Anticorps anti

Intolérance au gluten (Blé, Son, Seigle) / Avoine ± permis
Touche : Enfants et adultes
Triade clinique classique : Diarrhée, amaigrissement, signes de carences
Diagnostic :
Suspicion clinique
Biologie :
Recherche de signes de carences (hémato, vitamine D…)
Sérologie (Recherche d’anticorps et d’auto-anticorps)
Histologie +++
Complications (carences >> cancers)
Traitement : Régime sans gluten à vie (contraignant +++)
Sylvain Dubucquoi
Institut d’Immunologie du CHRU de Lille
Troubles digestifs : Triade clinique classique :
• Stéatorrhée
• Météorisme abdominal
• Amaigrissement
• (Conséquences des carences multiples)
Symptomatologie atypique
Forme clinique fruste : troubles digestifs banals
(colopathie fonctionnelle)
: Fratrie, maladies associées
Révélée par les carences : Anémie ferriprive ; atteinte
ostéoarticulaire (ostéopénie +++) ; troubles de la fertilité ;
diabète ; dysthyroïdies auto-immunes…
Formes latentes : histologiques pures
Carences +++
Cancers 
Sylvain Dubucquoi
Institut d’Immunologie du CHRU de Lille
Anticorps et maladie cœliaque :
Suspicion diagnostique de maladie cœliaque : le contexte clinique
Diagnostic de certitude : histologie (actes invasifs)
 Endoscopie
 Biopsies

Disparition des signes et restauration ad integrum de la qualité du tissu
avec le régime sans gluten (RSG)
Le dosage des anticorps est une aide au diagnostic :
1) Les résultats des dosages permettent de poser l’indication de
l’endoscopie et des biopsies…
2) Ces dosages sont aussi utiles au suivi du malade (observance du régime)
3) Dépistage des cas familiaux ou des sujets à risque
M.F. KAGNOFF, Gastroenterology, 2005;128:S10-18
Sylvain Dubucquoi
Institut d’Immunologie du CHRU de Lille
Gliadine
Gliadine
Endomysium
Endomysium
Réticuline
Réticuline
Anticorps et maladie cœliaque :
IgA (IgG) anti-réticuline
IgA anti-endomysium
IgA et IgG anti-gliadine…
Sylvain Dubucquoi
Institut d’Immunologie du CHRU de Lille
Anticorps et maladie cœliaque :
Anticorps (IgG et IgA) anti-réticuline et anti-endomysium
Anticorps anti-réticuline (1970) :
Substrat = Foie et rein de rat (« triple substrat »)
Mauvaises performances
(manque 1 cas sur 2)
IgA anti-endomysium (1983) :
Meilleures performances
Mais
Lecture au microscope difficile
(expérience +++)
Non automatisable
Coût  (~ 5 € le test)
(œsophage de singe = espèce protégée)
Sylvain Dubucquoi
Facturation (remboursement
SS) = 10,8
€ de Lille
Institut d’Immunologie
du CHRU
Anticorps et maladie cœliaque :
Anticorps anti-gliadine
IgA et IgG anti-gliadine (1977) :
Tests ELISA
Faible coût
Automatisables (large diffusion)
Pas besoin d’expérience particulière
Microplaque ELISA
Mais
Performances médiocres
(nombreux « faux positifs »)
Facturation (remboursement SS) = 37,8 €
Automate
Sylvain Dubucquoi
Institut d’Immunologie du CHRU de Lille
Sensibilité : mesure la capacité du dosage à rendre un résultat positif quand le sujet est malade
1) Un clinicien après l’examen d’un malade peut évoquer le diagnostic de maladie cœliaque.
Spécificité : mesure la capacité du dosage à rendre un résultat négatif quand le sujet n’est malade
Il hésite cependant :
Tous les signes ne sont pas présents (exemple probabilité = 1 « chance » sur 2 = 50%)
100
100
Excellent
Anti-endomysium
2) Intérêt de la biologie :
Bon
80
Apporter des arguments en faveur (ou éliminant)80la maladie
Si résultat positif : quasi certitude « diagnostique » (-> endoscopie et biopsies)
Assez
bon : infirmation diagnostique
Si résultat
négatif
60
Anti-gliadine
Ça marche ?
40
20
Avec les
0
Sensibilité
Sensibilité
Anticorps et maladie cœliaque :
60
Mauvais
40
Avec les
:
Si résultat positif : probabilité « diagnostique » finale = 60%
Si résultat négatif : probabilité que ce soit quand même
une maladie cœliaque : > 33%
20
:
0
0
20
40
60
80
100
Si résultat
positif
: probabilité
diagnostique
finale = 94,5%
0
20
40
60
80
100
Si résultat négatifSpécificité
: probabilité que ce soit quand même une maladie
cœliaque
=
5,7%
Spécificité
Sylvain Dubucquoi
Institut d’Immunologie du CHRU de Lille
Anticorps et maladie cœliaque :
1997 : « Petite révolution » dans le monde de la maladie cœliaque :
La cible principale des anticorps associés à la pathologie est identifiée
la transglutaminase tissulaire (tTg2) !
Enzyme présente dans toute cellule et intervenant dans la réparation tissulaire
Elle transforme la gliadine (en gliadine dé-amidée = désaminée)
 meilleure présentation au système immunitaire
1ers tests en laboratoire : début des années 2000
(utilisation de la transglutaminase de cobaye : performances médiocres)
Amélioration : 2003 (utilisation de la transglutaminase humaine)
Sylvain Dubucquoi
Institut d’Immunologie du CHRU de Lille
Stress cellulaire
Libération de la transglutaminase
tissulaire (tTg 2)
Augmentation de la perméabilité
intestinale
Transformation
(dé-amidation)
de la gliadine
Gliadine
Résistance à la protéolyse
Présentation par
les cellules présentatrices d’Ag
(HLADQ2 / DQ8)
IgG
Activation du système immunitaire
Cellules
dendritiques
Production d’Ac
Macrophages
IgA
Lymphocytes
CD4
Lymphocytes
B
Lymphocytes
CD8
Sylvain Dubucquoi
Institut d’Immunologie du CHRU de Lille
Anticorps et maladie cœliaque :
Les performances des « anti-endomysium »
Les avantages des « anti-gliadine » !
(ELISA, faciles à mettre en œuvre, automatisables… )
100
Compréhension physiopathologique
80
Dépistage de masse : révision de la prévalence
Sensibilité
Anti-tTg2
Formes atypiques
Formes pauci symptomatiques
Formes asymptomatiques
60
40
Réduction du délai de prise en charge
Délais moyen : 11 ans
(avant les Ac anti-transglutaminase)
20
0
0
20
40
60
Spécificité
80
100
Sylvain Dubucquoi
Institut d’Immunologie du CHRU de Lille
Anticorps et maladie cœliaque :
La recherche des IgA anti-transglutaminase (anti-endomysium) : plus performante que
celle des IgG anti-transglutaminase (anti-endomysium)
Mais
Déficit en IgA : 10 à 15 fois plus fréquent dans la maladie cœliaque que
dans la population générale
Risque
Rendre un résultat négatif alors qu’il existe une véritable maladie cœliaque !!
Conduite à tenir :
1) Doser les IgA sériques
2) Si déficit complet : …voir plus loin
Formes pédiatriques
Les performances sont elles équivalentes ?
Manque d’études !!
Sylvain Dubucquoi
Institut d’Immunologie du CHRU de Lille
Anticorps et maladie cœliaque :
100
IgA anti-Ttg (laboratoire)
IgG anti gliadine INOVA
IgG anti- Ttg Biorad
80
IgA anti- Ttg Biorad
IgA anti gliadine INOVA
Sensibilité
60
IgG anti gliadine (laboratoire)
Screen (IgG et IgA) anti-gliadine
INOVA
40
20
0
0
20
40
60
100 – Spécificité
80
100
Sylvain Dubucquoi
Institut d’Immunologie du CHRU de Lille
Anticorps et maladie cœliaque
Décroissance lente des IgA anti-transglutaminase (anti-endomysium) : processus parallèle avec la régénération
de la muqueuse intestinale :
Disparition des IgA anti-tTg en 12 à 18 mois si RSG strictement observé
Les IgG anti-transglutaminase ont une cinétique plus lente (moins intéressantes)
Ré ascension ou persistance des ces Ac si mauvaise observance ou écarts involontaires
(raisonnement en résultats « positif » ou « négatif » et non « quantitatifs »)
- Thyroïde (anti-TPO)
- Atteinte hépatique (anti-actine, LKM, mitochondries)
Attention : Ac « anti-levure de bière » (ASCA)
- (Diabète)…
Chez l’individu lui même ou dans sa fratrie ou sujets « à risque »
Sylvain Dubucquoi
Institut d’Immunologie du CHRU de Lille
ESPGHAN guidelines for the diagnosis of coeliac disease in children and
adolescents. An evidence-based approach
Chez qui prescrire la sérologie cœliaque ?
Indications
• Diarrhée chronique ou intermittente
• Retard de croissance
• Perte de poids
Groupes à risque : (patients asymptomatiques)
• Retard pubertaire, aménorrhée
• Anémie ferriprive
• Fractures/ ostéopénie
• Trisomie 21
• Anomalie caryotypique 45 X0 (Turner)
• Syndrome de Williams
• Nausées, vomissements, douleurs abdominales
chroniques, distension, constipation
• Déficit sélectif en IgA
• Hépatites auto-immunes
• Parents du 1er degré
• Fatigue chronique
• Aphtose récurrente
• Rash de dermatite herpétiforme
• Anomalie de la biochimie hépatique
• Diabète de type 1
• Thyroïdopathies auto-immunes
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
A paraître….
Sylvain Dubucquoi
Institut d’Immunologie du CHRU de Lille
ESPGHAN guidelines for the diagnosis of coeliac disease in children and
adolescents. An evidence-based approach
Recommandations pour le diagnostic sérologique
Extraits
• Le diagnostic repose (« en première ligne ») sur le dosage des IgA anti-transglutaminase ou anti-endomysium
• Si le taux d’IgA de l’individu est inconnu, il est recommandé de doser les IgA sériques en première intention
• Les Ac anti-gliadine désaminée présente également une spécificité raisonnable (les tests utilisant la gliadine native (non désaminée) ne doivent pas
être utilisés)
• Tout individu dont le taux d’IgA est < 0,2g/l et tout enfant < 2 ans doivent bénéficier d’un dosage des IgG antitransglutaminase ou d’IgG anti- gliadine désaminée.
• Tout laboratoire réalisant la sérologie cœliaque doit participer aux programmes de CQE nationaux et internationaux. Tout résultat de test rapide doit
être confirmé par une recherche en laboratoire.
• Tout résultat positif d’IgA anti- transglutaminase doit être contrôlé par un nouveau prélèvement (Ac dosage des Ac anti- EMA ou pour le génotypage
HLA).
• Un taux > 10 x le seuil peut être considéré comme associé à des lésions histologiques sévères (Marsh III)
• Un taux ≤ 3 x le seuil doit être accompagné d’un dosage plus spécifique afin d’éviter une endoscopie inutile (EMA).
• Le titre des IgA anti-endomysium doit être mesuré par dilution successive et la dernière dilution positive rendue
• Le génotypage HLA-DQ2 and HLA-DQ8 est utile pour exclure le diagnostic de maladie cœliaque notamment en présence d’une
histologie évocatrice mais accompagnée d’une sérologie négative
• Chez les enfants dont la sérologie est positive, le génotypage HLA-DQ2 and HLA-DQ8 peut (avantageusement) remplacer la
réalisation de l’endoscopie et des biopsies duodénales
• Chez les sujets asymptomatiques proposer en première ligne le génotypage HLA sinon le dosage des IgA antiSylvain Dubucquoi
transglutaminase mais pas avant 2 ans
Institut d’Immunologie du CHRU de Lille
Sylvain Dubucquoi
Institut d’Immunologie du CHRU de Lille
UK NEQUAS : mai 2011
Sylvain Dubucquoi
Institut d’Immunologie du CHRU de Lille