Zabern Maxime DCEM1

Zabern Maxime!
DCEM1!
I - Présentation!
II - Modèle de l’Evidence Based Medecine!
III - La base de l’EBM : les études cliniques!
IV - Processus de l’EBM!
V - Critiques de l’EBM!
! Evidence Based Medecine (EBM), ou médecine fondée sur les faits, aussi
dénommée médecine factuelle!
! Terme inventé dans les années 1980 au Canada, par Gordon Guyatt,à la Faculté de
médecine McMaster, pour désigner une pratique développée par des cliniciens
depuis plus d'une dizaine d'années!
! Se définit comme «l'utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures
données disponibles pour la prise de décisions concernant les soins à prodiguer à
chaque patient, [...] une pratique d'intégration de chaque expertise clinique aux
meilleures données cliniques externes issues de recherches systématiques», Sackett DL
& al., «Evidence based medicine: what it is and what it isn't», 1996!
Selon ses fondateurs, David Sackett, William Rosenberg, Muir Gray, Brian Haynes et Scott
Richardson, la médecine fondée sur les faits conjugue:!
! ▪! L'expertise du clinicien: «Par expertise clinique individuelle, nous entendons la
compétence et le jugement que chaque clinicien acquiert par l'expérience et la pratique
cliniques. L'expertise se manifeste de plusieurs manières, mais surtout par des diagnostics
efficaces et efficients ainsi que par un discernement approfondi et de la compassion dans son
attitude face au patient»!
! ▪! Le patient: «L'épreuve qu'il ou elle vit, ses droits, et ses préférences»!
! ▪! Les meilleures données cliniques externes: «Par meilleures données cliniques externes,
nous entendons les recherches pertinentes sur un plan clinique, souvent issues de la
recherche médicale fondamentale, mais surtout des recherches cliniques sur les tests
diagnostiques centrés sur le patient les plus exacts et précis, sur la puissance des marqueurs
pronostiques, et enfin sur l'efficacité et l'innocuité des schémas thérapeutiques, de
réadaptation et de prévention»!
Expérience !
clinique!
Données de!
le recherche!
Décision!
Préférences du!
patient!
! Preuves proviennent d'études cliniques systématiques, telles que des essais
contrôlés randomisés en double aveugle, des méta-analyses, éventuellement des
études transversales.!
! Etudes cliniques publiées dans des revues scientifiques, et éventuellement
présentées lors de conférences.!
! Données disponibles dans des bases de données bibliographiques (telles que
Medline, ou encore Embase), mais aussi dans des bases de données analytiques
(telles que la Cochrane Library, ou bien l’EBM Journal)!
Le gingembre est-il aussi efficace que le chlorhydrate de pyridoxine (vitamine B6) pour
contrôler les nausées et vomissements de la femme enceinte ?!
Plan expérimental : Essai comparatif randomisé d'équivalence!
Assignation : secrète!
Insu : En insu (patients, personnel de santé et collecteurs des données)!
Durée de suivi : 3 semaines.!
Cadre : hôpital d'Adélaïde, Australie du Sud. Patients : 291 femmes enceintes de 8 à 16
semaines (grossesse confirmée par l'échographie)!
Intervention : Les femmes ont été assignées à recevoir 3 fois par jour pendant 3 semaines
soit du gingembre, sous forme de gélules à 350 mg, soit de la pyridoxine, sous forme de
gélules à 25 mg!
Critères : Nausées, haut-le-coeur non productifs et vomissements; modification de l'état
de santé et issue de la grossesse.Taux de suivi : 81%.!
Principaux résultats:!
Aucune différence n'a été observée entre les groupes de traitement en ce qui concerne la
diminution globale des symptômes (Tableau).!
Le gingembre a fait preuve d'une efficacité équivalente à celle de la pyridoxine en termes
d'amélioration des nausées, de haut-le-coeur et de vomissements. Les preuves étaient
insuffisantes pour indiquer une équivalence thérapeutique en termes d'amélioration de
l'état de santé. Aucune différence n'a été observée entre les groupes en ce qui concerne les
avortements spontanés, les naissances d'enfants morts-nés, les décès néonatals, les
anomalies congénitales ou les complications de la grossesse.!
On peut donc dire pour conclure, que d’après l’études menée, le gingembre diminue la
fréquence des nausées et vomissements de la femme enceinte de la même façon que le
chlorhydrate de pyridoxine (vitamine B6).!
Etude menée par l’équipe du Dr C. Smith, University of Adelaide, Adélaïde, Australie du Sud, Australie, 2005!
! Le processus de l'EBM passe par les quatre étapes suivantes:!
! Tout d’abord la formulation d'une question clinique claire et précise à partir d'un
problème clinique posé. Sur la base d'un scénario clinique donné, il convient de
décomposer la question en fonction de critères spécifiques, appelés "critères
"PICO":!
Critère "P" pour "Patient characteristics or
Critère “P”!
problem being addressed"!
Critère “I”!
Caractéristiques du patient (âge,
sexe,...) et/ou le problème qu'il
pose (diagnostic,...)!
Critère "I" pour "Intervention(s) or exposure(s)
Intervention!
being considered"!
Critère "C" pour "Comparison intervention or
Critère “C”!
exposure, when relevant"!
Comparaison par rapport à une
autre intervention (si elle est
appropriée)!
Critère “O”! Critère "O" pour "clinical Outcome of interest"! Issue clinique recherchée!
! La deuxième étape consiste à rechercher dans la littérature des articles cliniques
pertinents et appropriés sur le problème. Trois types de bases de données: Base de
données bibliographique, Base de données analytiques, et les Bases de données
personnelles.!
! La troisième étapes est l’évaluation critique de la validité et de l'utilité des résultats
trouvés («niveau de preuve»). Il est en effet nécessaire de savoir si les recherches
ayant conduits à ces résultats sont pertinentes, si elles ne sont pas biaisées, si la
methodologie a été suivie rigoureusement,... Pour cela, il existe des niveaux de
recommandations des données, établies à partir des recherches ayant amené ces
données, allant de A (données justifiant un niveau de recommandation élevé) à E
(données disponibles insuffisantes pour justifier une recommandation).!
! Enfin, la dernière étape est la mise en application des résultats de l'évaluation dans
la pratique clinique pour une prise en charge personnalisée de chaque patient.!
L’EBM a soulevé dans la communauté médicale et scientifique un certains nombres
d’objections:!
! L'approche factuelle de la maladie et de la thérapeutique s'appuie sur des modèles
statistiques où la maladie n'est plus envisagée du point de vue de l'individu (du
sujet), mais du point de vue de la population (du groupe). Chaque patient est
unique, et ne peut être réduit à un pourcentage statistique.!
! L’EBM se base sur des données scientifiques, et fait abstraction des données
contextuelles qui sont propres à la fois au patient, mais aussi au médecin. Ces
données contextuelles englobent les aspects socioculturels, émotifs, psychosociaux,
institutionnels, socio-économiques,...!
! Il existe une absence d'études et de données scientifiques pour un certain nombre
d'actes cliniques et de maladies qui ne seront jamais évalués en utilisant l'approche
EBM, ainsi que des études non représentatives de malades auxquelles elles
prétendent s'appliquer. !
! Le praticien a une charge considérable dans la médecine fondée sur le niveau de
preuve. C'est à lui d'intégrer les preuves à son expertise et de prendre en compte les
choix du patient.!
! Informations valides et exactes d'aujourd'hui seront-elles utilisables demain?!
! L'EBM pourrait perturber le jugement clinique, dans la mesure où la recherche de
données probantes remplace la capacité de jugement du médecin et produit comme
résultat des protocoles d'action clinique qui enlèvent potentiellement toute
initiative aux médecins et au personnel soignant. De plus, les recommandations
peuvent être perçues comme des limites à l'autonomie et la liberté des praticiens
qui peuvent être désorientés.!
Pour conclure, nous pouvons dire que l’EBM est une des transformations de la
médecine occidentale. En effet, elle consiste à baser les décisions cliniques, non
seulement sur les connaissances théoriques, le jugement et l'expérience qui sont les
principales composantes de la médecine traditionnelle, mais également sur des preuves
scientifiques, tout en tenant compte des préférences des patients. !
Même si cette approche de la médecine présente de nombreux avantages par rapport à
une médecine plus traditionnelle, nous avons vu qu’elle présente cependant certaines
limites. !
Le succès de l’Evidence Based Medecine résiderait dans un mélange subtil entre les
données cliniques, l’expertise du médecin, et les préférences du patient, qui doit être
considéré comme un être unique, avec sa propre conception de la maladie, ses doutes,
ses attentes.!
! Site de la faculté de médecine de Liège:
http://www.ebm.lib.ulg.ac.be/prostate/ebm.htm#question!
! Wikipédia:
http://fr.wikipedia.org/wiki/Médecine_fondée_sur_les_faits#cite_note-13!
! Evidence Based Medecine Journal:
http://www.ebm-journal.presse.fr/!