Foire aux questions sur les Lignes directrices pré

Foire aux questions
sur les Lignes directrices préautorisées pour les blessures associées
à une entorse cervicale de stade I ou II
APERÇU
1. Pourquoi a-t-on décidé de combiner les lignes directrices pour les entorses cervicales de
stade I et pour les entorses cervicales de stade II?
Par souci de cohérence avec les pratiques existantes des fournisseurs de soins et les résultats des
recherches scientifiques.
2. Quels changements importants ont été apportés aux Lignes directrices préautorisées?
Les nouvelles lignes directrices préautorisées mettent l’accent sur la restauration fonctionnelle,
incluent à la fois les interventions discrétionnaires et les interventions recommandées, autorisent
le début des traitements en tout temps après l’accident, instaurent une inspection et une
intervention sur place pour remplacer les anciennes activités d’intervention de la vie
courante (ANLI) et fusionnent les honoraires des traitements pour les blessures associées à une
entorse cervicale de stade I ou II.
3. Quels sont les objectifs visés par les nouvelles lignes directrices préautorisées?
Les nouvelles lignes directrices visent à accélérer l’accès à des services de réadaptation, à
améliorer l’utilisation des soins de santé et à permettre de déterminer avec certitude les coûts et
les paiements.
PORTÉE DES LIGNES DIRECTRICES
4. Quels sont les types d’invalidité visés par les lignes directrices?
À part quelques exceptions, les lignes directrices couvrent toutes les invalidités découlant d’une
entorse cervicale de stade I ou II. Elles peuvent aussi s’appliquer à d’autres types de blessures ou
de symptômes accompagnant une entorse cervicale de stade I ou II, par exemple un mal de dos
non radiculaire, des douleurs aux épaules, une douleur au bras nécessitant l’intervention d’un
spécialiste (non reliée à la radiculopathie), des étourdissements, des acouphènes, des problèmes
d’audition et de mémoire, de la dysphagie ou une douleur à l’articulation temporomandibulaire.
Les blessures ou symptômes secondaires peuvent également être couverts par les lignes
directrices, à condition que le praticien de la santé considère qu’il est possible de les soulager au
moyen de quelques traitements supplémentaires figurant dans les biens ou services
supplémentaires prévus par les lignes directrices.
5. Est-il possible qu’une invalidité découlant d’une entorse cervicale de stade I ou II ne soit
pas couverte par les lignes directrices?
Oui. Le praticien de la santé doit déterminer si les critères d’exclusion énoncés dans les lignes
directrices sont remplis.
Une invalidité découlant d’une entorse cervicale de stade I ou II n’est pas couverte par les lignes
directrices si le problème de nature professionnelle, fonctionnelle ou médicale préexistant ou lié
à un accident de la personne fait en sorte que :
(1)
soit elle est incapable de participer au traitement prévu dans les lignes directrices;
(2)
soit elle a besoin d’un autre type de traitement parallèle en plus de celui prévu
dans les lignes directrices.
Dans un cas comme dans l’autre, une raison impérieuse doit justifier le recours à d’autres
traitements plutôt qu’à ceux prévus dans les lignes directrices.
6. Si un patient a une blessure couverte par les lignes directrices (une entorse cervicale de
stade I ou II) et une autre blessure qui n’est pas couverte, les lignes directrices
s’appliquent-elles?
Dans le cas d’un patient qui, en plus d’avoir une blessure couverte par les lignes
directrices, a d’autres types de blessures ou de symptômes, les lignes directrices continuent
de s’appliquer, à condition que le praticien de la santé considère qu’il est possible de gérer
efficacement toutes les blessures et tous les symptômes en respectant la portée des lignes
directrices.
Lorsque le praticien de la santé est d’avis que le patient a besoin de quelques biens et
services supplémentaires prévus dans les lignes directrices pour le traitement de blessures
ou de symptômes secondaires (autres qu’une entorse cervicale) liés au même accident, il
peut fournir les biens ou services en question, jusqu’à concurrence des honoraires prévus
dans les lignes directrices, sans avoir à obtenir l’autorisation préalable de l’assureur.
PREMIÈRES DÉMARCHES DANS LE CADRE DES LIGNES DIRECTRICES
7. Qui peut fournir les traitements prévus dans les lignes directrices?
Les praticiens de la santé, au sens de l’Annexe sur les indemnités d’accident légales (AIAL),
sont autorisés à faire les interventions visées par les lignes directrices.
En outre, les praticiens de la santé peuvent coordonner la prestation de services par d’autres
membres d’une profession de la santé réglementée ou superviser directement la prestation de
services par un ou plusieurs autres fournisseurs de soins (p. ex. des thérapeutes du sport) à des
personnes assurées.
8. Qui sont les praticiens de la santé?
La définition du terme « praticien de la santé » qui figure dans l’AIAL, un règlement
d’application de la Loi sur les assurances, inclut notamment les médecins, les chiropraticiens, les
ergothérapeutes, les physiothérapeutes, les psychologues et les infirmiers praticiens. Les
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praticiens de la santé peuvent signer le formulaire de confirmation du traitement (FDIO-23) qui
permet d’amorcer un traitement prévu dans les lignes directrices.
9. Une personne assurée peut-elle changer de praticien de la santé pendant un traitement
visé par les lignes directrices?
Oui. Le nouveau praticien de la santé doit en informer l’assureur, qui indiquera au nouveau
praticien de la santé quels services prévus par les lignes directrices ont déjà été fournis. Par la
suite, le nouveau praticien continuera de fournir les services prévus au stade qui convient de
manière à répondre le mieux possible aux besoins de la personne assurée.
10. S’il considère qu’un patient n’est pas un bon candidat pour un traitement prévu par les
lignes directrices, le praticien de la santé doit-il attendre avant de commencer un plan de
traitement?
Si le traitement prévu dans les lignes directrices ne convient pas au patient, le praticien de la
santé doit se conformer à la procédure établie dans l’AIAL et soumettre un plan de traitement à
l’approbation de l’assureur.
Le plan de traitement doit contenir suffisamment de renseignements pour permettre à l’assureur
de comprendre pourquoi les lignes directrices préautorisées ne s’appliquent pas. Le praticien de
la santé n’a pas à attendre pour commencer le traitement. Cependant, l’assureur peut contester le
plan de traitement et demander un examen par un médecin.
11. Les lignes directrices s’appliquent-elles dans le cas d’un patient qui a une entorse
cervicale de stade I ou II mais qui ne consulte un praticien de la santé que plusieurs
semaines après l’accident?
Il incombe au praticien de la santé de déterminer le traitement qui convient le mieux au patient.
Pour obtenir des résultats optimaux, l’intervention doit commencer pendant la phase aiguë (entre
la 1e et la 3e semaine suivant l’accident) ou subaiguë (entre la 4e et la 6e semaine suivant
l’accident) de la blessure. Le traitement prévu dans les lignes directrices peut commencer après
les semaines initiales si le praticien de la santé estime que c’est ce qui convient le mieux au
patient.
Le praticien de la santé qui considère que le traitement prévu dans les lignes directrices ne
convient pas à son patient peut se servir des exemptions pour justifier un traitement non couvert
par les lignes directrices et soumettre un plan de traitement. S’il n’est pas d’accord avec le
praticien, l’assureur demande un examen par un médecin, comme le prévoit l’AIAL.
12. Un fournisseur de soins peut-il fournir à un patient ayant une entorse cervicale de
stade I ou II un traitement prévu par les lignes directrices tout en le soignant pour d’autres
blessures conformément à un plan de traitement?
Non. Si le traitement des autres blessures dépasse le montant établi pour les biens et services
supplémentaires, les blessures du patient ne sont pas couvertes par les lignes directrices.
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TRAITEMENTS PRÉVUS PAR LES LIGNES DIRECTRICES
13. Durant la visite initiale, suis-je tenu de respecter la marche à suivre établie dans les
lignes directrices ?
Les praticiens de la santé doivent respecter les composantes de la visite initiale qui figurent dans
les lignes directrices. Ils doivent notamment vérifier les antécédents du patient, effectuer un
examen physique, consigner les capacités fonctionnelles et les facteurs de risque, établir un
diagnostic ou définir l’invalidité, obtenir les consentements nécessaires du patient et confirmer sa
situation d’emploi.
Les lignes directrices précisent les interventions du praticien de la santé qui sont recommandées
pour la visite initiale, comme prescrire des activités, réconforter le patient et lui donner des
renseignements. Par ailleurs, des interventions discrétionnaires possibles, par exemple
encourager le patient à faire de l’exercice, utiliser l’imagerie diagnostique, proposer des
stratégies pour soulager la douleur et faciliter l’adaptation, sont aussi précisées pour la visite
initiale.
14. Dois-je respecter le nombre de consultations indiqué dans les lignes directrices?
Le nombre réel de consultations et leur fréquence dépendent des besoins du patient et du
jugement du membre d’une profession de la santé réglementée. Le nombre de consultations
précisé vise à guider les utilisateurs, et les assureurs ne doivent pas s’en servir pour modifier le
versement des honoraires forfaitaires.
15. Dois-je continuer de traiter tous les patients après la visite initiale?
Non. Après la visite initiale, le praticien de la santé détermine si des interventions
supplémentaires sont nécessaires. Ensuite, il doit décider si les interventions prévues dans les
lignes directrices conviennent ou non. Si elles conviennent, il amorce la phase aiguë du
traitement. Le praticien peut également choisir de soumettre un plan de traitement à l’assureur et
de commencer des traitements non couverts par les lignes directrices.
16. En quoi consiste la phase aiguë du traitement?
Il s’agit du début du traitement. Conformément aux résultats des recherches scientifiques qui
justifient le bien-fondé d’une intervention rapide, la phase aiguë du traitement correspond
idéalement à la phase aiguë de la blessure, c’est-à-dire les première, deuxième et troisième
semaines suivant l’accident. Les interventions recommandées durant cette phase comprennent ce
qui suit : poursuivre les examens cliniques, prescrire des activités, fournir du réconfort au patient
et lui donner des renseignements. À titre d’interventions discrétionnaires, le praticien de la santé
peut juger indiqué de fournir des renseignements sur le soulagement de la douleur et les habiletés
d’adaptation, de recourir à l’imagerie diagnostique ou de faire une inspection et une intervention
sur place au travail, à la maison ou à l’école.
Durant cette phase, le membre d’une profession de la santé réglementée donne un maximum de
10 consultations. Leur nombre réel et leur fréquence dépendent des besoins de la personne
assurée et du jugement du membre d’une profession de la santé réglementée.
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Pour cette phase du traitement, le praticien de la santé peut également déterminer si
quelques biens ou services supplémentaires seraient utiles au patient pour traiter des
blessures ou des symptômes secondaires (autres qu’une entorse cervicale ) découlant d’un
même accident. Il peut fournir les biens et services en question, jusqu’à concurrence des
honoraires maximums prévus dans les lignes directrices, sans obtenir l’autorisation
préalable de l’assureur.
Par ailleurs, le praticien peut déterminer qu’une inspection et une intervention sur place au
travail, à la maison ou à l’école seraient utiles pour le patient.
17. Qu’est-ce que la phase subaiguë du traitement?
La phase subaiguë est une deuxième série de trois semaines de traitement. Elle se déroule
idéalement durant les quatrième, cinquième et sixième semaines suivant l’accident et peut
comprendre un maximum de 9 consultations, selon les besoins de la personne assurée et le
jugement du praticien de la santé. Comme la phase aiguë, cette phase comprend des interventions
recommandées et des interventions discrétionnaires.
Pour la phase subaiguë du traitement, le praticien de la santé peut également déterminer si
quelques biens ou services supplémentaires seraient utiles au patient pour traiter des
blessures ou des symptômes secondaires (autres qu’une entorse cervicale ) découlant du
même accident. Il peut fournir les biens et services en question, jusqu’à concurrence des
honoraires prévus dans les lignes directrices, sans obtenir l’autorisation préalable de
l’assureur.
Par ailleurs, le praticien peut déterminer qu’une inspection et une intervention sur place au
travail, à la maison ou à l’école seraient utiles pour le patient.
18. En quoi consiste la phase de prolongation du traitement couvert par les lignes
directrices préautorisées?
Il s’agit d’une période durant laquelle les services couverts par les lignes directrices
préautorisées sont prolongés. Cela permet de fournir au patient quelques traitements
supplémentaires après la phase subaiguë sans avoir à soumettre un plan de traitement. La phase
de prolongation du traitement dure au plus deux semaines, comprend un maximum de quatre
consultations et se déroule idéalement durant les septième et huitième semaines suivant
l’accident. Contrairement aux autres phases, le praticien de la santé doit, pour les consultations
de la phase de prolongation du traitement, obtenir l’autorisation préalable de l’assureur.
19. Qu’est-ce qui différencie une intervention recommandée d’une intervention
discrétionnaire?
Les interventions recommandées doivent être faites à chaque consultation, tandis que les
interventions discrétionnaires peuvent être faites à la discrétion du praticien de la santé en
fonction des besoins de la personne assurée. Cette façon de procéder est conforme aux résultats
des recherches scientifiques et permet au praticien de la santé de prendre des décisions
concernant les interventions qui conviennent.
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FORMULAIRES ET FACTURES
20. Pourquoi les membres des professions de la santé réglementées ne sont-il pas tous
autorisés à soumettre un formulaire de confirmation du traitement et à commencer un
traitement couvert par les lignes directrices préautorisées?
Les lignes directrices concordent avec l’AIAL, qui autorise seulement les membres de certaines
professions réglementées, qui sont des praticiens de la santé au sens de l’AIAL, à remplir et à
signer le formulaire de confirmation du traitement et à amorcer le traitement. Toutefois, cela
n’empêche pas d’autres fournisseurs de donner à des personnes assurées des traitements couverts
par les lignes directrices préautorisées.
21. Quand les formulaires FDIO-21, FDIO-23 et FDIO-24 sont-ils exigés?
Le formulaire FDIO-23 (Confirmation du traitement selon les lignes directrices préautorisées)
doit être présenté :
• par le praticien de la santé après la visite initiale (l’assureur peut renoncer à cette
exigence de la manière prévue dans l’AIAL);
• par le praticien de la santé ou un autre fournisseur de soins pour obtenir l’autorisation
préalable d’effectuer une inspection sur place au travail, à la maison ou à l’école
(l’assureur peut renoncer à cette exigence de la manière prévue dans l’AIAL);
• par le praticien de la santé pour obtenir une autorisation préalable concernant des
traitements de la phase de prolongation dans le cadre des lignes directrices
préautorisées (REMARQUE : Le formulaire FDIO-24 a été revu pour qu’il serve à
demander une prolongation des services couverts).
Le formulaire FDIO-21 (Facture d’assurance-automobile standard) peut être utilisé pour facturer
des services après la visite initiale ou un bloc de services ou une fois que le traitement prévu dans
les lignes directrices préautorisées est terminé.
Lorsque la personne assurée obtient son congé ou choisit de ne plus se prévaloir des traitements
couverts par les lignes directrices préautorisées, le praticien de la santé présente le formulaire
FDIO-24 (Demande de prolongation du traitement prescrit selon les Lignes directrices pré­
autorisées et rapport de congé) avec le formulaire FDIO-21 à l’assureur.
Les praticiens de la santé qui sont inscrits au Système de demandes de règlement pour soins de
santé liés à l’assurance-automobile (DRSSAA) doivent :
• envoyer le formulaire FDIO-21 et le formulaire FDIO-23 initial aux responsables du
Système DRSSAA;
• envoyer le formulaire FDIO-23, s’il est utilisé pour demander l’autorisation préalable de
l’assureur, et le formulaire FDIO-24 directement à l’assureur.
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22. Le praticien de la santé doit-il s’occuper de facturer tous les services couverts par les
lignes directrices préautorisées ou uniquement ceux qu’il fournit? Qui facture
l’intervention sur place au travail, à la maison ou à l’école?
Le praticien de la santé est responsable de la facturation de tous les services couverts par les
lignes directrices préautorisées, à l’exception de l’intervention sur place au travail, à la maison
ou à l’école, qui, si elle est approuvée, peut être facturée par le membre d’une profession de la
santé réglementée qui procède à l’intervention.
23. Puis-je continuer d’envoyer mes factures directement à tous mes patients, y compris
ceux qui ont une invalidité découlant d’une entorse cervicale de stade I ou II?
Même si vous n’avez pas l’obligation de facturer directement l’assureur, vous devez remplir les
formulaires nécessaires de manière à ne pas mettre en péril les indemnités de vos patients. Si
vous choisissez d’envoyer vos factures aux patients, vous devez procéder de cette façon pour
tous vos honoraires, y compris les frais exigés pour remplir le formulaire. Les patients
transmettront ensuite les factures à leur assureur. Ce dernier n’est tenu de payer que les taux
indiqués dans les lignes directrices pour les services fournis. Si les honoraires que vous exigez
dépassent ces montants, vos patients risquent de ne pas pouvoir se faire rembourser la différence.
INSPECTION ET INTERVENTION SUR PLACE AU TRAVAIL, À LA MAISON OU À
L’ÉCOLE
24. En quoi consistent l’inspection et l’intervention sur place au travail, à la maison ou à
l’école?
Dans le cadre d’une inspection et d’une intervention sur place, un membre d’une profession de la
santé réglementée se rend dans le lieu de travail, à la maison ou à l’école d’un patient qui a de la
difficulté à exécuter certaines tâches. La visite vise à bien comprendre le problème et à proposer
des solutions, comme l’utilisation d’appareils ou d’aides, des activités fonctionnelles destinées à
accroître la tolérance ou des modifications mineures au milieu. Par la suite, le membre d’une
profession de la santé réglementée rédige un rapport que l’assureur pourrait demander.
L’inspection ne peut servir à faire une évaluation approfondie ni remplacer des évaluations pour
d’autres indemnités d’accident auxquelles la personne pourrait avoir droit. Si l’inspection révèle
de nouveaux problèmes pouvant rendre la personne admissible à d’autres indemnités d’accident,
celle-ci doit présenter une demande distincte conformément à l’AIAL de sorte que son
admissibilité aux indemnités puisse être évaluée.
25. Quand peut-on demander une inspection et une intervention sur place au travail, à la
maison ou à l’école?
Lorsqu’un patient a beaucoup de difficulté à effectuer des tâches au travail, à la maison ou à
l’école, le praticien de la santé peut demander l’autorisation préalable de l’assureur pour
procéder à une inspection et une intervention sur place. Cela peut se faire durant la phase aiguë
ou la phase subaiguë du traitement.
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26. Le patient doit-il donner son consentement avant que le fournisseur de soins de santé
communique avec son employeur?
Oui. Avant qu’on puisse transmettre à l’assureur des renseignements relatifs à l’emploi, y
compris les heures de travail, la nature du travail, le salaire et les avantages sociaux, l’employé
doit consentir à leur collecte, leur utilisation par l’assureur et leur divulgation par l’employeur.
Comme il s’agit de renseignements personnels confidentiels, un consentement écrit exprès est
exigé.
27. Y a-t-il des restrictions quant aux personnes pouvant effectuer une inspection et une
intervention sur place au travail, à la maison ou à l’école?
N’importe quel membre d’une profession de la santé réglementée peut effectuer une inspection
et une intervention sur place si cela fait partie de son champ d’activité ou de compétence. La
plupart des inspections et interventions devraient être faites par un ergothérapeute.
28. Dans notre établissement, il y a une personne qui a suivi la formation nécessaire pour
effectuer des inspections et des interventions sur place au travail, à la maison ou à l’école.
Si on demande à cette personne d’effectuer une inspection et une intervention sur place
pour un patient traité à l’établissement, cela aura-t-il pour effet de créer un conflit
d’intérêts?
Non. En général, cela n’est pas considéré comme un conflit d’intérêts.
29. Le thérapeute traitant peut-il effectuer l’inspection et l’intervention sur place au
travail, à la maison ou à l’école?
Oui, il peut les faire si cela fait partie de son champ d’activité ou de compétence.
30. Qui demande l’autorisation de l’assureur avant de procéder à une inspection et une
intervention sur place au travail, à la maison ou à l’école?
C’est le praticien de la santé qui s’en charge.
31. Dans les lignes directrices, on mentionne un dépliant intitulé Les faits sur l’entorse
cervicale. Comment puis-je me procurer ce dépliant?
Le dépliant fait partie des lignes directrices préautorisées et se trouve à l’annexe A.
Vous pouvez aussi y accéder en ligne, à l’adresse www.ibc.ca. Il suffit de faire une recherche en
tapant « whiplash brochure » (brochure en anglais seulement dans le site).
TABLEAU DES HONORAIRES
32. Comment les honoraires figurant dans les lignes directrices préautorisées ont-ils été
établis?
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Les honoraires indiqués dans les nouvelles lignes directrices préautorisées sont les mêmes que
dans la version déjà existante des Lignes directrices préautorisées pour les blessures associées à
une entorse cervicale de stade II étant donné que les services fournis n’ont presque pas changé.
33. Comment dois-je procéder pour facturer des services couverts par les lignes
directrices préautorisées si le patient a une assurance-maladie complémentaire?
Si votre patient a une assurance-maladie complémentaire, vous devez envoyer la facture à
l’assureur visé en utilisant les taux habituels applicables aux services à l’acte ou à chaque visite.
Une fois que vous aurez reçu la décision ou que vous aurez déterminé le montant qui sera versé,
vous devez présenter un formulaire FDIO-21, version C, à l’assureur automobile pour la
différence entre les honoraires couverts par les lignes directrices préautorisées et le montant payé
ou à payer dans le cadre de l’assurance complémentaire.
RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES
34. Où puis-je obtenir des détails sur les lignes directrices préautorisées ou le Projet de
Lignes directrices préautorisées?
Vous pouvez consulter le site Web www.fsco.gov.on.ca et faire une recherche en tapant « lignes
directrices préautorisées ».
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