Dystocie de l’épaule vidéo Dystocie de l’épaule 2 Dystocie de l’épaule Dystocie de l’épaule Définition/étiologie Incidence en présence d’un AVS • L’incapacité d’expulser les épaules du fœtus spontanément ou avec une légère traction • Des manœuvres supplémentaires sont nécessaires • L’épaule antérieure bute contre la symphyse pubienne • Peut être attribuable à l’enclavement de l’épaule postérieure dans le promontoire sacré • N’est pas liée aux tissus mous 3 Dystocie de l’épaule 4 Dystocie de l’épaule Complications liées à la dystocie de l’épaule Lésions du plexus brachial – causes : • Fœtus / nouveau-né • Traction par l’accoucheur • Force déployée par la mère (poussées) ou l’utérus • Peut survenir avant le travail • Chez les bébés macrosomiques, 51 % de ces lésions ne sont pas liées à la dystocie de l’épaule • Dans 75 % des cas, les nourrissons se rétablissent complètement – hypoxie / asphyxie et séquelles – traumatismes de la naissance : • fractures – clavicule, humérus • paralysie du plexus brachial – mort • Mère – hémorragie postpartum – rupture utérine – Déchirures du 4e degré 5 6 Dystocie de l’épaule Dystocie de l’épaule Facteurs de risque antepartum Facteurs de risque intrapartum • • • • • • • • • Macrosomie fœtale soupçonnée Diabète maternel Âge gestationnel > 42 semaines complètes Multiparité Dystocie de l'épaule lors d’une grossesse antérieure • Bébé macrosomique né antérieurement • Gain de poids excessif (plus de 20 kg) • Obésité maternelle extrême (IMC ≥ 50) Travail prolongé Accouchement vaginal opératoire Déclenchement du travail Anesthésie péridurale 7 Dystocie de l’épaule 8 Dystocie de l’épaule Facteurs de risque • Ne constituent pas une indication indépendante quant à la césarienne ou au déclenchement du travail • Lorsque présents, pas de dystocie de l’épaule dans la plupart des cas, mais… Prévention • Aucune stratégie claire de prévention ou de prédiction • Comme les facteurs de risques sont absents dans la moitié des cas, on ne peut pas la prévoir – il faut toujours être prêt à prendre en charge un cas de dystocie – il faut discuter de la situation avant l’accouchement avec la femme et la personne qui l’accompagne 9 Dystocie de l’épaule 10 Dystocie de l’épaule Reconnaissance NE JAMAIS : • La tête se replie contre le périnée (« signe de la torture ») • La restitution spontanée ne se produit pas • Les poussées et une légère traction vers le bas lors de la contraction suivante n’entraînent pas l’expulsion de l’épaule • Paniquer • Tirer (la tête) • Pousser (sur le fond utérin, ou poussée par la mère) • Faire pivoter la tête (en inclinant la tête de façon prononcée et en utilisant le coccyx comme point d’appui) Il ne faut pas systématiquement couper les boucles de cordon 11 12 Dystocie de l’épaule A L A R M E R Dystocie de l’épaule demander de l’aide lever – les fesses et les jambes – manœuvre de McRoberts dégager l'épaule antérieure – manœuvre de Ruben - amener l’épaule en position oblique - exercer une pression suspubienne rotation de l’épaule postérieure – manœuvre de Woods dégagement manuel du bras postérieur envisager une épisiotomie repositionnement « à quatre pattes » - manœuvre de Gaskin Demander de l’aide • Obtenir la coopération de la mère, du partenaire, de l’accompagnant(e) • L’accoucheur collabore avec des professionnels des soins infirmiers, de l’anesthésie, de la pédiatrie de l’obstétrique – on devrait disposer de protocoles d’appel et d’exercices d’urgence 13 Dystocie de l’épaule 14 Dystocie de l’épaule Ne pas oublier Lever – Manœuvre de McRoberts • Il y a habituellement une pause entre l’expulsion de la tête et celle du corps – l’utérus se détend – il y a restitution de la tête fœtale • Grossesse en santé avec FCF normale – attendre la prochaine contraction – ne pas pousser – la perfusion cérébrale fœtale est maintenue • la diminution du pH du cordon pendant cette pause est de 0,011 par minute abaisser la tête, lever les jambes et les fesses 15 Dystocie de l’épaule 16 Dystocie de l’épaule Dégager l'épaule antérieure 1)Pression suspubienne Lever les jambes • Manœuvre de McRoberts: la femme est allongée sur le dos et les jambes sont repliées • Les cuisses sont repliées contre l’abdomen • Nécessite de l’aide • Utilisée de concert avec la manœuvre de McRoberts • Mouvement de type RCR • Du côté du dos du fœtus • Pas de poussée par la mère tant que l'épaule n’est pas dégagée • ÉVITER toute pression sur le fond utérin 17 18 Dystocie de l’épaule Dystocie de l’épaule Dégager l’épaule antérieure Rotation de l’épaule postérieure – Étape 1 2) Manœuvre de Rubin • Faire pivoter l’épaule antérieure en position oblique • Ramène les épaules de façon à ce qu’elles s’alignent sur le diamètre le plus large du bassin • Pas de poussée par la mère tant que l’épaule n’est pas dégagée • ÉVITER toute pression sur le fond utérin • • • • Pression sur l’aspect antérieur de l’épaule postérieure Peut s’exercer en même temps que les manœuvres de dégagement de l’épaule antérieure Pas de poussée par la mère tant que l’épaule n’est pas dégagée ÉVITER toute pression sur le fond utérin 19 Dystocie de l’épaule 20 Dystocie de l’épaule Rotation de l’épaule postérieure – Étape 3 Rotation de l’épaule postérieure – Étape 2 • Peut être répétée si l’accouchement ne se produit pas après la pratique des étapes 1 et 2 • Effectuer une rotation de 180º pour déloger l’épaule antérieure 21 Dystocie de l’épaule Dégagement manuel du bras postérieur • Immobiliser l’humérus • Appuyer sur le pli du coude pour faciliter la flexion • Entraîner le bras devant la poitrine • Saisir le poignet / l’avantbras • Extraire le bras 22 Dystocie de l’épaule 1 2 Épisiotomie – à envisager 3 23 24 Dystocie de l’épaule Dystocie de l’épaule Repositionnement « à quatre pattes » (Gaskin) Autres manœuvres à envisager • Traction en douceur vers le bas exercée sur l’épaule postérieure • Facilite l’accès à l’épaule postérieure / au bras postérieur • Peut être mis en œuvre en présence d’une péridurale • Fracture de la clavicule • Symphysiotomie • Repositionnement céphalique et césarienne (manœuvre de Zavanelli) 25 Dystocie de l’épaule 26 Dystocie de l’épaule Après une dystocie Conclusions • Mettre en œuvre une prise en charge active du troisième stade et être prêt en cas d’HPP • Effectuer la gazométrie du sang du cordon • Examiner la mère et le nouveau-né pour vérifier s’il y a présence de lésions • Discuter des événements avec les parents • Documenter en détail Pratiquer les manœuvres avec l’équipe de soins • Prévoir la dystocie • Préparer la femme et son partenaire lorsque la possibilité de dystocie semble élevée • Éviter de : paniquer, tirer, pousser ou faire pivoter • Se rappeler l’aide-mémoire ALARMER • Passer les événements en revue et les consigner 27 28