Dystocie de l’épaule Définition et facteurs de risque • Impaction de l’épaule antérieure sur la symphyse > 60 secondes entre la sortie de la tête et du corps OU Manœuvre nécessaire pour réduire dystocie • Incidence : N-né poids normal : 0,2 à 1% N-né > 4 kg : 5 à 7% • Facteurs de risques Maternels et fœtaux : diabète, obésité ou petite taille maternelle, macrosomie, postmaturité, anomalie du bassin, dystocie antérieure Intrapartum : induction, 1er ou 2e stade prolongé, instrumentation (ventouse ou forceps) Une césarienne préventive peut être envisagée si poids estimé > 5 kg ou > 4,5 kg avec diabète (C) • Complications Maternelles : hémorragie post-partum (atonie ou lacérations), déchirure périnéale du 4e degré Fœtales : fracture clavicule ou humérus, paralysie plexus brachial, encéphalopathie hypoxique Technique de réduction Acronyme « CALMEMENT » : • Cesser poussées et tractions • Aide demandée et organisée • Lever les cuisses • Massage suspubien • Epaules à tourner • Mobiliser en génu-pectoral • Extraire le bras postérieur • Nouvel essai • Techniques autres • Cesser poussées expulsives et tractions sur la tête • Aide demandée et organisée pour dystocie et réanimation du n-né; établir protocole préalable • Lever les cuisses (30 à 60 s) : manœuvre de McRobert (flexion des hanches de la mère et ramener ses genoux près de l’abdomen) 40% d’efficacité • Massage suspubien (30 à 60 s) : main au-dessus du pubis sur l’épaule antérieure du bébé, pression vers le bas et l’avant du fœtus (comme RCR ou avec le poing), de façon continue ou pulsatile Combiné avec McRobert : 60% de succès • Épaules à tourner (Épisiotomie peut faciliter les manœuvres) 1. Poussée de l’épaule antérieure ou postérieure Pousser en mettant les doigts en arrière de l’épaule antérieure, sinon de l’épaule postérieure (adduction de l’épaule, manoeuvre de Rubin Amener les épaules dans un diamètre oblique Au besoin, continuer le mouvement jusqu’à 180˚ 2. Manœuvre de Wood ou Wood inversé (la « vis ») Compléter la poussée de l’épaule postérieure en mettant les doigts en avant de l’épaule antérieure et entraîner une rotation des épaules Si non efficace, tenter mouvement contraire : poussée sur l’arrière de l’épaule antérieure et les doigts en avant de l’épaule postérieure • Mobiliser la patiente en position génu-pectorale et accoucher l’épaule postérieure Succès dans 83% des cas en 2 – 3 min • Extraire le bras postérieur : insérer la main dans le vagin en passant par la face antérieure du n-né, balayage de l’avant-bras (écharpe), éviter traction directe Risque de fracture humérale : 12% • Nouvel essai : recommencer les manœuvres • Techniques autres Fracture de la clavicule Manœuvre de Zavanelli (succès de 92% mais complications +++) Symphysiotomie Laparotomie, hystérotomie Relaxation musculaire Ne pas oublier • Documenter • Retour sur les événements avec les intervenants Références • ACOG Practice Bulletin. Shoulder Dystocia. Obstetrics and Gynecology, 2002; 100(5): 1045-49 • Reprinted from Obstetrics, Normal & Problem pregnancies. Third Edition. Steven G. Gabbe, Jennifer R. Niebyl, Joe Leigh Simpson et al. Figures No. 15-15, 16-17, 16-18, 16-19, 16-20, 16-21, 16-22, 1629, 16-30, 16-31, et 16-32, with permission from Elsevier