GUICHET UNIQUE DE LA RECHERCHE RAPPORT D’UN EFFET INDÉSIRABLE SURVENU CHEZ UN PARTICIPANT SOUS LA RESPONSABILITÉ DU CER En conformité avec les directives de Santé Canada, uniquement les effets indésirables avec les caractéristiques suivantes sont à présenter au CER: événement grave et inattendu avec une relation de cause à effet possible selon le jugement de l’investigateur local. 1. Titre et numéro du projet de recherche : 2. Nom du chercheur : 3. Identification du participant pour qui l’effet indésirable est rapporté : homme femme âge : Numéro d’identification : 4. Date de l’événement : initial suivi 5. Description de l’événement et le degré de gravité : 6. Médication/intervention de l’étude : est poursuivie a été cessée ne s’applique pas 7. Relation de l’événement avec la médication : peu probable 8. probable relié Mesures à prendre : Quelles mesures sont à prendre en vue de prévenir que l’événement se reproduit? L’événement a-t-il des conséquences sur le déroulement de la recherche? Est-il pertinent de modifier le protocole, la brochure d’investigateur, le formulaire de consentement ou tout autre document? Révision 2016 GUICHET UNIQUE DE LA RECHERCHE Signature du chercheur Révision 2016 Date