Urgences Algorithme

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in
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s
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is
Prise en charge d’un cas
suspect d’Ebola aux
urgences
Dr Michèle Gerard
CHU Saint Pierre
ir
is
Contenu de l’exposé
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re
s
• Faire le point sur l’épidémie d’Ebola en Afrique de
l’ouest
in
• Résumer les connaissances médicales au sujet de la
maladie
se
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• Clarifier les risques pour la Belgique, les critères pour
suspecter un cas et les modalités de prise en charge
d’un cas d’importation
Epidémie actuelle
se
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in
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s
ir
is
• Actuellement la plus grosse
• Démarre en Guinée en
épidémie d’Ebola jamais
décembre 2013, près de la
décrite (nb de cas/diffusion
forêt tropicale des frontières
géographique)
avec le Libéria et le Sierra
Leone
• 13 cas importés hors Afrique
(USA, France, Espagne, UK,
Allemagne, Norvège)
• Notifiée OMS 23 mars 2014
• 2 cas secondaires acquis hors
Afrique (Espagne/ USA)
Situation au 5 octobre 2014 (WHO)
Décédés
Taux
mortalité
(%)
Guinée
1298
768
65
Sierra
Leone
2789
Sénégal
Total
ai
re
s
in
Nigeria
Sous
estimée
879
37
Nb cas probablement
3924
2210
55
2,5x
plus
élevé
20
8
33
se
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Liberia
ir
is
NB cas
1
0
0
8032
2225
50
401 travailleurs de
santé
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s
ir
is
Courbe épidémique au 5 octobre
ir
is
Quelles prévisions ?
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s
• En l’absence de contact tracing et isolement correct des cas
+/- vaccin les projections sont sombres et alarmantes
– WHO: 20 000 cas d’ici novembre
WHO Ebola response team NEJM sept 2014
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in
– CDC: 550 000 cas rapportés soit 1.4 millions de cas d’ici
mi janvier
• Modèlisation du doublement des cas
– Liberia
tous les 15 à 20j
– Sierra Leone et Guinée tous les 30 à40j
MMWR oct 2014
Causes de l’extension de l’épidémie
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in
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s
ir
is
• Population, travailleurs de santé et autorités sanitaires non familières
avec la maladie
• Systèmes de santé fragiles ou inexistants après des années de guerre
– 1 à 2 médecins /100 000 hab (concentrés dans les villes)
– Carence en règles d’hygiene, accès limité aux moyens de
protection
– Hôpitaux débordés par nombre de cas
• Importante mobilité transfrontalière des personnes (frontiers
poreuses, connection aisée par route entre zones rurales et villes
densément peuplées
• Mouvement des corps des défunts pour la pratique des rites funéraires
dans leur village natal (cause dans 60% des cas en guinée)
• Carence dans la mise en place des mesures de contrôle, lenteur
réponse internationale
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Un portrait robot du virus
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Découverte du virus Ebola
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• 1976 lors de 2 flambées épidémique concomitantes
– Yambuku (RDC) près de la rivière Ebola
– Nzara (village reculé du Soudan)
The Ebola River in 1976
Un peu de virologie
ir
is
Ebola virus – Ebolavirus Zaïre (EBOV)
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s
Marburg
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in
Filovirus
– Ebolavirus Soudan (SUDV)
– Ebolavirus Bundibugyo
(BDBV)
– Ebolavirus Reston (RESTV)*
– Ebolavirus Forêt de Taï (Taï
Forest TAFV)**.
Cuevavirus
* Asie, infection asymptomatique chez homme
**1 seul cas humain connu
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Epidémies de virus Ebola depuis 1976
se
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ir
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Comment l’homme se contamine-t-il ?
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s
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is
• Les chasseurs ramassent les
animaux malades ou morts
dans la forêt tropicale, les
manipulent, les consomment…
Bushmeat < chauves souris,
antilopes, porc epic, singes
se
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in
• …tombent malade  transmission interhumaine 
épidémie
• Épidémies locales régulières en Afrique de
l’Ouest/Centrale près de la forêt ombrophile tropicale
(Congo, Soudan, Ouganda,Gabon)
• Rôle des fruits contaminés par les chauves souris ?
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is
• Retour de chasse avec
des porc-épic dépecés
sur le lieu de chasse
• Marché de bush meet
Transmission interhumaine du virus Ebola
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s
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is
– contacts directs (peau lésée ou muqueuses) avec du
sang, des sécrétions, des organes ou des liquides
biologiques de personnes infectées
in
– contacts indirects < environnement contaminé par
ce type de liquides. (?)
se
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– Rôle critique des rites funéraires et donc contact
direct avec la dépouille ( 2/3 des cas en Guinée)
– Toujours une chaîne de transmission
(contact avec un cas malade connu)
Ebola et charge virale dans le sang
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s
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• Elevée dès les 1ers jours
• continue à augmenter pendant 1 semaine, dure 23 semaines
ir
is
Virus dans liquides corporels
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s
Tous les prélèvements des convalescents
sont négatifs
sauf 1x sperme et 1x lait maternel et
10
2
2
J40
J15
2
se
m
8
in
8
1
1
1
Baush et al JID 2007;
196:S142-7
1
positif
negatif
11
1
2
2
1
1
ai
re
NEGATIVE s
Peau
Sang
Urine
Sperme
Selles
Vomissement
Aspiration
endotrachéale
in
•
•
•
•
•
•
•
se
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POSITIVE
ir
is
1er cas américain: sites positifs en
PCR
• Dialysat
• Tous les
prélèvements de
l’environnement y
compris les surfaces
« higly touch »
Comment ne se transmet pas le virus
Ebola
ai
re
s
ir
is
• Par des personnes en incubation mais
asymptomatiques
• Par les contacts sociaux avec une personne
malade
in
– Être assis à côté dans une salle d’attente, dans
un transport public
se
m
• Par les contacts physiques mais sans
exposition à des liquides biologiques (sang,
vomissement, selles, ….)
– Face à face rapproché avec patient ambulant
comme lors d’un examen physique
ai
re
s
Incubation
Moyenne: 11j
Range: 2-21 jours
ir
is
Signes cliniques (1)
in
• Début brutal: T°, malaise
• Signes précoces non spécifiques
se
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– Céphalées, malaise, myalgies, arthralgies, mal
de gorge
– Signes digestifs: , d+ abdominales, V+, diarrhée
– Injection conjonctivale, hocquet
Signes cliniques (2)
ai
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s
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is
Signes tardifs
• Signes hémorragiques (20-40%)
• Formes sévères et fatales: faillite multi viscérale (hépatique,
rénale, neurologique) menant au choc et au décès (après 1 à 2
semaines)
se
m
in
Anomalies biologiques
• Troubles ioniques
• Thrombopénie
• Leucopénie
• Cytolyse hépatique
• Insuffisance rénale et hépatique
ir
is
Symptômes généraux chez cas prouvés
(n=1415)
76
1,42
64
67
65
53
ai
re
s
87
1,52
39
se
m
in
44
WHO Ebola response team
37
2,22
1,74
29
1,68
23
33 2,03
2,00
2,15
20
13
11
4,59
10,4 5,8
5,9
ir
is
Signes hémorragiques chez cas prouvés
5,7 5,7
Décédés
Survivants
20,2
11,7
Saignement inexpliqué
4
3,6
3
ai
re
s
4,5
3,1
3
se
m
in
2,6
0,4
HEMATEMÈSE
SANG DANS
SELLES
GINGIVORRAGIE
1,8
1,5
0,8
0,4
EPISTAXIS
0,4
HEMOPTYSIE
SITE INJECTION
WHO Ebola response team (NEJM sept 2014)
0,8
0,4
VAGIN
URINES
0
SOUS LA PEAU
in
ai
re
s
Létalité élevée
Moyenne: 70%; Ebola Zaire > Soudan, Bundibugyo
Diminue au cours du temps pendant épidémie
Amélioration clinique vers J15
Manifestations tardives fréquentes chez survivants
– Asthénie sévère
– Arthralgies migrantes grosses articulations (50%)
– Problèmes oculaires (uvéite)*
– Parotidite, orchite
– Perte audition
*virus retrouvé dans œil de
pt avec uvéite post marburg
– péricardite
se
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•
•
•
•
•
ir
is
Histoire naturelle
Traitements et vaccins potentiels ?
se
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in
ai
re
s
ir
is
• oui. mais…….tous en investigation
• Aucun n’est approuvé par les structure ad hoc (FDA,
EMEA)
– Efficacité: études animales
– Sécurité: méconnue chez homme; Etudes de
phase 1 vont/ont débuter/é (pas pour tous)
• OMS: utilisation de médicaments/vaccins
expérimentaux est éthiquement acceptable dans les
circonstances exceptionnelles de cette épidémie
• Quelques traitement compassionnels (limités …déjà
épuisé)
ir
is
Traitements/vaccins
• Sérum convalescent
• Globulines hyper-immunes
• AC monoclonaux (Zmapp) –
Biopharmaceutical, San Diego, USA
ai
re
s
Immunoglobuli
nes
se
m
in
Antiviraux
• RNA anti sense TKM-100802 (Tekmira)
• RNA anti sense AVI 7537 (Sarepta)
• Favipivavir (Toyama chemicals)
• BCX 4430 (Biocryst)
Vaccins
Virus
génétiquement
modifié pour
exprimer la
glycoprotéine virale
• VSV ZEBOV: virus de la stomatite vesiculaire
• ChAd3 V: adenovirus de chimpanze
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is
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m
in
ai
re
s
Gestion d’un
cas de
maladie à
virus EBOLA
ai
re
s
Précautions d’hygiène
empiriques
ir
is
Je suspecte une maladie
À virus Ebola
in
Notification
aux autorités sanitaires
se
m
Diagnostic
Précautions spécifiques
ai
re
s
Précautions d’hygiène
empiriques
ir
is
Je suspecte une maladie
À virus Ebola
in
Notification
aux autorités sanitaires
se
m
Diagnostic
Précautions spécifiques
ai
re
s
in
se
m
ir
is
ai
re
s
in
se
m
ir
is
ai
re
s
in
se
m
ir
is
ai
re
s
in
se
m
ir
is
ir
is
ai
re
s
in
NON
se
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Ebola
hautement
improbable
Précautions
standard
OUI
EBOLA
« probable »
Précautions
contact renforcées
ir
is
Cas probable d’Ebola
ai
re
s
Mesures d’hygiène « EBOLA »
seulement si les critères suivant sont rencontrés
in
Température dans les dernières 24h
se
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Retour de la zone épidémique endéans
les 21 jours
Histoire d’exposition à risque
Ou
Symptômes additionnels
- Vomissements, diarrhée,
D+abdominales
- Signes hémorragiques
inexpliqués
- MOF
= Cas
problable
Chambre seule
Chambre d’isolement aérien moins
important
ir
is
Je suspecte une maladie
émergente contagieuse
ai
re
s
Précautions d’hygiène
empiriques
in
Notification
aux autorité sanitaire
se
m
Diagnostic
Précautions spécifiques
- Formation à l’utilisation des protections
personnelles
(technique de retrait pour éviter autocontamination)
- Gestion des déchets
-Gestion des liquides biologiques
- Limitation prélèvements labo
ai
re
s
in
se
m
AVANT
ir
is
ir
is
ai
re
s
in
se
m
Infirmière espagnole !
Ritualiser le
processus de
mise et retrait
des EPI
Inspecteur d’hygiène
communautaire
Validation de l’alerte/ Notification alerte
ai
re
s
Précautions d’hygiène
empiriques
ir
is
Je suspecte une maladie
émergente contagieuse
- Organisation hospitalisation vers
centre tertiaire/académique
- Organisation des prélèvements vers
centre de référence:
• Labo P4 – Allemagne
• préparation échantillon en labo P3
in
Notification
aux autorité sanitaire
se
m
Diagnostic
Précautions spécifiques
Délai de réponse: 36h
ir
is
Je suspecte une maladie
émergente contagieuse
Limitation des possibilités de test de laboratoire
ai
re
s
Précautions d’hygiène
empiriques
Prélèvements aux urgences
in
Notification
aux autorité sanitaire
se
m
Diagnostic
Précautions spécifiques
Aiguille sécurisée
2 tubes sérologies (PCR + anticorps Ebola)
• Test rapide malaria
• Autres test sur POCT (point of care testing)
• Pas d’automates, pas de bacterio
Poursuivre précautions Ebola même si test
rapide malaria est positif
Prise en charge médicale
se
m
in
ai
re
s
ir
is
• Diagnostics possibles
– Malaria
– Fièvre typhoïde, autre salmonellose
Aucun diagnostic
différentiel possible
– Shigellose
– Rickettsiose
– Meningoccocémie
• Traitements empiriques pour pathologies fébriles
retour des tropiques
– Malaria
– Rocéphine
– Doxycycline/Fluoroquinolone
ir
is
Quels risques pour la Belgique ?
in
ai
re
s
• OMS prédit une épidémie pour encore 6 à 9 mois
– Statistiquement…………………..
• Les seules compagnies aériennes desservant encore les zones
épidémiques
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• Humanitaires sur place = MSF Belgique; bureaux Tour et Taxi
– Séjour en Belgique en phase inter mission: Gestion
d’éventuelle T° survenant dans les 3 semaines du retour
– Personnel ayant eu accident d’exposition est rapatrié dans
les 24h….en Belgique
Quel plan en Belgique pour la gestion des cas probables ?
2 ambulances de l’hôpital militaire aménagées pour transporter les cas
probables
•
MSF Belgique a prévu de faire transporter leurs collaborateur diagnostiqués
avec un Ebola sur place vers les unités de haute contagion d’Europe (Hamburg,
Londre, Lyon ou Rome) et ne pas les rapatrier en Belgique
•
Tous les hôpitaux avec une garde d’infectiologie peuvent être sollicité pour
guider les cliniciens pour les aider dans le « triage » des cas
•
Projet de convention entre SPF et hôpitaux candidats pour accueillir les cas
probables/avérés:
se
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in
ai
re
s
ir
is
•
– Flandres: KUL, Anvers
– Bruxelles: CHU Saint Pierre,
– Wallonie: CHU Liège, CHR La citadelle, Montgodinne
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s
• Epidémie de grande ampleur (causes multifactorielles)
possible épidémie prolongée (plusieurs mois) avec risque réel
de cas d’importation
• Clinique sévère, peu spécifique en début d’évolution (20%
signes hémorragiques)
• Transmission liée aux contacts direct avec liquides biologiques
(chaîne de transmission)
• Suspicion de cas nécessite 3 groupes de critères
• Bonne utilisation des protections personnelles est un élément
critique (retrait )
• Prise en charge des cas probable: hôpitaux tertiaire,
académiques); cas avérés: CHU SP + ?