Point de vue neuropsychologue Magalie CARADO
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Approche Neuropsychologique du TDA/H Magalie CARADO Psychologue spécialisée en neuropsychologie Centre Référent des Troubles du Langage & des Apprentissages Service de Rééducation Fonctionnelle Enfants Myriam MIKATY Psychologue spécialisée en neuropsychologie Service de génétique & de neuropédiatrie 11 octobre 2013 Ce que nous allons voir… Modèles neuropsychologiques du TDA/H Définition de l’attention et des fonctions exécutives et manifestations chez l’enfant TDA/H Évaluation neuropsychologique d’un enfant TDA/H Limites de l’évaluation Étude de cas Prise en charge Modèles neuropsychologiques du TDA/H Deux étapes dans l’histoire: • TDA/H : trouble de l’attention • TDA/H : trouble des fonctions exécutives TDA/H « inattentif » doit-il être inclus dans TDA/H « hyperactivité » et « mixte »? Deux modèles neuropsychologiques 1er modèle: hypothèse d’un trouble de l’inhibition (BARKLEY) 2ème modèle: hypothèse ajoutée d’une dysfonction motivationnelle (SONUGA-BARKE) Modèle de BARKLEY Inhibition comportementale Déficit de MDT Déficit d’autorégulation des affects/motivation /vigilance Déficit du langage internalisé Déficit contrôle moteur, fluence et syntaxe reconstitution Modèle de BARLKEY (suite) Défaut d’inhibition comportementale Déficit attentionnel Ce modèle s’applique surtout aux enfants TDA/H avec hyperactivité et impulsivité Modèle de SONUGA-BARKE Base neurobiologique Processus psychologiques Fonctions exécutives Aversion au délai Circuit exécutif Circuit de récompense Déficit d’inhibition Gradient raccourci du délai de récompense Dysfonctionnement exécutif Expression comportementale TDA/H engagement Aversion pour le délai Réponse parentale Aversion au délai de SONUGA-BARKE Temps d’attente prédéterminé Attention accrue à d’autres éléments Temps d’attente indéterminé Minimise le délai Inattention et hyperactivité impulsivité Définition des fonctions attentionnelles et exécutives et manifestations dans le TDA/H FONCTIONS DE HAUT NIVEAU, COMPLEXES ET SOPHISTIQUÉES CHEF D’ORCHESTRE Développement de ces fonctions cognitives • Maturation lente et hétérogène • Se développe très tôt, dès quelques mois • Maturité vers l’adolescence Définition des fonctions attentionnelles • • • • Qualité banale mais finalement concept neuropsychologique ardu Pas une fonction unitaire mais une fonction « puzzle » Différents types d’attention existent : important de les évaluer dans leur globalité Evaluées sous deux modalités Fonctions attentionnelles: deux axes • Intensité Alerte - Vigilance - Attention soutenue • Sélectivité Attention sélective - Attention divisée Fonctions attentionnelles: Intensité Alerte : état d’éveil, de réactivité de l’individu Vigilance & Attention soutenue : habileté à maintenir un niveau attentionnel suffisant pendant des périodes prolongées. Vigilance : peu de stimuli Attention soutenue : flux d’informations rapide et continu Exemple d’état de vigilance Fonctions attentionnelles: Sélectivité Attention sélective : 2 mécanismes FOCALISATION ATTENTIONNELLE INHIBITION ATTENTIONNELLE Attention divisée : répartition des ressources attentionnelles entre plusieurs tâches Exemple d’attention sélective: où est Charlie? Exemple d’attention divisée Définition des fonctions exécutives Interviennent dans les situations non routinières, nouvelles et complexes, qui nécessitent de résoudre un problème : o o o o o Analyser la situation nouvelle Définir le but Planifier un plan d’action adéquat Veiller à sa mise en œuvre Adapter ce plan si besoin (réajuster, contrôler) Ensemble de mécanismes qui sont la planification, l’inhibition et la flexibilité cognitive. Planification L’art de mener à bien une action • Elle permet l’agencement et l’ordonnancement temporel des différentes étapes nécessaires à la mise en place de la stratégie. Difficulté à organiser ses affaires, difficulté à estimer le temps nécessaire pour réaliser une tâche, travail fait à la dernière minute… Inhibition L’art de résister à la tentation • Capacité à résister aux interférences et à renoncer à tout comportement inadapté ou automatique: • Inhibition motrice Agit avant de réfléchir, prend des risques, … o Inhibition cognitive Coupe la parole, interrompt les autres, … Flexibilité mentale L’art de s’adapter au changement • Flexibilité mentale spontanée : générer le plus vite possible une idée • Flexibilité mentale réactive : capacité à passer d’une opération cognitive à une autre A du mal à accepter un changement, devient contrarié aux nouvelles situations, a des idées fixes, persévère, lenteur pour générer des idées… Mémoire de travail Mémoire de travail : stockage et manipulation d’une information Oubli de la première partie d’une consigne longue, perd le fil dans une conversation… Manifestations des troubles de l’attention et des fonctions exécutives chez l’enfant TDA/H Manque d’homogénéité des données chez les TDA/H Attention soutenue sensible chez ces enfants Déficit d’inhibition se confirme (tests d’inhibitions très sensibles) Troubles de l’inhibition peuvent affecter d’autres fonctions exécutives Tâches mesurant la flexibilité et la planification semblent peu sensibles Mémoire de travail est souvent déficitaire L’évaluation neuropsychologique chez les TDA/H • Variation inter et intra-individuelle sur le plan cognitif • Besoin d’un examen cognitif complet • Besoin d’une démarche diagnostic pluridisciplinaire Outils utilisés WISC-III & IV / WPPSI-III Batterie NEPSY 1 et 2 (domaine attention/fonctions exécutives) Batterie TEA-Ch Stroop Questionnaires Etc… Efficience intellectuelle Profil global de l’enfant? Echelles de Wechsler (WISC-IV): Tests multi tâches ICV, IRP, IMT et IVT IMT et IVT sensibles Efficience intellectuelle Fonctions attentionnelles Attention sélective Sous modalité auditive : repérage d’une cible parmi un flot de stimuli Attention auditive et réponses associées (Partie A – NEPSY 2) « alors pose ça rouge là jaune bleu » Fonctions attentionnelles Attention sélective Sous modalité visuelle : tâche de barrage Recherche dans le ciel (TEA-Ch) Fonctions attentionnelles Recherche dans le ciel (contrôle moteur) Fonctions attentionnelles Attention soutenue Tâches longues et monotones Sous modalité auditive: Coup de fusil (TEA-Ch) : Sous modalité visuelle: Barrage de Zazzo Fonctions attentionnelles Attention divisée Situation de double tâche, en inter-modalité ou intramodalité o TEA-Ch : faire deux choses à la fois Recherche dans le ciel + Coup de fusil o TEA-Ch: écouter deux choses à la fois Fonctions exécutives La planification Epreuves de résolution de problèmes Epreuve de Labyrinthe (WISC-III) Epreuve de la Tour (NEPSY) Figure de Rey Fonctions exécutives Fonctions exécutives L’inhibition • Inhibition motrice: épreuve de contrôle des impulsions o o NEPSY- cogner et frapper NEPSY- Statue Fonctions exécutives • Inhibition cognitive: Epreuves d’inhibition de la réponse automatique • Stroop • TEA – Ch - Monde contraire Fonctions exécutives Flexibilité mentale spontanée Fluence verbale (NEPSY) Fluidité de dessin (NEPSY) Fonctions exécutives Fonctions exécutives Flexibilité mentale réactive: Alternance de sets cognitifs Petits hommes verts (TEA-Ch) Fonctions exécutives Mémoire de travail Empan de chiffres, de phrases ou de mots Mémoire des chiffres du WISC-IV Séquences lettres-chiffres WISC-IV Limites de l’évaluation • • • • • • Pas de test pur (sollicite plusieurs fonctions cognitives) Pas écologique Estimation limitée des compétences Photographie des capacités de l’enfant à un instant donné Fluctuation de la symptomatologie La clinique est primordiale Vision Dynamique / Equipes Limites de l’évaluation Atténuation des manifestations: Situation duelle, structurée Renforcement positif immédiat Exacerbation des manifestions: Tâches monotones et répétitives Tâches nécessitant un effort intellectuel Attention à l’organisation de l’évaluation (en une fois ou plusieurs fois) Etude de cas LE PROFIL D’UN TDA/H • Efficience intellectuelle :IMT et IVT <IRP et ICV Nombreuses irrégularités dans ses réponses Trouble dans certaines fonctions exécutives et déficit d’attention PRÉSENTATION DE ROMAIN Étude de cas- Romain Anamnèse: Garçon de 7 ans 9 mois, vu en 2011 Scolarité CE2 avec demande d’AVS PEC: Suivi en orthophonie et en pédopsychiatrie terminé Suivi pédopsychiatrique va reprendre? WISC-IV fait en 2010 hétérogène, IMT et IVT < mais sinon bon potentiel intellectuel Étude de cas- Romain Entretien avec les parents : Développement normal Problème de comportement : très tonique, très agité, impulsif, mise en danger, difficultés relationnelles, anxieux, du mal à gérer ses émotions Problème d’attention décrit par tous et depuis toujours Problème de sommeil Difficultés pointées dès l’école maternelle Répercussion familiale et scolaire Étude de cas- Romain Évaluation neuropsychologique: comportement Pas d’agitation motrice, ni impulsivité franche (calme) Logorrhée (réfléchit à voix haute) Inattention franche en revanche Bilan attentionnel et exécutif Attention sélective, soutenue et divisée (visuelle et auditive) déficitaire Fonctions exécutives : déficit de planification et d’inhibition Flexibilité mentale réactive préservée Étude de cas- Romain Conclusion o o o o o Important déficit attentionnel et exécutif malgré une efficience intellectuelle tout à fait bonne Peut expliquer les plaintes Hypothèse TDA/H Vu par le psychologue clinicien de l’équipe qui n’écarte pas une hypothèse psychopathologique associée Vu ensuite par le pédopsychiatre du service : Prise en charge psychologique conseillée associée à un traitement par psychostimulant (méthylphénidate) Étude de cas- Romain (2) Nouveau bilan neuropsychologique, 8 mois plus tard o o 8 ans 4 mois, toujours en CE2 Reprise du suivi en pédopsychiatrie Entretien avec parents : o o o Impact positif du traitement décrit par tous Sur le plan scolaire : résultats très satisfaisants Persistance des problèmes de sommeil Étude de cas- Romain (2) Évaluation neuropsychologique: o Comportement : Attentif, bonne coopération, posé et calme Impact du traitement semble efficace Bilan attentionnel et exécutif Utilisation d’une version parallèle du TEA-Ch Nette amélioration des résultats aux tests attentionnels et exécutifs (normalisation) exceptée l’attention soutenue auditive Étude de cas- Romain (2) Conclusion Impact semble très positif PEC à poursuivre A ce jour, en 2013, progrès vu par tous La prise en charge en neuropsychologie • Restauration des capacités déficitaires Tâches courtes, jeux & exercices • Compensation des capacités déficitaires Appui sur les forces de l’enfant • Proposition d’aides externes Aide scolaire, etc… Exemples de préconisations pour un enfant TDA/H Inattention Contact & support visuel fréquent, ton de la voix, consignes courtes, élimination des objets distrayants, fraction du temps de travail Hyperactivité Agitation contrôlée, alternance des apprentissages actifs/passifs, favoriser les récréations, etc … Exemples de préconisations pour un enfant TDA/H Inhibition Relecture, réflexion, ignorance, réactivité Planification Fiche de procédure, feuilles de couleurs, ordre Flexibilité mentale Anticipation, planning, time timer Mémoire de travail Favoriser le passage à l’écrit, consigne apparente, tâches courtes et « simple » Conclusion • Un trouble attentionnel et/ou exécutif n’est PAS SPECIFIQUE au TDA/H • Importance d’un diagnostic pluridisciplinaire Intérêt de faire un diagnostic différentiel Intérêt d’un suivi régulier afin d’observer l’évolution • • Merci de votre « attention » DE QUELLE(S) ATTENTION(S) S’AGIT-IL ?
