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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2003-2004 UNIVERSITE DE NANTES LA CROSSE DE L’AORTE Par Florent MAILLARD LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2003-2004 UNIVERSITE DE NANTES LA CROSSE DE L’AORTE Par Florent MAILLARD LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. D. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique Je remercie : Monsieur le Professeur J. LEBORGNE pour ses conseils lors de la réalisation de ce travail Le personnel du laboratoire d’anatomie : - Monsieur LAGIER Stéphane - Monsieur BLIN Yvan pour leur disponibilité, leur compétence Monsieur le Professeur DUPAS et Monsieur le Docteur REDON pour m’avoir prêté des clichés scannographiques Monsieur le Docteur BARON pour m’avoir permis d’assister à une correction chirurgicale d’une coarctation de l’aorte PLAN I – INTRODUCTION II –RAPPELS ANATOMIQUES 1 – Constitution, trajet et orientation de la crosse aortique 2 – Rapports de la crosse de l’aorte 3 – Collatérales de la crosse de l’aorte III –CONDUITE DES DISSECTIONS 1 – But de l’étude 2 – Matériel et méthode 3 – Voie d’abord et plan superficiel 4 – Dissection des plèvres et des nerfs phréniques, résection du reliquat thymique 5 – Abord de la partie ascendante de la crosse aortique : ouverture de la cavité péricardique 6 – Dissection des rapports supérieurs, antéro-gauches et inférieurs de l’arc aortique 7 – Résection des deux poumons 8 – Rapports postérieurs de la partie horizontale de la crosse aortique 9 – Origine de la crosse 10 – Comparaison avec l’anatomie du fœtus 11 – Coupes transversales IV – ORGANOGENESE ET MALFORMATIONS CONGENITALES 1 – Cloisonnement du tronc et du cône artériel et applications cliniques 2 – Développement du système artériel et applications cliniques 3 – Autres malformations de la crosse aortique V – PATHOLOGIE ACQUISE : LES RUPTURES TRAUMATIQUES DE L’AORTE THORACIQUE (RTA) 1 – Mécanismes et description des lésions 2 – Gravité du traumatisme 3 – Diagnostic 4 – Traitement VI – EXPLORATION 1 –Radiographie thoracique 2 –Aortographie thoracique 3 – Echographie 4 – Tomodensitométrie 5 – Imagerie par résonance magnétique VII – CONCLUSION VIII – BIBLIOGRAPHIE I – INTRODUCTION L’aorte est le tronc d’origine de toutes les artères systémiques du corps humain. Elle est composée de deux segments : l’aorte thoracique l’aorte abdominale Le trajet de l’aorte thoracique permet de distinguer à ce vaisseau deux parties : la crosse de l’aorte, qui s’étend du ventricule gauche au flanc gauche de la quatrième vertèbre thoracique. Elle passe ainsi du médiastin antérieur au médiastin postérieur en surcroisant la racine du poumon gauche. l’aorte thoracique descendante, qui descend dans le médiastin postérieur jusqu’au diaphragme. Sur le plan fonctionnel, la crosse de l’aorte est un segment fondamental puisqu’elle donne naissance aux artères coronaires, aux artères carotides communes et aux artères subclavières (indirectement via un tronc brachio-céphalique à droite). Son territoire de vascularisation est donc représenté par : la tête et le cou les membres supérieurs une partie des parois thoracique et abdominale, le sein (territoire des artères thoraciques internes issues des subclavières) le cœur II – RAPPELS ANATOMIQUES La crosse de l’aorte comprend deux segments : la partie ascendante (1) la partie horizontale ou arc de l’aorte (2) Vue antéro-gauche du médiastin – TDM injecté mode VRT (reconstruction3D) 2 1 Aorte thoracique descendante II.1 – Constitution, trajet et orientation de la crosse aortique a) - Partie ascendante (Longueur : environ 6 cm – Calibre : 2.5 à 3 cm) La partie ascendante da la crosse naît au niveau de la base du ventricule gauche, au niveau de l’orifice aortique. Son extrémité inférieure présente trois dilatations placées en regard des valvules semi-lunaires de l’ostium aortique, à l’endroit où naissent les deux artères coronaires. Ce sont les sinus de l’aorte ou sinus de Valsalva. Elle se dirige d’abord un peu obliquement en haut, en avant et à droite sur 3 à 4 cm, puis monte verticalement sur 3 cm environ jusqu’à hauteur de la première articulation chondro-sternale gauche, où elle change d’orientation pour devenir l’arc de l’aorte. A la jonction des deux segments, la crosse présente une deuxième dilatation qui augmente avec l’âge : le grand sinus de l’aorte. Il n’est visible que chez le sujet âgé et représente l’endroit où s’exerce la pression maximale de la systole ventriculaire gauche. b) - Partie horizontale ou arc de l’aorte (Longueur : environ 5 à 6 cm – Diamètre : 2.5 à 3 cm – Niveau de référence : Th4) L’arc aortique prolonge horizontalement l’aorte ascendante. Sa direction est oblique vers l’arrière et vers la gauche, jusqu’à la face latérale de Th4, où l’aorte se coude pour reprendre une orientation grossièrement verticale, et ainsi devenir l’aorte thoracique descendante. Cette zone de jonction qui s’appelle l’isthme aortique représente la terminaison de la crosse. Elle est en regard de la terminaison du ligament artériel. La partie horizontale de la crosse aortique est concave en arrière et à droite, cette concavité répond à la saillie formée par la trachée et l’œsophage. L’arc est également concave en bas, concavité qui répond à la racine du poumon gauche. II.2 – Rapports de la crosse de l’aorte a) - Partie ascendante Elle est contenue dans la gaine séreuse artérielle du péricarde avec le tronc pulmonaire, qui est situé d’abord devant elle, puis sur son côté gauche. Il est cependant possible de distinguer une très courte portion extrapéricardique, répondant en avant au thymus et à l’angle sternal de Louis (entre corps et manubrium sternal). Rapports antérieurs Sous la séreuse péricardique : - l’artère graisseuse droite de Vieussens - le collecteur lymphatique principal droit - des rameaux du plexus cardiaque Le péricarde avec la ligne de réflexion du péricarde séreux autour du pédicule artériel Par l’intermédiaire du péricarde : - le thymus ou son reliquat graisseux - le sternum (cf schéma pour projection) Rapports postérieurs Le sinus transverse du péricarde qui sépare l’aorte de l’atrium droit. L’artère pulmonaire droite qui constitue le toit du sinus transverse. Rapports médiaux Le tronc artériel pulmonaire, étroitement accolé à l’aorte par les vincula aortae, ou « liens » de l’aorte. Rapports latéraux La veine cave supérieure, séparée de l’aorte par le récessus inter-aortico-cave, qui présente à sa partie inférieure l’orifice droit du sinus transverse. b) – Arc de l’aorte Rapports de la face inférieure Le tronc pulmonaire et ses deux branches de bifurcation La bronche souche gauche Le ligament artériel, qui unit l’aorte à l’artère pulmonaire gauche ou au tronc pulmonaire. Le nerf laryngé inférieur gauche, issu du vague, qui vient contourner l’arc par sa face inférieure en passant soit au-dessus, soit au-dessous du ligament artériel. Notons aussi la présence du nœud lymphatique de l’anse du nerf laryngé inférieur gauche, qui lorsqu’il est le siège d’une adénopathie peut entraîner une dysphonie en paralysant ce nerf. Le ganglion cardiaque de Wrisberg Rapports de la face supérieure La gerbe aortique, avec d’avant en arrière : - le tronc brachio-céphalique - l’artère carotide commune gauche - l’artère subclavière gauche En arrière de l’artère subclavière gauche : - la plèvre et le poumon gauche qui s’enfoncent au dessus de l’arc (récessus pleural supraaortique). Rapports de la face gauche et antérieure Le nerf vague gauche Le nerf phrénique gauche, qui descend en avant et latéralement par rapport au vague. Les nerfs du plexus cardiaque antérieur Les nœuds lymphatiques de la chaîne préartico-carotidienne, qui s’interposent entre l’arc et la plèvre gauche. Rapports de la face droite postérieure - d’avant en arrière : La trachée Le nerf laryngé inférieur gauche avec sa chaîne lymphatique (lymphocentre trachéal gauche) L’œsophage et le conduit thoracique II.3 – Collatérales de la crosse de l’aorte Collatérales de la partie ascendante de la crosse : Les artères coronaires droite et gauche qui naissent au niveau des sinus de Valsalva. Collatérales de l’arc : La gerbe aortique : - tronc artériel brachio-céphalique, qui se divise en artère carotide commune droite et artère subclavière droite en regard de l’articulation sterno-claviculaire droite. L’origine de ce tronc marque la jonction entre l’aorte ascendante et l’arc aortique. - artère carotide commune gauche - artère subclavière gauche, qui naît juste avant l’isthme aortique. Trois collatérales inconstantes : - les rameaux bronchiaux qui naissent soit de la face inférieure de l’arc aortique, soit de la partie supérieure de l’aorte thoracique descendante. - l’artère thyroïdienne inférieure, qui naît soit de l’arc entre le tronc brachio-céphalique et l’artère carotide commune gauche, soit de l’un de ces troncs. - l’artère vertébrale gauche, qui peut naître de l’arc (son origine est classiquement l’artère subclavière gauche). NB : le tronc brachio-céphalique et l’artère carotide commune gauche naissent dans de rares cas d’un tronc commun. Projection sur la paroi thoracique de la crosse de l’aorte, du tronc pulmonaire, de la veine cave supérieure et des veines brachio-céphaliques Schéma extrait de ROUVIERE Haut Veine brachiocéphalique droite Veine brachiocéphalique gauche Gauche Crosse de l’aorte Tronc artériel pulmonaire Veine cave supérieure III – CONDUITE DES DISSECTIONS III.1 – But de l’étude L’objectif de ces dissections a été de mettre en évidence l’origine et terminaison, le trajet et l’orientation, ainsi que les différents rapports de la crosse aortique. La dissection d’un fœtus a été réalisée afin de mettre en évidence les caractéristiques suivantes : canal artériel perméable, artère pulmonaire droite collabée, thymus non involué. Des coupes horizontales du thorax ont permis la comparaison avec les clichés scannographiques correspondants. III.2 – Matériel et méthode Les travaux ont porté sur neuf sujets, un homme, sept femmes et un fœtus masculin. Trois étaient frais, six formolés. Le thorax d’un dixième cadavre congelé a été découpé horizontalement pour la réalisation de coupes transversales. Matériel utilisé : manches de bistouri n° 4 et lames n° 23 ciseaux pinces à dissection sécateur écarteurs Pour les premiers sujets, l’abord du médiastin a été réalisé par sternotomie médiane. Par la suite, un abord beaucoup plus large consistant à enlever le plastron costo-sternal s’est révélé beaucoup plus pratique (cf III.3). Secondairement, la dissection du médiastin a été réalisée plan par plan dans le sens antéropostérieur. Afin de travailler sur le médiastin postérieur, le contenu médiastinal était ensuite extrait du thorax. III.3 – Voie d’abord et plan superficiel Plusieurs incisions sont pratiquées au bistouri : le long des arcs inférieurs costaux et de l’appendice xiphoïde le long des clavicules et de la fourchette sternale très latéralement le long des côtes, en suivant à peu près la ligne axillaire moyenne. Les côtes et les clavicules sont sectionnées au sécateur en suivant le ligne d’incision des plans cutané et musculaire réalisée auparavant (il est préférable de séparer un peu les éléments musculaires des structures osseuses pour faciliter ces sections). Il faut ensuite décoller le plastron sterno-costal des organes intra-thoraciques, ce qui n’est pas chose facile. En effet, le plastron adhère fortement au contenu thoracique par l’intermédiaire du fascia endothoracique et des ligaments sterno-péricardiques supérieur et inférieur. Cet abord met à jour les poumons ainsi que le plan superficiel du médiastin. Celui-ci n’apparaît qu’au niveau des triangles inter-pleuraux supérieur et inférieur, délimités latéralement par les sinus costo-médiastinaux antérieurs. Le triangle interpleural supérieur est comblé par un amas fgraisseux grossièrement triangulaire à base supérieure, le reliquat thymique (corps adipeux rétro-sternal de Waldeyer). Le triangle interpleural inférieur laisse apercevoir le péricarde recouvert des franges graisseuses péricardiques (la quantité de graisse est très variable selon les sujets). Remarque : Les vaisseaux thoraciques internes sont en général réséqués avec le plastron sternocostal auquel ils sont plaqués. Il en est de même pour les plèvres costales. III.4 – Dissection des plèvres et des nerfs phréniques, résection du reliquat thymique Pour accéder au péricarde, il faut récliner les poumons latéralement, puis décoller les plèvres des organes médiastinaux. Plèvre et péricarde sont assez faciles à cliver, cependant, il faut faire attention de ne pas emmener avec la plèvre les nerfs phréniques qui cheminent, avec leurs vaisseaux péricardiacophréniques, dans le tissu cellulo-graisseux qui unit ces deux feuillets. Ils descendent de chaque côté vers le diaphragme en passant devant les racines pulmonaires. Vue antérieure du médiastin. Les plèvres médiastines et les franges graisseuses péricardiques sont réséquées. Haut Gauche Nerf phrénique gauche Nerf phrénique droit Reliquat thymique Cœur enveloppé dans le péricarde séreux Pour progresser dans la dissection du médiastin, il faut ensuite réséquer le reliquat thymique. Il s’agit d’une opération délicate, car cet amas graisseux est adhérent au plan veineux sous-jacent très fragile, constitué par la veine brachio-céphalique gauche, les veines thyroïdiennes inférieures ainsi que les veine thymiques principales. Une fois le reliquat thymique réséqué, on observe au dessous du plan veineux, les reliefs du tronc artériel pulmonaire et de la partie ascendante de la crosse aortique, encore enveloppés par le péricarde séreux. Plan veineux, reliefs aortique et pulmonaire Haut Gauche Veine brachiocéphalique gauche Veine brachiocéphalique droite Veines thyroïdiennes inférieures Veine cave supérieure 1 : relief aortique 2 : relief pulmonaire 1 2 III.5 – Abord de la partie ascendante de la crosse aortique : ouverture de la cavité péricardique La cavité péricardique est ouverte en faisant une incision en croix au bistouri. On récline ensuite latéralement les quatre coins du feuillet pariétal séreux avec une pince. Ouverture de péricardique la cavité Haut Gauche Artère thoracique interne droite Veines thymiques principales 1 Feuillet pariétal du péricarde séreux récliné 1 : aorte ascendante, encore peu visible. Le feuillet pariétal du péricarde séreux est secondairement réséqué le long de sa ligne de réflexion sur le feuillet viscéral. Ainsi, l’aorte ascendante est complètement mise à jour et nous pouvons observer plusieurs de ses rapports : Le tronc artériel pulmonaire à gauche Le récessus inter-artico-cave et la veine cave supérieure à droite En avant : la ligne de réflexion autour du pédicule artériel, de la lame viscérale du péricarde séreux sur la lame pariétale. En avant du pédicule artériel, cette ligne s’étend de bas en haut et de gauche à droite jusqu’à proximité de la partie antérieure de l’origine du tronc brachio-céphalique. Elle dessine ainsi une courbe concave en haut et à gauche, le croissant de Haller, dont la corne inférieure se situe au dessous de l’origine de l’artère pulmonaire gauche, la corne supérieure au niveau de l’origine du tronc brachio-céphalique. L’orientation particulière de ce segment est également visible : d’abord oblique vers le haut et vers la droite, puis verticale. Principaux rapports de partie ascendante de crosse aortique Veine cave supérieure Récessus interaortico-cave la la Haut Gauche Ligne de réflexion du péricarde séreux autour du pédicule artériel Tronc artériel pulmonaire Aorte ascendante Remarque : Le flexible orange, introduit dans le sinus transverse du péricarde contourne complètement par l’arrière le pédicule artériel. Le sinus de Theile, ou sinus transverse du péricarde, correspond à un prolongement de la cavité péricardique en forme de canal, séparant le pédicule artériel en avant des atriums en arrière. C’est un rapport postérieur de la partie ascendante de la crosse. Son toit est formé par l’artère pulmonaire droite, rapport postérieur elle aussi. Son orifice droit est délimité par : - l’aorte à gauche - le veine cave supérieure à droite - l’artère coronaire droite en bas Il est donc un rapport latéral de l’aorte ascendante au niveau du récessus inter-artico-cave. Haut Orifice droit du sinus transverse du péricarde Avant Veine cave supérieure Aorte ascendante Atrium droit Flexible introduit dans le sinus transverse par l’orifice droit Vue latérale droite du médiastin Remarque : l’artère coronaire droite, trop profonde, ne peut être visualisée sur cette photo. L’orifice gauche du sinus transverse est limité par : - auricule et atrium gauche à gauche - tronc pulmonaire à droite - artère coronaire gauche en bas III.6 – Dissection des rapports supérieurs, antéro-gauches et inférieurs de l’arc aortique Un fois que la veine brachio-céphalique gauche a été réséquée, nous pouvons disséquer la plupart des rapports du segment horizontal de la crosse (cette veine masque en partie la gerbe aortique). Les rapports postérieurs seront envisagés ultérieurement en travaillant sur une pièce extraite du thorax, car ils sont difficilement accessibles par cette voie. Rapports de la face antéro-gauche de l’arc: Le nerf phrénique a déjà été isolé Le nerf vague gauche est plus postérieur. Il rétro-croise le précédent à l’entrée du thorax et vient précroiser l’arc aortique. Les ganglions lymphatiques de la chaîne médiastinale antérieure gauche ou préarticocarotidienne, sont contenus dans un amas graisseux qu’il faut disséquer avec précaution pour ne pas léser les nerfs du plexus cardiaque antérieurs qui descendent en avant de la crosse. Ces nerfs vont participer à la formation du plexus cardiaque, constitué par les anastomoses unissant les rameaux cardiaques des nerfs vagues et du sympathique. De ce plexus émanent les filets qui vont innerver le cœur (il donne également des filets pour les parois aortique et pulmonaire). Ces filets très fins n’ont pas pu être mis en évidence au cours des différentes dissections. Nerfs du plexus cardiaque antérieur Arc aortique Nerf phrénique gauche Nerf vague gauche Avant Haut Arc aortique Veine brachiocéphalique gauche Avant Haut Ganglions préaorticocarotidiens Rapports de la face supérieure de l’arc: La dissection des trois troncs de la gerbe aortique, a été réalisée sans problème. Le récessus pleural supra-aortique est également bien visible (plèvre et poumon gauche s’enfoncent au dessus de l’arc, en arrière de l’artère subclavière gauche). Haut Gauche Poumon s’insinuant dans le récessus supra-aortique Artère subclavière gauche Tronc brachiocéphalique Arc aortique Artère carotide commune gauche Rapports de la face inférieure de l’arc: Le nerf laryngé inférieur gauche, issue du vague, passe sous le ligament artériel sur les sujets disséqués (aucun sujet ne présentait un récurrent passant au-dessus du ligament). Le ganglion cardiaque de Wrisberg est situé dans un espace losangique compris entre l’aorte en haut, l’artère pulmonaire en bas et le ligament artériel en dehors. Ce ganglion est inclus dans les mailles du plexus sous-aortique, qui fait lui-même partie du plexus cardiaque. Il peut faire défaut, il est alors remplacé par de nombreux petits ganglions disséminés dans le plexus. Avant Haut Arc aortique Ganglion de Wrisberg Tronc artériel pulmonaire Ligament artériel Nerf réccurent gauche Il faut réséquer le ligament artériel et le ganglion de Wrisberg pour bien voir la bronche souche gauche, derrière l’artère pulmonaire gauche, se dirigeant vers le poumon. Avant Haut Arc aortique Artère pulmonaire gauche Bronche souche gauche III.7 – Résection des deux poumons Afin de prélever le contenu médiastinal pour mettre en évidence les rapports postérieurs de l’arc aortique, il faut réséquer les deux poumons en sectionnant la base de leurs racines. Nous en profitons pour envisager le médiastin en vue latérale. Avant Bas A droite : Nous pouvons réséquer la veine cave supérieure et ainsi mettre en évidence l’artère pulmonaire droite passant en arrière de l’aorte ascendante. Arc aortique niveau Th4 Aorte ascendante Th1 Th2 Th3 Th4 Artère pulmonaire droite NB : sur cette pièce, les organes du médiastin postérieur ont été supprimés comme la majeure partie du tronc brachio-céphalique, pour montrer la projection de l’arc sur le rachis thoracique. A gauche : Mise en évidence de la jonction entre la crosse de l’aorte et l’aorte thoracique descendante (isthme aortique). Avant Haut Ligament artériel Aorte thoracique descendante Crosse de l’aorte Isthme aortique III.8 – Rapports postérieurs de la partie horizontale de la crosse aortique (Contenu médiastinal hors du thorax) Pour extraire le contenu médiastinal du thorax, on pratique une incision au bistouri au niveau de la jonction cervico-médiastinale, d’avant en arrière jusqu’au rachis. Comme les poumons ont déjà été réséqués, il suffit maintenant de décoller le médiastin du rachis thoracique auquel il est adhérent. Ceci nous permet d’aborder le médiastin postérieur et de disséquer les rapports postéro-droits de l’arc aortique : trachée, nerf laryngé inférieur gauche, œsophage et conduit thoracique. Nerf vague gauche Nerf récurrent gauche 3 1 2 Conduit thoracique Vue postéro-supérieure 1 : œsophage 2 : trachée 3 : arc aortique concave en arrière III.9 – Origine de la crosse Le cœur et les gros troncs supra-cardiaques sont envisagés hors du thorax. Le tronc artériel pulmonaire et la veine cave supérieure sont sectionnés à leur base. La crosse de l’aorte est sectionnée juste au dessus de la naissance des artères coronaires. L’ostium aortique, les trois valvules semi-lunaires et les sinus de Valsalva, marquant l’origine de la crosse aortique, sont alors visibles. Sinus de Valsalva 1 2 3 Artère coronaire droite Vue antéro-supérieure de l’origine de l’aorte 1 : orifice de la veine cave supérieure 2 : valvule semi-lunaire postérieure 3 : orifice pulmonaire Artère coronaire gauche III.10 – Comparaison avec l’anatomie du foetus Pour la dissection du fœtus, l’abord utilisé a été le même que pour les sujets adultes. D’emblée, le plan superficiel du médiastin présente une différence avec l’anatomie des sujets âgés disséqués auparavant : le thymus est ici un organe constitué de deux lobes, en forme de pyramide à sommet supérieur, alors qu’il ne restait plus qu’un reliquat graisseux sur les autres pièces. Cet organe involue dès l’enfance, il atteint le stade de reliquat aux alentours de 25 ans. Vue antérieure du médiastin d’un fœtus Remarques : - les poumons sont réclinés latéralement - les plèvres médiastines sont réséquées Haut Gauche Thymus Coeur enveloppé par le péricarde Après avoir réséqué le thymus et la veine brachio-céphalique gauche et ouvert le péricarde, nous ne voyons pas de différence, sur cette vue antérieure, entre les éléments du plan artériel du fœtus et ceux de l’adulte. Haut Gauche 2 Nerf vague droit Nerf phrénique gauche 3 4 Nerf vague gauche 6 1 5 Nerf laryngé inférieur gauche 1 : aorte ascendante 2 : corps thyroïde 4 : artère carotide commune gauche 3 : tronc artériel brachio-céphalique 5 : tronc artériel pulmonaire 6 : veine cave supérieure Lorsqu’on aborde le médiastin en vue latérale gauche, en réclinant latéralement le poumon gauche, nous constatons deux différences notables avec l’adulte : l’artère pulmonaire gauche est très grêle. le canal artériel est quant à lui très développé. Ceci est lié à la circulation fœtale : les poumons du fœtus ne fonctionnant pas , ils sont collabés, ce qui élève beaucoup la résistance vasculaire pulmonaire : très peu de sang passe dans les artères pulmonaires qui sont par conséquent elles-mêmes collabées. le canal artériel est largement perméable afin de permettre une circulation du sang éjecté par le ventricule droit dans la circulation pulmonaire (sang issue principalement de la veine cave supérieure).En effet, les vaisseaux pulmonaires étant très peu perméables, il faut dévier le sang. Le sang du canal artériel est très peu oxygéné, l’abouchement dans l’aorte doit donc se faire en aval de la gerbe aortique afin de laisser au cœur et au cerveau un sang « pur » bien oxygéné. Remarque : la perméabilité du canal au cours de la vie fœtale semble liée à la présence de prostaglandines circulantes. Il est possible, lorsque cela s’avère nécessaire, d’utiliser des prostaglandines chez le nouveau-né pour maintenir le canal ouvert, ou inversement, des inhibiteurs de prostaglandines pour le fermer. Avant Haut Nerf récurrent gauche qui passe sous le canal artériel 2 1 3 Nerf vague gauche 1 : crosse de l’aorte 2 : canal artériel 3 : artère pulmonaire gauche Remarque : Sur ce sujet le canal artériel s’abouche très bas dans l’aorte thoracique descendante. Après résection du poumon gauche et ouverture du canal artériel : Orifice du canal artériel Artère pulmonaire gauche Bronche souche gauche Avant Haut A la naissance : le nouveau-né respire ce qui entraîne un déploiement des poumons, une chute des résistances vasculaires pulmonaires : la circulation pulmonaire s’ouvre (l’oxygène semble jouer un rôle par lui-même dans l’ouverture de cette circulation, car l’hypoxie peut induire une vasoconstriction des vaisseaux pulmonaires chez le nouveau-né). l’ouverture de la circulation pulmonaire entraîne une chute de pression dans l’artère pulmonaire et donc un léger reflux de sang oxygéné dans le canal artériel, depuis l’aorte vers l’artère pulmonaire. Sous l’effet de cette augmentation locale du taux sanguin en oxygène, le canal artériel est le siège d’une constriction, suivie d’une fermeture se produisant 10 à 15 heures après la naissance chez les enfants nés à terme. Il devient alors le ligament artériel. III.11 – Coupes transversales Ces coupes sont visualisées par leur face inférieure afin de pouvoir les comparer avec les images scannographiques correspondantes (TDM injecté). Coupe horizontale du thorax passant par la partie ascendante de la crosse aortique et la bifurcation trachéale – niveau Th5/Th6 1 3 4 Oesophage 2 Bifurcation trachéale Avant Veine azygos Gauche 1 : aorte ascendante – 2 : aorte thoracique descendante – 3 : veine cave supérieure 4 : artère pulmonaire gauche TDM 3 1 4 2 Bifurcation trachéale Coupe horizontale du thorax passant par l’arc aortique et l’arc de la veine azygos – niveau Th4 D’avant en arrière : origine du tronc brachio-céphalique, de la carotide commune gauche, de l’artère subclavière gauche. 2 Arc de l’azygos 3 1 Oesophage Veine azygos Avant 1 : arc aortique - 2 : veine cave supérieure - 3 : trachée Gauche TDM 2 3 1 Coupe horizontale du thorax passant par le sommet de l’arc aortique et par la naissance de la gerbe aortique – niveau Th3/Th4 Veine brachiocéphalique gauche Veine brachiocéphalique droite 2 1 3 Sommet de l’arc aortique 4 Arc de l’azygos Avant Gauche 1 : tronc artériel brachio-céphalique – 2 : artère carotide commune gauche – 3 : artère subclavière gauche 4 : trachée TDM Confluent veineux brachio-céphalique = origine de la VCS 1 4 2 3 IV – ORGANOGENESE ET MALFORMATIONS CONGENITALES IV.1 – Cloisonnement du tronc et du cône artériels et applications cliniques (formation de la partie ascendante de la crosse) Nous sommes à la cinquième semaine de vie embryonnaire. A ce stade, l’ébauche cardiaque présente à son pôle artériel un renflement nommé « cône artériel », qui formera l’infundibulum (chambre d’éjection) des deux ventricules. Ce cône artériel est surmonté par le tronc artériel qui donnera l’origine et la partie proximale de l’aorte et de l’artère pulmonaire. Le tronc artériel est alors cloisonné en deux par le septum aortico-pulmonaire ou lame spiralée, constituée par la réunion de deux bourrelets diamétralement opposés, qui progressent l’un vers l’autre selon un trajet hélicoïdal , d’où la forme spiralée du septum. Cette disposition spiralée est à l’origine de la disposition terminale en hélice de l’aorte ascendante et du tronc pulmonaire, et est indispensable pour que l’aorte et l’artère pulmonaire communiquent avec leurs ventricules respectifs. La séparation ultime du tronc artériel est réalisée par une fente qui se développe dans le plan du septum lui-même. Dans le même temps, apparaissent au niveau du cône artériel des bourrelets similaires. Le cône artériel est cloisonné en deux : - une portion antéro-droite qui avec le ventricule droit primitif forme le ventricule droit définitif. - une portion postéro-gauche qui avec le ventricule gauche primitif forme le ventricule gauche définitif. Le cloisonnement du cône participe aussi au cloisonnement des ventricules. En effet, au dessus de la cloison interventriculaire musculaire, il persiste un orifice qui va être comblé par la prolifération du septum membraneux du cône. Ceci explique les communications interventriculaires souvent associées aux anomalies de cloisonnement cono-tronculaire. Schémas représentant le cloisonnement du tronc et du cône artériels Futur tronc pulmonaire Bourrelets aorticopulmonaires Future aorte Atrium droit Bourrelet endocardique supérieur Partie musculaire de la cloison interventriculaire Extrait de Embryologie médicale LANGMAN & SADLER Aorte Ventricule gauche Tronc pulmonaire Applications cliniques a) – Tétralogie de Fallot (La plus fréquente des anomalies du tronc et du cône, environ 1 cas sur 1000 enfants nés vivants) Cette anomalie résulte d’un déplacement en avant du septum aortico-pulmonaire, ce qui entraîne une division inégale du cône (calibre du tronc pulmonaire rétréci). Conséquences : 1) Sténose pulmonaire infundibulaire 2) Communication interventriculaire 3) Départ ectopique de l’aorte qui prend naissance au dessus de l’orifice interventriculaire et reçoit donc du sang des deux ventricules. 4) Hypertrophie ventriculaire droite (car il y a une hyperpression dans le cœur droit) A ces anomalies se rajoute un canal artériel perméable. b) – Persistance d’un tronc artériel commun (truncus artériosus) (Fréquence : environ 1 cas sur 10 000 enfants nés vivants) Cette anomalie résulte de l’absence de fusion (ou incomplète) des bourrelets spiralés. Elle est toujours associée à une communication interventriculaire. Le tronc commun s’abouche à cheval sur les deux ventricules. c) – Transposition des gros vaisseaux (Fréquence : environ 5 cas sur 10 000 enfants nés vivants) Le septum aortico-pulmonaire est ici rectiligne au lieu d’être spiralé. L’aorte naît alors du ventricule droit et l’artère pulmonaire du ventricule gauche. Anomalies associées : - persistance du canal artériel le plus souvent - agénésie de la cloison interventriculaire parfois IV.2 – Développement du système artériel et applications cliniques (formation de la portion horizontale de la crosse) L’appareil cardiovasculaire embryonnaire présente une aorte ventrale prolongeant le tronc artériel, deux aortes dorsales qui se réunissent pour former un tronc commun. Le tronc artériel présente une expansion à son extrémité crâniale, le sac aortique, duquel émanent six paires d’artères qui rejoignent les aortes dorsales droites et gauches. Ce sont les arcs aortiques. Leur formation est contemporaine de la mise en place des arcs branchiaux : chaque arc reçoit son nerf et son artère, ce sont ces artères qui constituent les arcs aortiques. Au cours du deuxième mois de vie embryonnaire, ce système va subir des transformations aboutissant au système artériel définitif : le sac aortique se modifie pour former les cornes droite et gauche, qui constituent respectivement le tronc artériel brachio-céphalique et la portion initiale de l’arc aortique. er le 1 arc va quasiment disparaître, excepté une petite portion qui donnera un segment de l’artère maxillaire. ème le 2 arc disparaît luis aussi, il n’en restera qu’un petit segment qui donnera une partie de l’artère stapédienne qui vascularise l’étrier. ème arc persiste pour donner l’artère carotide primitive et la partie initiale de l’artère carotide le 3 interne. (Le reste de la carotide interne vient du segment crânial de l’aorte dorsale, l’artère carotide ème externe d’un bourgeonnement du 3 arc qui s’unit aux segments résiduels des deux premiers arcs) ème arc droit donne la partie initiale de l’artère subclavière droite le 4 ème (la portion distale est formée par une partie de l’aorte dorsale droite et par la 7 artère intersegmentaire droite qui naît de l’aorte dorsale droite). ème le 4 arc gauche forme la portion de la crosse de l’aorte située entre l’artère carotide primitive gauche et l’artère subclavière gauche. ème le 5 arc régresse totalement. ème le 6 arc droit persiste dans sa partie proximale pour former le segment proximal de l’artère pulmonaire droite, il régresse en distalité. ème le 6 arc gauche persiste en totalité : sa partie proximale donne le segment proximal de l’artère pulmonaire gauche, sa partie distale donne le canal artériel. ème le segment d’aorte dorsale compris entre le 3 ème et le 4 ème le segment d’aorte dorsale droite compris entre la 7 avec l’artère dorsale disparaît. arc disparaît (ductus caroticus). artère intersegmentaire et la réunion l’aorte dorsale gauche persiste et donne l’aorte thoracique descendante. Mise en place du système artériel Extrait de : Embryologie médicale LANGMAN & SADLER REMARQUES : ème L’artère subclavière gauche dérive de la 7 artère intersegmentaire gauche qui naît de l’aorte dorsale gauche. Par la suite, avec l’abaissement du cœur, son origine va remonter sur la partie horizontale de la crosse. La crosse de l’aorte est donc formée par : - la partie aortique du tronc artériel (après cloisonnement), pour le segment ascendant. - La corne gauche du sac aortique et le 4 ème arc aortique gauche pour la partie horizontale. Les nerfs récurrents se réfléchissent initialement autour des sixièmes arcs aortiques. Par la suite : - à gauche, le nerf récurrent conserve cette position et contourne donc le ligament artériel. - à droite, la partie distale du 6 arc disparaît comme le 5 arc, le récurrent remonte donc ème jusqu’au 4 arc. Ceci explique la disposition finale : le récurrent droit se réfléchit autour de ème l’artère subclavière droite, issue en partie du 4 arc aortique droit. ème ème Applications cliniques a) – Double crosse aortique Lorsque l’aorte dorsale droite persiste dans sa partie distale, on obtient une crosse aortique dédoublée qui forme un anneau vasculaire autour de la trachée et de l’œsophage. Ceci peut être à l’origine d’une dyspnée ou d’une dysphagie. b) – Crosse aortique à droite ème Les mouvements d’organogénèse sont inversés : le 4 arc aortique droit et l’aorte dorsale droite forment la crosse et l’aorte thoracique descendante. Lorsque dans cette configuration le ligament artériel prend son origine à gauche, il passe derrière l’œsophage et peut entraîner une dysphagie. c) – Absence de crosse aortique L’oblitération anormale du 4 ème arc gauche entraîne cette anomalie. Il persiste alors un canal artériel de très bon calibre. Cette anomalie est fréquemment associée à une artère subclavière droite d’origine anormale. Artère subclavière droite Artère subclavière gauche Aorte Canal artériel Artère pulmonaire Extrait de Embryologie médicale LANGMAN & SADLER d) – Artère subclavière droite rétro-oesophagienne (artéria lusoria) ème Le 4 arc aortique droit et la partie proximale de l’aorte dorsale droite sont oblitérés. La subclavière droite naît alors de la 7 de l’aorte dorsale droite qui persiste. ème artère intersegmentaire droite et de la portion distale Elle rétrocroise l’œsophage pour rejoindre le membre supérieur droit, ceci peut être à l’origine d’une dysphagie (« dysphagia lusoria »). IV.3 – Autres malformations de la crosse aortique a) Atrésie valvulaire aortique Cette anomalie vient d’une fusion complète des valvules semi-lunaires aortiques (lors de leur mise en place). (La fusion incomplète entraîne une sténose valvulaire aortique qui n’induit généralement pas de modification de calibre aortique). Aorte, ventricule, et oreillette gauche sont très atrophiés. Le canal artériel reste habituellement perméable afin de permettre le passage du sang vers l’aorte. b) Persistance du canal artériel Normalement ce canal s’oblitère peu après la naissance par contraction pariétale, puis forme le ligament artériel. La persistance de ce canal qui s’abouche dans l’aorte est une anomalie fréquente et souvent associée à d’autres malformations. c) Coarctation de l’aorte (Fréquence : environ 3 cas sur 1000 enfants nés vivants) Il s’agit d’une malformation congénitale dans laquelle un épaississement anormal de la paroi aortique entraîne une sténose sévère de l’aorte, dans la région du canal artériel (en aval de la naissance de l’artère subclavière gauche). Il semblerait que cette pathologie soit liée à la présence anormale dans la paroi aortique, de tissus ectopiques semblables à ceux du canal artériel, et donc capables d’induire une sténose comparable à celle que subit celui-ci. Il pourrait s’agir d’une migration de tissu ectopique à partir du canal artériel vers la paroi aortique. La coarctation correspondrait donc à une « extension » anormale du processus d’oblitération du canal artériel. Si la coarctation siège en amont du canal artériel : celui-ci va persister et va permettre un flux vers l’aorte thoracique descendante (A). Si la coarctation siège en aval du canal artériel, il s’oblitère (B). Entre la crosse de l’aorte et l’artère thoracique descendante s’établit une circulation collatérale via les artères thoraciques internes et intercostales, qui permet l’irrigation de la partie inférieure du corps. Extrait de Embryologie médicale LANGMAN & SADLER Artères carotides primitives Persistance du canal artériel Artère pulmonaire Ligament artériel Les pathologies acquises de la crosse aortique sont multiples (dissections, pathologie athéromateuse, anévrysmale, vascularites…). Seules les ruptures traumatiques de l’aorte seront développées ci-dessous. V – PATHOLOGIE ACQUISE : RUPTURES TRAUMATIQUES DE L’AORTE (RTA) Les ruptures traumatiques de l’aorte (RTA) sont les lésions vasculaires les plus fréquentes et les plus redoutables au cours des traumatismes fermés du thorax. Elles touchent préférentiellement une population jeune et masculine. Les principales causes de RTA sont, par ordre décroissant : - les accidents de la voie publique (80 à 90 % des RTA) – accidents de voiture le plus souvent - les chutes d’une grande hauteur - plus rarement : traumatismes avec choc direct ou écrasement Les progrès réalisés dans le domaine de la réanimation pré-hospitalière (SMUR) et dans le diagnostic de ces lésions expliquent qu’il ne s’agit plus actuellement d’un diagnostic d’exception. Cependant, la mortalité pré-hospitalière reste très élevée. La prise en charge des RTA s’est beaucoup modifiée ces dernières années : on ne les opère plus systématiquement dès leur arrivée à l’hôpital. NB : les traumatismes des troncs supra-aortiques (dissections des carotides ou subclavières, désinsertion du tronc brachio-céphalique …) sont plus rares que les RTA mais relèvent des mêmes mécanismes. V.1 – Mécanismes et description des lésions Le mécanisme prépondérant dans la genèse des RTA est la projection antérieure, lors d’une décélération brutale, du bloc mobile cœur - crosse de l’aorte, alors que l’aorte thoracique descendante maintenue par les artères intercostales et ses adhérences avec le rachis thoracique, reste en place. Il se produit un cisaillement au niveau de la jonction entre ces deux segments, l’isthme aortique, zone par ailleurs la plus fragile où s’insère le ligament artériel. Ceci explique que l’isthme est le site le plus fréquemment touché au cours des RTA (90 à 98 %). D’autres mécanismes ont été évoqués : - déchirure par torsion lors des chocs latéraux - rupture par élévation brutale de la pression intraluminale, provoquée par compression thoracoabdominale (rôle joué par le volant sur les conducteurs automobiles). Ces mécanismes peuvent expliquer des localisations plus rares sur l’aorte ascendante (volontiers en position juste sus-sigmoïdienne) ou sur l’arc aortique. L’aorte thoracique descendante est également concernée, particulièrement dans sa partie distale. Il arrive parfois que les localisations soient multiples. Dans tous les cas, l’énergie cinétique et la décélération brutale jouent un rôle essentiel, ce qui explique que les accidents de voiture et les chutes de grande hauteur soient le plus souvent incriminés. La lésion pariétale peut concerner les trois tuniques (intima – média – adventice), on parle alors de rupture complète, être sous-adventicielle ou purement intimale, on parle alors de rupture incomplète. Les déchirures pariétales sont toujours transverses et linéaires. Dans quelques rares cas, il existe un trait de refend longitudinal. Elles peuvent toucher un segment de la paroi ou être circonférentielles. V.2 – Gravité du traumatisme Elle est corrélée à plusieurs facteurs : Localisation des lésions Les RTA sur l’aorte ascendante sont particulièrement graves, car il se produit une tamponnade qui se conclue le plus souvent par un décès sur les lieux de l’accident. Etendue en épaisseur Les ruptures complètes, englobant les trois tuniques, entraînent le plus souvent le décès sur les lieux de l’accident. Dans certains cas, l’hémorragie étant plus ou moins contenue par l’hématome médiastinal et la plèvre, les patients survivent jusqu’à l’intervention chirurgicale. Les lésions sous-adventicielles survivent en général jusqu’à leur hospitalisation, mais sont soumis à un risque de rupture secondaire, maximal au cours des 24 premières heures. Les lésions intimales, lésions limitées de l’aorte, ne nécessitent pas de traitement chirurgical. Il faut cependant les diagnostiquer (ETO) et les surveiller afin de vérifier qu’ils ne développent pas secondairement un anévrysme aortique. Lésions associées En raison de la violence de l’accident causal, les ruptures traumatiques de l’aorte surviennent généralement dans le cadre d’un polytraumatisme. Les ruptures isolées sont exceptionnelles (environ 5 % des cas). Ces lésions aggravent le pronostic, compliquent le diagnostic et la prise en charge. En fait, il faut distinguer trois stades de gravité différente : Stade I Lésions limitées de l’aorte. L’intervention chirurgicale n’est pas nécessaire. Il faut surveiller (risque d’anévrysme). . Stade III Il faut opérer immédiatement en raison d’un saignement actif, d’une instabilité hémodynamique ou d’une complication majeure (syndrome de pseudo-coarctation). . Stade II La chirurgie est nécessaire mais peut être différée. V.3 – Diagnostic Clinique Les circonstances de l’accident doivent être analysées avec précision. La notion de vitesse avec décélération brutale doit faire rechercher systématiquement une rupture traumatique de l’aorte (les AVP et les chutes de grande hauteur en sont les exemples types). Les signes fonctionnels ne sont pas très indicatifs. Il peut y avoir une douleur thoracique, présente chez tout traumatisé thoracique, ce qui lui donne une faible valeur diagnostique. A l’examen, la constatation d’une paraplégie sans signe de fracture rachidienne (sauf si lésion du rachis associée) et/ou d’apparition secondaire évoque une origine vasculaire. Le syndrome de pseudo-coarctation de l’aorte se caractérise par une abolition des pouls fémoraux, une hypertension artérielle aux membres supérieurs, une paraplégie ou une paraparésie, une oligo-anurie, un souffle systolique. C’est un signe de gravité. Une instabilité hémodynamique, dans ce contexte traumatique, évoque une origine hémorragique. L’auscultation et la percussion pulmonaire peuvent faire suspecter une pleurésie gauche compatible avec un hémothorax gauche orientant le diagnostic vers un traumatisme de l’aorte. Aucun signe clinique n’est spécifique. Le tableau complet (rarement présent) associe donc : - accident avec vitesse importante et décélération brutale - douleur thoracique - syndrome de pseudo-coarctation de l’aorte - instabilité hémodynamique - hémothorax gauche En réalité la clinique est loin d’être aussi évocatrice. Elle oriente simplement vers l’éventualité d’une rupture aortique et ce sont les examens complémentaires radiologiques qui font le diagnostic. Examens radiologiques Radiographie thoracique, examen de « débrouillage » Sur la radiographie thoracique, de nombreux signes sont compatibles avec une RTA. Les deux plus fréquents sont : - l’élargissement du médiastin supérieur au dessus de 8 cm évoquant un hémomédiastin (très sensible : 95 % - peu spécifique) - l’effacement du bouton aortique Citons également : - une déviation de la trachée vers la droite - un abaissement de la bronche souche gauche - un hémothorax gauche La radiographie thoracique, malheureusement normale dans 5 à 7 % des RTA, ne permet pas de faire un diagnostic de certitude, mais c’est elle qui fait le plus souvent suspecter le diagnostic. Elle est par ailleurs utile pour faire le bilan des lésions pariétales et du parenchyme pulmonaire, fréquemment associées aux RTA. TDM, Aortographie, ETO Ces trois examens sont équivalents en terme de sensibilité, spécificité pour le diagnostic des RTA. L’aortographie Elle a longtemps été l’examen de référence. Son principal avantage est de permettre l’exploration des traumatismes vasculaires supraaortiques. Cette technique présente plusieurs inconvénients : - l’injection de produit de contraste entraîne une augmentation de pression intraluminale et donc majore le risque de rupture secondaire - Elle nécessite un transport supplémentaire et du temps. L’aortographie n’est donc plus considérée comme une technique de référence. Tomodensitométrie (TDM) L’angioscanner hélicoïdal (éventuellement multibarettes) est actuellement l’examen de référence pour dépister les RTA. Il permet la réalisation d’un bilan approfondi pour rechercher des lésions associées chez un polytraumatisé. Echographie trans-oesophagienne (ETO). C’est un très bon examen qui permet à la fois de poser le diagnostic de RTA et de faire un bilan hémodynamique. Cependant, l’ETO ne visualise pas la jonction aorte ascendante / arc aortique. De plus, cet examen est opérateur dépendant, sa fiabilité dépendant en partie de l’expérience de l’opérateur. Ces deux critères font qu’elle n’est pas l’examen utilisé le plus souvent pour dépister les RTA. Par contre, elle est la seule à visualiser les lésions minimes avec une bonne sensibilité. La stratégie d’examens proposée est donc : - Angioscanner hélicoïdal pour diagnostiquer la lésion aortique. - ETO à distance pour les patients ayant subi une décélération importante lors d’un traumatisme pour rechercher des lésions minimes de l’aorte. V.4 – Traitement des RTA Traitement chirurgical Il concerne les stades II et III. . La cure chirurgicale consiste à rétablir la continuité par suture simple (A sur schéma) ou par interposition d’un tube prothétique (B). La première solution est préférable (lorsque cela est possible) en raison du risque d’infection secondaire Deux techniques sont possibles : Clampage et suture simple Cette technique est simple et rapide de mise en œuvre : intérêt lors d’une hémorragie incontrôlable. Cependant, elle n’est pas toujours techniquement réalisable (section complète avec rétraction du moignon proximal) et se complique d’un taux de paraplégie post -opératoire beaucoup plus élevée qu’avec la CEC (surtout lorsque le temps de clampage dépasse 30 mn). Intervention sous CEC : préconisée actuellement Elle se complique beaucoup moins souvent de paraplégies post -opératoires. Elle nécessite par contre une héparinisation qui est dangereuse chez le traumatisé crânien. Il est maintenant possible d’utiliser des circuits de CEC pré-héparinés pour diminuer ce risque. Délai d’intervention : Thoracotomie de sauvetage en salle d’urgence pour les arrêts cardiaques Cette technique étant greffée d’une mortalité trop importante, elle a été abandonnée par la majorité des équipes chirurgicales. Intervention précoce Elle reste de rigueur dans la majorité des cas : - patient hémodynamiquement très instable, présentant un saignement actif : le risque de décès, de rupture secondaire est grand, il faut opérer tout de suite. Dans tous les cas, si il n’y a pas d’obstacle à la CEC et/ou au clampage aortique, même si le risque de rupture secondaire est faible, il ne faut pas faire courir ce risque au patient. Intervention différée (de quelques heures à quelques jours) Il faut deux conditions : - le patient présente une lésion grave associée rendant une intervention avec CEC ou clampage très risquée (exemple : contusion pulmonaire). - l’état hémodynamique doit être stable. A Extrait de Traumatismes Artériels - E.KIEFFER . B Traitement médical : Le traitement médical s’adresse aux patients dont l’intervention est différée. Il repose sur des béta-bloquants, utilisés pour réduire la contrainte systolique sur la paroi aortique. On peut éventuellement associer des vasodilatateurs. Traitement par endoprothèses : Il s’agit d’un traitement récent, prometteur, consistant à monter par voie endoluminale à partir de l’artère fémorale une prothèse qui viendra rétablir l’étanchéité aortique. Cette technique paraît très intéressante dans le contexte d’une contre indication à la chirurgie sous CEC. VI – EXPLORATION DE LA CROSSE DE L’AORTE L’exploration de l’aorte thoracique peut se faire de manière invasive (angiographie), ou non invasive. L’angiographie a longtemps été l’examen de référence, les autres techniques n’étant pas assez performantes. La tomodensitométrie (TDM), l’échographie et l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) ont fait de tels progrès que les indications de l’angiographie sont actuellement restreintes. VI .1 – Radiographie thoracique La radiographie thoracique ne donne que des informations limitées concernant la crosse aortique. Incidence de face : La silhouette cardio-médiastinale présente six arcs. L’arc supérieur gauche correspond à la jonction entre la crosse de l’aorte et l’aorte thoracique descendante (isthme aortique). Incidence de profil : L’aorte ascendante est visualisable : elle définit l’arc supérieur du bord antérieur de la silhouette cardio-médiastinale. VI .2 – Aortographie thoracique (angiographie) Angiographie numérique par voie artérielle : L’abord vasculaire habituel est fémoral rétrograde (technique de SEDLINGER). La voie humérale droite peut également être utilisée dans certains cas, notamment au cours des lésions traumatiques, ou la sonde montée par voie fémorale peut aggraver une lésion isthmique. La sonde est introduite jusqu'à proximité de l’anneau aortique (environ 2 cm au-dessus des valvules semi-lunaires) et le produit de contraste iodé est injecté : l’aorte devient visible sur les clichés. Angiographie numérique par voie intraveineuse : L’abord se fait par une veine céphalique. Les indications de cette technique sont très limitées. VI .3 – Echographie Echographie trans-thoracique (ETT) : C’est un examen facilement accessible mais qui présente plusieurs inconvénients limitants son utilisation pour visualiser l’aorte thoracique (échogénicité variable des patients, résolution spatiale parfois insuffisante…). Echographie trans-oesophagienne (ETO) : Cette technique a connu récemment de nombreux progrès et est ainsi devenue un examen essentiel pour l’exploration de l’aorte thoracique. L’ETO est réalisable au lit du malade, notamment en soins-intensifs, ce qui la rend particulièrement utilisable dans le cadre de l’urgence . Elle est simplement limitée par l’existence de pathologies oesophagiennes et/ou radiothérapie médiastinale. VI .4 – TDM (injecté) L’exploration TDM conventionnelle ne donne q’une représentation axiale transverse de l’aorte. Cependant, le développement du scanner hélicoïdal a permis la réalisation de reconstructions 2D et 3D d’excellente qualité, qui font de cet examen une technique de référence pour l’exploration de l’aorte thoracique. Les nouveaux appareils multibarettes offrent une qualité de reconstruction encore supérieure. VI .5 – IRM Plusieurs techniques d’IRM sont utilisables. L’angio-IRM (ARM) est devenue un examen de choix pour explorer l’aorte thoracique. Elle présente les mêmes potentialités que le TDM hélicoïdal avec tout de même un avantage : l’ARM peut fournir des images vasculaires sans injection de produit de contraste. L’injection de produit de contraste est bien sûr possible et souvent utile. VII – CONCLUSION Les principaux objectifs de cette étude ont été atteints. J’aurais cependant aimé pouvoir disséquer avec plus de précision le plexus cardiaque, rapport important de l’arc aortique. Le travail sur le fœtus était particulièrement intéressant, car les rapports de la crosse ont tous été retrouvés, alors que je pensais ne pas pouvoir mettre en évidence les plus petites structures (nerfs phréniques, nerfs vagues). Les particularités concernant le thymus et la circulation fœtale étaient également bien visibles. J’ai choisi de développer les lésions traumatiques de l’aorte car j’ai rencontré une fois cette pathologie. Sa brutalité m’a beaucoup intrigué. Ainsi, les dissections m’ont permis de mieux comprendre le mécanisme des RTA : la difficulté rencontrée pour désinsérer l’aorte thoracique descendante lors du prélèvement médiastinal confirme sa fixité, alors que la crosse est facilement mobilisable. Enfin, les coupes transversales m’ont permis d’acquérir plus d’assurance dans la lecture des images scannographiques thoraciques. VIII – BIBLIOGRAPHIE 1- Anatomie humaine. Henri ROUVIERE - André DELMAS 2- Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle. A. BOUCHET - J. CUILLERET 3- Embryologie humaine. LARSEN 4- Embryologie médicale. LANGMAN - SADLER 5- Imagerie artérielle non invasive. D. REVEL 6- Imagerie de l’aorte thoracique normale – Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. P. OTAL F. JOFFRE – D. CARRIE – L. BOYER 7- Lésions des gros vaisseaux thoraciques par décélération. Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Urgences, 24-105-A-10, 2003, 5 p. VIVIEN B – RIOU B 8- Pathologies de l’aorte. 6émes Universités de l’Observatoire du Risque Artériel (ORA) 9- Ruptures traumatiques aiguës de l’aorte thoracique et de ses branches. Résultats du traitement chirurgical – Annales de chirurgie, avril 2001, Vol. 126, N° 3 – p. 185-280. F. BOUCHART – J.P BESSOU – A. TABLEY – P.Y LITZLER – C. HAAS HUBSCHER – M. REDONNET – R. SOYER 10- Traumatismes Artériels. E. KIEFFER er 11- Traumatismes thoraciques, La revue du praticien 1 mai 2003 tome 53. F. ADNET - C. LAPANDRY - F. LAPOSTOLLE (SAMU 93)
