FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG Quel suivi

UNIVERSITE LILLE 2 DROIT ET SANTE
FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG
Année : 2016
THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE
Quel suivi proposer aux patients dans la prise en charge des
dyslipidémies en médecine de ville pour améliorer leur observance
thérapeutique ?
Présentée et soutenue publiquement le mercredi 6 juillet à 18h00
au Pôle Recherche
Par Delphine Cauchie - Raff
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JURY
Président :
Monsieur le Professeur Pierre FONTAINE
Assesseurs :
Monsieur le Professeur Christophe BAUTERS
Monsieur le Professeur Nicolas LAMBLIN
Directeur de Thèse :
Madame le Docteur Clotilde DURAND-CHEVAL
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CAUCHIE Delphine
Liste des abréviations
HAS Haute autorité de santé
OMS Organisation mondiale de la santé
AFSSAPS Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
ANSES Agence française de sécurité sanitaire des aliments
ENNS Etude nationale nutrition santé
INSEE Institut national de la statistique et des études économiques
AMM Autorisation de mise sur le marché
MCV Maladie cardiovasculaire
MASCV Maladie cardiovasculaire dû à l’athérosclérose
RCVA Risque cardiovasculaire dû à l’athérosclérose
LDL-C Low density lipoprotein cholesterol
HDL-C High density lipoprotein cholesterol
FRCV Facteur de risque cardiovasculaire
RHD Règles hygiéno-diététiques
IDM Infarctus du myocarde
AVC Accident vasculaire cérébral
AOMI Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
HMG-CoA Hydroxy-méthyl-glutaryl-coenzyme A

CAUCHIE Delphine
Table des matières
Résumé ....................................................................................................................... 1!
Introduction ................................................................................................................ 2!
I.!Généralités sur les dyslipidémies ...................................................................... 4!
A.!Description des lipides ................................................................................. 4!
B.!Le cholestérol ............................................................................................... 4!
C.!Diagnostic d’une dyslipidémie (7) ................................................................ 5!
1.!Symptômes et signes cliniques ................................................................ 5!
2.!Le bilan lipidique ....................................................................................... 6!
D.!Classification des dyslipidémies (9) ............................................................. 6!
1.!Les dyslipidémies secondaires ................................................................. 6!
2.!Les dyslipidémies primaires (10) .............................................................. 7!
II.!Etat des lieux des différentes recommandations : Synthèse des articles de
manière traditionnelle .............................................................................................. 7!
A.!Les recommandations AFSSAPS de 2005 (1 ; 2) ........................................ 7!
1.!La cible du profil lipidique ......................................................................... 8!
2.!Evaluation du risque cardiovasculaire ...................................................... 8!
3.!Les objectifs de LDL-C ............................................................................. 9!
4.!Le traitement du patient dyslipidémique ................................................... 9!
B.!Les Guidelines Européennes émises en 2011 ........................................... 10!
1.!Evaluation du risque cardiovasculaire .................................................... 10!
2.!Les objectifs thérapeutiques (17) ........................................................... 11!
3.!Le traitement du patient dyslipidémique ................................................. 11!
C.!Les recommandations américaines de 2013 (19) ...................................... 12!
1.!Evaluation du risque cardiovasculaire .................................................... 13!
2.!Répartition des patients .......................................................................... 13!
3.!Le traitement du patient dyslipidémique ................................................. 13!
D.!Comparaison .............................................................................................. 14!
1.!Les points communs .............................................................................. 14!
2.!Les différences ....................................................................................... 15!
a)!Prédiction du risque cardiovasculaire ................................................. 15!
b)!Stratification du risque cardiovasculaire ............................................. 15!
c)!Quantification de la réduction du LDL-C ............................................. 16!
d)!Place des traitements non-statines ..................................................... 16!
III.!Un point sur les statines ................................................................................ 16!
A.!Indication actuelle des statines .................................................................. 16!
B.!Coût économique des statines ................................................................... 17!
C.!Liste des statines commercialisées en France .......................................... 17!
D.!La tolérance des statines ........................................................................... 18!
1.!Les effets indésirables ............................................................................ 18!
2.!Statines et toxicité musculaire ................................................................ 18!
3.!Statines et toxicité hépatique ................................................................. 19!
4.!Statines et risque de diabète .................................................................. 19!
IV.!L’observance thérapeutique .......................................................................... 20!
A.!Données de la littérature ............................................................................ 20!

CAUCHIE Delphine
B.!Les déterminants de l’observance thérapeutique ...................................... 21!
1.!Les caractéristiques personnelles du patient ......................................... 21!
2.!La compréhension de la situation médicale ........................................... 22!
3.!La qualité de la relation médecin/patient (44) ........................................ 22!
C.!Mesure de l’observance thérapeutique ...................................................... 22!
1.!Les méthodes directes ........................................................................... 23!
2.!Les méthodes indirectes ........................................................................ 23!
D.!Les conséquences de l’inobservance thérapeutique ................................. 23!
Matériels et méthodes ............................................................................................. 24!
I.!Choix de la méthode qualitative ....................................................................... 24!
II.!Choix de la technique des entretiens semi-dirigés ......................................... 25!
III.!Modalités de sélection ................................................................................... 26!
A.!Echantillon choisi ....................................................................................... 26!
B.!Mode de recrutement ................................................................................. 26!
IV.!Les entretiens ................................................................................................ 27!
A.!Le déroulement .......................................................................................... 27!
B.!La grille d’étude .......................................................................................... 27!
V.!Méthode d’analyse des données .................................................................... 28!
VI.!Critères de scientificité .................................................................................. 29!
VII.!L’éthique ....................................................................................................... 29!
VIII.!Les objectifs de l’étude ................................................................................ 29!
Résultats ................................................................................................................... 31!
I.!Caractéristiques des interviewés ..................................................................... 31!
II.!Analyse thématique transversale des entretiens ............................................ 33!
III.!Le ressenti des patients ................................................................................. 33!
A.!La prise en charge en générale ................................................................. 33!
1.!Satisfaisante ........................................................................................... 33!
2.!Insatisfaisante ........................................................................................ 34!
a)!Les émotions ...................................................................................... 34!
b)!La relation médecin/patient ................................................................. 34!
c)!Le manque d’informations ................................................................... 35!
d)!Le manque de suivi ............................................................................. 35!
e)!Les croyances et représentations ....................................................... 35!
B.!Les avantages ............................................................................................ 36!
1.!Thérapeutiques ...................................................................................... 36!
2.!La réassurance ....................................................................................... 36!
3.!L’absence de contraintes ....................................................................... 36!
C.!Les inconvénients ...................................................................................... 37!
1.!Thérapeutiques ...................................................................................... 37!
2.!Les effets secondaires ........................................................................... 37!
3.!L’absence d’inconvénients ..................................................................... 38!
D.!Le retentissement psychologique .............................................................. 38!
1.!Prise de conscience ............................................................................... 38!
2.!Démoralisation ....................................................................................... 38!
3.!Maladie chronique .................................................................................. 39!
4.!Aucun retentissement psychologique ..................................................... 39!
E.!Doute sur l’intérêt de leur prise en charge ................................................. 39!
IV.!Le traitement médicamenteux ....................................................................... 39!
A.!La prise du traitement ................................................................................ 39!
1.!Connaissance des modalités ................................................................. 39!
2.!Prise quotidienne .................................................................................... 40!
3.!Des écarts .............................................................................................. 40!

CAUCHIE Delphine
4.!Manque d’intérêt ..................................................................................... 40!
B.!L’évolution .................................................................................................. 41!
1.!Stabilité ................................................................................................... 41!
2.!Changement thérapeutique .................................................................... 41!
3.!Arrêt définitif ........................................................................................... 42!
C.!Les effets indésirables ............................................................................... 43!
V.!Le traitement non médicamenteux ................................................................. 43!
A.!La connaissance des mesures hygiéno-diététiques .................................. 43!
1.!L’alimentation ......................................................................................... 43!
2.!L’exercice physique ................................................................................ 44!
3.!Le poids .................................................................................................. 44!
4.!Une vie saine .......................................................................................... 45!
5.!La phytothérapie ..................................................................................... 45!
B.!La réalité des mesures hygiéno-diététiques ............................................... 45!
1.!Absence de mise en pratique ................................................................. 45!
2.!Mise en évidence d’une efficacité des mesures associées .................... 45!
3.!Difficultés de mise en place : concernant l’exercice physique ............... 46!
4.!Difficultés de mise en place : concernant l’alimentation ......................... 46!
VI.!L’alliance thérapeutique ................................................................................ 47!
A.!Confiance au médecin traitant ................................................................... 47!
B.!Encadrement nécessaire par le médecin ................................................... 48!
VII.!La connaissance des risques éventuels de l’hypercholestérolémie ............. 48!
VIII.!Le suivi biologique ....................................................................................... 48!
A.!La réalisation des prises de sang ............................................................... 48!
1.!Le ressenti des patients ......................................................................... 48!
2.!La régularité ........................................................................................... 49!
3.!L’absence de réalisation ......................................................................... 49!
4.!Les objectifs décrits par les patients ...................................................... 50!
B.!Les conditions de réalisation du bilan sanguin ........................................... 51!
1.!Quand ? .................................................................................................. 51!
2.!Comment ? ............................................................................................. 51!
C.!Les résultats ............................................................................................... 52!
1.!L’intérêt des patients .............................................................................. 52!
2.!Ce que les patients regardent dans leur prise de sang .......................... 53!
IX.!Idées pour favoriser l’observance thérapeutique .......................................... 53!
A.!L’information ............................................................................................... 53!
B.!Avis spécialisé ............................................................................................ 54!
C.!Le rôle du médecin traitant ........................................................................ 54!
D.!Concernant le traitement ............................................................................ 55!
1.!Simplification du traitement .................................................................... 55!
2.!Mode de délivrance du traitement .......................................................... 55!
E.!Le suivi ....................................................................................................... 55!
Discussion ................................................................................................................ 56!
I.!La force de l’étude ........................................................................................... 56!
A.!Un sujet original ......................................................................................... 56!
B.!Le choix de la méthode .............................................................................. 56!
C.!La richesse des données recueillies .......................................................... 56!
1.!La diversification de l’échantillon ............................................................ 56!
2.!La semi-directivité des entretiens ........................................................... 57!
II.!Les limites et les biais de l’étude .................................................................... 57!
A.!Biais lié au choix de la méthode qualitative ............................................... 57!
B.!Biais d’information ...................................................................................... 57!