Chirurgie de la gonarthrose
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¶ 14-326-A-10 Chirurgie de la gonarthrose G. Bellier, P. Djian Le traitement de la gonarthrose n’est pas univoque. Il nécessite une prise en charge globale du patient et doit tenir compte des demandes de celui-ci en terme d’activité ; cela pour choisir de manière pertinente la solution la plus adaptée. Ce chapitre concerne la chirurgie de la gonarthrose. Il permet de comprendre qu’il existe plusieurs solutions. Sont abordés les traitements arthroscopiques, les ostéotomies ainsi que les remplacements prothétiques. Une proposition thérapeutique permet de faciliter l’indication chirurgicale face à un problème de consultation quotidienne. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Gonarthrose ; Ostéotomies fémorales et tibiales ; Arthroplasties unicompartimentaires et totales Le traitement chirurgical des gonarthroses peut être conservateur (chirurgie arthroscopique, ostéotomies), ou prothétique (arthroplastie unicompartimentaire ou tricompartimentaire). Plan ¶ Introduction 1 ¶ Rappel radioclinique 1 ¶ Traitement chirurgical Arthroscopie Ostéotomies Prothèses Indications comparatives : ostéotomie-prothèses unicomportementales-prothèse totale du genou 1 1 3 7 11 ¶ Conclusion 11 ■ Rappel radioclinique . [4] Avant d’envisager le traitement proprement dit, il faut naturellement bien connaître tous les éléments cliniques, radiologiques, mais aussi étiologiques de cette pathologie. ■ Traitement chirurgical ■ Introduction . Le traitement chirurgical des gonarthroses ne se résume pas à la prothèse totale de genou (PTG), bien que la chirurgie prothétique ait atteint sa maturité, avec d’excellentes courbes de survie. La gonarthrose est la localisation arthrosique la plus fréquente ; elle est environ trois fois plus fréquente que la coxarthrose en Europe occidentale. La fréquence radiologique est de l’ordre de 40 % au-delà de 70 ans, mais elle est supérieure à la fréquence clinique [1]. Les gonarthroses sont, dans la grande majorité des cas, secondaires à un trouble mécanique, soit constitutionnel (genu varum congénital), soit acquis (cal vicieux diaphysaire fémoral ou tibial, séquelle d’une fracture intra-articulaire). La gonarthrose primitive sur genou axé est beaucoup plus rare (maladie du cartilage, chondrocalcinose). Il est nécessaire d’utiliser une échelle de score pour apprécier les résultats de la chirurgie : la plus utilisée est celle de l’IKS (International Knee Society) [2] qui prend en compte différents paramètres tels que la douleur et la marche (score fonction sur 100) et la mobilité et la stabilité (score genou sur 100). Ce score est le plus utilisé pour apprécier les résultats de la chirurgie prothétique. Il est d’utilisation simple, mais ne permet pas une analyse fine. Le score de WOMAC [3] très prisé des rhumatologues, est beaucoup plus complet, mais d’utilisation plus compliquée. Appareil locomoteur © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 28/07/2010 par BELLIER Guy (282159) Arthroscopie Lavage articulaire Le mécanisme d’action du lavage articulaire dans une gonarthrose n’est pas très clair. Récemment, plusieurs auteurs [5, 6] ont suggéré qu’il avait pour but de retirer « mécaniquement » les cytokines (interleukine 1 [IL1], tumor necrosis factor alpha [TNF-a]) et les métalloprotéases de l’articulation ainsi que les produits de dégradation du cartilage, les débris cartilagineux ou les cristaux de pyrophosphate de calcium irritant la synoviale. Dans les stades précoces, l’ablation de telles enzymes permet aux chondrocytes de réguler leurs activités biologiques. D’autres mécanismes comme la distension capsulaire ont été invoqués pour expliquer l’effet bénéfique symptomatique du lavage. Le renouvellement du liquide synovial peut influencer l’élasticité du cartilage hyalin en changeant les rapports entre protéoglycans et sodium et favoriser une augmentation de la perméabilité du cartilage. Lorsque le cartilage a complètement disparu et qu’il existe un contact os-os, l’effet bénéfique du lavage articulaire est minimisé. Le lavage articulaire a un effet symptomatique réel, mais transitoire, de quelques mois à 1 an ; il peut être éventuellement répété. Cependant, par son efficacité transitoire, le lavage articulaire apparaît avant tout comme un traitement de la gonarthrose en 1 14-326-A-10 ¶ Chirurgie de la gonarthrose poussée, avec épanchement chronique résistant aux infiltrations de corticoïdes, sans signe clinique de dérangement mécanique intra-articulaire (pas d’accrochages, pas de douleurs brèves et brutales en « éclairs »). Ablation de corps étrangers libres Les corps étrangers libres sont souvent présents dans les gonarthroses évoluées. Les corps étrangers antérieurs sont responsables de blocages ou de sensation d’accrochage intraarticulaire. Le but est de faire disparaître ces symptômes. La douleur n’est que peu diminuée. Lorsqu’une arthroscopie est proposée pour une atteinte méniscale sur un genou arthrosique, les conclusions fondées sur la revue de la littérature peuvent s’établir ainsi : • il faut savoir limiter le geste à l’ablation isolée d’une languette méniscale instable ; • les patients ayant un antécédent traumatique et une symptomatologie de douleurs brèves et brutales peuvent espérer une amélioration après l’arthroscopie ; • la présence d’une atteinte cartilagineuse dégénérative importante est un facteur péjoratif pour le résultat final ; • la présence d’une déviation axiale importante associée à une longue histoire de douleurs ne doit pas conduire à une arthroscopie. Ablation d’ostéophytes Synovectomie La résection des ostéophytes peut se faire aux instruments motorisés (fraise) ou à l’aide d’une curette. Certains auteurs prônent la résection des ostéophytes en conflit avec le cartilage articulaire ou des berges condyliennes. En fait, le geste le plus efficace semble être la résection des ostéophytes de l’échancrure intercondylienne ou de la surface préspinale pour corriger un flessum. La synovectomie antérieure est rarement pratiquée à titre isolé dans la gonarthrose. La synovectomie d’une synovite inflammatoire n’est pas un geste anodin et peut être responsable d’une hémathrose postopératoire. Méniscectomie Historiquement, la méniscectomie était faite à ciel ouvert et, à l’époque, les résultats n’étaient pas à la hauteur des espérances. Il est intéressant de rappeler cette expérience et de la comparer à celles obtenues sous arthroscopie. Jones et al. [6] ont montré qu’il y avait une relation entre la méniscectomie totale et la progression de l’arthrose sur une série de 49 patients à 4 ans de recul. Ainsi, les auteurs recommandent de laisser les ménisques dégénératifs en place. Lotke et al. [7] ont revu une série de 101 patients d’âge supérieur à 45 ans. Les patients avec radiographies normales initialement ont 90 % de chance d’obtenir un bon résultat. Les patients avec des anomalies radiographiques dégénératives ont seulement 21 % de chance d’avoir un résultat satisfaisant à terme. L’arrivée de l’arthroscopie a permis de pratiquer une méniscectomie sans la morbidité peropératoire que l’on connaissait. Jackson et Rouse [8] ont été les premiers à rapporter les résultats de méniscectomie chez des patients âgés de plus de 40 ans. Ils rapportaient 95 % de bons résultats chez des patients indemnes de toutes atteintes cartilagineuses radiographiques et le résultat tombait à 80 % dès qu’il existait des anomalies cartilagineuses sur les radiographies préopératoires. McBride et al. [9] ont comparé le résultat des méniscectomies partielles arthroscopiques sur une population d’âge moyen de 56 ans entre un groupe présentant une lésion méniscale a priori traumatique (anse de seau, languette, lésion radiaire ou oblique) et un groupe dont les lésions étaient dégénératives (clivage horizontal ou complexe). Ils ont trouvé un taux de 96 % de satisfaits dans le premier groupe et un taux de 65 % de satisfaits dans le second groupe. Dans celui-ci, il y a eu progression des lésions cartilagineuses avec accentuation du varus et pincement de l’interligne intéressé. Casscells et al. [10] ne trouvent pas de corrélation entre le stade radiologique et l’atteinte méniscale sur cadavres. Cependant, l’auteur pense que le ménisque, même lésé, peut permettre de répartir la charge et il préconise de n’enlever qu’une partie du ménisque dans cette étiologie. Noble et al. [11] montrent que l’ablation d’un ménisque avec un clivage horizontal réduit de 57,5 % l’absorption à l’énergie. Rand [12] rapporte une série de 84 patients avec un recul de 2 ans. Tous les patients avaient un stade III ou IV d’Outerbridge. La présence d’ostéophytes et d’ostéosclérose était associée à un mauvais résultat clinique. Neuf patients sur 15 ont vu leur interligne articulaire se pincer après la méniscectomie. Richard et Lonergan [13] trouvent, sur une petite série avec un recul de 41 mois, que le taux d’amélioration était de 81 % sur les grades I et II d’Outerbridge et qu’il tombe à 66 % en cas de grade III ou IV. En 1990, Baumgartner [14] signale que la méniscectomie sur gonarthrose a un meilleur pronostic en cas de lésion traumatique. 2 © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 28/07/2010 par BELLIER Guy (282159) Chondrectomie ou « shaving » La régularisation d’une chondropathie ouverte fibrillaire n’est pas à recommander. L’excision d’un clapet cartilagineux posttraumatique est certainement plus bénéfique que la chondrectomie sur une chondropathie dégénérative. Technique de stimulation ostéochondrale Ces différentes techniques cherchent à produire une réparation fibrocartilagineuse en exposant l’os sous-chondral tout en produisant un caillot de fibrine. Les cellules mésenchymateuses indifférenciées vont se multiplier et peuvent, en fonction de facteurs locaux et de facteurs mécaniques, se différencier en cartilage ou en os. Cependant, le cartilage « reconstitué » est très loin du cartilage hyalin et il s’agit d’un fibrocartilage constitué de collagène de type II très fragile. Ces techniques ont historiquement été décrites pour le traitement des pertes de substance cartilagineuse post-traumatique et n’ont été utilisées que plus tardivement pour le traitement des lésions cartilagineuses dégénératives. Perforations de l’os sous-chondral de Pridie Pridie [15] a décrit sa technique de perforation de l’os souschondral en 1956 à l’aide d’une broche de Kirschner. Les études animales ont confirmé les travaux de Pridie : Mitchell et Shepard [16] ont montré que la stimulation de l’os sous-chondral aboutissait à une restauration d’une surface importante à partir du point d’entrée des broches. Il s’agit d’un tissu de régénération de type fibrocartilage avec une concentration en protéoglycan inférieure à celle du cartilage normal. La profondeur de la perforation reste très discutée dans la littérature. En effet, Hjertquist et Lemberg [17] montrent que la stimulation cartilagineuse n’est possible que si la perforation reste superficielle avec une corticale intacte. Cette technique est encore très souvent pratiquée et facile à réaliser sous arthroscopie. Dans une étude faite par Tipett [18], le groupe de patients qui a bénéficié d’une ostéotomie tibiale associée à des perforations de Pridie a un résultat meilleur que le groupe ayant eu une ostéotomie seule. Abrasion arthroplastique Cette technique très agressive a été défendue depuis 1979 par Johnson [19]. La fraise motorisée doit réaliser des sillons parallèles dans l’os sous-chondral au niveau de la perte de substance cartilagineuse. Johnson constatait dans une étude rétrospective non contrôlée sur 423 cas un taux de 16 % de réopérations après 5 ans. Les patients étaient sans appui pendant 2 mois. Cet auteur notait l’existence d’un fibrocartilage avec un petit pourcentage de collagène de type II. Singh [20], dans une étude rétrospective non contrôlée sur 52 genoux avec un recul de 3 à 27 mois soulignait que seuls Appareil locomoteur Chirurgie de la gonarthrose ¶ 14-326-A-10 51 % des patients étaient améliorés, 23 % inchangés et 26 % aggravés. Bert et Maschka [21] ont publié une série avec un recul de 5 ans comparant l’abrasion arthroscopique au débridement sous arthroscopie. Dans le groupe des abrasions arthroscopiques (59 patients), 33 % des patients ont eu un mauvais résultat et 10 patients étaient moins bien qu’avant l’intervention. Dans le groupe des débridements (67 patients), 21 % des patients avaient un mauvais résultat et 12 patients étaient moins bien qu’avant. Friedman et al. [22] ont publié sur une série de 73 patients avec un recul de 12 mois. Soixante pour cent des patients ont été améliorés, 34 % ne notaient aucun changement et 6 % étaient moins bien qu’avant l’intervention. Microfractures Steadman [23, 24] a décrit cette technique en 1994. Les lésions doivent être dans un premier temps débridées de façon à s’affranchir de tout fragment cartilagineux puis les perforations sont réalisées avec un poinçon dont il existe plusieurs angulations. L’utilisation d’un poinçon repose sur l’idée d’éviter tout dommage thermique à l’os sous-chondral. Une mobilisation immédiate est instituée sur arthromoteur. La reprise de l’appui est effectuée 8 semaines après l’intervention. L’auteur [23] a montré, dans une étude prospective non contrôlée sur 298 cas avec un recul moyen de 7 ans, que 75 % de patients étaient améliorés, 20 % inchangés et 5 % aggravés. Les patients faisaient en postopératoire 6 à 8 heures par jour de rodage articulaire sur arthromoteur. Il constatait dans 77 cas, lors d’une seconde arthroscopie, un mélange de cartilage hyalin et de fibrocartilage, avec des chondrocytes viables. Passler [25] a montré dans une étude rétrospective, non contrôlée sur 351 cas (dont 46 % avaient répondu à un questionnaire) avec un recul de 4,4 ans, que 78 % des patients étaient fonctionnellement améliorés, 18 % inchangés et 4 % aggravés. McGinley [26] dans une série de 191 patients candidats pour la mise en place d’une prothèse totale, notait que seul un quart des patients tirait profit d’une arthroscopie. Patel [27] dans une étude rétrospective non contrôlée de 254 cas avec un recul de 44 mois, relatait 18 % d’excellents résultats et 57 % de bons résultats ; 15 % étaient moyens et 10 % mauvais. Bert [21], avec un recul de 60 mois sur 126 cas, a comparé 67 cas de débridement et 59 cas d’abrasion associée à un débridement. Dans la première situation, il existait 66 % de bons résultats et 21 % de mauvais. Dans l’association abrasion et débridement, il existait 51 % de bons résultats et 33 % de mauvais, indiquant ainsi que l’abrasion pouvait aggraver le résultat du débridement. Hubbard [28] dans une étude prospective randomisée comparant le lavage articulaire (38 cas) et le débridement (40 cas) avec un recul de 4,5 ans, trouvait un taux d’échecs de 86 % pour le lavage et de 20 % pour le débridement. A contrario Chang [29] dans une étude prospective randomisée de 32 cas avec un recul de seulement 1 an montre que le pourcentage de satisfaction est plus grand avec le seul lavage : 12 cas (56 %) qu’avec le seul débridement : 20 cas (44 %). De nombreux auteurs [16, 29-33] insistent sur deux facteurs péjoratifs : l’importance des lésions cartilagineuses érosives et le facteur temps. Après 2-3 ans, les résultats se dégradent. Deux auteurs [34, 35] insistent aussi sur deux autres critères mécaniques péjoratifs pour les résultats : la laxité associée et une déviation axiale supérieure à 5°. Ces mêmes auteurs signalent que la gonarthrose fémorotibiale externe a un comportement différent de la gonarthrose interne et réagit moins favorablement à la chirurgie arthroscopique (débridement, abrasion). C’est après méniscectomie externe partielle arthroscopique que Charrois [36] a décrit des cas de chondrolyse rapide. Le Tableau 1 résume 12 articles avec le nombre de cas, le recul, et le pourcentage d’amélioration fonctionnelle. Appareil locomoteur © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 28/07/2010 par BELLIER Guy (282159) Tableau 1. Résumé des 12 articles avec le nombre de cas, le recul et le pourcentage d’amélioration fonctionnelle. Auteurs Del Pizzo Sprague [37] [38] Nombre de cas Recul (ans) % d’amélioration fonctionnelle 37 1 32 78 1 75 32 (94 si axé) Salisbury [35] 48 2 Jennings [39] 51 2 71 171 2 78 137 3 68 49 3 40 276 4 75 111 4 45 441 4 68 131 5 67 126 5 66 MacLaren Jackson [31] [8] Baumgartner Patel [14] [27] Timoney [33] Oggilvie-Harris Rand Bert [32] [12] [21] Figure 1. Gonarthrose fémorotibiale médiale de face. Ostéotomies But et méthodes Les ostéotomies ont pour but de corriger un défaut d’axe, généralement dans un seul plan, et sont réalisées en zone métaphysaire et donc extra-articulaire. Les ostéotomies modifient l’axe dans le plan frontal et/ou sagittal et ainsi diminuent les contraintes excessives sur un compartiment fémorotibial ou fémoropatellaire (FP). Ces ostéotomies peuvent être corrigées à l’aide d’une assistance informatique qui améliore la précision de la correction souhaitée. Gonarthrose fémorotibiale médiale Dans la gonarthrose fémorotibiale médiale (Fig. 1) avec déviation axiale, il existe un déséquilibre et un axe mécanique qui passe en dedans du centre du genou. Les ostéotomies doivent alors corriger le défaut anatomique, situé en général sur le tibia dans le genu varum. 3 14-326-A-10 ¶ Chirurgie de la gonarthrose Figure 2. Ostéotomie tibiale d’ouverture interne. A. Cliché de face. B. Cliché de profil. L’origine de la déformation en varus étant dans le tibia, l’ostéotomie est tibiale. Celle-ci peut se faire par fermeture externe, par ouverture interne, curviplane ou en dôme. La correction à obtenir varie selon les auteurs. Dugdale et al. [40] recommandent que l’axe mécanique global passant par le centre de la tête fémorale et le centre de la cheville coupe l’interligne fémorotibial dans le compartiment externe, entre 62 % et 66 % de la largeur de l’épiphyse tibiale proximale, ce qui correspond à un valgus de 3 à 5°, calculé selon la méthode de Duparc et Massare [41] . Hernigou [42] a montré, sur une population de 93 patients avec un recul de 10 à 13 ans, que les meilleurs résultats étaient obtenus quand le valgus des axes mécaniques se situait entre 3° et 6°. Hernigou a montré que la quantification de la correction peut se faire en mesurant la largeur de la métaphyse tibiale au site de l’ostéotomie. Puis, on peut convertir cette angulation en mesure de hauteur particulièrement pour les ostéotomies d’ouverture. Pour éviter les hypercorrections excessives d’origine ligamentaire, il peut être nécessaire de soustraire de l’angle de correction la part ligamentaire de la déformation. Cette correction peut se faire en comparant la déformation à l’autre genou. Ostéotomies de fermeture externe. Les premières ostéotomies tibiales de fermeture ont été faites par Gariepy [43] avec résection de la tête de la fibula. Les ostéotomies tibiales de plus de 10° nécessitent d’associer une section de la fibula qui peut se faire par ostéotomie ou par désarticulation de l’articulation péronéotibiale supérieure. Cette ostéotomie de la fibula est nécessaire dans ce cas pour rapprocher les surfaces de coupe de l’ostéotomie tibiale. Il existe, dans ce geste, au niveau du péroné, un risque non négligeable pour le nerf sciatique poplité externe (SPE). Aucune méthode ne permet d’éviter complètement les lésions nerveuses qui existent dans toutes les séries importantes de la littérature. Kirgis [44] a délimité plusieurs zones à risque élevé et faible. 4 © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 28/07/2010 par BELLIER Guy (282159) Dans la technique d’ostéotomie par fermeture externe, il faut absolument conserver une charnière interne sous peine de perdre immédiatement la correction souhaitée. La technique opératoire décrite par Descamps [45] permet de réséquer un coin à base externe de manière « automatique ». La synthèse peut se faire par agrafes externes, lame-plaque, plaque, etc. Les complications inhérentes à cette technique sont les paralysies du nerf sciatique poplité externe, la détente du tendon rotulien, et le syndrome de loge antéroexterne dont le risque est supérieur à 1 %. La consolidation survient en général entre la sixième et la huitième semaine postopératoire. Ostéotomies tibiales par ouverture interne [42, 46] (Fig. 2, 3). Cette ostéotomie est sus-tubérositaire et nécessite une désinsertion des ischiojambiers médiaux et du faisceau superficiel du ligament latéral médial au niveau tibial. Aucune ostéotomie du péroné n’est nécessaire dans cette technique. Comme dans l’ostéotomie par fermeture externe, il faut apporter un soin particulier à la charnière externe qui doit rester, sous peine de perdre immédiatement la correction. Le vide induit par l’ostéotomie doit être comblé dès que l’ouverture dépasse 7 mm. On peut greffer par un greffon iliaque ou un substitut osseux. Le positionnement de ce coin est fondamental et doit être postéromédial. La fixation se fait par plaque et vis. La consolidation survient entre la sixième et la huitième semaine. Les complications sont plus rares que dans l’ostéotomie externe. Ostéotomies curviplanes. En 1961, Jackson et Waugh [47] ont décrit une ostéotomie en dôme de la métaphyse supérieure du tibia à concavité supérieure passant sous la tubérosité tibiale. Blaimont [48] a décrit l’ostéotomie curviplane. Celle-ci a été popularisée par Maquet [49] qui a ajouté une translation tibiale antérieure. L’ostéotomie de Blaimont est fixée par un fixateur externe type cadre de Charnley. L’ostéotomie du péroné peut être faite au col par la même incision ou par une incision distincte. Les avantages de l’ostéotomie curviplane avec fixateur Appareil locomoteur Chirurgie de la gonarthrose ¶ 14-326-A-10 • • • • • • • 84 % et 60 % de bons résultats dans les stades I et II respectivement. Dans les stades III et IV, les bons résultats sont plus aléatoires ; le développement de l’arthrose sur un morphotype en genu varum constitutionnel est un critère de bons résultats ; l’âge et le poids : pour beaucoup d’auteurs, l’âge de 65 ans constitue une limite, mais des ostéotomies tibiales faites plus tard donnent d’excellents résultats. Plus que l’âge, il convient de prendre en compte l’espérance de vie ainsi que le niveau d’activité. La surcharge pondérale est un facteur de mauvais pronostic ; l’arthrose fémoropatellaire n’est pas une contre-indication et n’influence pas les résultats. À long terme, l’arthrose FP ne s’aggrave pas lors des reculs importants ; la mobilité n’influence pas le pronostic et est peu modifiée par l’ostéotomie. La flexion ne se trouve pas modifiée, en revanche, l’extension peut être améliorée si un butoir tibial antérieur est enlevé durant l’ostéotomie ; la laxité périphérique est importante à prendre en compte. Elle rend plus difficile la planification opératoire. Pour certains auteurs, elle empêche de prévoir l’axe postopératoire. Il faut s’aider de clichés en varus et valgus forcé ; le degré de déformation n’a pas d’influence sur le résultat postopératoire. Seule la correction compte à long terme ; la pente du tibia est parfois à prendre en compte, notamment pour corriger un flessum avec pour conséquence un retentissement sur la flexion. Gonarthrose fémorotibiale latérale Figure 3. Gonométrie postopératoire après ostéotomie tibiale d’ouverture interne. externe sont la correction possible de l’angulation en postopératoire et la mise en compression du foyer d’ostéotomie. C’est un des seuls types d’ostéotomie qui permet une correction importante : Maquet a rapporté une correction de 20° en moyenne (20° à 32°). Gestes associés aux ostéotomies. Au cours de ces ostéotomies, d’autres interventions peuvent être réalisées comme une arthroscopie avec nettoyage et/ou méniscectomie, une transposition de la tubérosité tibiale, une retension ligamentaire périphérique, voire une reconstruction intra-articulaire du ligament croisé antérieur (LCA). Indications des ostéotomies tibiales dans la gonarthrose fémorotibiale médiale. Les indications sont dominées par l’arthrose fémorotibiale. Les arthrites inflammatoires en sont une contre-indication. Les éléments de décision sont nombreux : • l’usure est un critère important. Moins l’usure est importante au départ, meilleurs sont les résultats. Lootvoet [50] montre Appareil locomoteur © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 28/07/2010 par BELLIER Guy (282159) La correction d’un genu valgum arthrosique peut se faire soit dans le fémur, soit dans le tibia. L’ostéotomie fémorale de varisation est indiquée dans la gonarthrose sur genu valgum d’origine fémorale (Fig. 4). Son but est d’obtenir un axe mécanique entre 0° et 3° de valgus. Le problème est que cette ostéotomie ne corrige la déformation que dans un seul plan. En effet, elle n’agit pas en flexion (efficacité décroissante de 0° à 90° de flexion) puisque les condyles postérieurs sont en appui en flexion. Deux types de technique sont actuellement employés : la soustraction interne ou l’addition externe. Dans ce cas, il faut y adjoindre un greffon. L’ostéosynthèse est capitale de façon à envisager une rééducation immédiate. L’appui est autorisé de manière partielle à partir de la sixième semaine. L’appui complet est donné à 3 mois. Les principales complications sont la pseudarthrose et la raideur du genou par adhérence du culde-sac sous-quadricipital. L’ostéotomie tibiale de varisation est la deuxième technique employée pour corriger un genu valgum arthrosique. Elle est souvent critiquée, car elle entraîne un interligne fémorotibial oblique. Si cet interligne est trop oblique, en général supérieur à 10°, il peut y avoir une subluxation frontale de l’articulation. Un des avantages de l’ostéotomie tibiale de varisation est son efficacité en extension et en flexion contrairement à l’ostéotomie fémorale. La varisation tibiale peut se faire soit par addition externe, soit par soustraction interne. Elle ne doit pas induire d’obliquité supérieure à 10°. Les complications sont rares. Pour les additions externes, il a été rapporté des élongations du nerf sciatique externe lors des corrections importantes. Pour certains auteurs, la libération du SPE doit être systématique. Gonarthrose fémoropatellaire La médialisation et/ou l’avancement de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) est l’intervention conservatrice la plus souvent décrite dans la littérature. La technique de médialisation est bien acquise actuellement. Certains auteurs lui associent un effet d’avancement tel que l’a décrit Macquet [51]. L’avancée isolée n’a plus d’indication, car les résultats ne sont pas 5 14-326-A-10 ¶ Chirurgie de la gonarthrose Cas particuliers Il existe deux cas particuliers : • ostéotomie plus ligamentoplastie du LCA : patient de la quarantaine, instable et douloureux, avec souvent des antécédents de méniscectomie médiale ; • ostéotomie plus prothèse : unicompartimentale fémorotibiale interne (FTI) ou FP, PTG (en un temps). Résultats des ostéotomies La plupart des résultats concernent le résultat des ostéotomies faites pour gonarthrose sur genu varum. À court terme, l’ostéotomie a un effet antalgique induit par l’apport vasculaire, la mise en décharge et la rééducation. À moyen et long terme, la pérennité est assurée par la qualité de correction de la déformation. Résultats cliniques Il n’y a pas d’amélioration de la mobilité articulaire. Les résultats à moyen terme sont bons et sont de 80 % en moyenne à 5 ans, puis se dégradent avec le temps. Matthews et al. [52] trouvent 86 % de bons résultats à 1 an, puis 64 % à 3 ans, 50 % après 5 ans et 28 % à 9 ans. À long terme (10 ans en moyenne), les publications rapportent 40 % à 55 % de bons résultats. Certaines études ont des reculs de 15 ans [53-55], Hernigou [56] rapporte des résultats à plus de 20 ans. Le pourcentage de bons résultats se trouve parmi les genoux dont la correction est au-delà de 3° de valgus. Les courbes actuarielles insistent sur la dégradation avec le temps. La durée moyenne de stabilité est de 7 à 10 ans selon les séries. Pour Insall [57], les bons résultats étaient de 97 % après 2 ans, de 85 % après 5 ans et de 63 % après 10 ans. Pour Matthews [58], il y a 86 % de bons résultats après 1 an, 64 % après 3 ans, 50 % après 5 ans, 28 % après 9 ans. Yasuda [53] obtient 88 % de bons résultats après 6 ans et 63 % de bons résultats après 10 ans. Pour Hernigou [56], il y avait, sur 93 genoux, 45 % de bons résultats à 10 ans et 13 % le restaient après 20 ans. Mascard [59] montre qu’il n’y a aucune corrélation entre le résultat clinique et l’âge, la surcharge pondérale et le résultat radiologique. L’axe mécanique a en revanche une influence essentielle sur le résultat à long terme. Il faut obtenir au moins 3° de valgus pour assurer ce résultat. L’évolution de la symptomatologie fémoropatellaire est peu influencée par l’ostéotomie tibiale. Résultats radiologiques Figure 4. A. Gonarthrose fémorotibiale latérale de face (préopératoire). B. Ostéotomie fémorale de soustraction interne (après 8 ans). engageants en termes de douleurs et de résultats esthétiques. Ce type de chirurgie dans cette indication d’arthrose obtient environ 70 % de bons et de très bons résultats. La latéralisation de la TTA n’est indiquée que dans les cas d’arthrose fémoropatellaire interne secondaire à une hypermédialisation. Ostéotomie d’un cal vicieux diaphysaire fémoral ou tibial Celle-ci peut être soit isolée, soit en préalable à une arthroplastie : plus la déformation siège loin de l’interligne, moins il est possible de la corriger en intra-articulaire lors de l’arthroplastie. 6 © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 28/07/2010 par BELLIER Guy (282159) Il est rare d’observer une réapparition de l’interligne fémorotibial interne après ostéotomie tibiale de valgisation. La déviation axiale postopératoire ne correspond pas à la planification préopératoire dans 20 % à 40 % des cas. La perte angulaire a été notée par beaucoup d’auteurs. Il existe une corrélation significative entre l’importance du pincement fémorotibial médial et le résultat clinique au dernier recul. Il semble que les usures préopératoires très importantes de stade IV ou V d’Ahlback soient péjoratives. Complications Les problèmes de consolidation osseuse existent avec tous types d’ostéotomie et tous types de synthèse. Le niveau d’ostéotomie est important à considérer : Vainionpää et al. [60] ont noté 3,6 % de retards de consolidation pour les ostéotomies sustubérositaires (TTA) alors que ce taux augmente à 14 % pour les ostéotomies sous-tubérositaires. Les défauts de correction sont notés dans la littérature pour les ostéotomies de fermeture externe : pour Descamps, 19 % étaient insuffisamment corrigés et 13 % étaient hypercorrigés. Vielpeau et Segal [61] rapportent 44 patients sur 135 toujours en varus. Cependant, même avec une ostéotomie d’ouverture interne, Hernigou [56] note que 25 % des genoux étaient en dehors de la fourchette de correction (3° à 6° de valgus). Appareil locomoteur Chirurgie de la gonarthrose ¶ 14-326-A-10 Figure 5. Prothèse unicompartimentaire médiale. La dégradation du compartiment latéral est un problème dans toutes les séries : 13 % pour Lootvoet [50] pas toujours en rapport avec une hypercorrection. Hernigou [56] note 5 % de dégradations après 10 ans de recul. Conclusion Les bases théoriques des ostéotomies tibiales sont actuellement de mieux en mieux connues. Les résultats à court et à long terme sont fonction du degré de correction qui doit se situer idéalement entre 3° et 6° de valgus. Des progrès dans l’adéquation entre planification préopératoire et réalisation finale doivent être faits pour améliorer nos résultats à long terme. Prothèses Prothèse unicompartimentale (Fig. 5, 6) Fémorotibiale médiale ou latérale Les prothèses unicompartimentales (PUC) du genou s’adressent aux arthroses d’un des deux compartiments fémorotibiaux. Il s’agit d’une prothèse où la stabilité du genou est assurée par des formations capsuloligamentaires intactes. D’un point de vue technique, la coupe tibiale doit respecter l’obliquité naturelle de l’interligne à la fois dans le plan frontal et dans le plan antéropostérieur. Il faut respecter la pente tibiale du genou. Les objectifs pour le composant fémoral sont de bien le centrer et d’éviter tout conflit de la partie antérieure du patin avec la rotule. Des condyles plus épais sont parfois nécessaires sur le condyle fémoral externe, souvent dysplasique dans le genu valgum. Les deux pièces prothétiques d’essai doivent avoir une stabilité propre avant le scellement. En cas de flessum, il faut exciser l’ostéophytose de l’échancrure condylienne fémorale et de la surface préspinale tibiale. Le résultat clinique d’une prothèse unicompartimentale est bon. À long terme, les courbes de survie vont de 93 % à 12 ans à 67 % à 10 ans [62]. Lors du symposium de la Sofcot en 1995, le taux cumulé de survie des arthroplasties internes était de Appareil locomoteur © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 28/07/2010 par BELLIER Guy (282159) Figure 6. Prothèse unicompartimentaire latérale. 67 % à 10 ans et de 57 % à 15 ans. Selon le score IKS, suivant les séries, le taux va de 72 % à 90 % [62]. Le score fonction s’étale de 57 à 84. Cartier et Sanouiller [63] rapportent leur expérience de la prothèse Marmor à plus de 10 ans de recul. Il s’agit d’une série de 207 patients implantés entre 1974 et 1984. Soixante seulement ont pu être revus. Il y avait 88 % de genu varum pour sept genu valgum. Les résultats clinques selon le score IKS sont bons. Le score genou est à 75 % d’excellents résultats, 20 % de bons résultats, 3 % de résultats moyens et 2 % de mauvais résultats. Le score fonction montre 57 % de bons résultats, 20 % de bons résultats, 7 % de résultats moyens et 16 % de mauvais résultats. Goodfellow et al. [64] rapportent leurs résultats d’implantation de la prothèse Oxford en 1996. Avec 106 genoux et un recul moyen de 7,4 ans (6-14), le taux cumulé de survie est de 95,6 %. Hernigou et Deschamps [65] rapportent leur expérience sur deux centres de 250 prothèses. Le recul moyen est de 8 ans (5-18 ans). Toutes les prothèses étaient des Lotus I. L’âge moyen des patients était de 71 ans. Le score « genou » IKS passe de 32 à 76 points. Le score « fonction » passe de 54 à 71 points. La dégradation secondaire du compartiment non prothésé est survenue dans 12 % des cas. Le descellement est tibial avec un taux de 14,8 %, principalement en cas de déformation résiduelle importante de laxité résiduelle importante, d’absence de LCA. Les descellements fémoraux sont rares : 2,6 % des cas. L’usure du polyéthylène est en moyenne de 3,26 mm plus ou moins 0,23 pour les reculs supérieurs à 10 ans. Witvoet et al. [66] rapportent leur expérience de la prothèse Lotus depuis 1974. Deux séries sont présentées : la Lotus I comprend 135 prothèses (92 internes et 43 externes). L’âge moyen des patients était de 71 ans. Le taux de survie est de 82,3 % à 5 ans de recul et de 72,3 % à 10 ans de recul. Le score « genou » de la classification IKS est de 71,8 % de bons et excellent résultats et de 66,9 % de bons et excellents résultats pour le score « fonction ». 7 14-326-A-10 ¶ Chirurgie de la gonarthrose Prothèse tricompartimentale, dite totale (Fig. 8) Type et résultats Figure 7. Prothèse fémoropatellaire. Pour la deuxième série de Lotus II, 180 prothèses ont été suivies et 160 patients sont revus au recul moyen de 3,2 ans (1-7). Le score « genou » IKS est de 88,5 % de bons et excellents résultats et le score « fonction » est de 82 % de bons et excellents résultats. Dejour et al. [67] présentent les résultats de 110 prothèses HLS au recul moyen de 4 ans (2-9) ans. Le score « genou » est de 76 points pour les PUC internes et 84 pour les PUC externes. Le score « fonction » est de 73 points pour les PUC internes et de 76 points pour les PUC externes. Les causes d’échec sont la laxité, l’usure, le descellement. La laxité peut être une laxité antérieure ou de la convexité. L’usure et le descellement représentent à eux deux la cause principale de reprise des prothèses unicompartimentales internes. Le descellement peut être lié à un varus résiduel important, une laxité antérieure, une faible épaisseur de polyéthylène, une position anormale de la pièce fémorale en extension. Fémoropatellaire (Fig. 7) Les indications de prothèse fémoropatellaire sont rares. La sélection des patients doit être précise. La meilleure indication est l’arthrose fémoropatellaire isolée, invalidante et résistante aux traitements médicaux bien conduits. Les compartiments fémorotibiaux doivent être sains sur les incidences, notamment en schuss en appui. Il faut se préparer en peropératoire à transformer une prothèse fémoropatellaire en prothèse totale en cas d’atteinte cartilagineuse des interlignes fémorotibiaux. La technique chirurgicale doit être précise. Il existe sur le marché deux grands types de prothèses : les prothèses de resurfaçage et les prothèses à coupe osseuse. La voie d’abord utilisée habituellement est une arthrotomie parapatellaire interne permettant de luxer la rotule. L’arthrotomie parapatellaire externe est plus rare ; elle permet une large libération externe sans décollement cutané. Cette voie d’abord est indiquée préférentiellement lorsqu’il existe une subluxation externe de la rotule, ce qui permet de sectionner les éléments qui maintiennent la rotule en subluxation. La préparation trochléenne doit être précise, car elle est modifiée par l’arthrose et aussi par la dysplasie. Un repère quasi constant est le sommet de l’échancrure. La préparation rotulienne peut être aussi problématique en cas d’usure majeure. La cinétique rotulienne sur les pièces d’essai est fondamentale. Une transposition de la tubérosité tibiale antérieure peut être associée. Les résultats dans la littérature sont bons avec des taux de 62 % à 90 % de bons et très bons résultats [68-72]. Cependant, les études rapportées sont rétrospectives avec des reculs moyens. En revanche, comparativement aux autres traitements chirurgicaux, les résultats sont meilleurs. La mobilité postopératoire est bonne. Les résultats sont bons en termes de douleurs et de stabilité. La principale cause d’échec est représentée par l’usure des compartiments fémorotibiaux. Les descellements de ce type d’implants sont rares. Les complications les plus fréquentes sont les problèmes d’engagement rotulien [72]. 8 © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 28/07/2010 par BELLIER Guy (282159) Les prothèses totales peuvent être de plusieurs types. On distingue actuellement trois grands groupes d’arthroplasties : • les prothèses non contraintes, avec conservation des ligaments latéraux ± LCA, ± ligament croisé postérieur (LCP) obtenant une meilleure biomécanique ; • les prothèses semi-contraintes pouvant pallier une laxité frontale moyenne ; • enfin les prothèses dites contraintes à charnière, mais qui nécessitent des tiges intramédullaires, avec parfois des reprises difficiles. Toutes ces arthroplasties peuvent être réalisées par une voie d’abord classique ou minimale (mini invasive surgery – MIS) et peuvent être cimentées ou non (mixtes). Le plateau tibial peut être mobile. La prothèse peut conserver le ligament croisé postérieur ou non. Enfin la rotule peut être cimentée ou non. Le but est d’obtenir un genou indolore avec plusieurs critères : • stable : équilibrage ligamentaire, centrage rotulien ; • axé : angle fémorotibial mesuré sur les grands axes (HKA) = 80° ; • mobile : 0/0/120° ; • score IKS global le plus proche de 200. Les résultats des arthroplasties de genou s’étudient à partir de scores fonctionnel et clinique. La survie de ces prothèses permet d’étudier le temps entre la pose de l’implant et son retrait. En 1991, Rand et Illstrup [73] rapportaient les résultats de 9 200 arthroplasties totales du genou. Il s’agissait de prothèse à dessins déjà anciens pour 2 947 PTG. Le taux de survie cumulée était de 95 % à deux ans, de 89 % à 5 ans et de 78 % à 10 ans de recul. Pour les prothèses à dessin moderne conservant le LCP, le taux de survie cumulée dans ce groupe était de 99 % à 2 ans, de 98 % à 5 ans et de 91 % à 10 ans de recul. Concernant les résultats des prothèses à conservation de LCP, plusieurs études sont retrouvées dans la littérature concernant ce groupe. Goodfellow et al. [74] rapportent le résultat de 125 PTG à 4 ans de recul en moyenne. Quatre-vingt-neuf pour cent des patients au dernier recul ont un excellent ou un bon résultat. Les auteurs notent 7 % d’échecs qui ont nécessité une réintervention. Hungerford et al. [75] rapportent le suivi de 93 PTG au recul de 2 à 5 ans avec 94,5 % d’excellents et bons résultats. Le taux d’échecs est similaire à 5,5 %. Rosenberg et al. [76] rapportent une série de 133 patients au recul de 1 à 4 ans avec 93 % d’excellents résultats. Sept pour cent d’échecs sont notés dans cette série au faible recul. Buechel et Pappas [77] rapportent leur expérience à partir de 170 patients au recul moyen de 4,5 ans. Les résultats sont très bons avec 95 % d’excellents et bons résultats. Wright et al. [78] rapportent une série de 112 patients avec un recul moyen de 2,8 ans et 93 % d’excellents et bons résultats. Kobs et al. [79] rapportent leur expérience sur 41 patients avec des patients relativement jeunes puisque la moyenne est de 52 ans. Le taux d’excellents résultats est de 88 % au recul moyen de 3,5 ans. Le taux de réinterventions est élevé à 10 % sur une courte période. Tovsvig-Larsen et al. [80] rapportent une série de 100 patients avec un recul de 6,3 ans en moyenne. Le taux de satisfaction est de 87 % avec un taux de reprise de 18 %. Martin et al. [81] rapportent leur série de 306 patients au recul moyen de 6,6 ans ; 95 % ont un excellent ou bon résultat. Le taux de reprise est de 5,5 %. Concernant les résultats des prothèses sacrifiant le LCP, Stern et Insall [82] en 1990 ont rapporté leur expérience sur 257 patients avec un résultat compris entre 2 et 6 ans de recul : 98,5 % d’excellents et de bons résultats ont été notés. Le taux de reprise est presque nul : 0,3 %. Colizza et Insall [83] en 1995 rapportent une série de 101 patients au recul de 10 ans. Les résultats sont bons puisque 96 % d’excellents et bons résultats sont notés. Scott et al. [84] en 1988 rapportent leur série de 119 patients avec 98 % de bons résultats. Appareil locomoteur Chirurgie de la gonarthrose ¶ 14-326-A-10 Figure 8. A. Prothèse totale de face. B. Prothèse totale de profil. Faut-il conserver le ligament croisé postérieur ? La controverse sur la conservation ou non du ligament croisé postérieur (LCP) dans les prothèses totales de genou date d’une vingtaine d’années, mais est toujours d’actualité. À la lueur d’arguments biomécaniques, certains concepteurs de prothèses sont d’ardents défenseurs de la conservation du LCP ou au contraire de prothèses postérostabilisées sacrifiant le LCP. Arguments biomécaniques en faveur de la conservation du ligament croisé postérieur. Amélioration de la flexion du genou. Théoriquement, le ligament croisé postérieur permet le roulement-glissement des condyles fémoraux vers la partie postérieure des plateaux tibiaux en raison du rappel postérieur créé par la mise en tension du LCP. Les prothèses postérostabilisées tentent de reproduire ce rappel postérieur par une came de stabilisation dont la forme varie selon les modèles. Amélioration du bras de levier du quadriceps. Le recul du point de contact fémur-tibia au cours de la flexion, en raison du rappel postérieur du LCP, augmente la distance vis-à-vis du tendon rotulien et donc le bras de levier du quadriceps. Cette augmentation du bras de levier permettrait une meilleure utilisation de la prothèse, en particulier lors de la descente des escaliers, selon les travaux originaux d’Andriacchi. Diminution des contraintes sur le plateau tibial. Le ligament croisé postérieur conservé absorbe l’essentiel des contraintes antéropostérieures au cours de la flexion du genou alors que, dans les prothèses postérostabilisées, ces contraintes se reportent sur le plateau tibial par l’intermédiaire de la came de stabilisation. C’est la raison pour laquelle il est nécessaire que toutes les prothèses postérostabilisées possèdent une quille d’ancrage tibiale importante. Nous allons voir ultérieurement si tous ces arguments biomécaniques théoriques se trouvent confirmés par l’expérience clinique. Appareil locomoteur © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 28/07/2010 par BELLIER Guy (282159) Contraintes liées à la conservation du ligament croisé postérieur. Dessin de l’implant. Le dessin de l’implant, c’est-àdire non seulement la courbure des condyles, mais aussi le profil du plateau tibial, doit obéir à deux exigences a priori contradictoires : • le dessin de l’implant fémoral et de l’implant tibial doit permettre le roulement-glissement des condyles fémoraux de l’avant en extension vers l’arrière du plateau tibial en flexion, mais l’absence de LCA, donc de rappel antérieur du condyle sur le plateau tibial, risque de conduire à une subluxation, voire à une luxation postérieure de l’implant fémoral en arrière de l’implant tibial ; • pour éviter cette subluxation, l’implant tibial doit posséder une berge de relèvement postérieur. Cette berge ne doit pas être trop élevée, sous peine de limiter la flexion par contact direct sur la corticale fémorale postérieure. Il semble donc a priori plus compliqué de réaliser un dessin prothétique avec conservation seule du LCP qu’avec conservation des deux ligaments croisés antérieur et postérieur, où il suffirait en théorie de copier le profil de l’anatomie normale. Isométrie du ligament croisé postérieur. L’hypotension du LCP est responsable d’un tiroir postérieur spontané qui diminue le bras de levier du quadriceps, augmente les contraintes sur la fémoropatellaire, et limite la flexion par effet butoir postérieur du plateau tibial subluxé en arrière sous les condyles. L’hypertension du LCP limite la flexion par hyperpression des condyles sur le plateau tibial, et surtout est responsable d’une subluxation antérieure du tibia avec une hyperpression postérieure des condyles sur les plateaux tibiaux. L’épaisseur du vide, créée en flexion par les coupes osseuses, définit la tension en flexion du LCP et il s’agit là d’un élément qu’il faut déterminer avec précision lors de l’intervention chirurgicale. Limites de la conservation du ligament croisé postérieur seul dans les prothèses totales du genou. 9 14-326-A-10 ¶ Chirurgie de la gonarthrose Tableau 2. Prothèses avec conservation du ligament croisé postérieur (LCP +). Malkani Ritter [85] [86] Rinonapoli [87] 1995 96 % à 10 ans 1994 98 % à 12 ans 1991 93 % à 14 ans Tableau 5. Études portant sur des patients opérés des deux genoux, avec, d’un côté, une prothèse conservant le ligament croisé postérieur (LCP) et, de l’autre côté, une prothèse ne conservant pas le LCP. Shoji [96] Becker Dorr [97] [98] 1994 28 patients bilatéraux 1991 30 patients bilatéraux 1988 11 patients bilatéraux Tableau 3. Prothèses sans conservation du ligament croisé postérieur (LCP –). Dennis [88] [89] Ranawat Rand [90] Buechel [91] 1992 93 % à 11 ans 1989 95 % à 15 ans 1992 97 % à 10 ans 1989 97 % à 10 ans Tableau 4. Études comparant les patients qui ont conservé le ligament croisé postérieur (LCP) et les patients qui ne l’ont pas conservé. Hirsch [92] Vinciguerra [93] 1994 242 patients 1994 48 patients Sorrels [94] 2001 717 patients Laskin [95] 1997 205 patients Dans le plan frontal. Le release ou le relâchement de la concavité, associé à une résection osseuse, va aggraver la laxité de la convexité et surtout entraîner une verticalisation du LCP responsable d’une subluxation antérieure du tibia et d’un risque de diminution de la flexion. Les varus ou valgus importants et fixés sont donc des contre-indications théoriques à la conservation du LCP. Dans le plan sagittal. Une gonarthrose sur laxité chronique antérieure ancienne, ou avec un LCP distendu et non fonctionnel, est responsable d’une subluxation antérieure permanente du tibia. De récentes études histologiques ont d’ailleurs montré qu’en cas d’absence de LCA, le LCP n’était pas histologiquement normal, on peut donc se poser la question quant à sa valeur mécanique. Il ne paraît donc pas logique de garder un LCP non fonctionnel. Un important flessum préopératoire est responsable d’une rétraction des éléments postérieurs et conduit là aussi à une résection tibiale plus importante qui paraît incompatible avec la conservation d’un LCP fonctionnel. Avantages de la conservation du ligament croisé postérieur. Ils sont essentiellement au nombre de deux : • la conservation du LCP limite les sollicitations sur le scellement ou l’ancrage tibial, le LCP attire le fémur vers l’arrière lors de la flexion du genou et supporte les contraintes antéropostérieures lors de la descente des escaliers où le scellement et l’ancrage tibial sont moins sollicités ; • la conservation du LCP seul de manière fonctionnelle, c’està-dire non verticalisée, oblige en peropératoire à maintenir l’interligne prothétique au niveau de l’interligne anatomique préopératoire et supprime donc le risque de rotule basse, donc de limitation de la flexion. Constatations cliniques. L’étude des courbes de survie des implants prothétiques dans la littérature ne montre pas de différences significatives entre les prothèses avec ou sans conservation du LCP (Tableaux 2 et 3). Les études comparatives, portant sur d’importantes séries de patients et souvent prospectives et randomisées, certains patients ayant une conservation du LCP et l’autre ne l’ayant pas, n’ont pas permis de mettre en évidence de différences significatives au sein d’une même équipe (Tableau 4). 10 © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 28/07/2010 par BELLIER Guy (282159) Aucune de ces études ne permet de mettre en évidence de meilleur résultat et de meilleure courbe de survie sur les patients ayant une prothèse avec conservation du croisé postérieur par rapport à celles ayant sacrifié le croisé postérieur. Trois études portant chez des patients opérés des deux genoux avec, d’un côté, une prothèse conservant le LCP et, de l’autre, une prothèse ne conservant pas le LCP, ne permettent pas non plus de mettre en évidence de différence (Tableau 5). En fait, dans toutes ces études, la seule différence notable entre les différentes séries est une mobilité qui serait plutôt moindre pour les prothèses conservant le croisé postérieur, ce qui va à l’encontre des arguments biomécaniques théoriques. Cela peut s’expliquer, comme l’a tenté Hirsch [92], par l’aspect erratique des mouvements du plateau tibial sous le condyle d’une prothèse conservant le LCP seul. Utilisant toute une gamme de prothèses totales de genou modernes, Hirsch n’a pas été capable de reproduire de manière fiable la fonction normale du ligament croisé postérieur dans ce type de prothèse, posant ainsi le véritable problème de la conservation du LCA et du LCP, c’est-à-dire des prothèses bicroisées. Conclusions. Les conclusions sur ce problème ont été bien résumées dans le récent article de Becker et al. [97] : • il y a des avantages théoriques à garder le LCP avec les composants prothétiques actuels, ces avantages sont plus théoriques que pratiques ; • les études biomécaniques ont montré qu’il y avait d’indéniables avantages à garder le LCP lorsque le genou n’est pas en charge, mais que les bénéfices étaient minimes lorsque le genou est en charge ; • les données fournies par les jauges de contrainte indiquent qu’il est extrêmement difficile de maintenir l’isométrie du LCP dans une prothèse totale de genou et, par voie de conséquence, sauf si la position de l’interligne articulaire est anatomique, la conservation du LCP est un inconvénient dans la prothèse totale de genou ; • l’étude de la marche avec une prothèse totale de genou gardant ou sacrifiant le croisé postérieur est similaire ; • les résultats à long terme des études cliniques sont pour l’instant identiques avec les deux types d’implants. Complications Les complications sont les suivantes : • infection : complication majeure, redoutable, car compromettant définitivement le pronostic fonctionnel. Il faut distinguer l’infection aiguë et chronique. Dans le premier cas, le lavage et la synovectomie chirurgicale peuvent être essayés avant une solution plus radicale. Dans les cas chroniques, toute infection d’un implant prothétique nécessite une reprise chirurgicale comportant l’ablation complète de la prothèse infectée, une synovectomie totale, et une repose en un ou en deux temps associée à un traitement antibiotique adapté souvent pendant plusieurs mois. En cas d’échec, seule une arthrodèse, voire une amputation sont possibles ; • descellement aseptique : le problème le plus fréquent est la fixation tibiale de l’implant de reprise ; • usure du polyéthylène responsable d’une ostéolyse induisant un descellement aseptique : une prothèse axée et stable peut le prévenir. Appareil locomoteur Chirurgie de la gonarthrose ¶ 14-326-A-10 Tableau 6. Indications comparatives ostéotomie-prothèse unicompartimentale-prothèse totale du genou. Âge Usure cartilagineuse Ligament croisé antérieur Varus tibial Flessum Étiologie Déformation Ostéotomie Prothèse unicompartimentale < 60 +++ ± 0 60-70 ++ +++ + 70-80 0 + ++ > 80 0 +++ + Pincement < 50 % +++ 0 0 Pincement > 50 % ± +++ ++ Présent +++ +++ + Absent ++ 0 +++ Tibia droit 0 +++ ± < 6° +++ +++ ± > 6° +++ - (+ ostéotomie) +++ < 10° +++ +++ +/- > 10° 0 ± +++ Arthrose +++ +++ +++ Nécrose +++ +++ 0 Inflammatoire 0 0 +++ < 15° +++ +++ ± > 15° +++ 0 +++ Indications comparatives : ostéotomieprothèses unicomportementales-prothèse totale du genou Les indications sont résumées dans le Tableau 6. ■ Conclusion Le traitement de la gonarthrose ne se résume pas à la mise en place d’une arthroplastie totale du genou. Il existe des alternatives en termes de traitement médical et le traitement chirurgical fait place en France aux ostéotomies fémorale et/ou tibiale qui peuvent répondre à une demande à des patients jeunes et actifs. . ■ Références [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] Legré V, Boyer T. Diagnostic et traitement d’un genou douloureux. EMC (Elsevier Masson SAS, (Paris), Appareil locomoteur, 14-325-A10, 2003 : 24p. Insall J, Dorr LD, Scott RD, Scott WN. Rationale of the Knee Society Clinical Rating System. Clin Orthop Relat Res 1989;248:13-4. Roos EM, Roos HP, Lohmander LS, Ekdahl C, Beynnon BD. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)--development of a self-administered outcome measure. J Orthop Sports Phys Ther 1998; 28:88-96. Ayral X, Dougados M. Le lavage articulaire. Rev Rhum Mal Osteoartic 1995;62:293-301. Gilbert JE. Current treatment options for the restoration of articular cartilage. Am J Knee Surg 1998;11:42-6. Jones RE, Smith EC, Reisch JS. 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Tous droits réservés. - Document téléchargé le 28/07/2010 par BELLIER Guy (282159) Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations Cas clinique 13
