Suivi des lésions atypiques et pré
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Suivi des lésions atypiques et pré-néoplasiques du sein 26 septembre 2008 Christine Desbiens, m.d.,m.a., FRCSC Centre des maladies du sein Deschênes-Fabia, Québec Plan Définition des différentes lésions de zone grise Modalité d’investigations Approches de suivi et / ou traitement : Hyperplasie atypique Néoplasie lobulaire Cicatrice radiaire Adénose slérosante Changements cylindriques Lésions atypiques? Une affaire d’équipe Radiologiste Chirurgien Pathologiste Conduite face à une anomalie mammographique En 2008, un diagnostic préopératoire s’impose Éviter des chirurgies inutiles Utilisation du temps opératoire pour le traitement et non pour le diagnostic Prévoir un seul temps opératoire Préparer psychologiquement la patiente Centre des maladies du sein Deschênes-Fabia 80 78 74 Bénin Borderline Malin 70 60 50 64,3 40 30 20 10 20,5 20,9 14 5,1 15,2 8 0 AVANT BX TROCART 965 CAS TROCARTCHIRURGIE MAMMOTOME POST TROCART 3982 CAS 890 CAS Investigation diagnostique Échographie: Trocart Mammotome Stéréotaxie: Trocart Mammotome Senocort IMR avec ou sans guidage échographique TROCART 14 G CAROTTES 14 G et 11 G Rôle du radiologiste S’assurer de la qualité du prélèvement Corrélation patho-radiologique Corrélation patho-radiologique Si discordance => Répéter la biopsie avec technique supérieure Biopsie chirurgicale avec localisation stéréotaxique ou échographique Lésions atypiques en radiologie après biopsie/exérèse au mammotome ou trocart Peut-on les suivre seulement ou doit-on les opérer? Zones grises? Hyperplasie épithéliale intracanalaire atypique (HEIA) ou lobulaire atypique Néoplasie lobulaire Cicatrice radiaire Adénose sclérosante Changements cylindriques Catégories de risque Étude rétrospective 3000 ptes (Nashville) 1985: Non proliférative(ex:kyste…): RR= 1 Lésions prolifératives sans atypies: RR=1,5-2 Lésion proliférative avec atypies: RR=5-13 Hyperplasie épithéliale intracanalaire atypique (HEIA) Hyperplasie épithéliale intracanalaire atypique(HEIA) Prévalence ~ 5-10% 4-5 fois le risque de la population pour un cancer du sein ( risque évalué à partir des patientes avec biopsie chirurgicale) HYPERPLASIE CANALAIRE ATYPIQUE Lésion proliférative rencontrant certains critères de CCIS. Définition vague faisant appel à des critères pathologiques: Qualitatifs: détails cytologiques et microscopiques de structure Quantitatifs: (Page ou Tavassoli): prolifération anormale de canaux (au moins 2) ou taille < 2mm HYPERPLASIE CANALAIRE ATYPIQUE BIOPSIE AU TROCART OU AU MAMMOTOME INDICATION FORMELLE DE PROCÉDER À UNE BIOPSIE CHIRURGICALE Indication liée au volet quantitatif qu’implique un diagnostic d’hyperplasie atypique, la taille maximale de la lésion devant forcément être connue. Un diagnostic d’hyperplasie atypique requiert l’examen de toute la zone pour s’assurer que la lésion n ’est pas suffisamment extensive pour être qualifiée de CCIS. HEIA DCIS Cancer infiltrant Défi diagnostique pour les pathologistes Concordance non absolue entre les 2 premières entités Co-existence dans un même site Impact du diagnostique pré-op Taux de cancer à la biopsie chirurgicale après diagnostic d’HEIA porté par biopsie per cutanée (sous-estimation) Trocart 14 G:~ 44% ( 18 mg) Mammotome 14 G: ~39% (37mg) Mammotome 11 G:~19% (94mg) Darling and all, 2000 Avantages du mammotome Meilleur échantillonnage au site des micro calcifications Multiples spécimens avec une seule insertion Moins de sous-estimation de lésions Moins de re-biopsie Facilité accrue de laisser un clip Sous estimation est moins fréquente avec le mammotome qu’avec le trocart mais…. non éliminée. Sous-estimation de cancer lorsqu’HEIA trouvée suite mammotome 11G Auteurs et années Nb HEIA Sousestimation DCIS Cancers infiltrants Rao A 2002 31 11( 35%) 7 4 Liberman 2002 49/800 12 (24.5%) 9 3 Zhao L 2003 38/686 29 chir 7 ( 24%) 7 0 Winchester 2003 77/1750 65 chir 11(17%) 6 5 Jackman 2002 131/1964 104 chir 22 (21%) 19 3 Burak 2000 40/851 5 (12.5%) 1 4 Sous-estimation de cancer lorsqu’HEIA trouvée suite mammotome 11G Auteurs et années # HEIA Sousestimation DCIS Cancers infiltrants *Sneige 2003 61/824 42 chir 3 (7%) 3 0 Greenberg 2003 39/376 6 (15.4%) 5 1 Peut-on éviter la chirurgie dans un sous-groupe HEIA prouvé au mammotome Les lésions de type BIRADS 3 sont suivies avec contrôle q 6 mois parce qu’elles ont un taux de cancer de moins de 2% Y a-t-il un sous-groupe de HEIA qui auraient un % de cancer associé de moins de 2%? Peut-on éviter la chirurgie dans un sous-groupe HEIA prouvé au mammotome? 22 cancers/ 104 HEIA Critères retenus comme favorables Pas d’histoire familiale cancer du sein: 16% Lésion de moins de 10mm: 13% Lésion complètement excisée : 8% 3 critères ensemble: 9% Jackman 2002 Conclusion: Aucun critère clinique, mammographique ni élément caractéristique à la biopsie ne peut être retenu pour éviter une biopsie chirurgicale après mammotome. Jackman 2002 Étude rétrospective 788 anomalies mammographiques consécutives 466 entièrement excisées ( 58.3%) 322 seulement échantillonnées (40.3%) 12 manquées (1.5%) 565 Microcalcifications sans masse 41 microcalcifications avec masse 194 Masses sans microcalcifications Liberman,2002 Peut-on se passer de la chirurgie après un mammotome ayant excisé entièrement la lésion Indications de biopsies chirurgicales Discordance entre l’image et l’histologie sur le mammotome (2.3%) HEIA DCIS ou cancer infiltrant Image radiaire Possibilité de tumeur phyllode Suggestion par le pathologiste! Liberman,2002 Résultats Moins grande discordance (0,2% vs 2,5%) Moins de sous-estimation de DCIS (6,8% vs 20%) Chirurgie évitée ( 81.5% vs 82%) Excision complète du cancer ( 20% vs 6.6%) Liberman,2002 Résultats Malgré l’excision complète de la lésion, par mammotome, chez 91 patientes avec cancer, 72 (79,1%) présentaient du tissu cancéreux résiduel dans le spécimen d’excision chirurgicale Liberman,2002 Taux de sous-estimaton Auteur # biopsies chirurgie sousestimation Travade 2006 62 31 19% Fajardo 2004 53 53 46% Lizhao 2003 53 39 29% Taux de sous-estimation rapportée Author Year Biopsy type* Travade [12] Fajardo [13] Lizhao [14] Winchester [15] Sneige [16] Gal-Gombos [17] Jackman [18] Adrales [19] Burak [20] Darling [21] Jackman [22] 2006 2004 2003 2003 2003 2002 2002 2000 2000 2000 1997 Liberman [23] Gadzala [24] 1997 1997 11G VAB 14G CNB 14-11GVAB 11G VAB 14-11G VAB 11G VAB 11G VAB 11G VAB 11G VAB 11G VAB 14G CNB & VAB 14G CNB 14G CNB ADH Incidence 8.2% 3.2% 4% 5.1% 4.4% 7.4% 6.3% 7% 8.3% 5.2% 4% 5.1% 9.3% 4.3% Nb Surgery† biopsy 62 31 to5354% 53 53 39 77 65 61 42 102 79 131 104 90 65 44 40 148 139 143 128 41 39 37 36 Upstaging 19% 46% 29% 17% 7% 4% 21% 14% 13% 27% 30% 54% 45% Étude rétrospective du Centre Deschênes-Fabia Avril 1997-2006 13,488 biopsies pour microcalcifications et nodules 511 biopsies faites pour HEA (422 incluses) 3.9% 11 critères d’associations potentielles à la sous-estimation analysés Histologie chirurgicale Rétrospective study n= 422 biopsies 511 biopsies N= 13 488 Benign 73.1% Infiltrative Benin17% DCIS 6% 22% ADH 3.9% 6 non-conventional biopsy 20 cancer same quadrant 6 no operation DCIS 1 other 23% 422 biopsies 415 pts Invasive HEIA 46% Surgery = 100% 9% Histologie chirurgicale n= 422 biopsies Benin DCIS 23% 22% Invasive 9% HEIA résultats Sous-estimation: 31.5% 6 variables significatives: Taille du trocart 14 G Symptômes Autres lésions mammographiques associées ipsilatérales Pathologiste avec volume de lecture HEA élevé Atypie de haut grade Présence de papillome Résultats Taux de sous-estimation dans le sous-groupe n’ayant aucun de critères associés: 17% vs 31.5% Aucun des sous-groupes étudiés nous permet d’éviter une chirurgie excisionnelle Caractéristiques des 415 patientes avec HEA diagnostiqueés chez 422 biopsies Personnal history (cancer/ADH) Familial history (cancer) Screening mammography Microcalcifications alone Biopsy w ith 11G VAB High grade atypia Papilloma Lobular neoplasia 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% present absent CONCLUSION Si HEIA 10-35% cancer associés Excision chirurgicale recommandée que l’excision de la lésion ait été complète ou non Mammotome: Utile au diagnostic seulement Néoplasie lobulaire Néoplasie lobulaire (Carcinome lobulaire in situ) Augmentation de l’incidence Plus fréquente chez pré-ménopausée Néoplasie lobulaire Rare: 0,5% à 3,9% des séries chirurgicales <2% des séries de trocart Études rétrospectives, petites , et ont un biais p/r à la chirurgie 50% rapportées sous forme d’abstracts Néoplasie lobulaire Sans corrélation clinique ni radiologique Découverte fortuite (0,5– 3%) Bilatéralité: 30% Multifocalité: 50% Cancer associé Pas nécessairement au site chirurgical Marqueur et non un précurseur Facteur de risque de cancer( même si excisée) 1 à 2% par année 3.8-10 fois le risque de la population Si Néoplasie lobulaire au trocart ou au mammotome Excision chirurgicale: Discordance radio-pathologique Présence d’une autre lésion nécessitant une chirurgie (ex: HÉIA) Présence d’une masse associée ou microcalcifications Caractéristiques histologiques similaire au CCIS (recommandation du pathologiste ) Suivi mammographique 6-12 mois: Si découverte fortuite Cicatrice radiaire CICATRICE RADIAIRE Image étoilée Centre clair Radiologiquement simule un cancer Forte association avec un carcinome ( ad 43%) Rarement des cancers : < 6 mm < 40 ANS Cicatrice Radiaire Cicatrice radiaire Entité histopathologique bien définie Centre de fibroélastose Bandes en rayon de roue de tissu fibreux Degré variable de prolifération épithéliale associée Changements apocrine et kystique Simule macroscopiquement un cancer Cicatrice radiaire Étude prospective 83,066 femmes dépistées 97 cicatrices radiaires 75 « pures » Sensitivité trocart= 85% 7% cancers associés Biopsie de la cicatrice et en périphérie 5-8 prélèvements Chirurgie si DCIS, HEIA, HLA, autrement suivi! Cawson 2003 Cicatrice radiaire Peu de séries avec biopsie per-cutanée Petit nombre Souvent rétrospectif 0,1% des séries de biopsies per-cutanées Cicatrice radiaire Risque de carcinome associé: Si lésion mammographique Femme> 50 ans RR= 1.5-2 Si associé à HEA, le RR=5.8 Jacobs, NEJM 1999 Cicatrice radiaire Bernik et al 2008 71 bx et excision 37% sous-estimation pour cancer… Cicatrice radiaire:Traitement Exérèse si: image stellaire mammographique diagnostic fait par trocart >5 mm Observation acceptable: Absence de discordance radio-patho Image complètement excisée au mammotome ( Suivi 6-12-24 mois) CICATRICE RADIAIRE SI - Découverte fortuite - Pas de discordance patho-radio - Excisée en entier - Pas HÉIA associée - < 6mm Un suivi peut être acceptable ( 6 – 12 – 24 ) CICATRICE RADIAIRE Cependant, la chirurgie semble encore être une attitude plus prudente que le trocart ou mammotome… à suivre! Adénose sclérosante Adénose sclérosante Fait partie des maladies fibrokystiques Hyperplasie des composants normaux des unités lobulaires Fibrose du tissu conj. déformant les acinis IHC si doute: détection de l’actine musculaire lisse ou actine musculaire spécifique Clinique: Microcalcifications Image stellaire Nodule palpable Adénose sclérosante Canaux comprimés Tissu conjonctif abondant Microcalcification Adénose sclérosante Souvent en périménopause Régression à la ménopause 1.5-3 fois le risque de cancer Plus souvent lésion à la mammographie plutôt que palpable Sous forme de microcalcifications( 55%) , mais aussi nodules ou lésions spiculées Catégorie des conditions prolifératives sans atypie Adénose sclérosante Type d’adénose Peut être associé à des lésions sclérosantes complexes, des papillomes et peut coexister avec des DCIS et des cancers invasifs. Adénose sclérosante Un diagnostic par mammotome ou trocart peut être acceptable si concordance avec l’image et : Absence d’atypies Principale trouvaille à l’histologie Bon échantillonnage de la lésion CHANGEMENTS CYLINDRIQUES avec atypies (Flat epithelial atypia) CHANGEMENTS CYLINDRIQUES Associées à des atypies de signification inconnue CAPSS columnar alteration with prominent apical snouts and secretions) Association fréquente avec DCIS EXCISION RECOMMANDÉE CHANGEMENTS CYLINDRIQUES 22 Patientes Age moyen : 57 ANS ( 49 - 73 ) Microcalcifications : 21 Patientes CHIRURGIE : DCIS : 2 HEIA : 12 BENIN : 8 Mucocèle Extravasation de matériel mucineux dans tissu conjontif Souvent associé à DCIS ou HEA Microcalcifications Traitement: excision complète et suivi mammographique Conclusion Biopsie per-cutanée des lésions non palpables Là pour rester En évolution Prélèvements sont représentatifs • Corrélation patho-radiologique est incontournable Conclusion Importance de la biopsie per-cutanée Corrélation histo-radiologique Évolution de la littérature et des trouvailles pathologiques Suivi des lésions après exérèse au mammotome…pas toujours facile Conclusion SUIVI : 6 – 12 – 24 mois pour lésions nonprolifératives MAMMO ± ECHO SUIVI: 6-12 mois et annuel pour lésions à risque (HEIA) DOUTE => CHIRURGIE Conclusion Exérèse chirurgicale recommandée: HEIA Changements cylindriques atypiques Mucocèle Cicatrice radiaire Suivi possible selon l’image radiologique: Néoplasie lobulaire Adénose sclérosante MERCI
