Echographie - Session interactive 423
y compris celle de la vélocité sous-aortique, ne peut plus prédire la réponse à
l’expansion volémique[15, 16].
Par ailleurs, lorsque le volume courant est faible et/ou lorsque la compliance
thoraco-pulmonaire est basse, comme c’est le cas lors du SDRA, les variations
de la précharge cardiaque droite induites par la ventilation mécanique pourraient
être trop faibles pour générer des variations signicatives du volume d’éjection
systolique, même en cas de précharge-dépendance[17,18].
Enn, lorsque le thorax et/ou le péricarde sont ouverts, il faut considérer que
les indices de variabilité respiratoire ne sont pas valides pour prédire la réponse à
l’expansion volémique, même si des résultats contradictoires ont été rapportés
dans la littérature[19-21].
2.4. VARIABILITÉ RESPIRATOIRE DU DIAMÈTRE DES VEINES CAVES
2.4.1. PrinciPe Physiologique
L’utilisation de la variabilité respiratoire des veines caves pour prédire la
réponse à l’expansion volémique repose sur le principe que le diamètre des veines
caves, dépend de la pression intramurale du vaisseau (qui dépend du volume
sanguin circulant) et de la pression extramurale (pression intra-abdominale pour
la veine cave inférieure, pression intra-thoracique pour la veine cave supérieure).
Une variabilité respiratoire importante du diamètre des veines caves témoigne
d’un retentissement important de la ventilation sur le retour veineux systémique
et pourrait laisser supposer une précharge dépendance signicative[22].
2.4.2. VAriAtion resPirAtoire de lA Veine cAVe inférieure
Les variations du diamètre de la veine cave inférieure sont facilement mesu-
rables en échographie transthoracique. Par la voie sous-costale, le vaisseau est
repéré par l’échographie bidimensionnelle dans son trajet rétro-hépatique, en
amont de son abouchement dans l’oreillette droite. Le mode temps-mouvement
(TM) permet une mesure précise du diamètre de la veine cave inférieure au cours
du temps et rend facile le calcul de sa variabilité respiratoire (Figure 2). Deux
études concordantes ont démontré que, chez des patients ventilés mécanique-
ment, les variations respiratoires du diamètre de la veine cave inférieure étaient
plus amples chez les patients répondeurs que chez les patients non répondeurs
à l’expansion volémique [23, 24]. Si le diamètre de la veine variait de façon
marquée avec la ventilation mécanique, la réponse à l’expansion volémique peut
être prédite avec une bonne abilité[23,24].
2.4.3. VAriAtions resPirAtoires de lA Veine cAVe suPérieure
Pour ce qui concerne la veine cave supérieure, la valeur diagnostique de
sa variabilité respiratoire a été rapportée dans une étude menée chez des
patients sous ventilation mécanique et présentant une insufsance circulatoire
aiguë[25]. Les auteurs ont montré que la réponse à l’expansion volémique
(dénie par une augmentation du débit cardiaque supérieure à 11% en réponse
à l’administration de 10ml.kg-1 d’hydroxyéthylamidon) était plus probable lorsque
l’index de collapsibilité de la veine cave supérieure mesurée par échographie
transœsophagienne [(diamètre maximal – diamètre minimal)/diamètre maximal]
était supérieur à 36%[25]. Il est important de noter que la variabilité respiratoire
de la veine cave supérieure semblait dans cette étude obéir à la «loi du tout ou
rien», c’est-à-dire que, chez les répondeurs à l’expansion volémique, la veine
présentait un collapsus complet ou quasi complet à l’insufation alors que chez