sérologie de la maladie cœliaque - Pôle de Biologie Pathologie
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SÉROLOGIE DE LA MALADIE CŒLIAQUE SÉROLOGIE DE LA MALADIE CŒLIAQUE 1 OBJECTIFS de la PRESCRIPTION La maladie cœliaque (MC) est une entéropathie inflammatoire et auto-immune chronique, provoquée par un antigène alimentaire, la gliadine. La gliadine est la fraction protéique du gluten que l’on retrouve dans le blé, le seigle et l’orge. La recherche d’anticorps spécifiques de la maladie cœliaque est une étape importante du diagnostic. L’exploration sérologique a récemment été revue par un groupe d’experts de l’HAS avec comme conséquence, des modifications du remboursement des actes de biologie. Aujourd’hui, la recherche des anticorps d’isotype IgA anti-transglutaminase ou anti-endomysium est la seule sérologie recommandée par l’HAS pour le diagnostic et le suivi de la maladie cœliaque. Si les IgA anti-endomysium ont une meilleure spécificité que les IgA anti-transglutaminase, leur réalisation requiert une expertise de lecture au microscope à fluorescence qui en limite l’utilisation dans les laboratoires. - Le dépistage de la MC sera donc organisé par le seul dosage des IgA anti-transglutaminase. - Il est important de dépister un éventuel déficit en IgA. Si le déficit en IgA est effectivement plus fréquemment observé au cours de la MC que dans la population générale, l’association reste rare (≤5 % des MC). En cas d’IgA sériques <0,2 g/L le dosage des IgG anti-gliadine désaminée ou anti-transglutaminase ou antiendomysium sera envisagé (dans l’ordre). - Les dosages des IgG ou IgA anti-gliadine native ne sont pas suffisamment performants pour le diagnostic biologique de la maladie cœliaque et il est recommandé de ne plus les utiliser. - En revanche les tests dosant les IgG anti-gliadine désaminée (ou dé-amidée) présentent des performances comparables (légèrement inférieures toutefois) aux tests recherchant les Ac anti-transglutaminase ou antiendomysium. On proposera de les doser uniquement en cas de déficit établi en IgA. BIOPATHOLOGIE - La physiopathologie de la MC est complexe et encore incomplètement élucidée. Elle fait intervenir des agents environnementaux (dont le gluten, mais pas uniquement) et des facteurs de prédisposition génétique. La prévalence de la maladie est estimée à 0,5 – 1 % en Europe. Elle varie selon les contrées en fonction de la distribution des haplotypes HLA mais aussi des habitudes alimentaires. La gliadine est une structure protéique particulièrement résistante aux enzymes digestives lui permettant de traverser la barrière épithéliale de l'intestin sans être dégradée. Au sein de la muqueuse cette gliadine pourrait exercer un pouvoir cytotoxique qui génèrerait une situation d’agression cellulaire (à l’origine de la libération de transglutaminase) et d’inflammation (conduisant au recrutement des cellules de l'immunité). D'autres facteurs environnementaux (infection virale ?) et un contexte génétique (HLA-DQB1*02 (DQ2) et/ou HLA-DQB1*03:02 (DQ8)) sont également des facteurs essentiels pour qu’apparaissent les manifestations cliniques associées à la MC. - La transglutaminase tissulaire est un des auto-antigènes majeurs, cible de la réactivité auto-immune observée au cours de la MC. Elle se localise préférentiellement au niveau de la muscularis mucosae (musculaire muqueuse) de l'intestin grêle, que l’on appelle encore « endomysium ». C’est une enzyme ubiquitaire intracellulaire et on en distingue différentes isoformes, dont la transglutaminase tissulaire de « type 2 » exprimée par les cellules de l’intestin, le foie, le rein, le poumon et les capsules articulaires. L’expression extra intestinale de la transglutaminase pourrait rendre compte de certaines manifestations extradigestives de la MC. Au niveau de la peau, c’est la transglutaminase tissulaire de type 3 qui est exprimée. Elle peut être, elle-même, la cible d’anticorps observés dans la dermatite herpétiforme. Cette pathologie se manifeste par une éruption vésiculeuse des membres ou du tronc et peut s’associer à la MC. La dermatite herpétiforme est sensible au régime sans gluten (RSG). - La transglutaminase possède une affinité particulière pour la gliadine dont elle peut désaminer certains résidus glutamine en acide glutamique. Cette modification post-traductionnelle de la gliadine favorise l’ancrage de peptides de gliadine désaminée au sein des molécules HLA DQ2/8, facilitant leur présentation aux lymphocytes T. Ceci stimule la réponse immunitaire (production d’interleukine 15 et d’interféron alpha) avec génération de lymphocytes T cytotoxiques et de lymphocytes B, producteurs d'Ac. L’activation anormale du système immunitaire au sein de la muqueuse conduit à la formation des lésions intestinales, avec sur le plan histologique : infiltration de lymphocytes intraépithéliaux, atrophie villositaire, et hyperplasie des cryptes (selon la classification de Marsh). Avec pour conséquences la malabsorption et les manifestations cliniques. La production d’IgA anti-transglutaminase semble strictement dépendante de l’exposition au gluten. Elle disparaît dans les 12 à 18 mois qui suivent l’exclusion stricte du gluten de l’alimentation. Elle réapparaît en cas de non-respect du régime d’exclusion. La cinétique d’évolution est donc intéressante en suivi, pour apprécier la bonne observance du RSG. Centre de Biologie Pathologie Génétique Médicale du CHRU de Lille. http://biologiepathologie.chru-lille.fr/ SÉROLOGIE DE LA MALADIE CŒLIAQUE Sylvain Dubucquoi 2 INDICATIONS de la RECHERCHE La triade clinique classique « diarrhée chronique – stéatorrhée – amaigrissement » n’est plus qu’exceptionnellement observée. Les sujets atteints de MC sont généralement pauci-symptomatiques voire asymptomatiques. Il faut donc savoir évoquer la MC devant une symptomatologie discrète voire trompeuse (amaigrissement, asthénie, douleurs osseuses, abdominales, aphtose buccale, anémie…). Le diagnostic de MC est indispensable pour proposer un régime approprié et limiter le risque de complications. La plus grave est le lymphome de l’intestin grêle qui n’apparaîtrait « que » chez 10 % des patients non traités ou réfractaires au RSG. On décrit aussi un risque accru de cancers ORL. Les principales complications sont liées au syndrome de malabsorption, parmi lesquelles l’ostéopénie. RECOMMANDATIONS PRÉANALYTIQUES Prélèvement : tube SEC ou 1 mL de sérum - conservation à +4 °C. VALEURS NORMALES (seuil, spécificité, type d'unités) Dosages des anti-transglutaminase et anti-gliadine désaminée par EIA, seuil et valeurs dépendants du fournisseur. Recherche des anti-endomysium par IFI, dépistage au 1/5 sur œsophage de singe. L'intérêt du titrage est débattu. LOGIGRAMME D’INTERPRÉTATION Dosage des IgA totales sériques < 0,2 g/L > 0,2 g/L - IgA anti-transglutaminase tissulaire IgG anti-gliadine désaminée + Contrôler si enfant < 2 ans + IgA anti-endomysium - IgG anti-transglutaminase tissulaire ou Maladie cœliaque + Suspicion de maladie cœliaque Maladie cœliaque Biopsies de l’intestin grêle HLA DQ2 ou DQ8 Selon l’étude récemment publiée par l’ESPGHAN (1) , le titre des IgA anti-transglutaminase tissulaire est utile à apprécier. - Pour tout résultat positif en IgA anti-transglutaminase, et particulièrement les titres inférieurs à 3 fois le seuil du fournisseur, un dosage de contrôle doit être proposé. Une discordance entre les deux tests peut être le fait d’interférence (hypergammaglobulinémie à IgA par exemple). - Lorsque les tests sérologiques sont positifs, des biopsies de l’intestin grêle et (ou) le génotypage HLA DQ2/DQ8 sont indiqués. - Pour des titres supérieurs à 10 fois le seuil du fournisseur, il semble exister une corrélation avec l’atteinte histologique montrant des lésions sévères de la muqueuse (Marsch 3). Le gastroentérologue pourrait se passer de confirmation histologique sous réserve que le patient soit porteur des antigènes HLA DQ2 ou DQ8. Le diagnostic de certitude n'est obtenu qu'après régression des lésions histologiques sous régime sans gluten strict. Dans le cadre du suivi, seule la cinétique de décroissance des IgA anti-transglutaminase (ou endomysium) est utile pour apprécier la bonne observance (« compliance ») au RSG. À noter qu'un typage HLA autre que DQ2 ou DQ8 exclut quasiment la possibilité d'une maladie cœliaque. Centre de Biologie Pathologie Génétique Médicale du CHRU de Lille. http://biologiepathologie.chru-lille.fr/ SÉROLOGIE DE LA MALADIE CŒLIAQUE 3 INTERFÉRENCES - Hypergammaglobulinémie à IgA - Maladies auto-immunes (connectivites) MALADIES ET SYNDROMES ASSOCIÉS - Thyroïdopathies auto-immunes - Diabète de type 1 - Hépatopathies auto-immunes - Syndrome de Turner (45X0) - Syndrome de Down (trisomie 21) - Déficit primitif en IgA - Dermatite herpétiforme NOMENCLATURE – REMBOURSEMENT Les actes inscrits à la nomenclature et les commentaires qui peuvent être associés ne facilitent pas le choix des marqueurs biologique à proposer dans le cadre de la sérologie de la MC. On se contentera ici de les lister. - Code 1814 B25 IgA : dosage des IgA totales - Code 1828 B60 IgA anti-transglutaminase (Tg) : - Code 1829 B60 IgG anti-Tg : - Code 1830 B40 IgA anti-endomysium : - Code 1831 B40 IgG anti-endomysium : - IgA et IgG anti-peptides immunogènes de la gliadine : non remboursés, BHN70 (18,90 €) chaque isotype à la nomenclature de Montpellier (G148, G149) - Code 1181 B700 groupage tissulaire, phénotype HLA classe II : recherche des allèles HLA-DQB1*02 (DQ2) et/ou HLA-DQB1*03:02 (DQ8) chez le sujet atteint ou dans la famille.. Recommandations HAS Juin 2008 Centre de Biologie Pathologie Génétique Médicale du CHRU de Lille. http://biologiepathologie.chru-lille.fr/ EN IMAGE Épithélium malpighien Marquage spécifique 4 SÉROLOGIE DE LA MALADIE CŒLIAQUE Muscularis mucosae (endomysium) Immunofluorescence sur coupe d’œsophage de singe (1/3 inférieur) avec un sérum de patient souffrant de MC dilué au 1/5 (x 400). Photo : Institut d’immunologie du CHRU de Lille. Sylvie Carette, Cédric Caquant, Chantal Moons. LE SAVIEZ-VOUS ? Le terme « cœliaque » vient du grec KOILIAKOS qui signifie littéralement « souffrance dans les intestins », employé lors de la première description de la maladie dans l’antiquité par Arétée, médecin grec contemporain de Galien. RÉFÉRENCES (1) Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, Mearin ML, Phillips A, Shamir R, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012;54(1):136–60. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493810/recherche-dautoanticorps-diagnostic-de-la-maladiecoeliaque-et-suivi-de-lobservance-du-regime-sans-gluten REMERCIEMENTS Rédacteurs : Mesdemoiselles Caroline Broutin, Bertille Mullie, Camille Paris et Élodie Lebredonchel, internes. Correcteurs : Drs Anne-Sophie Deleplancque, Sylvain Dubucquoi Relecteurs : Drs Vincent Elsermans, Séverine Brabant. Correspondance [email protected] Institut d’Immunologie du CHRU de Lille. Centre de Biologie Pathologie Génétique Médicale 1 Bd du Professeur J. Leclercq, 59037 Lille Centre de Biologie Pathologie Génétique Médicale du CHRU de Lille. http://biologiepathologie.chru-lille.fr/
