DOSSIER THÉMATIQUE Toxicité cardiovasculaire des traitements anticancéreux Mécanismes de la toxicité cardiaque des chimiothérapies anticancéreuses Mechanisms of cardiac side effects of anticancer drugs Jean-Jacques Monsuez* L es mécanismes de la toxicité cardiaque des chimiothérapies se sont longtemps résumés à une vision binaire des anthracyclines, dont l’action anticancéreuse était rapportée à un effet intercalant sur l’ADN, tandis que ses effets indésirables cardiaques étaient attribués à la production de radicaux libres. En réalité, les mécanismes de l’action thérapeutique et ceux des effets cardiaques sont très intriqués, et cela est encore plus vrai avec les inhibiteurs des tyrosines kinases, qui agissent sur des récepteurs communs aux cellules tumorales et cardiaques. Anthracyclines Mode d’action anticancéreux ◆◆ Plusieurs mécanismes interviennent (1, 2) Intercalation. En s’intercalant dans l’ADN, et par leur action sur la topo-isomérase II également, les anthracyclines inhibent la transcription et donc la synthèse protéique. Radicaux libres. La production de radicaux libres après fixation sur l’ADN entraîne de nouvelles lésions de l’ADN, mais aussi des membranes et des mitochondries. Apoptose. L’action proapoptotique des anthracyclines est initiée par les radicaux libres qui activent la protéine p53 et sa fixation sur l’ADN. La p53 y active la transcription du gène Bax (médiateur proapoptotique) et inhibe celle du gène Bcl-xL (médiateur antiapoptotique). Le gène Bax induit la libération du cytochrome C par la mitochondrie, en ouvrant le pore mitochondrial, tandis que le gène Bcl-xL a l’effet inverse. Action sur la p53. La fixation de la p53 sur l’ADN et la topo-isomérase II est facilitée par les anthracyclines. Le rôle de la protéine p53 dans la cancérogenèse est particulièrement important. Cette protéine, dont la synthèse est déclenchée par le stress oxydatif, les lésions de l’ADN et les aberrations du cycle cellulaire, est l’un des principaux effecteurs de l’apoptose (3). Mécanismes de la toxicité cardiaque Le mécanisme le plus anciennement reconnu est la formation de radicaux libres au cours d’une réaction entre la forme quinone de l’anthracycline et sa forme semi-quinone, instable, qui régénère la quinone initiale par une réaction rédox réduisant l’oxygène en anion superoxyde O2.-, à l’origine d’une peroxydation des lipides membranaires et de ceux des organites intracellulaires, en particulier les mitochondries. Le transfert d’électrons libres qui a lieu pendant cette réaction s’accompagne de la libération d’un atome de fer par la ferritine, principale protéine de stockage du fer. Le radical O2.- y réduit un Fe3+ en Fe2+, libéré. Le fer représente ainsi le cofacteur principal des réactions rédox entre formes quinones et semi-quinones et celles des complexes fer-anthracyclines (2). Le second mécanisme de la toxicité cardiaque est lui aussi voisin de l’action antitumorale, médiée par l’activation de la p53 par l’anion superoxyde O2.-, l’activation de Bax par la p53 et la cascade proapoptotique qui en découle (voie dite intrinsèque, dépendante de la p53). La même voie d’activation est impliquée dans la toxicité myocardique, où l’on observe au cours du traitement une augmentation graduelle de la p38 MAPK, de la JNK MAPK, du rapport Bax/Bcl-xL et de la caspase 9. L’apoptose * Consultation de cardiologie, département des maladies infectieuses et tropicales, médecine interne et addictologie, hôpital Paul-Brousse, Villejuif. La Lettre du Cardiologue • n° 421 - janvier 2009 | 11 Résumé Mots-clés Les mécanismes de la toxicité cardiaque des anthracyclines, mieux connus, associent production de radicaux libres et activation de la cascade pro-apoptotique. Les inhibiteurs des tyrosine kinases bloquent la signalisation conduisant à la prolifération tumorale, mais agissent aussi sur le myocyte cardiaque, dont ils altèrent la contraction. Toxicité cardiaque Médicaments anticancéreux Anthracyclines Inhibiteurs des tyrosine kinase Summary Antracyclin drugs-induced cardiac side-effects result from free radical production and induction of the proapoptotic pathway in cardiac myocytes. Tyrosin kinase inhibitors impair membrane signalisation, resulting mainly in an inhibition of malignant cells proliferation and in some instances in cardiac myocytes dysfunction. Keywords Cardiac side effects Cancer drugs Anthracyclins Tyrosin kinase inhibitors induite par les anthracyclines est médiée par la p53 et son gène récepteur Bax : la pifithrine α, inhibiteur de la p53, la prévient. Inhibiteurs de la tyrosine kinase (4, 5) L’activité tyrosine kinase joue un rôle majeur dans la transmission aux cellules des signaux de croissance, de différenciation, de migration cellulaire et d’apoptose (voies dites de “signalisation” ou de “transduction” membranaires). Les tyrosines kinases (TK, dont actuellement 90 variétés ont été dénombrées dans le génome humain) transfèrent un phosphate de l’ATP (site actif de l’enzyme = poche de l’ATP = zone d’interférence possible pour développer un inhibiteur) à un résidu tyrosine de la protéine cible. On distingue deux types de TK : les TK liées à un récepteur membranaire, par lequel agissent la plupart des facteurs de croissance et les cytokines (“récepteurs à tyrosine kinase” [RTK]), et les TK intracellulaires, non liées à des récepteurs membranaires (NRTK), qui transmettent des messages de signalisation intracellulaire. Le point important de la biologie des TK est qu’elles restent quiescentes tant qu’elles ne sont pas activées, en particulier par les facteurs de croissance, tels le VEGF (vascular endothelial growth factor), le PDGF (platelet-derived growth factor), ou le stress oxydatif. En revanche, la transformation maligne des cellules conduit le plus souvent (70 % des cas) à une dérégulation de l’activité TK, qui devient permanente, ou “constitutive”, à l’origine de la prolifération incontrôlée. Indépendamment de ce rôle dans la multiplication des cellules tumorales, les TK interviennent aussi dans l’angiogenèse indispensable à la croissance des tumeurs, et que favorisent le VEGF, le PDGF et les TGFα (transforming growth factor), FGF (fibroblast growth factor). Action anticancéreuse des anti-tyrosines kinases Deux types d’inhibiteurs des tyrosines kinases ont été développés : les anticorps monoclonaux se fixant sur les TK liées à un récepteur membranaire et les inhibant (RTK), et les molécules inhibant l’action de la TK elle-même, RTK et surtout NRTK (intracellulaire, non membranaire). Si tous ces médicaments sont en général connus de nom et d’indication par les cardiologues, leur classification l’est moins (tableaux I et II). Mécanismes de la toxicité cardiaque On suppose un mécanisme commun à tous les inhibiteurs des tyrosines kinases : l’inhibition de la signalisation qui conduit à la prolifération tumorale Tableau I. Anticorps monoclonaux des thérapies ciblées agissant sur les récepteurs à tyrosine kinase. Composé Dénomination Site d’action/récepteur Indication Trastuzumab Herceptin® ErbB2 Cancer du sein HER2+ Cétuximab Erbitux® EGFR Cancer colorectal, ORL Bévacizumab Avastin® VEGF-A Cancer colorectal, cancer bronchique Alemtuzumab Campath® CD52 LLC à lymphocytes B Rituximab Rituxan® CD20 Lymphomes B Tableau II. Molécules inhibant les tyrosines kinases agissant en aval des récepteurs. Composé Dénomination Site d’action Indication Imatinib Glivec® Abl, PDGFα/β LMC Lymphomes B Syndrome hyperéosinophilique Cancer stromal gastro-intestinal Sunitinib Sutent® VEGFR, PDGFR, CSF Cancer rénal Lapatinib Sorafénib 12 | La Lettre du Cardiologue • n° 421 - janvier 2009 EGFR, ErbB2 Nexavar® VEGFR, PDGFR Cancer rénal Mélanome DOSSIER THÉMATIQUE nuit aussi à la survie des cellules non tumorales, en particulier cardiaques. En fait, l’importance de ces effets secondaires (dysfonction ventriculaire surtout) varie beaucoup d’une molécule à l’autre, en fonction de ses affinités pour tel ou tel récepteur ou site de fixation sur la poche ATP de telle ou telle TK. Le mécanisme de la dysfonction ventriculaire gauche induite par le trastuzumab a été précisé par des modèles de souris transgènes déficientes en ErbB2 cardiaque, qui développent une cardiomyopathie et présentent par ailleurs une sensibilité accrue aux anthracyclines. La protéine ErbB2, soumise au stress oxydatif ou aux anthracyclines, active en effet une cascade de signalisation intracellulaire protectrice du cardiomyocyte (neuréguline, récepteur hétérodimère ErbB2-ErbB4), dont la perte active la voie proapoptotique. L’inhibition du récepteur ErbB2 par le trastuzumab entraîne, dans un modèle de culture cellulaire de cardiomyocytes néonataux de rat, un déséquilibre d’expression des deux facteurs de régulation apoptotique Bcl-xS (proapoptotique, activé) et Bcl-xL (antiapoptotique, réduit), une translocation mitochondriale de la protéine Bax, qui entraîne la perte de potentiel membranaire mitochondriale, la libération de cytochrome C et l’activation de la caspase. L’imatinib se fixe sur le domaine tyrosine kinase du récepteur Bcr-Abl, protéine de fusion responsable de la prolifération cellulaire au cours de la LMC. La dysfonction ventriculaire gauche récemment décrite chez quelques patients traités par imatinib s’accompagne de lésions mitochondriales et du réticulum sarcoplasmique, que l’on observe aussi à doses équivalentes chez l’animal. Les taux cellulaires d’ATP des souris traitées sont diminués, avec effondrement du potentiel membranaire mitochondrial et activation de la cascade proapoptotique. Le mécanisme de cette séquence a pu être précisé : la protéine c-Abl, fixée sur la face interne de la membrane cytoplasmique, freine normalement l’activation des réponses de stress du réticulum endoplasmique. L’imatinib bloque cette frénation physiologique, conduisant à l’activation des processus de mort cellulaire : dimérisation des protéines IRE1 du réticulum endoplasmique, activation de la JNK, translocation de Bax à la mitochondrie, chute du potentiel membranaire mitochondrial, libération du cytochrome C, apoptose. ■ Références bibliographiques 1. Monsuez JJ, Charniot JC, Vignat N. Complications cardiaques des maladies malignes et de leur traitement. Paris : EMC (Elsevier Masson SAS), Cardiologie, 11-048-C-10, 2008. 2. Minotti G, Menna P, Salvatorelli E, Cairo G, Gianni L. Anthracyclines: molecular advances and pharmacologic developments in antitumor activity and cardiotoxicity. Pharmacol Rev 2004;56:185-229. 3. Van Dyke T. P53 and tumor suppression. N Engl J Med 2007;356:79-81. 4. Kerbel RS. Molecular origins of cancer: tumor angiogenesis. N Engl J Med 2008;358: 2039-49. 5. Chen MH, Kerkelä R, Force T. Mechanisms of cardiac dysfunction associated with tyrosine kinase inhibitor cancer therapy. Circulation 2008;117:84-95. abonnez-vous… abonnez-vous… …et bénéficiez des crédits de * Gagnez 4 crédits/an (en attente du décret d’application) en vous abonnant dès maintenant à une de nos publications (voir notre bulletin d’abonnement page 35) La facture ou une attestation validera votre FMC * Formation Médicale Continue Edimark Santé vous propose des REVUES de FORMATION • Un comité de rédaction scientifique et un comité de lecture qui proposent des articles signés par les auteurs garants de l’indexation et accompagnés de leurs coordonnées. • Des références bibliographiques systématiquement appelées dans le texte. • La notion de “conflit d’intérêts” clairement indiquée afin de garantir l’objectivité, la qualité et l’indépendance scientifiques des articles publiés. • Une publicité visuelle et/ou rédactionnelle du médicament et du matériel médical parfaitement identifiée et qui n’interrompt pas la continuité d’un article. • Les articles d’ordre scientifique et didactique constituent l’essentiel du contenu rédactionnel. 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