explications sur l`utilisation de la grille d`enquête de la source d`un

EXPLICATIONS SUR L’UTILISATION DE LA GRILLE
D’ENQUÊTE DE LA SOURCE D’UN ÉVÈNEMENT LIÉ A LA
MÉDICATION
Cette documentation est réservée à l’usage du personnel et des médecins du Centre de santé et de services
sociaux de Papineau. Les autres lecteurs doivent évaluer la pertinence de cette information dans le contexte
de leur propre environnement. Le Centre de santé et de services sociaux de Papineau décline expressément
toute responsabilité découlant de l’utilisation de cette documentation, ainsi que pour toute réclamation,
action, demande ou poursuite reliée à un tel usage
EXPLICATIONS SUR L’UTILISATION
DE LA GRILLE D’ENQUÊTE
DE LA SOURCE D’UN ÉVÉNEMENT LIÉ À LA MÉDICATION
Préparé par :
Mario Bastien
Conseiller à la qualité et la gestion des risques
Janvier 2009
EXPLICATIONS SUR L’UTILISATION DE LA GRILLE D’ENQUÊTE
DE LA SOURCE D’UN ÉVÉNEMENT LIÉ À LA MÉDICATION
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Le contexte :
En gestion des risques, nous considérons qu’une déclaration effectuée par un intervenant
concernant un événement indésirable lié à la médication doit être interprétée comme un
témoignage du désir d’agir de ce dernier sur ce phénomène. La déclaration n’est pas une
dénonciation ou une accusation, elle vise plutôt à mettre en lumière une faiblesse dans un des
processus.
Plusieurs efforts de promotion pour inculquer une culture de sécurité ont été effectués au sein
de l’établissement. Nous demandons aux employés d’effectuer le premier pas d’une démarche
d’amélioration de la qualité en gestion des risques en déclarant tous les événements
indésirables dont ils ont eu connaissance et particulièrement les événements liés à la
médication. Plusieurs études ont démontré que les erreurs en rapport avec les médicaments
représentent le groupe le plus important d’erreurs dans notre milieu. Dans notre établissement,
les événements indésirables liés à la médication représentent entre 24 % et 36 % du total des
événements qui ont été déclarés par les employés, selon l’année de surveillance.
Comme gestionnaires, nous avons maintenant la responsabilité de récupérer l’énergie investie
par les employés lors de leurs déclarations et poursuivre ce mouvement de qualité jusqu’à la
mise en place de mesures de prévention.
Les pratiques organisationnelles prévues par ce processus d’enquête visent à favoriser la
communication et la collaboration entre les gestionnaires et les employés déclarants.
L’utilisation systématique d’un outil d’analyse pour chaque événement lié à la médication a
l’avantage d’exiger un temps d’arrêt pour que gestionnaires et employés effectuent ensemble
une analyse sommaire de l’événement qui est déclaré.
Les écarts identifiés à l’aide de cet outil vont permettre dans un premier temps d’orienter la
recherche de solutions et possiblement d’effectuer certaines corrections immédiatement. Dans
un second temps, en regroupant ces informations, le responsable de la gestion des risques
pourra identifier les sources communes d’erreurs et agir de manière systémique en révisant les
processus ou en recommandant d’autres actions particulières pour prévenir la répétition et
s’assurer d’offrir un milieu sécuritaire à la population.
Le nouvel outil d’enquête que nous proposons précise les sources possibles des événements
indésirables liés à la médication. Il a aussi la caractéristique de s’inspirer de la définition d’une
erreur de médication de l’American Journal of Health-System Pharmacy :
« Tout événement évitable susceptible de provoquer ou d’induire un usage
inapproprié du médicament ou de nuire à l’usager ou résident pendant que
le traitement est sous contrôle des professionnels de la santé, de l’usager
ou résident. De tels événements peuvent être en rapport avec la pratique
professionnelle, les produits de soins, les procédures et le système,
incluant notamment la prescription, la communication des ordonnances,
l’étiquetage, l’emballage et la dénomination des produits, la préparation, la
dispensation, l’administration, l’information et l’éducation, le suivi
thérapeutique ainsi que les modalités d’utilisation. »
(AJHP reports 1998, NCC MERP1999)
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DE LA SOURCE D’UN ÉVÉNEMENT LIÉ À LA MÉDICATION
L’outil d’analyse :
Lors de l’enquête systématique des événements indésirables liés à la médication, nous vous
proposons d’identifier la source de l’erreur en utilisant la grille de classification suivante.
Pratique professionnelle
Produit de soins
Prescription
Communication des
ordonnances
Transcription au profil sur l'unité
Transcription au profil à la pharmacie
Autres (préciser s.v.p.)
Sur l'unité
(préciser s.v.p.)
Préparation
À la pharmacie
(ou coordonnateur soirnuit-fin de semaine)
Erreur d’attention
Erreur de raisonnement
Autres (préciser s.v.p.)
Erreur sur l’étiquette
Erreur de médicament
Erreur de dosage
Autres (préciser s.v.p.)
Information et éducation
Suivi thérapeutique
Modalité d’utilisation
Autres (préciser s.v.p.)
Voici quelques renseignements ou exemples pour vous guider lors de votre analyse des
événements liés à la médication.
SOURCE DE L'ÉVÉNEMENT:
Pratique professionnelle
Une erreur est un échec lors de l'accomplissement d'une action planifiée ou de
l’utilisation d’un mauvais plan d’action dans le but d’atteindre un objectif désiré.
Cette définition d’une erreur est volontairement la plus large possible.
La pratique professionnelle comme source d’erreur peut faire référence aux normes
minimales et au code de déontologie des professionnelles de la santé. Ceux-ci ayant
une influence réciproque entre la profession, d’une part, et les politiques,
procédures, lignes directrices et protocoles en vigueur dans le milieu du travail ainsi
que les lois qui régissent les professions.
La pratique professionnelle peut être la source de l’erreur lorsqu’on peut lier un
événement indésirable à une déficience dans :
• l’observation d’une norme minimale,
• du code de déontologie d’un professionnel,
• politiques, lignes directrices et protocoles en vigueur.
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DE LA SOURCE D’UN ÉVÉNEMENT LIÉ À LA MÉDICATION
Produit de soins
L’analyse d’une erreur peut mettre en lumière le produit lui-même comme cause de
l’événement.
Par exemple, ce produit peut avoir fait l’objet d’un rappel. Il peut souffrir d’un vice de
conception ou être accompagné d’instructions ou d’un mode d’emploi qui est
déficient ou qui conduit à un événement indésirable.
Prescription
Selon une étude (Leasar 1997b) menée en 1994-1995, les facteurs les plus souvent
associés aux erreurs de la prescription sont : la connaissance des thérapies, la
connaissance des données du patient, les calculs, l’utilisation de décimales ou la
nomenclature.
Les erreurs de prescription peuvent être catégorisées en problème :
• De connaissance (domaine non familier, rumeur, nom similaire);
• De concentration (distraction, interruption, ordonnance incomplète,
ordonnance inscrite au mauvais dossier);
• De communication (abréviation, unité de mesure, emballage similaire,
écriture illisible).
Dans la même étude (Leasar 1997a), l’évaluation des erreurs de prescription sur une
période de 9 années a démontré un taux d’erreur moyen de 2,87 pour 1000 ordres
médicaux, 6,52 pour 1000 jours patients et 5,29 pour 100 admissions. Les types
d’erreurs survenant le plus fréquemment sont des erreurs de dose, d’allergie et de
forme galénique (comprimés, gélules, sachets, solutions buvables, suspensions
injectables, etc.).
De plus, ce type d’erreur risque de se répercuter sur l’ensemble du processus en
aval jusqu’à l’administration au patient.
Communication des
ordonnances
Transcription au profil sur l'unité
Transcription au profil à la pharmacie
Autres (préciser s.v.p.)
Les erreurs de transcription peuvent survenir à plusieurs étapes dans le processus
de dispensation des médicaments. La retranscription est un acte infirmier qui est
largement influencée par la qualité que présente la prescription médicale. Selon
Bates 1995, le taux d’erreur de transcription serait de 11 %.
Pensons un moment, aux cheminements que peuvent prendre une ordonnance
médicale entre le moment de la prescription et celui de l’administration du
médicament à l’usager. Selon le mode de dispensation des médicaments du site où
se produit cet événement, les sources d’erreurs peuvent être multiples entre autres,
transcription au profil sur l’unité de soins, transcription sur l’étiquette par la
coordonnatrice et transcription au profil informatisé par le personnel de la pharmacie.
D’autres sources d’erreurs peuvent aussi être associées à la communication des
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ordonnances. Par exemple, la prise d’une ordonnance verbale, qu’elle soit effectuée
en personne ou par le téléphone. À certaines occasions, la qualité d’impression suite
à la transmission d’une ordonnance par télécopieur pourrait être en cause ou même
la réception de celle-ci par le destinataire.
Sur l'unité
(préciser s.v.p.)
Préparation
À la pharmacie
(ou coordonateur soirnuit-fin de semaine)
Erreur d’attention
Erreur de raisonnement
Autres (préciser s.v.p.)
Erreur sur l’étiquette
Erreur de médicament
Erreur de dosage
Autres (préciser s.v.p.)
L’identification par quelques gestionnaires de la source de l’erreur liée à la
médication lors de nos bancs d’essai d’un formulaire d’analyse dans les années
passées a permis d’identifier que la préparation sur l’unité dominait largement les
sources d’erreurs identifiées. A ce moment, les omissions, les erreurs de dosages et
de substances étaient les principaux types d’erreurs qui y étaient associées. Le
nouveau formulaire de déclaration accident et incident permet déjà l’identification de
plusieurs types d’erreurs. Nous devons maintenant pousser un peu plus loin
l’analyse en tentant d’identifier certains facteurs humains comme sources plus
profondes de ces événements :
Sur l'unité:
Erreur d'attention
Les erreurs d'attention surviennent lorsque la routine est interrompue et que
l'attention est divertie. Ce sont des actes non intentionnels. Le plan est adéquat mais
les actions associées ne se passent pas comme prévu. Il s’agit d’erreurs d'attention
ou de défaillances de mémoire.
De nombreux facteurs peuvent influencer l'attention et peuvent augmenter le risque
de survenue de ce type d'erreur. Les facteurs physiologiques comme la fatigue, le
manque de sommeil, les médicaments et la maladie peuvent avoir une influence.
Des états émotionnels comme le stress ou l'anxiété ainsi que des facteurs
environnementaux comme le bruit, la chaleur et les mouvements peuvent également
être en cause.
Les erreurs d’attention sont dues à des automatismes et surviennent lors d’une
interruption de la routine, comme par exemple l’injection par voie intraveineuse d’un
médicament destiné à la voie orale.
Erreur de raisonnement
Les erreurs de raisonnement sont liées aux règles. Elles surviennent généralement
dans la résolution d'un problème lorsque la mauvaise règle est choisie, soit par
mauvaise interprétation de la situation et l'application de la mauvaise règle ou soit
par la mauvaise application d'une bonne règle. Elles peuvent également être liées
aux connaissances et surviennent par manque de connaissance ou par mauvaise
interprétation du problème dans de nouvelles situations. Ce type d'erreur est
également influencé par les facteurs environnementaux qui agissent sur les erreurs
d'attention.
Les erreurs de raisonnement interviennent lors de résolution de problème, comme
par exemple une faute lors de la résolution d’un calcul de dose (préparation d’une
dilution d’un médicament 2 fois plus concentrée que la prescription suite à une erreur
de calcul).
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DE LA SOURCE D’UN ÉVÉNEMENT LIÉ À LA MÉDICATION
À la pharmacie:
Les facteurs humains sont aussi en cause lors de l’apparition d’une erreur de
préparation en provenance de la pharmacie. Toutefois, nous devons préciser
davantage les types d’événement rencontrés. C’est pourquoi, vous retrouvez encore
le type d’événement sur le formulaire d’analyse et non la source.
Information et éducation
Une déficience dans les informations et conseils que reçoivent les usagers et
résidents sur la prise de leurs médications, les effets secondaires possibles, les
conséquences d’un arrêt de traitement ou toutes autres considérations qui doivent
être communiqués en relation avec la prise de leurs médications et le traitement qui
est en cours, pourraient être identifiés comme une source d’événements
indésirables.
Suivi thérapeutique
La prise de certains médicaments doit être associée avec un suivi thérapeutique
rigoureux. Un événement indésirable qui survient à la suite d’une déficience ou de
l’absence d’un tel suivi peut avoir des conséquences sérieuses pour l’usager ou le
résident. Ces événements doivent être identifiés dans cette section.
Note : Il faut identifier ici une déficience
rapport avec celui qui a été mis en place
de suivis pour lesquelles l’usager ou
l’événement indésirable se retrouvent
d’utilisation ».
dans le suivi qui devrait être effectué en
pour l’usager ou résident. Les déficiences
le résident est lui-même la source de
à la section suivante, soit « modalité
Modalité d’utilisation
Cette section identifie l’usager ou le résident lui-même comme source de
l’erreur. Nous retrouvons dans cette section les événements liés aux sources
suivantes :
• Absence de fidélité au traitement
• Consommation abusive
• Prise inadéquate du médicament
• La déficience de se présenter pour un examen de contrôle ou un suivi
thérapeutique
Autres (préciser s.v.p.)
Toutes autres sources identifiées.
Mario Bastien conseiller à la qualité et la gestion des risques, 13 janvier 2009
N/Réf. G:\CSSS PAPINEAU\Site CLSC Vallée de la lièvre\Direction Générale Adjointe\Gestion des risques\documents\Erreur de médication\événement lié à la médicament (explication de la grille).doc
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