Traumatisme thoracique et imagerie échographique

Traumatisme thoracique et
imagerie échographique
Traumatisme thoracique et
imagerie échographique
Exploration anatomique et fonctionnelle
Dr JF Cochard
Hôp. Pellegrin
Bordeaux
• Du système cardio circulatoire
• Du système respiratoire
Traumatologie et
échocardiographie
Objectifs :
Bilan lésionnel : cœur et vaisseaux
Bilan fonctionnel :
Bilan lésionnel
• Préciser le mécanisme d ’un état de choc :
• Hypovolémique
• Cardiogénique
• Distributif : fréquent après les 12 premières heures
• Syndrome inflammatoire
• Translocation bactérienne, contamination du
cathéter
• Complication transfusionnelle
Rupture traumatique de l’aorte
thoracique
Rupture traumatique de l’aorte thoracique.
Lésions cardiaques :
Epanchement péricardique.
Rupture traumatique de l’aorte
thoracique
Mécanisme :
Décélération brutale : AVP, chute d ’une
grande hauteur.
Plan postérieur fixe : artères intercostales,
ligament artériel, réflexions pleurales.
Plan antérieur mobile.
Contusion myocardique.
Lésions valvulaires.
Dissection traumatique d ’une artère coronaire.
Siège des lésions :
Aorte ascendante : majoritaire dans les données
autopsiques : tamponnade mortelle.
Isthme aortique : la plus fréquente en clinique.
Aorte diaphragmatique : rare liée à une dislocation
rachidienne.
Les lésions : sous intimales
Partielles.
Complètes.
1
Rupture traumatique de l’aorte
thoracique
Présentation clinique
Asymptomatique : > 50%
Y penser devant toute personne victime :
Présentation clinique
Syndrome de pseudo coarctation :
avec hypertension artérielle ou asymétrie des
pouls aux membres supérieurs
Hypotension persistante
Hématome cervical
Syndrome de la VCS
Dysphagie, paralysie récurentielle
Souffle systolique
Echocardiographie
d ’une décélération rapide
Heurtée par une voiture
Présentant un traumatisme thoracique étendu
Présentant des fractures des premières côtes
Présentant une lésion du rachis dorsal
Diagnostic
Radiographie thoracique :
-Elargissement du
médiastin
-Disparition du bouton
aortique et de la ligne
aorto-pulmonaire
-Refoulement de la
trachée et de
l’œsophage
-Abaissement de la
bronche souche gauche
-Calotte apicale
Aspects échocardiographiques
Examen ”rapide ”
Reproductible
Nécessité fréquente de recourir à l ’AG
2
Aspects échocardiographiques
Aspects échocardiographiques
Phase tardive :
Faux anévrisme
Aspects échocardiographiques
Rupture aortique
Diagnostic différentiel
Place de l ’ETO
3
Contusion myocardique
Incidence : difficile à évaluer.
Symptomatologie :
Clinique : asymptomatiques dans l ’immense majorité des
ECG :
Incidence
cas.
• anomalies non spécifiques dans 50 à 60% des cas.
• Troubles de la conduction : les plus évocateurs.
Enzymologie :
• Aucune valeur des CPK-CPK MB
• Troponine plus intéressante
Siège
Aspects échocardiographiques
Hypokinésie globale : droite ou gauche.
Hypokinésie ou akinésie segmentaire :
SIV
chocs frontaux
VD
Hyperpression abdominale
Paroi inférieure
Insuffisance cardiaque droite ou gauche :
à l ’origine d ’un choc cardiogénique
• Souvent secondaire
• À l ’occasion de modifications des conditions de charge ou
d ’oxygénation.
Contusion myocardique
Ruptures valvulaires ou sous
valvulaires
Aortiques > mitrales > tricuspides
• Lacérations
• Rupture de l ’anneau ou désinsertion d ’une
sigmoïde
• Rupture de cordage ou de pilier
Favorisées par une valvulopathie
chronique
4
Autres lésions
Hémopéricarde minime
Epanchemet péricardique : 30%
• Rarement importants à la phase aigue
• Peuvent évoluer à bas bruit, vers la tamponnade ou la
péricardite constrictive
Ruptures septales
Ruptures pariétales secondaires : à la liquéfaction
des hématomes pariétaux
Traumatisme coronarien : IVG et CD
Luxation cardiaque
Hémopéricarde : tamponnade
péricardique
Traumatismes pénétrants
Plaie par balle
Projectiles hautement énergétiques :
• Décès si perforation
• Contusion par onde de choc même si le trajet est à
distance du médiatin
Fusil d'assaut : trajet erratique et imprévisible
Projectiles faiblement énergétiques :
• Trajet imprévisible, empruntant les structures
anatomiques
• Possibilité de perforation spontanément colmatées
• Contusions myocardiques
Traumatismes pénétrants
Armes blanches
Aire cardiaque
Attention au trajet présumé.
Fréquence des plaies spontanément colmatées
Traumatismes cardiaques sur les plaies antérieures
Traumatismes aortiques sur les plaies postérieures
REGLE INTANGIBLE : échocardiographie
systématique devant tout traumatisme
pénétrant du thorax et de l'abdomen supérieur
5
Bilan fonctionnel
Evaluation d’une éventuelle
hypovolémie
Hypovolémie
Surfaces ventriculaires
Variation du VTDVG sous ventilation
artificielle
Variation respiratoires du diamètre de la
VCI
Flux trans-mitral
Flux veineux pulmonaire
Evaluation des fonctions systoliques et
diastoliques droites et gauches
Evaluation du débit cardiaque et des
RVS
Hypovolemie
Surfaces ventriculaires
Hypovolémie
TM
Hypovolemie
Variation du Doppler aortique en fonction
des mouvements respiratoires
Hypovolémie
Variation du diamètre de la VCI
6
Hypovolémie caricaturale
Flux transmitral et veineux
pulmonaire
MOUVEMENTS DU SIA
Hypovolémie modérée
Pas d’aspect caricatural :
Intérêt des variations du retour veineux,
du diamètre de la VCI, du VES sous
ventilation artificielle.
Intérêt des épreuves de surélévation des
jambes.
Modèle de représentation
Réservoirs
veineux
Artérioles,
capillaires
Circulation pulmonaire
VD
Périphérique
Artères
Répartition de la masse
sanguine
VG
Central
7
Déterminants du retour veineux
RV
Doppler aortique
•Sonde doppler placée dans
l'œsophage.
RV = 1/RV(Pcap-POD)
•Analyse du signal doppler de
l'aorte descendante.
DC
•Evaluation du VES à partir
de l'ITV et de mesures
morphométriques statistiques
(VES = ITV.∏r2
PSM
•Possibilité de mesure directe
de r avec certains appareils
POD
Evaluation de la limite de précharge VD
Les données secondaires du doppler aortique
RV
α
3
•Mesure du temps
d'éjection.
V
DC
Tests de
remplissage
avec leurs
résultats sur le
signal doppler
2
1
t
TE
•Mesure de
l'accélération
moyenne.
v
t
Interdépendance ventriculaire
Insufflation
Appareil respiratoire
Exsufflation
8
Plèvre
Plèvre
Pas de spécificité
Hémothorax
Pneumothorax
Hémothorax
Hémothorax massif
HEMOTHORAX
Pneumothorax
9
Pneumothorax
Pas de difficulté si pneumothorax
compressif
Contusion pulmonaire
Pneumothorax antérieur- Point
poumon
Syndrome alvéolaire
PosteroLateral Alveolar &
Pleural Syndrome (PLAPS)
Contusion pulmonaire
Syndrome interstitiel
Diaphragme
Fonction :
Le diaphragme est une structure musculaire dont
la contraction peut être mesurée indirectement par visualisation de
la plèvre pariétale et d’un organe plein sous jacent.
Une variation
d’épaisseur<20% =
paralysie
diaphragmatique
10
Diaphragme :paralysie
Diaphragme :paralysie
Diaphragme :paralysie
Diaphragme
Rupture diaphragmatique droite
Rupture (gauche)
A gauche on n’a pas
vraiment besoin de
l'échographie
Rupture diaphragmatique droite
11
Conclusion
L’échographie cardiaque et pulmonaire a
acquis une place essentielle, dans la
phase aigue aussi bien que secondaire,
du traumatisme thoracique.
Elle représente, en plus de son intérêt
diagnostique intrinsèque un gain de
temps non négligeable dans ce type de
situation
12