Siobud-Dorocant, E., Mirabel-Sarron, C., Docteur, A., Bachelart, M

Communication
Les the
´rapies de groupe pour patients bipolaires
Group therapy for outpatients with bipolar disorder
E. Siobud-Dorocant *, C. Mirabel-Sarron, A. Docteur, M. Bachelart,
D. Goujon, J.-D. Guelfi, F. Rouillon
Clinique des maladies mentales et de l’ence
´phale, ho ˆpital Sainte-Anne, universite ´Rene ´-Descartes (Paris-V),
100, rue de la Sante
´, 75674 Paris cedex 14, France
Disponible sur Internet le 28 octobre 2009
Re
´sume ´
Le traitement classique et consensuel du trouble bipolaire est une thymore
´gulation me ´dicamenteuse. Ce traitement est incomple `tement efficace
chez de nombreux patients. Plusieurs approches psychothe
´rapiques de groupe sont propose ´es. Une premie `re approche, psychoe ´ducative, s’adresse
a
`tous les patients. Historiquement, un programme long est propose ´. Plus re ´cemment, des programmes courts sont e ´value ´s pour re ´pondre aux
difficulte
´s lie ´es a `la dure ´e de la the ´rapie, trop longue pour beaucoup de patients. Une seconde approche, issue des the ´rapies cognitives et
comportementales peut e
ˆtre propose ´ea `presque tous les patients, en particulier les plus complexes. L’e ´valuation de l’ensemble des programmes
pre
´sente ´s conclut a `leur impact favorable sur le cours de la maladie.
#2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re
´serve ´s.
Mots cle
´s: Maladie bipolaire ; Psychoe
´ducation ; Psychothe ´rapie ; The ´rapie comportementale et cognitive
Abstract
The consensus makes mood stabilizer the treatment of bipolar disorder. However, numerous patients are not in complete remission despite a
controlled observance. Every patient can follow a psycho educational program. The most complex situations can be helped by behavioral and
cognitive therapy for bipolar disorder. Evaluations emphasize positive impact.
#2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Behavioral and cognitive therapy; Bipolar disorder; Psychoeducation; Psychotherapy
1. Introduction
Le trouble de l’humeur bipolaire est une maladie grave,
source de handicap important. Il toucherait dans sa forme la
plus caracte
´ristique environ 1 % de la population [12].Le
traitement par thymore
´gulateurs fait actuellement l’objet d’un
consensus. Ce traitement a conside
´rablement modifie ´le cours
de la maladie en augmentant significativement la dure
´edela
re
´mission clinique. Toutefois, il est insuffisant. La compliance
the
´rapeutique reste difficile. Elle est un facteur majeur de
re
´cidive. La plupart des patients bipolaires traite ´s par
thymore
´gulateurs acquie `rent progressivement une stabilite ´de
l’humeur. Toutefois, 37 % conservent des fluctuations de
l’humeur [8]. Ces e
´le ´ments cliniques et fonctionnels favori-
seraient les re
´cidives thymiques. Le terme de psychoe ´ducation
recouvre aujourd’hui des interventions de psychoe
´ducation au
sens strict, des interventions inte
´grant psychoe ´ducation et
the
´rapie cognitive et comportementale ainsi que des inter-
ventions d’information hors champ psychoe
´ducatif.
2. Les programmes psychoe
´ducatifs
L’objectif de cette approche en association avec un
traitement thymore
´gulateur est d’augmenter l’observance
me
´dicamenteuse et la connaissance de la maladie du patient.
La diminution de taux de re
´cidives, l’ame ´lioration de la qualite ´
de vie en serait la conse
´quence. Pour ce faire, deux types
d’intervention sont propose
´s:
Annales Me
´dico-Psychologiques 167 (2009) 818–821
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : docteur[email protected] (E. Siobud-Dorocant).
0003-4487/$ – see front matter #2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re
´serve ´s.
doi:10.1016/j.amp.2009.09.009

des programmes courts de moins de dix se
´ances ;
des programmes longs de dix a
`20 se ´ances.
2.1. Les programmes longs
La re
´fe ´rence internationale est le programme de Barcelone
propose
´par Colom et Vieta [3]. La the ´rapie se de ´roule en
20 se
´ances (Tableau 1). Les changements induits par la
psychoe
´ducation sont les suivant :
Changement de premier niveau :
prise de conscience de la maladie.
de
´tection pre ´coce des sympto ˆmes.
observance du traitement.
Changement de deuxie
`me niveau :
contro
ˆle du stress.
la re
´gulation du style de vie.
la pre
´vention des conduites suicidaires.
Changement de troisie
`me niveau :
augmentation des connaissances et de la gestion sur l’impact
des e
´pisodes thymiques (passe ´s ou futurs).
augmentation des activite
´s sociales et interpersonnelles entre
les e
´pisodes.
l’abrasion maximale des sympto
ˆmes re ´siduels qui permet
l’ame
´lioration de la qualite ´de vie.
La diminution des e
´pisodes n’intervient qu’apre `s l’acquisi-
tion de changement de niveau 3. La non-acquisition du niveau
1 marquerait l’absence d’impact de la psychoe
´ducation.
2.1.1. E
´valuation
L’e
´valuation de la psychoe ´ducation du patient a e ´te ´re ´alise ´e
par Colom et al. en 2003 [2]. Une e
´tude randomise ´e
contro
ˆle ´e chez 120 patients bipolaires 1 et 2, en suivi
ambulatoire, sous thymore
´gulateur et stable cliniquement
depuis six mois au moins conclut a
`l’impact positif. Leur
e
´taient applique ´s le programme en 20 se ´ances puis un suivi
clinique de deux ans. Le « marqueur » e
´tait le taux de re ´cidive
thymique (Tableau 2). Le suivi de ce programme diminue
significativement le taux de re
´cidives.
Plus re
´cemment, l’impact positif d’une intervention psy-
choe
´ducative est re ´affirme ´lors d’une e ´tude pre ´liminaire de
patients bipolaire 2 [4]. L’adjonction a
`la thymore ´gulation
d’une psychoe
´ducation constituerait un be ´ne ´fice me ´dicoe ´co-
nomique a
`long terme a `cinq ans [13].
2.2. Les programmes courts
Une e
´quipe bordelaise conclut a `l’impact positif, en termes
de connaissance de la maladie et du traitement, de quatre
se
´ances psychoe ´ducatives chez 38 patients bipolaires hospita-
lise
´s[14].
2.2.1. Les psychothe
´rapies des rythmes sociaux et des
relations interpersonnelles d’Ellen Franck
Cet auteur pre
´sente une adaptation des the ´rapies inter-
personnelles aux malades bipolaires. Elle de
´veloppe un mode `le
associant des e
´le ´ments de chronobiologie et des techniques des
the
´rapies interpersonnelles. En effet, elle insiste sur le
ne
´cessaire respect des rythmes biologiques de base (sommeil,
alimentation), sur le maintien et l’e
´quilibre dans les stimula-
tions sociales et les activite
´s sociales. Au cours d’une the ´rapie
limite
´e dans le temps, les patients apprennent a `ame ´liorer leurs
relations interpersonnelles et a
`re ´guler leurs rythmes quotidiens
[11].
L’e
´valuation de ce programme par e ´tude contro ˆle ´e
randomise
´e sur 175 patients inclus en phase aigue
¨faite
par Franck et al. conclut a
`l’augmentation significative de
la dure
´edesre ´missions cliniques [6].Uneautree ´tude
contro
ˆle ´e de l’auteur et randomise ´e sur deux ans et demi
montrerait une reprise plus rapide des activite
´s sociales
chez les patients ayant suivi ce programme de
`slaphaseaigue
¨
[7].
Tableau 1
Phases du programme psychoe
´ducatif.
Phase 1 Prise de conscience de la maladie
Se
´ance 1 Pre ´sentation du programme et des re `gles du groupe
Se
´ance 2 Qu’est-ce que le trouble bipolaire ?
Se
´ance 3 Facteurs e ´tiologiques et de ´clenchants
Se
´ance 4 La manie et l’hypomanie
Se
´ance 5 La de ´pression et les e ´pisodes mixtes
Se
´ance 6 E
´volution et pronostic
Phase 2 Adhe
´sion au traitement pharmacologique
Se
´ance 7 Les thymore ´gulateurs
Se
´ance 8 Les antimaniaques
Se
´ance 9 Les antide ´presseurs
Se
´ance 10 Les taux plasmatiques des thymore ´gulateurs
Se
´ance 11 Grossesse et conseils
Se
´ance 12 Les the ´rapies alternatives ou la psychopharmacologie.
Se
´ance 13 Les risques de l’arre ˆt du traitement.
Phase 3 Les abus de substances
Se
´ance 14 Les substances psychoactives
Phase 4 La de
´tection pre ´coce des e ´pisodes thymiques
Se
´ance 15 De ´tection pre ´coce des e ´pisodes maniaque et hypomaniaque
Se
´ance 16 De ´tection pre ´coce des e ´pisodes de ´pressif et mixte
Se
´ance 17 Quelle attitude adopter au tout de ´but d’un e ´pisode
thymique
Phase 5 Rythme de vie et gestion du stress
Se
´ance 18 Importance de la re ´gularite ´des habitudes de vie
Se
´ance 19 Les techniques de contro ˆle du stress
Se
´ance 20 La re ´solution de proble `me
Tableau 2
Re
´cidives.
Groupe
psychoe
´ducation (%)
Groupe
te
´moin (%)
Re
´cidives de tout type 67 ( p<0,001) 92
Re
´cidives maniaques 45 ( p<0,003) 75
Re
´cidives de ´pressives 41 ( p<0,001) 72
Re
´cidives mixtes 20 ( p<0,003) 45
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´dico-Psychologiques 167 (2009) 818–821 819

3. Indications de la psychoe
´ducation
3.1. Les patients
La psychoe
´ducation devrait e ˆtre propose ´ea `tous les patients,
me
ˆme si aujourd’hui elle l’est aux patients les plus se ´ve `rement
atteints. Ils sont inclus quand ils sont normothymiques, sans
addiction au premier plan, traite
´s par thymore ´gulateur depuis
plus de six mois.
3.2. La famille
L’entourage proche des patients, parents, amis, peut aussi
be
´ne ´ficier d’une e ´ducation a `la maladie.
3.3. Les the
´rapeutes
Les intervenants doivent avoir une expe
´rience de la the ´rapie
de groupe. Ils sont psychiatres, psychologues ou infirmiers
psychiatriques, ce qui exclut les patients et les accompagnants
sociaux. Ils animent les groupes a
`deux.
Le groupe doit e
ˆtre homoge `ne, en excluant les personnalite ´s
antisociales ou trop rigides.
4. Les the
´rapies cognitives et comportementales
L’approche psychothe
´rapique comportementale et cognitive
s’inte
´resse au trouble bipolaire de `s les anne ´es 1990. Deux
e
´quipes proposent un programme pour des groupes de patients :
Bauer et McBride, ainsi que Lam et al. dont le travail est
aujourd’hui la re
´fe ´rence internationale. Tous les programmes
sont structure
´s autour de trois phases :
une phase e
´ducative ;
une phase d’apprentissage de techniques comportementales
et cognitive ;
enfin une phase de consolidation.
Tous ont pour objectif final de diminuer le taux de re
´cidive.
4.1. Les programmes
Le programme de Lam et al. s’appuie sur le mode
`le
stress vulne
´rabilite ´. Les rechutes sont favorise
´es par l’ina-
daptation des re
´ponses du patient face aux prodromes puis aux
premiers sympto
ˆmes thymiques. A
`partir du mode
`le de Beck,
l’auteur propose une strate
´gie plus adapte ´epre ´venant
l’e
´volution spontane ´eversl’e ´pisode thymique (Tableau 3)
[9].
Le programme de Bauer et McBride comporte deux e
´tapes,
la premie
`re en cinq sessions de groupe ferme ´concerne la
psychoe
´ducation, la seconde en groupe semi-ouvert identifie et
s’attache a
`la re ´alisation d’objectifs personnels dans le domaine
social et professionnel gra
ˆce a `des outils comportementaux et
cognitifs (Tableau 4)[1].
4.2. Indications des the
´rapies cognitives et
comportementales
Ces psychothe
´rapies acceptent les patients pre ´sentant une ou
plusieurs comorbidite
´s telles qu’un trouble de la personnalite ´
ou un trouble anxieux. Les patients pre
´sentant une addiction
se
´ve `re non sevre ´e au premier plan du tableau clinique et ceux
qui ne prennent pas de thymore
´gulation sont exclus. Les
the
´rapeutes sont deux, psychiatre ou psychologue clinicien,
forme
´s aux the ´rapies cognitive et comportementale.
Tableau 3
De
´roulement du programme de Lam.
Phase 1 : psychoe
´ducation, se ´ances 1 a `5
Le trouble bipolaire et ses traitements
Construction de l’alliance the
´rapeutique
Identification des cognitions, e
´motions et comportements
Construction de la life-chart
De
´finitions des objectifs personnels
Phase 2 : outils comportementaux et cognitifs, se
´ances 6 a `16
Auto-enregistrement de l’humeur et des activite
´s quotidiennes
Mise en relation des variations de l’humeur avec l’activite
´
Apprentissage d’outils comportementaux (re
´solution de proble `me,
se
´quenc¸age de ta ˆche)
De
´centration cognitive
Identification des sche
´mas cognitifs et reformulation
Phase 3 : consolidation, se
´ance 17 a `20
Ve
´rification de l’utilisation des techniques apprises
Identification des signes pre
´curseurs des rechutes
Tableau 4
Les deux programmes (Bauer et McBride et Lam).
Programme Bauer et McBride Lam
Dure
´e20se ´ances sur un an 20 se ´ances sur un an
Objectifs Mieux ge
´rer la maladie et ame ´liorer
le fonctionnement social
Ame
´liorer la compliance me ´dicamenteuse et
l’information sur la maladie. Pre
´venir les re ´cidives
Psychoe
´ducation Oui Oui
Restructuration cognitive Non Oui
Techniques comportementales Oui Oui
Identification et gestion des facteurs de stress Oui Oui
Strate
´gie de coping Non Oui
Identification et modification des sche
´mas dysfonctionnels Non Non
Participation de l’entourage Oui Non
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4.3. E
´valuation des programmes comportementaux et
cognitifs
L’e
´valuation de ces pratiques est difficile de par les
contraintes de l’e
´valuation en ge ´ne ´ral des psychothe ´rapies.
Les e
´tudes sont peu nombreuses. Deux e ´tudes contro ˆle ´es sont
retrouve
´es dans la litte ´rature.
Lam et al. concluent en 2005 par une diminution
significative du taux de re
´cidive a `deux ans dans le groupe
ayant suivi le programme [10].
Docteur et al. concluent a
`une diminution des rechutes, a `une
ame
´lioration du fonctionnement social et de la qualite ´du
coping,a
`une ame ´lioration de l’estime de soi, et enfin a `une
diminution des attitudes dysfonctionnelles [5].
Les deux auteurs sont e
´galement re ´serve ´s sur le maintien a `
long terme du be
´ne ´fice de ces the ´rapies.
5. Conclusion
L’inte
´re ˆt d’une intervention psychologique en comple ´ment du
traitement me
´dicamenteux s’affirme progressivement. La
litte
´rature internationale pre ´sente plusieurs approches dont
l’impact est favorable sur le cours de la maladie bipolaire. Tous
ces programmes ame
´liorent significativement les connaissances
des patients sur la maladie et les traitements. Certains ame
´liorent
le maintien des routines biologiques, la gestion du stress ainsi que
la re
´solution de proble `me. La re
´mission clinique pourrait
s’ame
´liorer qualitativement et quantitativement. Il serait donc
inte
´ressant de proposer a `tous les patients de `slede ´but d’associer
au traitement thymore
´gulateur une psychoe ´ducation structure ´e.
Dans les situations complexes re
´pondant mal aux re ´gulateurs de
l’humeur a
`cause de comorbidite ´s, il faut savoir proposer une aide
psychothe
´rapique spe ´cifique comple ´mentaire.
6. Conflit d’inte
´re ˆt
Aucun.
Re
´fe ´rences
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Discussion
Dr Perol.– La psychoe
´ducation est actuellement multiple et
polymorphe ; il ne faudrait pas que les psychiatres croient qu’il
faut absolument une e
´quipe forme ´e au TCC pour faire de la
psychoe
´ducation ; l’exemple de l’e ´quipe de Barcelone confirme
l’efficacite
´d’un programme de huit a `dix se ´ances, principa-
lement « e
´ducatives ». Malheureusement, a `peine une e ´quipe
psychiatrique sur dix en France a mis en place ce traitement
efficace, donc indispensable...
Re
´ponse du Rapporteur.– C’est exact. La psychoe
´ducation
stricto sensu devrait e
ˆtre propose ´ea `tous les patients. Elle ne
ne
´cessite pas de connaissance en TCC. Les programmes
de
´veloppe ´s en TCC montrent un inte ´re ˆt particulier pour les
patients, d’autant plus qu’ils sont comorbides. La qualite
´des
soins gagnerait dans l’e
´tat actuel de nos connaissances a `
augmenter l’acce
`s des patients aux psychoe ´ducations.
DOI de l’article original : 10.1016/j.amp.2009.09.009
0003-4487/$ – see front matter #2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re
´serve ´s.
doi:10.1016/j.amp.2009.09.010
E. Siobud-Dorocant et al. / Annales Me
´dico-Psychologiques 167 (2009) 818–821 821