Peep et auto-peep
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PEEP et auto-PEEP Dr Marilyn Fortin, MD, FRCPC Anesthésiste-intensiviste Hôtel-Dieu de Lévis 18 Novembre 2010 Objectifs • Définir PEEP et auto-PEEP • Connaître des stratégies pour minimiser l’auto-PEEP • Connaître les bénéfices et inconvénients du PEEP (effets physiologiques) • Appliquer de façon appropriée des stratégies PEEP et manoeuvres de recrutement en ARDS • Évaluer l’utilité du PEEP per-opératoire en chirurgie élective Définitions • Pulmonary End Expiratory Pressure • PEEP extrinsèque • appliqué via un respirateur • PEEP intrinsèque • secondaire à une expiration incomplète (auto-peep) Bénéfices du PEEP • Améliorer l’oxygénation • Améliorer la fonction cardiaque via diminution de la post-charge VG • Annuler les effets de l’auto-PEEP • Maintenir l’ouverture des voies aériennes (bronchomalacie) • Eviter l’atélectrauma Dangers potentiels du PEEP • Hypotension artérielle via diminution de la pré-charge • Particulièrement si hypovolémie • Diminution potentielle de la PPC • Suggéré de monitorer TAM et TIC si peep utilisé • Aggraver l’hypoxémie • Si embolie pulmonaire et compression de vaisseaux sains • Hyperinflation dynamique Causes auto-PEEP • Haute ventilation minute • Limitation du flot expiratoire • Résistance à l’expiration Auto-PEEP: Haute Vmin • Ventilation à haut volume • Ventilation à haute fréquence • Exemple: petit volume, haute fréquence en ARDS • L’initiation d’une inspiration a lieu avant la fin de l’expiration en cours • « Air trapping » progressif Auto-PEEP: limitation du flot expiratoire • Bronchospasme • Inflammation • Remodelage Auto-PEEP: résistance à l’expiration • Diamètre TET trop petit • Obstruction du TET (sécrétions…) • Valve de PEEP défectueuse • Asynchronie Auto-PEEP: comment le mesurer • Regarder la courbe de flot sur le ventilateur • Expiration persistante alors que débute l’inspiration suivante… • Utile pour confirmer présence d’auto-peep • Non fiable pour déterminer son absence Auto-PEEP: comment le mesurer? • Pause expiratoire prolongée sur le ventilateur • Effort des muscles expiratoires peut faussement élever l’auto-peep Auto-PEEP: difficile de le mesurer Peep i corrigé tient compte de l’effet des muscles expiratoires sur la pression oesophago-gastrique Lessard MR et al. Am J respir crit care med 1995 Conséquences de l’auto-PEEP • Surdistension alvéolaire • Hypotension, barotrauma • Augmentation du travail respiratoire • Plus difficile pour le patient de déclencher une inspiration Auto-PEEP: annuler son effet Auto-PEEP et MPOC • Reconnaître la présence d’auto-peep • Traiter la cause responsable • Bronchodilatateurs, stéroides, antibiotiques • Changement TET, sédation • Appliquer peepe pour contrecarrer peepi • Débuter par peepe = 50% de l’auto-peep • Rossi A. et al. Am J respir crit care med 1994 • Diminuer le travail respiratoire • Diminuer la consommation d’oxygène Auto-PEEP et MPOC • • • • Ajuster la ventilation Diminuer la fréquence respiratoire Volume courant jusqu’à 8 ml/kg Augmenter le temps expiratoire • Augmentation du débit inspiratoire (60 L/min et +) • Meilleur ratio I:E (i.e. jusqu’à 1:5) • Cycling off criteria plus élevé ( jusqu’à 40% ??) » Gattinoni et al. Critical care med 2007 vol.35 MPOC et PSV • Durant la PSV, l’inspiration mécanique se termine quand le flot inspiratoire descend à un certain % du flot maximal • C’est le cycling off criteria et on peut en régler le % • Si le ventilateur continue de donner l’inspiration alors que le patient désire expirer (neural expiration), il peut en résulter de l’hyperinflation PEEP et ARDS • Un sujet encore d’actualité en 2010... • Rappel des définitions: • • • • Apparition de nouveaux infiltrats pulm bilatéraux Wedge <14 ou absence HTP écho PaO2 / FiO2 < 200 ARDS PaO2 / FiO2 < 300 ALI ARDS: ventilation protectrice ARDS: Bénéfices du PEEP • • • • Améliorer l’oxygénation Diminuer la toxicité oxygène Diminution du shunt et amélioration du V/Q Protéger le poumon malade? • Augmenter la CRF via recrutement alvéolaire • Diminuer l’atélectrauma • Déficit qualitatif du surfactant • Différencier recrutable de non recrutable ARDS: risques du PEEP • VILI • Compromis hémodynamique • Barotrauma Quel est donc le meilleur peep? Meilleur “best” PEEP Hypo-recrutement Hyper-inflation ARDS: Quel PEEP mettre? ALVEOLI NEJM 2004;351(4): 327-336 • ARDSnet: pas de différence de mortalité entre les stratégies high peep vs low peep tant que ventilation petit volume (6 ml/kg) et pression plateau < 30 respectés ARDS: Quel PEEP mettre? • Point d’inflection inférieur + 2 cm H2O? OU • Point de courbature maximale sur la pente expiratoire? ARDS: changement de PEEP ARDS: recrutement alvéolaire • Diverses études, diverses manœuvres de recrutement • Parfois appelé “manoeuvre de capacité vitale” • 40 cmH2O pendant 15 sec • Suggestion: application d’un CPAP 35 à 40 cm H2O pendant 30 à 40 secondes • Garder un PEEP plus élevé par la suite • Attention aux changements hémodynamiques ARDS: recrutement alvéolaire • • • • • Gattinoni et al. NEJM 2006, vol 54(17) Gattinoni et al. AJRCCM 2010; 181: 578-86 Évaluation TDM du % de poumon recrutable Breath holding avec PEEP 5, 15 et 45 cm H2O Plus grand % de poumon recruté • ARDS dû à pneumonie • Moins bonne compliance et oxygénation • Moins grand % recruté • ARDS dû plus souvent au sepsis ARDS: recrutement alvéolaire LOVS TRIAL Meade et al. JAMA 2008;299: 637-45 • 983 patients ALI (P/F<250), 2 groupes, VPC • 6cc/kg, manoeuvres de recrutement, high peep, Pplat<40 • 6cc/kg, low peep, Pplat<30 • Manoeuvres recrutement 40 cmH2O, 40 sec • Résultats • • • • • • • 85% des patients = ARDS En réalité, Pplat rarement> 35 ds groupe tx Peep 14.6 groupe tx vs 9.8 Mortalité globale 36% tx vs 40% (RR 0,9 mais p=.33) Moins d’hypoxémie réfractaire groupe tx Diminution mortalité en hypoxémie réfractaire Barotrauma idem LOVS TRIAL Meade et al. JAMA 2008;299: 637-45 EXPRESS TRIAL Mercat et al. JAMA 2008;299(6): 646-55 • 767 patients ALI (P/F<300)en 2 groupes: • 6cc/kg, peep 5 à 9 • 6cc/kg, peep ajusté pour Pplat 28 à 30 • Résultats: • • • • • Mortalité 31.2% vs 27.8% tx(RR 1.12, p=0.31) à 28 jours Plus de jours sans ventilateur groupe tx Meilleure oxygénation et moins de thérapies de sauvetage Plus grand besoin volume iv Pas de différence barotrauma EXPRESS TRIAL Mercat et al. JAMA 2008;299(6): 646-55 Méta-analyse JAMA 2010 High peep vs low peep in ARDS Méta-analyse JAMA 2010 High peep vs low peep in ARDS Méta-analyse JAMA 2010 High peep vs low peep in ARDS Méta-analyse JAMA 2010 High peep vs low peep in ARDS • Conclusions: • Stratégie haut PEEP chez patients en ARDS est acceptable. Mortalité hospitalière potentiellement diminuée sans augmentation d’événements indésirables majeurs • Chez les patients non-ARDS, possibilité de nuire au patient avec une stratégie haut PEEP. Alors, comment choisir son PEEP? ARDS et la technologie: best PEEP • Pression plateau simple... imparfait • Imagerie...pas facilement accessible à tous • SCAN: évaluer le % de poumon recrutable • IRM • Echo • Élastographie • Ballon oesophagien • • • • Talmor et al. NEJM nov 13 2008 Talmor et al. Critical care med 2006; 34:5 Ptransplumonaire= Paw opening-Ppleurale Ppleurale = Poesophagienne mesurée • 61 patients ALI • P/F groupe oeso 88 mmHg> P/F groupe contrôle tel ARDS net • Tendance vers diminution mortalité à 28 jours groupe oeso, RR 0,43 (p=0,06) • PEEP ajusté pour avoir Ptranspulm 0 à 10 cm H2O en fin d’expiration • Vt 6 cc/kg ajusté pour avoir Ptranspulm < 25 en fin d’inspiration Ballon oesophagien pour mesure Ppleurale ARDS et la technologie • Avea de Viasys • Mesure de Pflex par slow flow (point d’inflection inférieur) • Ballon oesophagien • Evita XL de Drager • Lung protection package • Low flow PV tool, recruitment trend… • Engstrom de GE/Datex • Etude automatisée Best Peep • Best Peep = celui qui donne la meilleure compliance Nouveau concept: driving pressure Donnés présentées au CCCF nov 2010 to be published • Driving pressure (dP)= P plat – Peep dP est donc reflet de la compliance • Si dP augmente: c’est mauvais sur la courbe de survie augmente peep et diminution dp -5 augmente peep et diminution dp -1 Low peep Augmente peep et augmentation dp PEEP peri-opératoire • Laparoscopie • Thoracotomie PEEP peri-opératoire avant 2000 Pourquoi le PEEP en peri-opératoire? • Changements physiologiques de l’anesthésie générale • Changement position de debout à couché -20% FRC • Indution AG -10% FRC de plus • Atélectasie (haute FIO2, augmentation pression abdo) • PEEP prévient l’atélectasie durant l’anesthésie • Atélectasie cause hypoxémie, nuit à l’expectoration de sécrétions, ralentit le flot lymphatique, prédispose à l’infection • Attention à la surdistension et dommages... • PEEP pas cher et facile à implanter PEEP péri-opératoire en 2010 PEEP péri-opératoire: Cochrane database • Revue de la littérature de 1945 à 2010 • Inclusion des études cliniques PEEP vs no PEEP durant l’anesthésie générale, effets sur: • la mortalité post-op • les complications respiratoires post-op • Inclusion de 8 études cliniques, total de 330 pts Cochrane database 2010 • Résultats: • • • • Pas de différence sur la mortalité (RR 0,95) Plus haut PaO2/FiO2 post op 1 (diff moy de 23) Moins d’atélectasie dans le groupe PEEP au CT-scan Pas plus d’événements indésirables dans le goupe PEEP (barotrauma ou cardiovasculaires) • Conclusion: • 21200 patients devraient être randomisés pour pouvoir obtenir une conclusion fiable sur le PEEP et la mortalité !!! PEEP et laparoscopie PEEP et laparoscopie PEEP et laparoscopie • PEEP bénéfique pour diminuer l’atélectasie et le shunt et augmenter la CRF au dessus de la capacité de fermeture • Bénéfice limité à la période opératoire, s’estompe vite à l’extubation • Pour éviter perturbation hémodynamique: • Minimiser pression pneumopéritoine (< 12 ?) • Garder PEEP plutôt 5 cm H2O • PEEP jusqu’à 10-15 chez obèse morbide? PEEP et endocholécystectomie • • • • • • 30 patients Peep 5 vs zeep V pression contrôlée Vt 8 ml/kg visé Ppointe ajustée pour Vt FiO2 0,6 PEEP et chx bariatrique laparoscopique • 66 patients, IMC 30 à 50, 3 groupes • Zeep: post IOT, manoeuvre recrutement 40 cm H2O 7-8s • Peep 5: manoeuvre recrutement 7-8 s + peep 5 per op • Peep 10: manoeuvre recrutement 7-8 s + peep 10 per op • FiO2 0,5 et Vt 8-10 ml/kg, FR pour ETCO2 32-36 • Extubation protocole semi-assis, analgésie PCA • Conclusion: • Groupe peep 10 a meilleure oxygénation intra et postop SR, moins d’atélectasie au TDM, plus court séjour SR (-20 min) PEEP per-opératoire chx générale • 2 groupes, 22 patients chacun, ASA II ou III – 1. manoeuvre recrutement 40 cm H2O 15s, 30 min avant la fin chx + peep/CPAP 10 cm H2O ad extubation – 2. pas recrutement, peep < 5 et pas de CPAP • Pas de différence significative dans le gradient alvéoloartériel à la salle de réveil PEEP et stratégie de ventilation protectrice durant thoracotomie • Groupe ventilation protectrice 2003-2008 (558) • • • • Vt<8 ml/kg... (unipulm 7 vs 5 ml/kg, 2 poumons 9.2 vs 6.5) Ventilation Pression Contrôlée Pplat <35 PEEP 4-10 (<3 contrôle) et manoeuvres CV • Groupe contrôle historique 1998-2003 (533) • Diminution ALI (RR=0,34) 3.7 vs 0,9% • Diminution atélectasie et durée séjour (12 vs 14 jrs) Conclusion • Demeurer à l’affût de l’auto-PEEP • Bien manipuler nos paramètres ventilatoires pour le minimiser • En modifiant le PEEP, garder en tête la balance sousrecrutement vs hyperinflation • Utilité d’une échelle PEEP/FiO2 • Bénéfices potentiels des manoeuvres de recrutement • Stratégie haut PEEP semble avoir effet délétère si non ARDS • Utilité d’un PEEP minimum en laparoscopie Références • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • www.ardsnet.org Cochrane database 2010, Imberger et al. Uptodate ARDSnet. NEJM 2004;351(4): 327-336 Briel M. JAMA 2010; 303(9): 865-873 Meade M. JAMA 2008; 299 (6): 299-637 Mercat A. JAMA 2008; 299(6): 646-55 Talmor D. NEJM 2008; 359(20):2095-2104 Talmor D. Crit care med 2006; 34(5); 1389-94 Gattinoni L. NEJM 2006; 354(17)1775-86 Gattinoni L. JAMA 2008;299(6):691-93 Gattinoni L. AJRCCM 2010; 181:578-86 Gattinoni L. Crit care med 2007; 35(11) Girard TD. Chest 2007; 131(3): 921-29 Malhotra A. NEJM 2007; 357(11): 1113-20 MacIntyre N. Semin Respir Crit care med 2006; 27: 396-403 Albaiceta GM. Intens Care Med 2005; 31: 1370-1378 Kacmarek RM. Respir care 2006; 51(10): 1132-1139 Tugrul S. Crit care med 2005; 33(5); 995-1000 Caramez MP, Amato MBP. Crit care med 2005; 33(7): 1519-1528 Lessard MR, Brochard L. Am J respir crit care med 1995; 151: 562 Meininger D. et al. Acta Anaesthesiol scand 2005; 49: 778-783 Whalen FX. Et al. Anesth Analg 2006 Jan(1):298-305 Kim JY. Surg Endosc 2010;24(5): 1099-1103 Talab HF. Anesth Analg 2009; 109(5)1511-6 Licker M. Crit Care 2009;13(2): R41 Lumb AB. BJA 2010;104:643-7
