Dystocie de l`épaule

Dystocie de l’épaule
Dystocie de l’épaule
vidéo
2
Dystocie de l’épaule
Définition/étiologie
• L’incapacité d’expulser les épaules du fœtus
spontanément ou avec une légère traction
• Des manœuvres supplémentaires sont
nécessaires
• L’épaule antérieure bute contre la symphyse
pubienne
• Peut être attribuable à l’enclavement de l’épaule
postérieure dans le promontoire sacré
•N’est pas liée aux tissus mous
3
Dystocie de l’épaule
Incidence en présence d’un AVS
4
Dystocie de l’épaule
Complications liées à la dystocie de l’épaule
• Fœtus / nouveau-né
– hypoxie / asphyxie et séquelles
– traumatismes de la naissance :
• fractures – clavicule, humérus
• paralysie du plexus brachial
–mort
•Mère
– hémorragie postpartum
– rupture utérine
– Déchirures du 4edegré
5
Dystocie de l’épaule
Lésions du plexus brachial – causes :
• Traction par l’accoucheur
• Force déployée par la mère (poussées) ou
l’utérus
• Peut survenir avant le travail
• Chez les bébés macrosomiques, 51 % de ces
lésions ne sont pas liées à la dystocie de l’épaule
• Dans 75 % des cas, les nourrissons se
rétablissent complètement
6

Dystocie de l’épaule
Facteurs de risque antepartum
• Macrosomie fœtale soupçonnée
• Diabète maternel
• Âge gestationnel > 42 semaines complètes
• Multiparité
• Dystocie de l'épaule lors d’une grossesse
antérieure
• Bébé macrosomique né antérieurement
• Gain de poids excessif (plus de 20 kg)
• Obésité maternelle extrême (IMC ≥ 50)
7
Dystocie de l’épaule
Facteurs de risque intrapartum
• Travail prolongé
• Accouchement vaginal opératoire
• Déclenchement du travail
• Anesthésie péridurale
8
Dystocie de l’épaule
Facteurs de risque
• Ne constituent pas une indication indépendante
quant à la césarienne ou au déclenchement du
travail
• Lorsque présents, pas de dystocie de l’épaule dans
la plupart des cas, mais…
– il faut toujours être prêt à prendre en charge un cas
de dystocie
– il faut discuter de la situation avant l’accouchement
avec la femme et la personne qui l’accompagne
9
Dystocie de l’épaule
Prévention
• Aucune stratégie claire de prévention ou de
prédiction
• Comme les facteurs de risques sont absents
dans la moitié des cas, on ne peut pas la prévoir
10
Dystocie de l’épaule
Reconnaissance
• La tête se replie contre le périnée («signe de la
torture »)
• La restitution spontanée ne se produit pas
• Les poussées et une légère traction vers le bas
lors de la contraction suivante n’entraînent pas
l’expulsion de l’épaule
11
Dystocie de l’épaule
NE JAMAIS :
• Paniquer
• Tirer (la tête)
• Pousser (sur le fond utérin, ou poussée par la
mère)
• Faire pivoter la tête (en inclinant la tête de façon
prononcée et en utilisant le coccyx comme point
d’appui)
Il ne faut pas systématiquement couper les
boucles de cordon
12

Dystocie de l’épaule
Ademander de l’aide
Llever – les fesses et les jambes – manœuvre de
McRoberts
Adégager l'épaule antérieure – manœuvre de Ruben
- amener l’épaule en position oblique
- exercer une pression suspubienne
Rrotation de l’épaule postérieure – manœuvre de
Woods
Mdégagement manuel du bras postérieur
Eenvisager une épisiotomie
Rrepositionnement « à quatre pattes » - manœuvre
de Gaskin
13
Dystocie de l’épaule
Demander de l’aide
• Obtenir la coopération de la mère, du partenaire,
de l’accompagnant(e)
• L’accoucheur collabore avec des professionnels
des soins infirmiers, de l’anesthésie, de la
pédiatrie de l’obstétrique
– on devrait disposer de protocoles d’appel et
d’exercices d’urgence
14
Dystocie de l’épaule
Ne pas oublier
• Il y a habituellement une pause entre l’expulsion de
la tête et celle du corps
– l’utérus se détend
– il y a restitution de la tête fœtale
• Grossesse en santé avec FCF normale
– attendre la prochaine contraction
– ne pas pousser
– la perfusion cérébrale fœtale est maintenue
• la diminution du pH du cordon pendant cette
pause est de 0,011 par minute
15
Dystocie de l’épaule
Lever – Manœuvre de McRoberts
16
abaisser la tête,
lever les jambes
et les fesses
Dystocie de l’épaule
Lever les jambes
• Manœuvre de McRoberts: la
femme est allongée sur le dos et
les jambes sont repliées
• Les cuisses sont repliées contre
l’abdomen
• Nécessite de l’aide
17
Dystocie de l’épaule
Dégager l'épaule antérieure
1)Pression suspubienne
• Utilisée de concert avec la
manœuvre de McRoberts
• Mouvement de type RCR
• Du côté du dos du fœtus
• Pas de poussée par la mère
tant que l'épaule n’est pas
dégagée
• ÉVITER toute pression sur le
fond utérin
18

Dystocie de l’épaule
Dégager l’épaule antérieure
2) Manœuvre de Rubin
• Faire pivoter l’épaule antérieure
en position oblique
• Ramène les épaules de façon à
ce qu’elles s’alignent sur le
diamètre le plus large du bassin
• Pas de poussée par la mère tant
que l’épaule n’est pas dégagée
• ÉVITER toute pression sur le
fond utérin
19
Dystocie de l’épaule
Rotation de l’épaule
postérieure – Étape 1
• Pression sur l’aspect antérieur
de l’épaule postérieure
• Peut s’exercer en même temps
que les manœuvres de
dégagement de l’épaule
antérieure
• Pas de poussée par la mère tant
que l’épaule n’est pas dégagée
• ÉVITER toute pression sur le
fond utérin
20
Dystocie de l’épaule
Rotation de l’épaule postérieure – Étape 2
21
• Effectuer une rotation
de 180º pour déloger
l’épaule antérieure
Dystocie de l’épaule
Rotation de l’épaule postérieure – Étape 3
22
• Peut être répétée si
l’accouchement ne se
produit pas après la
pratique des étapes 1
et 2
Dystocie de l’épaule
Dégagement manuel du
bras postérieur
• Immobiliser l’humérus
• Appuyer sur le pli du
coude pour faciliter la
flexion
• Entraîner le bras devant
la poitrine
• Saisir le poignet / l’avant-
bras
• Extraire le bras
23
1
2
3
Dystocie de l’épaule
Épisiotomie – à envisager
24

Dystocie de l’épaule
Repositionnement « à quatre pattes » (Gaskin)
• Traction en douceur vers le bas exercée sur
l’épaule postérieure
• Facilite l’accès à l’épaule postérieure / au bras
postérieur
• Peut être mis en œuvre en présence d’une
péridurale
25
Dystocie de l’épaule
Autres manœuvres à envisager
• Fracture de la clavicule
• Symphysiotomie
• Repositionnement céphalique et césarienne
(manœuvre de Zavanelli)
26
Dystocie de l’épaule
Après une dystocie
• Mettre en œuvre une prise en charge active du
troisième stade et être prêt en cas d’HPP
• Effectuer la gazométrie du sang du cordon
• Examiner la mère et le nouveau-né pour vérifier
s’il y a présence de lésions
• Discuter des événements avec les parents
• Documenter en détail
27
Dystocie de l’épaule
Conclusions
Pratiquer les manœuvres avec l’équipe de soins
• Prévoir la dystocie
• Préparer la femme et son partenaire lorsque la
possibilité de dystocie semble élevée
• Éviter de : paniquer, tirer, pousser ou faire pivoter
• Se rappeler l’aide-mémoire ALARMER
• Passer les événements en revue et les consigner
28