Académie de hockey Stéphane Gougeon 819-771

FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016-17
RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT
Prénom: __________________________________________________
Nom : ____________________________________________________
Adresse complète : _________________________________________________________
Téléphone : (_____) ___________________
Date de naissance (A/M/J) : ________ / ____ / ____
Numéro Assurance maladie : __________________
Nom du parent : _________________________________________________________
Adresse (si diff. de l’enfant) : ________________________________________________________
Téléphone : (_____) ___________________ Cellulaire : (_____) _________________
Travail : (_____) ___________________
Adresse courriel : __________________________________________________________
Personne à rejoindre en cas d’urgence : __________________________________
Téléphone : (_____) ___________________ Cellulaire : (_____) __________________
Adresse courriel : __________________________________________________________
CHOIX DU PROGRAMME :
PROGRAMME ESTIVAL DE SIX SEMAINES
27 Juin au 4 Août 2016, 600$ pour l’été.
CAMPS DE DÉVELOPPEMENT
8 au 12 Août 2016, 400$ pour la semaine.
MODALITÉ DE PAIEMENT
Argent comptant
Carte de crédit Visa Mastercard
Chèque
# Carte : ______________________ Expiration : _____ / ____
À moins d’un paiement complet immédiat, faire parvenir votre dépôt de 50% par
chèque et votre formulaire par la poste aux coordonnées suivantes
Les programmes sont non remboursables, à moins d’un papier médical formel :
Deuxième paiement avant le 15 Juillet2016
Académie de Hockey Stéphane Gougeon Inc.
1120 rue Alexandre, Gatineau (Québec), J8P 1A6
Signature : __________________________________________________ date : ___ / _____ / 2016
Je comprends qu’il relève de ma responsabilité d’aviser aussitôt que possible le préposé à la direction
de tout changement en ce qui a trait à l’information ci-dessus. Dans l’éventualité où, en cas d’urgence,
il est impossible de rejoindre une personne responsable, la direction de l’équipe amènera mon enfant à
l’hôpital ou chez un médecin, si cela s’avère nécessaire.
J’autorise, par la présente, le médecin et le personnel infirmier à examiner et à procéder aux
traitements nécessaires pour mon enfant. J’autorise également que l’information pertinente soit
distribuée aux personnes appropriées (entraîneur, médecin) lorsque cela est jugé nécessaire.
Date : ________ / ____ / ____ Signature du parent ou tuteur : __________________________
DEMANDE D’AUTORISATION POUR LE TRANSPORT
Je ______________________________ (nom du parent) autorise l’Académie de Hockey
Stéphane Gougeon de transporté _____________________________ (nom de l’enfant) du
centre de l’Académie (ou des écoles) vers les arénas ou tout autres activités et vice versa.
Le transport utilisé inclus un autobus ou un véhicule désigné par l’un des conducteurs de
l’Académie.
J’accepte que mon enfant soit transporté
_____ Oui
_____ Non (Si vous indiqué non, vous devez vous-même transporter votre enfant)
Signature : _________________________________
Date : ________ / ____ / ____
Académie de hockey Stéphane Gougeon
[email protected]
819-771-1333
WWW.HOCKEYACADEMIE.COM

DEMANDE D’AUTORISATION POUR PHOTOGRAPHIES
Je ________________________________________________ (nom du parent), autorise que l’Académie de hockey
Stéphane Gougeon peut utiliser des photographies représentant mon enfant
________________________________________ (nom de l’enfant), ainsi qu’à exploiter ces clichés, en partie ou en
totalité, à des fins de publicité ou tout autres diffusions. Les photographies sont susceptibles d’être diffuses sur les
réseaux sociaux, sur notre site web ou celui de la ligue LHPS, dans une revue, journal ou toute autre présentation
devant public.
J’accepte que la photo de mon enfant soit prise et diffusée sur les sites internet ci-haut mentionnés ou dans une
publicité. _____ Oui _____ Non
Signature : ___________________________ Date : ________ / ____ / ____
FICHE D’INFORMATION MÉDICALE 2016
Nom complet du joueur: ____________________________________________________
Adresse complète : _________________________________________________________
Téléphone : (____) _____ - ______
Date de naissance (A/M/J) : ________ / ____ / ____
Numéro Assurance maladie : __________________
Personne à joindre en cas d’urgence :
Nom : ___________________________________________________________________
Adresse complète : _________________________________________________________
Téléphone : (____) _____ - ______
Nom du médecin : __________________________________________________
Téléphone : _______________________________________________________
Date du dernier examen médical complet : _______________________________
Nom du dentiste : __________________________________________________
Téléphone : _______________________________________________________
* Avant qu’un joueur participe à un programme de hockey, toute maladie ou
blessure devrait être vérifiée par le médecin de famille du joueur*
Veuillez encercler la réponse appropriée
Oui / Non Commotions cérébrales antérieures
Oui /Non Épisodes d’évanouissement pendant l’exercice
Oui /Non Épileptique
Oui /Non Porte des lunettes
Oui /Non Les verres sont-ils incassables?
Oui /Non Porte des lentilles cornéennes
Oui /Non Porte un appareil dentaire
Oui /Non Problème d’ouïe
Oui /Non Asthme
Oui /Non Trouble respiratoire pendant l’exercice
Oui /Non Trouble cardiaque
Oui /Non Diabétique – Type 1_____ Type 2_______
Oui /Non A eu une maladie qui a duré plus d’une semaine au cours de la dernière année et a dû consulter un
professionnel de la santé
Oui / Non A subi des blessures requérant une intervention médicale au cours de la dernière année
Oui /Non Hospitalisé ou hospitalisation au cours de la dernière année
Oui /Non Présentement blessé. Partie corporelle blessée : ___________
Oui /Non Vaccinations à jour
Date du dernier vaccin contre le tétanos : _____________
Oui /Non Vaccin contre l’hépatite B
Oui /Non Allergies
Oui /Non Porte un bracelet ou un collier d’information médical
Pourquoi? __________________________________________________
Oui /Non Problème de comportement ou d’apprentissage diagnostiquer.
Oui /Non Médicamentations.
Veuillez donner des détails si vous avez répondu « Oui » à une ou plusieurs des questions précédentes.
Utilisez une autre feuille au besoin.
DOSSIER DE BLESSURES
Blessures ou maladies récentes
Type de blessure: _________________________________
Date (approx.) : ___________________________________
Traitements suivis (physio, repos, etc.) :_____________________
Chirurgie : oui _____ non _____
Date du retour au jeu : ______________________________
Blessure antérieures (sérieuses)
Type de blessure: _________________________________
Date (approx.) : ___________________________________
Traitements suivis (physio, repos, etc.) :_____________________
Chirurgie : oui _____ non _____
Date du retour au jeu : ______________________________