Académie de hockey Stéphane Gougeon 819-771

FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016-17
Je comprends qu’il relève de ma responsabilité d’aviser aussitôt que possible le préposé à la direction
RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT
de tout changement en ce qui a trait à l’information ci-dessus. Dans l’éventualité où, en cas d’urgence,
Prénom: __________________________________________________
il est impossible de rejoindre une personne responsable, la direction de l’équipe amènera mon enfant à
Nom : ____________________________________________________
l’hôpital ou chez un médecin, si cela s’avère nécessaire.
Adresse complète : _________________________________________________________
Téléphone : (_____) ___________________
J’autorise, par la présente, le médecin et le personnel infirmier à examiner et à procéder aux
traitements nécessaires pour mon enfant. J’autorise également que l’information pertinente soit
Date de naissance (A/M/J) : ________ / ____ / ____
Numéro Assurance maladie : __________________
distribuée aux personnes appropriées (entraîneur, médecin) lorsque cela est jugé nécessaire.
Nom du parent : _________________________________________________________
Date : ________ / ____ / ____ Signature du parent ou tuteur : __________________________
Adresse (si diff. de l’enfant) : ________________________________________________________
Téléphone : (_____) ___________________
Cellulaire : (_____) _________________
Travail : (_____) ___________________
DEMANDE D’AUTORISATION POUR LE TRANSPORT
Adresse courriel : __________________________________________________________
Personne à rejoindre en cas d’urgence : __________________________________
Je ______________________________ (nom du parent) autorise l’Académie de Hockey
Téléphone : (_____) ___________________
Stéphane Gougeon de transporté _____________________________ (nom de l’enfant) du
Cellulaire : (_____) __________________
Adresse courriel : __________________________________________________________
centre de l’Académie (ou des écoles) vers les arénas ou tout autres activités et vice versa.
Le transport utilisé inclus un autobus ou un véhicule désigné par l’un des conducteurs de
CHOIX DU PROGRAMME :
l’Académie.
PROGRAMME ESTIVAL DE SIX SEMAINES
27 Juin au 4 Août 2016, 600$ pour l’été.
CAMPS DE DÉVELOPPEMENT
8 au 12 Août 2016, 400$ pour la semaine.
J’accepte que mon enfant soit transporté
_____ Oui
MODALITÉ DE PAIEMENT
Argent comptant
Carte de crédit
Chèque
# Carte : ______________________
_____ Non (Si vous indiqué non, vous devez vous-même transporter votre enfant)
Visa
Mastercard
Signature : _________________________________
Date : ________ / ____ / ____
Expiration : _____ / ____
À moins d’un paiement complet immédiat, faire parvenir votre dépôt de 50% par
chèque et votre formulaire par la poste aux coordonnées suivantes
Les programmes sont non remboursables, à moins d’un papier médical formel :
Deuxième paiement avant le 15 Juillet2016
Académie de Hockey Stéphane Gougeon Inc.
1120 rue Alexandre, Gatineau (Québec), J8P 1A6
Signature : __________________________________________________
date : ___ / _____ / 2016
Académie de hockey Stéphane Gougeon
[email protected]
819-771-1333
WWW.HOCKEYACADEMIE.COM
DEMANDE D’AUTORISATION POUR PHOTOGRAPHIES
Veuillez encercler la réponse appropriée
Je ________________________________________________ (nom du parent), autorise que l’Académie de hockey
Stéphane
Gougeon
peut
utiliser
des
photographies
représentant
mon
enfant
________________________________________ (nom de l’enfant), ainsi qu’à exploiter ces clichés, en partie ou en
totalité, à des fins de publicité ou tout autres diffusions. Les photographies sont susceptibles d’être diffuses sur les
réseaux sociaux, sur notre site web ou celui de la ligue LHPS, dans une revue, journal ou toute autre présentation
devant public.
J’accepte que la photo de mon enfant soit prise et diffusée sur les sites internet ci-haut mentionnés ou dans une
publicité. _____ Oui _____ Non
Signature : ___________________________ Date : ________ / ____ / ____
FICHE D’INFORMATION MÉDICALE 2016
Nom complet du joueur: ____________________________________________________
Adresse complète : _________________________________________________________
Téléphone : (____) _____ - ______
Date de naissance (A/M/J) : ________ / ____ / ____
Numéro Assurance maladie : __________________
Oui / Non Commotions cérébrales antérieures
Oui /Non Épisodes d’évanouissement pendant l’exercice
Oui /Non Épileptique
Oui /Non Porte des lunettes
Oui /Non Les verres sont-ils incassables?
Oui /Non Porte des lentilles cornéennes
Oui /Non Porte un appareil dentaire
Oui /Non Problème d’ouïe
Oui /Non Asthme
Oui /Non Trouble respiratoire pendant l’exercice
Oui /Non Trouble cardiaque
Oui /Non Diabétique – Type 1_____ Type 2_______
Oui /Non A eu une maladie qui a duré plus d’une semaine au cours de la dernière année et a dû consulter un
professionnel de la santé
Oui / Non A subi des blessures requérant une intervention médicale au cours de la dernière année
Oui /Non Hospitalisé ou hospitalisation au cours de la dernière année
Oui /Non Présentement blessé. Partie corporelle blessée : ___________
Oui /Non Vaccinations à jour
Date du dernier vaccin contre le tétanos : _____________
Oui /Non Vaccin contre l’hépatite B
Oui /Non Allergies
Oui /Non Porte un bracelet ou un collier d’information médical
Pourquoi? __________________________________________________
Oui /Non Problème de comportement ou d’apprentissage diagnostiquer.
Oui /Non Médicamentations.
Veuillez donner des détails si vous avez répondu « Oui » à une ou plusieurs des questions précédentes.
Utilisez une autre feuille au besoin.
Personne à joindre en cas d’urgence :
Nom : ___________________________________________________________________
DOSSIER DE BLESSURES
Adresse complète : _________________________________________________________
Téléphone : (____) _____ - ______
Blessures ou maladies récentes
Nom du médecin : __________________________________________________
Type de blessure: _________________________________
Téléphone : _______________________________________________________
Date (approx.) : ___________________________________
Date du dernier examen médical complet : _______________________________
Traitements suivis (physio, repos, etc.) :_____________________
Chirurgie : oui _____ non _____
Nom du dentiste : __________________________________________________
Date du retour au jeu : ______________________________
Téléphone : _______________________________________________________
Blessure antérieures (sérieuses)
Type de blessure: _________________________________
Date (approx.) : ___________________________________
* Avant qu’un joueur participe à un programme de hockey, toute maladie ou
blessure devrait être vérifiée par le médecin de famille du joueur*
Traitements suivis (physio, repos, etc.) :_____________________
Chirurgie : oui _____ non _____
Date du retour au jeu : ______________________________