réduire les potentielles
variances dans les mesures de l’atténuation de correction aidant ainsi à
assurer des coefficients d’atténuation de correction plus précis pour la
reconstruction des données PET. Cet algorithme permet de réduire jusqu'à
vingt fois la dose CT tout en maintenant la précision de la quantification
(évaluation faite sur site).
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Q.Check : technologie conçue pour fournir un niveau supérieur dans le
contrôle qualité s’assurant que les données patient et examen essentielles à
la mesure précise des SUVs soient correctement sauvegardées avant que
toute information ne quitte la console d’acquisition par vérification
automatique.
Q.Core : gestion de manière dédiée de l’acquisition et de la reconstruction
PET tout en respectant un faible encombrement équipement.
Daily Quality Control (DQA) : Contrôle journalier des PM (PhotoMultiplicateurs), réalisé en 5 à 10 min, selon l’activité de la source de
Germanium utilisée, par chargement automatique de la source dans la
machine (diminution de l’irradiation du personnel). Avec le contrôle du
scanner, le contrôle est réalisé en 15 à 20 minutes.
PET VCAR (Volume Computer Assisted Reading) : Cet outil est accessible sur
la plateforme de post-traitement DEXUS incluant les stations de travail fixe et
les solutions Server. Il est complètement intégré au sein de la solution
Oncologique, OncoQuant, afin de facilité la visualisation et le suivi analytique
de la réponse au traitement en utilisant la comparaison multi-examens. Il
permet de plus l’intégration dans une même analyse de l’information venant
de plusieurs modalités. L’objectif est de fournir une assistance pour la
comparaison selon les critères WHO, RECIST 1.0, RECIST 1.1, PERCIST et
EORTC.
Pour mémoire, la gamme PET-CT GE se compose de :
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OPTIMA PET/CT 560 Edition 2012, PET avec cristal BGO (30 mm
d'épaisseur) associé à un scanner OPTIMA (16 coupes)
DISCOVERY PET/CT 610 Elite et 128sl, PET avec cristal BGO (30 mm
d'épaisseur) associé à un scanner Brightspeed Elite (couverture de 20 mm) ou
à un scanner OPTIMA CT 660 (couverture de 40 mm).
DISCOVERY PET/CT 710 Elite et 128 sl, PET avec cristal LBS (25 mm
d'épaisseur) et technologie temps de vol associé à un scanner Brightspeed
Elite (couverture de 20 mm) ou à un scanner OPTIMA CT 660 (couverture de
40 mm).
La sensibilité a été au cœur du design de cette gamme récente de système PET/CT
afin d’assurer des systèmes détectant le plus grand nombre de coïncidences bêta
possible. Cette gamme est proposée avec les dernières générations de scanner
donnant ainsi accès aux nouvelles techniques de réduction de la dose au patient
telle que la reconstruction itérative ASiR.
PET-MR
Dans ce domaine de l’imagerie moléculaire, GE innove cette année en exposant sur
son stand une nouvelle machine intégrée. Cette dernière n’étant ni approuvée FDA,
ni marquée CE, nous n’avons eu accès à aucune donnée technique.
GE indique qu’il s’agit de l’intégration d’un nouveau détecteur, Silicone
Photomultiplier (SiPM), conçu pour permettre un temps réponse plus rapide et une
meilleure sensibilité. La combinaison de cette technologie, qui intégrera le temps de
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vol, avec le contraste de l'imagerie MR devrait permettre d'accéder à une nouvelle
imagerie PET.
Post-traitement
Côté SPECT et SPECT-CT, la Xeleris évolue en version 3.1 (marquée CE Médical
depuis le 25 novembre 2013) et reste nécessaire pour les traitements spécifiques
non encore intégrés au serveur d’applications AW Server. Les évolutions sont les
suivantes :
- Passage sur le système d’exploitation Windows 7.
- Nouvelles applications :
o DatQuant : accès à une Base de Données validée (pas encore sur AW
server).
o Volumetrix MI : visualisation et rendu 3D accessible sur l’AW Server et
en licence flottante XFL.
o Cardiac morphing : extrapolation de toutes les phases pour diminuer
l’effet de flou cinétique.
o CA CT : correction d’atténuation via le CT qui peut maintenant être
réutilisée sur plusieurs examens de Médecine Nucléaire (exemple :
pour le cœur, une acquisition suffira pour faire la correction
d'atténuation effort et repos, pour les poumons une acquisition pourra
être utilisée pour la ventilation et la perfusion…).
o Dosimetry Toolkit : outils de quantification et de simulation pendant le
traitement pour mieux l’adapter à la réponse du patient.
- XFL to go : licences flottantes accessibles en externe même hors connexion
réseau pendant trois jours (visualisation et traitement sur données
préalablement téléchargées qui seront réintégrées au dossier patient dès
connexion au réseau).
- Connexion aux PACS autres que GE s’ils sont compatibles Open API.
- Mise à jour des applications Cedar Sinaï, Michigan Corridor et ECT Toolbox
La plupart de ces fonctionnalités étaient annoncées au RSNA 2012 et bénéficient
maintenant d’un réel retour en clinique sur des sites installés.
La totalité des post-traitements PET-CT est réalisée sur AW Server.
PHILIPS
SPECT et SPECT-CT
L’évolution des SPECT et SPECT-CT existantes n’a pas été cette année une priorité
pour PHILIPS. La gamme reste composée de :
- la BRIGHTVIEW, SPECT double tête pour les applications générales.
- la BRIGHTVIEW X, SPECT-CT double tête associée à un capteur plan pour la
correction d’atténuation.
Le système d’auto contour du patient a été amélioré pour être encore plus proche de
ce dernier.
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PET-CT
PHILIPS souhaite rester leader dans le domaine du PET-CT et s’en donne les
moyens en lançant sur ce RSNA le premier PET-CT numérique : le VEREOS.
La gamme analogique est complétée par une nouvelle gamme numérique VEREOS
exclusive à PHILIPS.
Sur le VEREOS, la numérisation derrière les cristaux est directement assurée par un
détecteur semi-conducteur de même taille (4x4 mm). Ces détecteurs à semiconducteur sont indépendants les uns des autres. La localisation et la sensibilité sont
ainsi améliorées puisque, contrairement aux Photomultiplicateurs (PM) qui
couvraient plusieurs cristaux, la nouvelle technologie associe un détecteur par cristal.
La technologie digitale de numérisation, au plus proche du cristal, l’augmentation
considérable du nombre de détecteurs à semi-conducteur (50 fois plus de détecteur
semi-conducteur que de PM) permettent de réduire le bruit au minimum améliorant
ainsi la résolution spatiale et la résolution en contraste.
PHILIPS, déjà leader en résolution temporelle sur sa gamme analogique avec
495psec, atteint ainsi avec sa technologie numérique, un niveau supérieur avec
345ps de résolution temporelle.
Le VEREOS est équipé de la dernière technologie de temps de vol, ASTONISH.
Alors que les courbes NEC des systèmes analogiques du marché sont
asymptotiques, la linéarité de la courbe NEC de cette machine « digital » va
permettre de diminuer fortement la dose injectée et d’avoir une meilleure
reproductibilité.
D’un point de vue ergonomique, le statif de VEREOS est maintenant compact (Statif
PET et CT dans un élément unique). Les scanners utilisés sur ce nouveau PET-CT
sont les INGENUITY Core 64 ou 128 (4 ou 8 cm de couverture, iDose4 pour la
réduction de dose, O-MAR pour la réduction des artefacts métalliques).
L’interface de gestion est iPatient.
La gamme de TEP-CT analogique totalement équipée de la dernière technologie
Temps de Vol ASTONISH TF, se compose toujours :
- du TruFlight Select, PET associé à un scanner 16 coupes.
- du GEMINI TF (existe en Version Big Bore avec un tunnel de 85 cm,
principalement pour le marché américain), PET associé à un scanner
BRILLANCE 16 coupes.
- de l’INGENUITY TF, PET associé à un scanner INGENUITY 64 ou 128
coupes. La partie PET a une meilleure sensibilité du fait de l’amélioration de
l’électronique de détection.
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PET-MR
PHILIPS envisage dans l’avenir l’utilisation du nouveau détecteur du VEREOS pour
développer un PET-MR avec un statif intégré, toutefois aucune date n'est avancée
quand à la sortie d'une nouvelle machine.
PHILIPS est par ailleurs toujours présent sur ce créneau avec l'INGENUITY TF
PET/MR, association d'un statif PET INGENUITY TF avec un IRM ACHIEVA 3T. Le
lit passe du PET à l'IRM pour deux examens successifs.
Post-traitement
PHILIPS confirme l’utilisation du serveur IntelliSpace Portal pour toutes les modalités
de l’imagerie moléculaire (en plus du scanner, de l'IRM et prochainement de
l'échographie) et y ajoute cette année le traitement des plaques amyloïdes pour la
Neurologie, un logiciel de suivi oncologique simultané PET et CT avec comparaison
des évolutions sur les deux types d’imagerie en mode synchronisé. On peut ainsi
marquer des points d’intérêt sur une image TEP, la propager sur l’image CT et vice
versa.
SAMSUNG - DISPOMED
Suite au rachat de la société, tous les produits, toujours étiquetés NEUROLOGICA,
sont présentés sur le stand SAMSUNG. Ils sont revendus en France en exclusivité
par la société DISPOMED.
Une machine est ainsi commercialisée : l'InSPira HD, SPECT HD Gamma caméra
mobile haute définition pour le cerveau. Elle est alimentée par secteur ou par
batteries et enrobée d'un manteau en plomb.
SIEMENS
SIEMENS investit cette année dans le développement de sa gamme d’imagerie
moléculaire avec le lancement d’un nouveau PET-CT et d’une nouvelle SPECT-CT.
SPECT et SPECT-CT
La nouveauté cette année est l’évolution de la gamme SYMBIA vers une nouvelle
technologie x-SPECT : le scanner n’est plus seulement utilisé pour la correction
d’atténuation et la localisation mais aussi pour donner des informations sur la densité
des structures. Intégrées à l’acquisition SPECT, ces informations de densité
permettent une reconstruction optimisée. Cette technologie est implémentée dans la
nouvelle caméra SYMBIA INTEVO, marquée CE en 2013 et dont la première
installation en France se fera à Brest en février 2014.
Dans cette machine, les PM ont été miniaturisés et une segmentation par zone est
faite pour projeter les données séparément lors de la reconstruction. La rotation est
plus uniforme grâce à la mécanique améliorée et l’alignement est également
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optimisé. Une nouvelle table sans flèche équipe cette machine (pied de soutien à
l’arrière du statif). Une source de Cobalt amovible est disponible pour sa calibration.
Toutes ces évolutions doivent permettre à l’INTEVO de faire de la véritable
quantification comparable à une mesure de SUV en PET-CT. La validation
scientifique et la comparaison des quantifications TEP et SPECT sont à venir.
Le scanner intégré à l’INTEVO se décline en 2, 6 et 16 coupes. Les versions 6 et 16
coupes seront équipées de la reconstruction itérative IRIS à l’automne 2014.
La gamme SYMBIA se compose désormais des machines suivantes :
- La SYMBIA INTEVO EXEL qui remplace la SYMBIA T, SPECT-CT entrée de
gamme non équipée du x-SPECT.
- Les SYMBIA T2, T6 et T16 : SPECT double tête associée à un scanner
Emotion Duo pour la T2, 6 ou 16 coupes pour les T6 et T16.
- Les SYMBIA INTEVO 2, 6 et 16 : SPECT double tête associée à un scanner
Emotion.
- La SYMBIA S, SPECT double tête sans scanner.
PET-CT
Une nouvelle machine est également présentée cette année en déclinaison du
BIOGRAH mCT : le BIOGRAPH mCT Flow pour FlowMotion. Cette technologie
permet le déplacement du lit en continu pendant l’acquisition PET au lieu du pas à
pas des machines standard. Le lancement officiel a été fait à la SNM en juin 2013.
La première machine a été installée à Bâle en Suisse.
Les principaux avantages du FlowMotion sont :
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La flexibilité de définition de la zone à explorer : plus besoin de faire 4 pas
complets quand 3,5 suffisaient. Il est possible de définir précisément la
dimension de la zone à scanner. 4 vitesses de déplacement de lit sont
disponibles de 0,1 à 10 mm/sec.
Les courroies utilisées jusque là pour le déplacement de la table ont été
remplacées par un système magnétique qui élimine le flou induit par les
courroies à chaque avance d’un pas.
Une nouvelle architecture de gestion des lignes de réponse, SOLID STATE
ARCHITECTURE, gère les corrections d’atténuation et de décroissance
radioactive qui sont plus compliquées qu’en mode pas à pas.
Le profil de sensibilité est plat et rectangulaire (triangulaire auparavant) ce qui
améliore la gestion du bruit et la détectabilité quelque soit la position de la
source (centrée dans le champ de vue axiale ou non).
Réduction de la dose en scanner du fait de l’adaptation de la couverture
scannée à la zone souhaitée.
Le scanner intégré à cette machine est le DEFINITION décliné en 20, 40 et 64
coupes. Le mCT Flow Edge utilise le scanner CT très haute gamme FLOW EDGE
128 coupes. Les reconstructions itératives sont en option.
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Le statif est le même avec son ouverture de 78 cm de diamètre, une table accueillant
des patients jusqu’à 227 kg, des commandes à l’avant et à l’arrière.
Le reste de la gamme est inchangé avec le BIOGRAPH mCT décliné également en
20, 40, 64 et 128 coupes.
Les nouveautés sur toute la gamme sont :
- Le gating respiratoire One Click Phase Match : Utilisation de la ceinture RPM
de VARIAN ou ANZAI pour un gating respiratoire simplifié et adapté à la
routine clinique en TEP ou/et en CT.
- HD Cardiac : Acquisition sans déplacement du lit avec un gating respiratoire
sur le PET, sans ceinture mais par reconstruction de l’image TEP toutes les
1/10ème de seconde ce qui détermine la position du cœur et donne
l’information de la montée et descente du diaphragme.
PET-MR
SIEMENS est toujours présent sur ce créneau avec le BIOGRAPH mMR, statif
unique intégrant PET et IRM 1,5 T. La première installation en France est prévue en
début d’année 2014 au CERMEP de Lyon.
Post-traitement
Le post-traitement est totalement intégré au serveur d’applications SYNGO VIA dont
la version 3.0 est lancée cette année. Cette nouvelle version est plus rapide.
Conclusion
Contrairement à certaines idées reçues, les services de Médecine Nucléaire ont
encore de beaux jours devant eux, notamment pour tous ceux qui peuvent basculer
des autorisations de SPECT en PET, qu'ils soient PET-CT ou, bientôt peut-être en
plus grand nombre, PET-MR.
En effet, l'arrivée de la technologie totalement numérique ouvre de belles
perspectives en PET-CT avec une amélioration très notable de la résolution spatiale
et temporelle. On peut aisément imaginer que ce ne sont que les prémices des
améliorations dans ce domaine dans les années à venir : amélioration de la qualité
d'imagerie, miniaturisation des statifs, intégration au PET-MR… Combiné au
développement des radiotraceurs pour les explorations impossibles jusque-là,
l'imagerie moléculaire va définitivement de l'avant !
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