Médecine Générale, Les Concepts

Médecine Générale,
Les Concepts
DERMG NICE
Dr David DARMON
Pr P. HOFLIGER
Les caractéristiques de la discipline
1.
2.
3.
Premier contact médical avec le système de soins,
Approche centrée sur le patient, orientée vers
l’individu, dans sa famille et sa communauté.
Consultation personnalisée qui établit dans le temps
la relation médecin-patient,
4.
Responsabilité de la continuité des soins dans la
durée, selon les besoins des patients.
5.
Utilisation efficiente des ressources du système de
soins à travers la coordination des soins,
6.
Démarche décisionnelle spécifique, déterminée par
la prévalence et l’incidence des maladies,
Les caractéristiques de la discipline
7. Prise en charge simultanée des problèmes aigus et
chroniques de chaque patient,
8. Intervention au stade précoce et non différencié du
développement des maladies
9. Développement de la promotion et éducation pour la
santé,
10. Action spécifique en termes de santé publique.
11. Réponse globale aux problèmes de santé dans leur
dimensions physique, psychologique, sociale,
culturelle et existentielle.
RENCONTRE DE SOIN
 Un patient, un soignant, un contexte…
 Le patient livre ce qu’il veut,
 Le médecin comprend ce qu’il peut,
 Ils agissent ensemble au mieux, à ce
moment-là, dans ce contexte là (C,V,urg…)
RENCONTRE DE SOIN
 3 opérations mentales :
- Exploration = recueil des données
+ analyse compréhensive
+ diagnostic de situation
- Elaboration de la PEC optimale = références scient
+ comp médecin
+ système soins
- Engagement sur une prise en charge =
- éclairer le patient,
- respecter son autonomie (Kant),
- décision commune, raisonnée et planifiée.
RENCONTRE DE SOIN
EXPLORATION
DE PLAINTE(S)
RENCONTRE DE SOIN
ENGAGEMt
MUTUEL
ELABORATION
STRATEGIE
La Prévention
• Un but : éviter les maladies et limiter leurs
conséquences.
• Une base scientifique : partir des
données épidémiologiques.
• Ses moyens : éducation sanitaire et
dépistage des facteurs de risques.
3 Types de Prévention
• Prévention primaire : éviter l’apparition des maladies,
réduire le nombre de nouveaux cas (incidence de la
maladie). Elle agit sur les facteurs de risques par
l’éducation pour la santé.
• Prévention secondaire :Intervention qui cherche à
révéler l'atteinte pour prévenir l'aggravation de la
maladie, par des soins précoces (dépistage précoce).
• Prévention tertiaire : Prévenir les complications et les
rechutes pour limiter les conséquences et séquelles des
maladies déclarées.
La Médecine fondée
sur des niveaux de
preuve
Un nouveau concept de pratique
Une nouvelle façon d’exercer
Situation clinique
• Mademoiselle Karine V. âgée de 17 ans, consulte pour un
état fébrile avec écoulement nasal, céphalées,
courbatures, toux et asthénie. Elle fume habituellement 1
paquet de cigarettes par jour.
• L’examen clinique confirme une rhinopharyngite virale
que le contexte épidémique laissait supposer. Il n’existe
pas de signe en faveur d’une complication.
• Karine a vu à la télévision la campagne des Caisses
d’Assurance maladie « Les antibiotiques, c’est pas
automatique ».
 Que proposez-vous ? Comment justifiez-vous
votre décision ?
Données actuelles de la science
• Recommandation de l’AFSSAPS sur le
traitement symptomatique dans la
Rhinopharyngite
• Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the
common cold. Cochrane Database Sys Rev
2002.
Schéma de l’EBM
Modèle actualisé de
décision fondée sur
les niveaux de
preuve
Données cliniques et
circonstances de soins
Compétence clinique
Données
Actuelles
de la Science
Valeurs et
agissements
du patient
Evidence Based Medicine
– « Utilisation consciencieuse, explicite et
judicieuse des meilleures données actuelles de
la recherche clinique dans la prise en charge
personnalisée de chaque patient »
Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA & al. Evidence based medicine: what it is
and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2.
– « Intégration des meilleures données de la
recherche à la compétence clinique du soignant
et aux valeurs du patient »
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS & al. Evidence based medicine: how to
practice and teach EBM. 2d ed. Edinburgh: Churchill Livingston, 2000.
La démarche EBM, c’est
porter son attention et
intégrer, de façon
«judicieuse et
consciencieuse»,
les 3 axes
Les préférences du patient
– Elles dépendent de :
la personnalité, l’histoire personnelle et
familiale,
– les représentations de la santé et de la
maladie,
– les valeurs socio-culturelles,
– l’information médicale médiatisée,
– l’opinion du patient.
Hope T. Report to the anglia an oxford health authority in the use of
evidence based information for enhancing patient choice. AOHA;1995
Les risques d’une approche
exclusivement intuitive
• Prendre ses opinions pour des faits
établis
• Prendre son ignorance pour les réelles
limites de la connaissance médicale
"La pratique fondée sur les données probantes diminue
l’emphase donnée à l’intuition, à l’expérience clinique non
systématique et à la rationnelle physiopathologique
comme bases suffisantes à la décision clinique et insiste
sur l’examen des données issues de la recherche
clinique"*
*The evidence based medicine group. JAMA 1992.
Médecine fondée sur des
niveaux de preuve
• Objection classique des généralistes :
Il n’y a pas de données issues des soins
primaires permettant d’étayer une décision
• Réponse* : étude rétrospective sur 122
consultations
81% des décisions disposaient d’essais
cliniques randomisés ou de données
cliniques convaincantes publiées dans la
littérature
*Gill P & al. Evidence general practice : a retrospective study of
interventions in one training practice. BMJ 1996;312:819-21.
Le processus décisionnel
Position
diagnostique
Recommandations
médicales
Savoir du
S
Y
N
T
Compétence du médecin
H
E
S
patient
E
Décision
médicale
Contexte de
soins
Système
de santé
Les résultats de consultation
Position diagnostique (SFMG)
Symptôme isolé : 26 %
Syndrome : 45 %
Tableau de maladie : 20 %
Diagnostic certifié : 9 %
25 résultats de consultation = 50% de la demande de soins
16,00
14,00
13,68 HTA
12,00
10,00
8,00
Hyperlipidémies
6,00
4,93
Diabète
Angor
2,96
3,34
4,00
2,00
n
Dé
ai
te
ch
i
pr
es
gu
sio
ë
ne
gi
An
Br
on
at
ns
t ip
Co
Va
ric
io
n
es
e
gi
Al
e
ro
s
Ar
th
m
ba
lg
ie
e
Lo
ar
ie
or
on
IC
af
éb
r il
nn
e
e
Et
at
so
m
ni
In
ril
e
fé
b
Et
at
HT
A
0,00
Résultats de consultation en médecine générale. SFMG
Classement des 25 RC les plus
fréquents
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1 HTA
2 VACCINATION
3 ETAT FEBRILE
4 HYPERLIPIDÉMIE
5 ETAT MORBIDE AFEBRILE
6 EXAMENS SYSTEMATIQUES
ET PREVENTION
7 ARTHROPATHIE
PERIARTHROPATHIE
8 RHINOPHARYNGITE
9 LOMBALGIE
10 DIABETE DE TYPE 2
11 REACTION A SITUATION
EPROUVANTE
12 INSOMNIE
13 ANXIETE – ANGOISSE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
14 PLAINTE ABDOMINALE
15 DOULEUR NON
CARACTERISTIQUE
16 RHINITE
17 HUMEUR DEPRESSIVE
18 DEPRESSION
19 ARTHROSE
20 RHUME
21 REFLUX-PYROSISOESOPHAGITE
22 ANGOR - INSUFFISANCE
CORONARIENNE
23 TOUX
24 ASTHME
25 CONTRACEPTION