DIU GENOU Diagnostic et traitement d`une laxité postérieure

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
D’UNE LAXITÉ POSTERIEURE
CHRONIQUE
Pr E. SERVIEN, P NEYRET
Centre Albert Trillat – Hopital de la Croix-Rousse,
Lyon University
France
Rôle du LCP
Frein postérieur
section LCP
translation postérieure du tibia 11mm
INTERROGATOIRE
Mécanisme initial:
-AVP (syndrome du
tableau de bord++,
moto)
-sport: chute sur la
tubérosité tibiale
antérieure
SF au stade chronique
-appréhension dans les escaliers
-instabilité
-douleurs antérieures
EXAMEN CLINIQUE
• Ecchymose sur la
tubérosité tibiale
antérieure
• Avalement de la TTA
• Tiroir postérieur (TP)
• Test de Lachman
retrouvant un arrêt dur
retardé sans ressaut
BILAN RADIOGRAPHIQUE:
standard
-face, profil: recherche
d’une avulsion
osseuse sur la surface
retrospinale
IRM
Bilan des lésions associées et
confirmation diagnostique
Laxité postérieure
• isolée
• associée : lésion externe ( poplité – LLE)
• lésion bicroisée, luxation
RUPTURES LIGAMENTAIRES:
* «Grosses laxités» TP>15 mm
* «Petites laxités» TP<10 mm
« GROSSES LAXITES »
TP > 15 mm
TP 23
mm
Rupture combinée du LCP et des
formations périphériques +++
Traumatismes graves +++
Pronostic: rapidité et qualité de
prise en charge
examen clinique+++
Lésions Postero latérales
Testing
LCL
PLC
Recurvatum test
-
+
Reverse pivot shift
±
+
Hyper Mobilité en RE
-
+
Palpation du LCL
+
-
Laxité en varus (Clin)
+
-
Hughston JBJS 1985, Noyes AJSM 2000, Bousquet, W Muller
Examens complémentaires +++
* Clichés en stress +++
* IRM
TP 23 mm
Lésion Aigue
Le LCP ne doit pas être oublié !!!
Il faut réparer en urgence +++
Principes de traitement
Reconstruction du LCP
Reconstruction Latérale
- LCL
-Popliteus
-PFL
+/- Ostéotomie ?
2 « PETITES LAXITES »
TP ≈10mm
TP 10mm
Rupture « isolée » du LCP
« PETITES LAXITES »
Evolution naturelle ?
Résultats chirurgicaux ?
techniques d’examen différentes
Radiographie
s en stress à
90°
-Télos
Contraction
Gravity
sag view
des
ischio(Shino)
jambiers….
Vue axiale
(Puddu,
Chambat)
Kneeling view
(Bartlett)
...
Kneeling view (Bartlett)
Intérêt de la position à genoux +++
•Reproductibilité de l’installation bon contrôle de la
flexion
• Bon Contrôle du point d’application de la force
• Reproductibilité du stress ( poids du patient)
• Stress adapté au morphotype
J0
J+ 15ans
Evolution naturelle ?
Résultats chirurgicaux ?
LCP: laxité et indication
(bilan radio +++ : Clichés en stress:TP et IRM)
« Grosse » laxité
« Petite » laxité
LCP + Périphérie
LCP isolé
Tiroir postérieur
différentiel <10 mm
Tiroir postérieur
différentiel >15 mm
(Aiguë ou chronique)
Pas de lésion
Lésion méniscale
non cicatrisable méniscale ou lésion
lésion cicatrisable
Reconstruction LCP
+ /- Périphérie
+/- gestes associés
(Geste méniscaux; OTV…)
Traitement
conservateur
3 à 4 mois plus tard :
Gêne fonctionnelle?
NON
OUI
Options thérapeutiques
conservateur VS chirurgical ?
chirurgie à la phase aigüe ?
chirurgie à la phase chronique ?
20 ans
Rupture du LCP peu symptomatique
Activité : rugby
TRAITEMENT
FONCTIONNEL???
1980 OBLIGATOIRE
2013
INENVISAGEABLE
TRAITEMENT
• Bonne tolérance clinique
en l’absence de
traitement
• Ostéosynthèse d’une
avulsion osseuse
• Greffe du LCP (Tendon
Rotulien, Tendon
Quadricipital, IschioJambiers)
La reconstruction du LCP
technique à 1 faisceau
Arthroscopie
technique à 2 faisceaux
Ciel ouvert ( double voie)
CHOIX TECHNIQUE
?
Technique chirurgicale
•
•
•
Difficile
anatomie et biomécanique
pathologie rare
Choix techniques
• Greffe ?
• Nombre de faisceaux ?
• Arthroscopie / arthrotomie ?
• Sites d’insertion ?
(Isométrie / Anatomie…)
• Fixation ?
(Type, Position, Tension…)
Choix de la greffe
(LCP intact 1660 N)
tendon rotulien (10 mm)
2376 N
ischio 1 faisceau
1216 N
ischio 4 faisceaux
4108 N
tendon quadricipital (10 mm)
2352 N
allogreffe
Choix de la greffe
Tendon rotulien : 1 ou 2
Ischio-jambiers (x4)
Tendon quadriceps : 1 ou 2
Tendon quadriceps
+ Ischio (x2)
greffon tendon quadricipital
• greffon de 10 mm de large
• peu de morbidité au site de
prélèvement
• Fixation osseuse et tendineuse
Tendon quadricipital
Os-tendon
Largeur >10mm
Bonne propriété mécanique
Tendon quadricipital
Ancillaire spécifique
Largeur et profondeur
adaptée
Mini-incision horizontale
Tendon quadricipital
greffon de tendon rotulien
• tiers central du tendon rotulien
• greffon largeur 8 - 11 mm
• baguettes osseuses
• fixation rigide dans les tunnels
• Problème de greffon court
greffon ischio-jambiers à 4 faisceaux
• peu de morbidité au site de prélèvement
• diamètre à 4 faisceaux 10 mm
• résistance à la rupture 4108 newton
• problème de fixation dans les tunnels
Choix de la greffe
Renfort synthétique ?
Pas d’efficacité démontrée
Choix de la greffe : longueur
Programmation :
Position des tunnels ?
*
*
Choix de la greffe : longueur
Position des
tunnels ?
1 ou 2 faisceaux ?
LCP isolé : 1 faisceau « proche » AL
LCP + lax périphériques : 2 faisceaux ?
Technique chirurgicale
•
Matériel spécifique : ancillaire +++
Technique chirurgicale
•
Ancillaire +++ : viseur tibial
Voies d’abord
• Arthroscopie
- Antero-médiale
- Antero-laterale
- Postero-médiale
• Ciel ouvert
- Antéro-interne
- Postérieure ( Voie de Trickey)
Voies d’abord
• Arthroscopie
- Antero-médiale
- Antero-laterale
- Postero-médiale
• Ciel ouvert
- Antéro-interne
- Postérieure ( Voie de Trickey)
Technique chirurgicale
•
Tunnel tibial
Temps articulaire
•
•
Bilan articulaire
Echancrure
Technique chirurgicale
•
Ampli : tunnel tibial sous scopie
Technique chirurgicale
•
Tunnel tibial
Technique chirurgicale
•
Tunnel tibial
avec réduction
Technique chirurgicale
•
Tunnel tibial
10 -11 mm
Technique chirurgicale
•
Temps tibial
Danger vasculaire
Positionnement du viseur
Technique chirurgicale
Tunnel fémoral
In -> out ou Out -> In
simple ou double faisceau
•
Technique chirurgicale
Tunnel fémoral
In -> out ou Out -> In
simple ou double faisceau
•
Technique chirurgicale
Technique chirurgicale
Passage du greffon
Baguette osseuse poussée jusqu’à
l’extrémité distale du tunnel tibial
Technique chirurgicale
Fixation tibiale ( double)
Fixation
• Fixation fémorale:
Réduction du tiroir à 90°
- 1 Fx : fixation à 90°
- 2 Fx : - fixation Fx PM proche de l’extension
- fixation Fx AL en flexion à 90°
Technique chirurgicale
A ciel ouvert :
- Temps fémoral
-
Tunnel tibial
Fixation postérieure
Technique chirurgicale
A ciel ouvert :
-
Tunnel tibial
Fixation postérieure
Technique chirurgicale
-A ciel ouvert :
Fixation postérieure
- Technique en Inlay
sous arthroscopie !
EN RESUME
Moyens
Choix technique : Viseur spécifique +++
•
•
•
•
Une seule installation
Limiter la multiplication des gestes
Éviter l’abord et le débridement postérieur
Protéger l’axe vasculaire +++
Moyens
Choix technique : amplificateur de
brillance+++
• Limiter la multiplication des gestes
• Éviter l’abord et le débridement postérieur
• Protéger l’axe vasculaire +++
Société
Phusis
Moyens
Choix de la greffe :Tendon quadricipital uni
faisceau
• Fixation osseuse au tibia
• Greffe solide large et longue
• Passage rétrospinal rétrograde et intra
articulaire facile de l’extrémité tendineuse
• Résultats identiques des techniques uni ou
deux faisceaux (SFA 2004)
CONCLUSION
CONCLUSION
• « le ligament oublié »
3 % - 20 % des lésions ligamentaires du genou
• Fonctions : - frein postérieur principal
- cinématique du genou
• LCP incompétent :
usure cartilagineuse, arthrose, douleur,
Merci