Questionnaire en cas de suspicion de maladie à virus Ebola

Lutte contre les maladies infectieuses Dernière mise à jour 30/10/2014
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Region Gävleborg/ Conseil général de Gävleborg Téléphone 026-155308 Entrée 31
Hôpital de Gävle Téléphone 026-155307 Hôpital de Gävle
801 87 Gävle Téléphone 026-15 49 08
Courrier électronique [e-mail]
Questionnaire en cas de suspicion de maladie à virus Ebola
Pour le personnel sans formation médicale
Instructions: Le questionnaire est à remplir pour évaluer le risque d'infection par le virus Ebola.
Au 24 octobre 2014, les pays touchés par le virus Ebola sont la Guinée, le Liberia et la Sierra Leone.
Le médecin spécialiste des infections, l'Agence suédoise de la santé publique et l'OMS sont là pour
informer en cas de propagation de la maladie à virus Ebola dans d'autres pays.
Nom:_______________________________________________________________________
Prénom:________________________________________________________________________
Date de naissance:_____/_____/_____
Coordonnées (Hôtel, groupe, Téléphone/ adresse électronique):
Symptômes
Oui Non Ne sait pas
Fièvre, si oui indiquer la température
Vomissements
Douleurs musculaires
Faiblesse
Saignements du nez ou de la bouche,
Dans le vomi ou dans les selles,
urine de couleur foncée ou sanglante?
Date du premier symptôme? (JJ/MM/AAAA)____/_____/_____/
Pays visité(s) au cours des 21 jours précédant le premier
symptôme:____________________________
Uniquement pour les participants
ayant voyagé dans des pays atteints par la
maladie à virus Ebola:
Oui Non Ne sait pas
A rencontré une personne malade
avec les symptômes suivants: vomissements,
diarrhée ou saignements au cours
des 3 dernières semaines?
A rencontré une personne décédée au cours
des 3 dernières semaines?
A participé à un enterrement au cours
des 3 dernières semaines?