Formulaire_Subvention de fonctionnement SRC 2015_FINAL

Formulaire de demande_Concours de subventions de fonctionnement de la Société de recherche sur le cancer – 2016 Page 1 de 21
Formulaire
Demande - Subvention de fonctionnement
Concours de la Société de recherche sur le cancer - 2016
9 La date limite pour soumettre une demande de subvention complète est le 17 février
2016. Les demandes doivent être envoyées par WeTransfer ou sur deux (2) CDs ou
deux (2) clés USB par courrier (poste régulière ou messager), à l’adresse suivante:
Société de recherche sur le cancer
A/S du service de la recherche
625, avenue du Président-Kennedy, bureau 402
Montréal (Québec) H3A 3S5
9 Sauvez ce formulaire avec Acrobat Pro ou Standard.
Ne le numérisez pas! Des instructions détaillées sont disponibles sur notre site Web:
RechercheCancer.ca dans la section "Pour les chercheurs".
Chercheur principal
Nom :
Prénom :
Titre :
Genre : M F
M.D. Ph. D. Autres abréviations :
Nom de l’institution :
Nom du département : Numéro de local ou de bureau :
Adresse postale (numéro, rue, édifice) :
Ville : Province :
Code postal : Courriel :
Téléphone : Poste Tél:
** N'ENVOYEZ PAS DE COPIE PAPIER DE VOTRE DEMANDE
Salutation:
Nom et prénom
du chercheur
NIP (du courriel
d'approbation)

Formulaire de demande_Concours de subventions de fonctionnement de la Société de recherche sur le cancer_2016 Page 2 de 21
Nom et prénom
du chercheur
Langue
1. Veuillez indiquer la langue de correspondance avec la Société de recherche sur le
cancer :
Anglais Français
Titre du projet de recherche
Renouvellement
Indiquez si vous présentez une nouvelle demande ou s’il s’agit du renouvellement d’un projet en cours :
Nouvelle demande
Renouvellement d’un projet en cours
(seuls les projets recevant actuellement du financement sont éligibles pour un renouvellement)
Titre du projet initial :
Année d’obtention de la subvention initiale (format: 20XX) :
Jeune Chercheur
Oui Non
Addresse personnelle
Adresse postale (numéro, rue, édifice) :
Province :
Ville: Code postal:
2. Veuillez indiquer la langue dans laquelle seront rédigés le résumé scientifique et la description du
projet :
Anglais Français
Un jeune chercheur occupe un poste universitaire ou de chercheur depuis un maximum de cinq ans en
date du 1er septembre 2016.

Opportunités additionnelles – subventions spécifiques
La Société de recherche sur le cancer offre des subventions de fonctionnement additionnelles portant
sur des types de cancer particuliers. L’octroi de ces subventions additionnelles est rendu possible grâce
à nos généreux partenaires. Veuillez indiquer si votre projet de recherche s’inscrit dans l'un des
programmes particuliers suivants (Cochez les cases appropriées) :
Cancer du sein
Environnement-cancer
Myélome multiple: Projet relié directement au
myélome et ayant le potentiel d’améliorer les
résultats chez les patients d’ici 2 à 3 ans
Cancer du pancréas
Cancers pédiatriques: Projet pouvant mener à de
nouvelles approches thérapeutiques, des
traitements améliorés et une réduction des effets
indésirables immédiats ou tardifs du cancer, des
traitements anti-cancer ou des deux
Cancer de l’ovaire
Nom et prénom du chercheur
Page 3 de 21
Formulaire de demande_Concours de subventions de fonctionnement de la Société de recherche sur le cancer_2016
Nutrigénomique: Comment les variations
génétiques d’une personne influencent sa
réponse aux nutriments pour le risque, la
prévention et le traitement du cancer.
Leucémie prolymphocytaire à cellules T (LPL-T):
Projets portant sur de nouvelles approches
thérapeutiques et traitements améliorés pour la
LPL-T, une néoplasie rare et agressive des
lymphocytes T matures.
Cancer du poumon

Formulaire de demande_Concours de subventions de fonctionnement_Société de recherche sur le cancer_2016 Page 4 de 21
Nom et prénom
du chercheur
Adresse aux fins de distribution des fonds
Nom du responsable financier :
Nom de l’institution :
No de l’entreprise (finissant avec RR0001) :
Nom du département : Numéro de local ou de bureau :
Adresse postale (édifice, numéro civique et rue) :
Ville : Province :
Code postal : Courriel :
Téléphone : Télécopieur :
Co-demandeur
Veuillez indiquer (s’il y a lieu) le nom des co-demandeurs, leur titre et affiliation scientifique. Tous les co-
demandeurs doivent compléter et signer la « Clause de non-responsabilité et d’indemnisation »,
téléchargeable à partir de notre site Web :
www.societederecherchesurlecancer.ca/Pour_les_chercheurs_Subvention_de_fonctionnement
Noms des co-demandeurs Titre Université ou centre de recherche, Province
Total de la subvention pour les 2 années (Total de la page 16 )*$/2 ans *
*Ce montant apparaîtra automatiquement une fois que la page 16 aura été complétée. Le format des champs
budgétaires sont prédéfinis dans Acrobat. Le total doit avoir le format numérique suivant : 120,000.00, incluant les
décimales. Les autres formats numériques ne sont pas compatibles avec ce formulaire.
0.00

Formulaire de demande_Concours de subventions de fonctionnement de la Société de recherche sur le cancer_2016 Page 5 de 21
Nom et prénom du chercheur
Classification du projet de recherche
Veuillez indiquer à quelle catégorie de recherche se rapporte le plus votre projet (cochez une seule case).
Mécanisme : cibles et marqueurs
Virus et cancer
Gènes suppresseurs et oncogènes
Apoptose
Chimiothérapie et radiothérapie
Traitement : diminuer les effets secondaires
Vaincre le cancer par le système immunitaire
Freiner l’angiogénèse
Réduire le potentiel métastatique
Environnement-cancer/Épidémiologie
Veuillez indiquer les types de cancer qui sont reliés à votre projet. Veuillez
choisir seulement Cancers multiples si votre projet est relié à plus de
deux types de cancer.
Veuillez cocher toutes les cases
qui s’appliquent à votre projet.
Carcinoma
Métastases
Nutrigénomique
Traitement du cancer
Cancer colorectal
Cancer de l’ovaire
Cancer de la prostate
Cancer du col de l’utérus
Cancer du sein
Cancer du foie
Cancer du pancréas exocrine
Cancer du poumon
Cancer du système urinaire
Cerveau et système nerveux
Leucémie
Lymphome
Mélanome
Myélome
Sarcome
Tumeurs neuroendocriniennes
Cancer chez l’enfant et le
jeune adulte
Cancers multiples
ou