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Université Montpellier I FACULTÉ MÉDECINE de Montpellier - Nîmes Structures, résidents, risque infectieux en institution pour personnes âgées Pr Benoit de WAZIERES Medecine Interne et Gériatrie CHU Carémeau NIMES Pr Benoit de WAZIERES Medecine Interne et Gériatrie CHU Carémeau NIMES O RIG OBSERVATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX EN GERIATRIE Pour vivre centenaire il y a intérêt à commencer tôt : Pierre Dac Peu importe l’age La vieillesse est synonyme de mort La région Languedoc‐Roussillon La région Languedoc‐Roussillon Les structures Il n'existe pas une mais des structures : leur financement est tripartite avec l'agence régionale, le conseil général, le centre hospitalier et bien sûr la part à charge pour la famille. Ne pas confondre les longs séjours avec soins médicaux techniques (SMTI) et les EHPAD Il existe des EHPAD privées appartenant à un groupe ou isolée Les EHPAD publiques peuvent être au sein d'un CHU, d'un CH, d'un hôpital local. Elles bénéficient alors des équipes institutionnelles d'hygiène, de nutrition, de la douleurs etc. (CLIN, CLUD, CLAN, EMSP…) Les différents types d’accueil pour personnes âgées • Les foyers‐logements Loyer + Services individuels ou collectifs • Les domiciles Services En contrepartie d’une redevance service: animation, restauration plusieurs fois/semaine, soutien… • Les domiciles collectifs Structures de 15 appartements, intégrées dans un quartier, les familles participant à l’organisation de la vie collective. . L’Accueil familial Les familles d’accueil sont agrées par le Conseil Général. Les différents types de structures d’accueil pour personnes âgées EHPAD Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes Tarification ternaire Hébergement Usager Dépendance Conseil Général Ticket modérateur: usager Soin Sécurité Sociale Les structures le médecin coordonnateur : il est là pour coordonner et pas pour prescrire, sauf en cas d'urgence ou d'épidémie le médecin traitant : il est censé signer une convention… Parfois plus de 50 médecins différents par institution impossible à coordonner la pharmacie : si l' EHPAD dépend d'un hôpital il y a alors une pharmacie à usage interne (PUI) ce qui simplifie les procédures, sinon il faut une convention avec la pharmacie de ville. La dispensation des vaccins durant l'épidémie de grippe H1N1 2009 a été complexe… Les soignants Infirmières, aide‐soignant, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, musicothérapeutes,… De nombreuses institutions ont des temps partagés : exemple un kinésithérapeute pour trois ou quatre institutions. Il y a donc alors évidemment un risque de diffusion d'épidémie entre institutions particulièrement la grippe si les soignants sont malformés à l'hygiène le personnel soignant : des progrès considérables particulièrement dans le domaine de l'hygiène ont été réalisés en termes de formation et d'accessibilité (solution alcoolique, gants…) depuis 10 ans. La formation peut encore être renforcée, c'est le rôle des CCLIN. C'est aussi le but de Mobiqual infectieux. Les résidents • Ils sont de plus en plus lourds en termes de dépendance mais pas forcément en soins médicaux techniques (SMTI). Exemple un patient grabataire, avec une gastrostomie, peut rester en EHPAD. • Par contre un patient plus autonome mais qui nécessite des contrôles réguliers par échographie (Bladder scan) et des sondages itératifs doit alors théoriquement être admis en long séjour. Les résidents • La clientèle des EHPAD est de plus en plus dépendante : 84 % des résidents sont considérés comme dépendants (GIR 1 à 4) fin 2007 et la moitié comme très dépendants (GIR 1 et 2). • Huit résidents sur dix présentent au moins une affection neuropsychiatrique – – – – Le syndrome démentiel, l’état dépressif, l’état anxieux les troubles du comportement. • Trois quarts des résidents sont atteints d’une affection cardiovasculaire • Infections: problème majeur en collectivités gériatriques (Strausbaugh, Infect Control Hosp Epidemiol 2000 ) • Facteurs favorisants: – Vie en collectivité : milieu confiné, longues périodes – Altérations anatomiques et physiologiques liées au vieillissement (Gavazzi, Lancet Infect Dis 2000) – Iatrogénie : gestes invasifs, polymédication, colonisation (Baldwin, J Am Geriatr Soc 2009) – Transmission croisée: • Sémiologie atypique, déficiences cognitives, glissement de tache, ratio personnels/résidents insuffisant, difficulté d’accès aux plateaux techniques (Rothan‐Tondeur, J Am Geriatr Soc 2010), importation d’infections de Bactéries Multirésistantes (BMR) • Conséquences graves: (Smith, Infect Control Hosp Epidemiol 2008) – Morbi‐mortalité (High, Ageing Res Rev 2004); Perte d’autonomie (Bula, J Am Geriatr Soc 2004); Antibio‐résistance (Loeb, BMJ 2005); Surcoûts liés aux soins Problèmes sociaux Logements anciens Hygiène défectueuse Diabète Insuffisance cardiaque BPCO Epidémie, BMR Vie collective Dénutrition Hospitalisations multiples durée d ’hospitalisation longue Personne âgée Immuno-dépression Infections Isolement! Déshydratation : escarres confusion déambulation Démence Insuffisance veineuse : ulcère rétention urinaire: colonisation Fausses routes : pneumopathie Grabatisation Infections Pulmonaires Troubles de la déglutition Hygiène buccale Infections virales Infections pneumococciques Infections à anaérobie Tuberculose, DDB Infections Urinaires Pathologie prostatique Résidu Hygiène du périnée et carence hormonale sonde urinaire Colonisation urinaire Infections Digestives Gastrite Sigmoïdite, Cholécystite Constipation : Fécalome Antibiotiques : diarrhée à Clostridium difficile Norovirus Infections Cutanées Sécheresse et Atrophie cutanée, déshydratation Escarres, Ulcères Gale Zona mortality rates were 53.7 (95% CI, 50.6‐57.0) vs 41.9 (95% CI, 41.4‐42.4) deaths per nursing home−year in outbreak vs non outbreak periods (seasonally adjusted RR, 1.11; 95% CI, 1.05‐1.18). La GALE Dr Jean‐Marie.PINGEON ARS PACA Projet du Dr JM Pingeon ARS PACA ISOLEMENT SEPTIQUE EN GERIATRIE Ressenti du patient Incompréhension face aux mesures Sentiment de mise en danger d ’autrui Agression psychique Privation de liberté Sentiment de perte de contrôle d ’animation de sa vie Plaintes paranoïdes : manquement de soins précédents ou liées à l ’hospitalisation actuelle Incompréhension des familles La LAVMR est un droit inaliénable. Il n’existe aucune base légale pour limiter la liberté d’aller et venir des résidents en maison de retraite, sauf dans les situations de troubles mentaux portant gravement atteinte à la sécurité des personnes et à l’ordre public (Loi du 27 juin 1990) ou du fait d’un état de contagiosité grave (Loi du 9 août 2004). La LAVMR est donc la règle et la privation, une exception qui ne peut se justifier que par une nécessité médicale expresse, argumentée et inscrite dans le dossier du résident. Les infections en institution • Avant 2004 nous ne disposions d’aucune donnée sur le risque infectieux en établissement hébergeant des personnes âgées (EHPAD) Am J Infect Control 2008;36:173‐9 Am J Infect Control 2010;38:461‐6.) Enquête sur un mois, dans 133 établissements en 2007, sur les 10 939 résidents, 575 ont une infection soit une prévalence de 5.3% Parmi les 2687 résidents qui ont un ou plusieurs cathéter; 290 ont une infection soit une prévalence de 10.8%. ÉPIDÉMIOLOGIE DES INFECTIONS EN EHPAD Étude Priam 2 Le poids des infections en EHPAD: une enquête nationale transversale* 2006 ‐2007 *Chami K, Gavazzi G, Carrat F, de Wazieres B, Lejeune B, Piette F, Rothan‐Tondeur M. Burden of infections among 44,869 elderly in nursing homes: a cross‐sectional cluster nationwide survey. J Hosp Infect 2011 O RIG OBSERVATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX EN GERIATRIE 27 OBJECTIFS • Estimer les taux de prévalence des infections • Rechercher les facteurs de risque d’infections O RIG OBSERVATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX EN GERIATRIE 28 MÉTHODE (1) • Design – Enquêtes de prévalence momentanée (1 mois), 5 phases, 2006 – 2007 • Population – EHPAD volontaires (Appels à participation au niveau national) – Résidents âgés ≥ 65 ans prévalents • Recueil de données informatisé, investigateurs locaux • Définition des infections (Rothan‐Tondeur, J Am Geriatr Soc 2010) – Cas certains: Mc Geer et al. (Mc Geer, Am J Infect Control 1991) – Cas probables 29 RÉSULTATS (2) • Taux de prévalence selon les définitions Taux de prévalence brut : 11.2% [IC 95% 10.6‐11.8] RÉSULTATS (4) Infections respiratoires hautes et basses 41% O31RIG OBSERVATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX EN GERIATRIE Figure: Répartition des infections par site anatomique. DISCUSSION (1) • Particularités de la méthodologie – Définitions spécifiques • Cas probables / certains (Rothan‐Tondeur, J Am Geriatr Soc 2010) • Infection / colonisation (Nicolle, Clin Infect Dis 2005) – Prévalence momentanée – Non prise en compte de l’origine d’acquisition des infections – Douze sites anatomiques • Données difficilement comparables à la littérature internationale – Même magnitude – Infections urinaires, respiratoires et gastro‐intestinales 32 HALT ET EPIPA HALT : PRÉVALENCE DES INFECTIONS PAR LOCALISATION (N=258) 80% des infections n=80 n=77 n=58 JM thiolet, 2011 LES OBJECTIFS EPIPA Objectif principal • Connaître la prévalence des infections urinaires (IU), pulmonaires (IP) et cutanées (IC) en EHPAD Objectifs secondaires • Décrire les moyens de prévention mis en œuvre par les EHPAD des IU, IP, IC. • Proposer des actions permettant de prévenir les IU, IP, IC. PRÉVALENCE DES INFECTIONS • Le jour de l'enquête, 1262 résidents avaient une ou plusieurs infections ciblées, – Prévalence Sud‐Est (SE) des résidents infectés de 4,45% (1262/28344 résidents présents). • 1407 infections ciblées étaient recensées, – Prévalence SE des infections ciblées de 4,96% (1407/28344 résidents présents). GERMES RETROUVÉS DANS LES ECBU • 21% (79/376) des IU n’étaient pas documentées par un ECBU • 8,5% (27/316) de BMR – Entérobactéries résistantes aux cephalo 3e génération et/ou sécrétrice de BLSE (20/269) – SAMR (3/6) – Pseudomonas résistant à la ceftazidime (2/8) PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES (ATB) • Prévalence des résidents traités par antibiotiques : 3,8% (1086/28344) – 13% de traitements à visée prophylactique – Les infections urinaires représentaient 28% des prescriptions d’ATB – Enquête Drôme/Ardèche : 3,9%, HALT : 3,1% Répartition des molécules antibiotiques prescrites par famille Autre antibiotique 19,84% Pénicillines 14,33% Glycopeptides 0,32% Pénicilline + inhibiteur 12,15% Carbapénemes 0,16% Aminosides 2,19% Nitrofurantoine 5,02% Céphalosporine 1&2 génération 3,89% Macrolides et apparentés 9,72% Céphalosporines 3ème G 14,17% Fluoroquinolones 18,22% ÉVITABILITÉ DES INFECTIONS EN EHPAD Étude Enlil 1 Impact d’un programme de prévention sur la diminution des taux d’infections en EHPAD: un essai randomisé en clusters.* 2009 ‐2010 * Chami K, Gavazzi G, Bar‐Hen A, Carrat F, de Wazières B, Lejeune B, Armand N, Rainfray M, Hajjar J, Piette F and Rothan Tondeur M. A short‐term, multicomponent infection control program in nursing homes: A cluster randomized controlled trial. [Submitted to J Am Med Dir Assoc 2011] O RIG OBSERVATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX EN GERIATRIE 40 OBJECTIFS • Evaluer l’impact d’un programme de prévention sur la diminution du taux d’infections chez des résidents en EHPAD O RIG OBSERVATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX EN GERIATRIE 41 MÉTHODE (1) • Design – Essai randomisé en cluster • Groupe interventionnel • Groupe témoin – Randomisation stratifiée, restreinte • Critères d’inclusion – EHPAD • Dans le quart Nord‐Ouest • Aucun programme de prévention mis en place – Résidents présents quelle que soit la date d’admission 42 MÉTHODE (2) • Intervention – Basée sur les recommandations issues du CFE Priam (Chami, J Hosp Infect 2011) – Multifactorielle: • Diaporama éducatif pour les soignants: Organisation d’une session interactive par le médecin coordinateur • Posters mettant l’accent sur l’importance de l’hygiène des mains • Complément de produits • Audits des pratiques déclarées et des connaissances réalisés pour des fins pédagogiques RÉSULTATS (2) Table: Episodes infectieux recueillis pendant 5 mois de suivi (Population ITT). *Ajustement sur les variables de randomisation et sur les caractéristiques à baseline. 44 RÉSULTATS (2) Figure 2: Courbes de survie (méthode de Kaplan‐Meier) du risque cumulé de ne pas présenter d’infection (urinaire, respiratoire ou gastrointestinale) dans une population ITT. DISCUSSION • Taux d’incidence comparables : – Caractéristiques organisationnelles des EHPAD – Difficultés liées aux soignants • Ratios insuffisants, mauvaise compliance (Ben‐David, Am J Infect Control 2008) • Turn‐over important (Zimmermann, J Am Geriatr Soc 2002) • Barrières implicites (Ashraf, Infect Control Hosp Epidemiol 2010 – Chami, J Am Med Dir Assoc 2011) – Limites de l’étude • Différence minimale à détecter (5%) « ambitieuse » • Absence d’aveugle et effet Hawthorne (Holden, J Eval Clin Pract 2001) • Temps de suivi (5 mois) insuffisant O RIG 46 OBSERVATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX EN GERIATRIE CONCLUSION • • • • • • Patients fragiles et polypathologiques Multiplicité des intervenants Difficultés financières risque infectieux non négligeable manque d'évidence base médicine Progrès considérables réalisés depuis 10 ans
