Téléchargez le PDF - Revue Médicale Suisse

M. Guinat
M. Rusca
M. Stalder
G. Praz
Eosinophilia : from neoplastic disease to
anguillulosis
Hypereosinophilia (HE), defined as eosinophil
count above 0.5 G/l in the peripheral blood.
Most cases are secondary to other diseases.
Etiological diagnosis remains complex espe-
cially as causes of HE vary across the popula-
tion. Allergic diseases and parasitic infections
are the predominant causes. However up to
10% of HE are secondary to tumors. Here, we
describe a case of HE initially attributed to a
breast cancer that turn out to be due to an
angillulosis acquired just before the diagnosis
of the tumor.
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1853-8
L’hyperéosinophilie sanguine, définie par un nombre d’éosino-
philes supérieur à 0,5 G/l, est, dans la très grande majorité des
cas, secondaire à une autre pathologie. Les causes varient selon
les populations étudiées. Les maladies allergiques et les para si-
toses figurent parmi les plus fréquentes. Les néoplasies peuvent
également provoquer des hyperéosinophilies de degré variable.
Le diagnostic étiologique n’est pas toujours simple. Nous dé-
crivons ici un cas dont l’étiologie paranéoplasique a été retenue
après avoir raisonnablement exclu une parasitose. Par la suite,
les contrôles biologiques ont mis en évidence une anguillulose.
Eosinophilie : de la néoplasie
à l’anguillulose
rapport de cas
Revue Médicale Suisse
– www.revmed.ch – 8 octobre 2014 1853
introduction
L’éosinophilie se définit par un nombre d’éosinophiles supé-
rieur à 0,5 G/l, soit 500/mm3. Elle est faible si le taux d’éosino-
philes est inférieur à 1,5 G/l, modérée pour un taux compris
entre 1,5 et 5 G/l et sévère si le taux est supérieur à 5 G/l. Les
éosinophiles dérivent des cellules souches hématopoïétiques
de la moelle osseuse ; différentes cytokines et chemokines (IL-3, IL-5, GM-CSF)
interviennent dans leurs prolifération, différenciation et maturation. Ils possèdent
les caractères d’une cellule phagocytaire (expansion, migration et diapédèse). La
plus grande proportion d’éosinophiles (99%) se trouve dans les tissus (l’intestin
essentiellement, en situation normale) et seulement 1% dans le sang.
Le rôle de l’éosinophile est complexe et multiple. Il participe à la réaction im-
munitaire contre un hôte pathogène. Comme les autres granulocytes, il peut gé-
nérer des médiateurs pro-inflammatoires.1 Ses protéines granulaires spécifiques
sont toxiques pour certaines larves de parasites. Certaines cytokines libérées
peuvent générer des lésions tissulaires, de type fibrose, lors d’éosinophilie per-
sistante supérieure à 1,5 G/l.
Les maladies allergiques et les parasitoses sont les causes les plus fréquentes
d’hyperéosinophilie. Parmi les causes plus rares, on citera les néoplasies, les ma-
ladies inflammatoires systémiques, les maladies inflammatoires avec une atteinte
d’organe (tube digestif, poumon) et le syndrome d’hyperéosinophilie.2,3 Le diag-
nostic étiologique n’est cependant pas toujours facile malgré des investigations
bien conduites.
Nous rapportons le cas d’une patiente qui présente à plusieurs reprises des
pics d’éosinophilies au retour d’un voyage sous les tropiques avec, en même
temps, la découverte de métastases multiples d’un cancer du sein ; patiente chez
qui, après avoir raisonnablement exclu les autres causes, le diagnostic d’éosino-
philie paranéoplasique a été retenu. L’évolution a montré qu’il s’agissait d’une
anguillulose qui n’avait pas pu être mise en évidence malgré des investigations
microbiologiques appropriées.
cas clinique
Une patiente de 59 ans, connue pour un antécédent de cancer du sein
quinze ans auparavant, se présente aux urgences pour une dyspnée rapide-
05_10_38140.indd 1 02.10.14 09:43

1854 Revue Médicale Suisse
– www.revmed.ch – 8 octobre 2014
Figure 1. Schéma simplifié du taux d’éosinophiles
en fonction du temps chez notre patiente
80
50
20
Pourcentage
d’éosinophiles (%)
Chimiothérapie et
corticoïdes
Traitement
anti-helminthes
Date
ment progressive. Elle se plaint de douleurs abdomina-
les, en crampes, associées à des diarrhées non sanglantes.
Elle revient d’un voyage au Cambodge moins d’un mois
auparavant.
A son admission, elle est normocarde, normotendue,
apyrétique et a une saturation à 92% à l’air ambiant. A
l’auscultation pulmonaire, on retrouve des râles crépi-
tants aux deux bases pulmonaires et des sibilances à la
base droite.
Au niveau biologique, on note une leucocytose à
15,4 G/l dont 8,5% d’éosinophiles (1,3 G/l) et une CRP à
23,5 mg/l. Le CT-scan thoraco-abdominal révèle un épan-
chement pleural gauche ainsi que des lésions ostéolyti-
ques sternales, vertébrales et sacro-iliaque droite. La
biopsie osseuse ainsi que la ponction pleurale confir-
ment la récidive tumorale du cancer du sein connu. Nous
retenons le diagnostic de récidive d’un carcinome mam-
maire avec une carcinose pleurale et des métastases os-
seuses diffuses.
Par ailleurs, la patiente présente durant son séjour une
leucocytose à 42,8 G/l, dont 66,5% d’éosinophiles (soit
28,4 G/l).
La recherche de parasites dans les selles revient 4 fois
négative et la sérologie pour les helminthes est égale-
ment négative. Des biopsies digestives étagées mon trent
une gastro-entérite à éosinophiles prédominant aux ni-
veaux duodénal, iléal et colique. Aucun parasite n’est
visualisé. Une cause allergique et médicamenteuse à
l’éosinophilie a également été exclue.
Par exclusion, le diagnostic d’hyperéosinophilie para-
néoplasique (réaction leucémoïde) est retenu et une
chimiothérapie comprenant des corticoïdes (comme anti-
nauséeux) est débutée (figure 1). Le taux d’éosinophiles
se normalise en deux semaines. Un mois après sa sortie,
les diarrhées persistent et l’éosinophilie récidive. Un
nouveau bilan étiologique est effectué. La recherche de
parasites dans les selles révèle un
S. stercoralis et le suivi
sérologique montre une séroconversion pour ce patho-
gène, confirmant ainsi le diagnostic d’hyperéosinophilie
sur anguillulose récente. Après traitement, les recher-
ches de parasites dans les selles reviennent négatives.
Europe Amérique du Sud Antilles Afrique noire Afrique Asie Pacifique
et centrale du Nord
Ankylostomes r r r r r r
Anguillules (r)* r r r r r r
Ascaris r r r r r r r
Oxyures r r r r r r r
Tricocéphales r r r r r r r
Larva Migrans r r r r r r r
Trichines r r r r
Angiostrongylus r
Filiaires lymphatiques r r r r r
Autres filiaires r r r r
Taenia r r r r r r r
Echinococcose alvéolaire r
Kyste hydatique r r r
Douves r r r
Bilharzies • intestinales r r r r
• urinaires r r
Tableau 1. Principaux parasites responsables d’hyperéosinophilie et leur localisation géographique
* Péninsule ibérique, Italie, Balkans.
05_10_38140.indd 2 02.10.14 09:43

éosinophilie et néoplasie
Dans le cas clinique décrit, l’éosinophilie a été attribuée,
après avoir exclu une autre cause, en particulier parasitaire,
à la néoplasie multimétastatique, mise en évidence lors
du bilan initial. Selon les études, 5 à 10% des cas d’hyper-
éosinophilie sont liés à une néoplasie, principalement les
leucémies, les lymphomes et certaines tumeurs solides
(digestives, pulmonaires, rénales, mammaires, col de l’uté-
rus).4,5 Dans les néoplasies, le recrutement des éosinophiles
se fait via la synthèse de facteurs de croissance (GM-CSF)
et de cytokines (IL-3, IL-5) par le clone malin ou par les cel-
lules tumorales elles-mêmes. Dans un contexte oncologi-
que, les éosinophiles joueraient un rôle antitumoral en libé-
rant des cytotoxines qui détruisent les cellules tumorales.6
La persistance d’une éosinophilie élevée peut également
provoquer des lésions d’organes et nécessite un traitement,
généralement de stéroïdes. Devant toute éosinophilie in-
expliquée, il convient de rechercher un processus néopla-
sique sous-jacent.
éosinophilie et parasitose
Après un séjour dans des zones endémiques, l’éosino-
philie est le plus souvent due à une parasitose. Elle résulte
du contact entre le parasite et les cellules de l’organisme
lors de leur migration dans les différents tissus. En réponse
à l’infestation parasitaire, les lymphocytes helper de type 2
(TH2) synthétisent des cytokines (IL-5) qui stimulent la pro-
lifération des éosinophiles. Les principaux parasites incri-
minés sont les helminthes (tableau 1).
Eosinophilie et parasitose : courbe de Lavier
L’évolution du nombre d’éosinophiles dans le temps va
dépendre du cycle parasitaire qui évolue du stade larvaire
au stade adulte : classiquement, on parle de courbe de Lavier.
La phase ascendante de la courbe correspond à la phase
de migration larvaire du parasite et l’hyperéosinophilie at-
teint un maximum entre 20 et 90 jours selon le parasite. Puis
le nombre d’éosinophiles diminue (phase d’amortissement)
lorsque le parasite atteint sa forme adulte (figure 2).7
Le degré d’éosinophilie est différent selon le type de
parasite. Il est sévère pour les helminthes avec une migra-
tion tissulaire des larves et nettement moindre pour ceux
présentant un développement endoluminal (tableau 2).
Eosinophilie et anguillulose
Comme tous les helminthes, l’anguillule provoque une
hyperéosinophilie sévère dont l’évolution est cependant
particulière en raison du cycle de réinfestation des larves.
Rappelons que la larve
S. stercoralis contamine l’homme
par voie transcutanée (phase d’invasion) puis gagne les pou-
mons (alvéoles, bronches puis trachée) par voie sanguine ou
lymphatique (phase de migration). Elle arrive ensuite dans
le système digestif grâce à la déglutition (phase d’état). Dans
l’intestin grêle, les larves deviennent des femelles adultes
et pondent des œufs dans la muqueuse intestinale. Leur
éclosion donne des larves qui, à leur tour, peuvent repren-
dre un cycle de réinfestation à travers la muqueuse diges-
tive ou au niveau anopérinéal (figure 3).
Cela peut se traduire par des successions d’hyperéosi-
nophilie entrecoupées de formules sanguines avec une ré-
1856 Revue Médicale Suisse
– www.revmed.ch – 8 octobre 2014
Figure 2. Courbe de Lavier
Stade Migration larvaire Adulte
parasitaire (tissulaire) = période
de prépatence
Recherche de – r
parasites dans
les selles
Sérologie – (2 à 4 semaines) puis r
Taux
d’éosinophiles
Pic
Temps
Infestation
Helminthe avec : Eosinophilie Eosinophilie
massive modérée
(L 5 G/l) (1,5 à 5 G/l)
Migration larvaire dans les tissus r
sanguins, hépatiques et dermiques
(Ascaris, ankylostomes, anguillules,
douves, schistosomes)
Développement endoluminal r
(Ténias, oxyures, trichocéphales)
Tableau 2. Taux d’éosinophilie selon le type de
parasite
Figure 3. Schéma simplifié du cycle de réinfestation
de l’anguillule
Larve
strongyloïde
Vaisseaux
Peau Intestin
Femelles
Selles
œuf
Poumon
Réinfestation
05_10_38140.indd 3 02.10.14 09:43

Revue Médicale Suisse
– www.revmed.ch – 8 octobre 2014 1857
partition normale. De telles «ondulations» de la courbe des
éosinophiles sont évocatrices de cette infection.8 C’est cer-
tainement ce qui s’est passé pour la patiente décrite dans
cet article mais le traitement stéroïde a également pu jouer
un rôle. Ce cycle de réinfestation permet, en l’absence de
traitement, la persistance d’une infection fruste ou asymp-
tomatique pendant des années.
Anguillulose et immunosuppression : syndrome
d’hyperinfection
L’anguillulose est le plus souvent peu symptomatique
ou asymptomatique et c’est l’éosinophilie qui fait recher-
cher cette infection chez des personnes vivant ou ayant sé-
journé dans des zones endémiques. Les formes graves sont
rares en l’absence d’immunosuppression. Par contre, toute
atteinte de l’immunité, en particulier cellulaire, prédispose
à une accélération majeure du cycle d’auto-infestation se
traduisant par une augmentation massive des larves en cir-
culation (hyperinfection) puis une dissémination dans tout
l’organisme y compris le cerveau habituellement épargné.
Cette hyperinfection s’accompagne souvent de bactériémie
à bacilles Gram négatif qui contribue au sombre pronostic
de cette complication (jusqu’à plus de 80% de mortalité).
L’hyperéosinophilie est généralement absente dans ces
situations.9 Chez un patient ayant séjourné dans une zone
où l’anguillulose est endémique, il est important de recher-
cher systématiquement une infection à
S. stercoralis avant
de débuter un traitement immunosuppresseur.8,10 Le diag-
nostic n’est cependant pas toujours facile comme nous
l’avons vu avec le cas décrit.
Diagnostic de l’anguillulose
Le diagnostic repose sur la mise en évidence, dans les
selles, de larves de
S. stercoralis ou d’anticorps par la séro-
logie. La PCR, encore peu utilisée, pourrait certainement
s’avérer utile dans certaines situations.11
Détection des larves dans les selles
La mise en évidence de larves dans les selles affirme le
diagnostic mais la sensibilité, même avec les méthodes de
concentration, n’est pas optimale pour différentes raisons.
D’une part, le nombre de larves de
S. stercoralis dans les
selles est très inférieur à celui d’autres parasites. Surtout
l’excrétion de larves est intermittente.8 Elles apparaissent
à partir de quatre semaines après la pénétration cutanée
(tableau 3). C’est l’explication vraisemblable des multiples
recherches négatives chez la patiente dont le voyage en
zone endémique était récent. Enfin, ces larves ne sont pas
excrétées continuellement pendant le cycle de réinfesta-
tion qui peut durer près de trois mois. Il faut donc effectuer
plusieurs examens et les répéter à distance en se souve-
nant que même trois ou quatre résultats négatifs ne per-
mettent pas d’exclure une anguillulose.12,13
Sérologie
La sérologie est très utile pour le diagnostic de l’infec-
tion à S. stercoralis . La sensibilité des tests ELISA commer-
ciaux est de 80 à 90% pour des infections symptomatiques
ou non et la spécificité est de 97%.14 Les anticorps ne sont
détectables que deux à quatre semaines après l’infesta-
tion. Selon l’anamnèse et la clinique, le test doit donc être
répété afin de mettre en évidence, comme dans le cas dis-
cuté, une séroconversion qui confirme l’infection récente. La
sérologie peut être faussement négative chez les patients
immunosupprimés. Les faux positifs sont dus en général à
des infections à d’autres helminthes.
Autres moyens diagnostiques
Aux examens endoscopiques, les plus souvent effectués
dans le cadre d’investigations pour des troubles digestifs,
des lésions non spécifiques sont observées sur tout le tractus
digestif. Les larves peuvent être souvent visualisées dans
les biopsies de la muqueuse atteinte.15
La PCR est peu utilisée pour ce diagnostic. Dans une
évaluation sur une population de migrants ou de voyageurs
au retour d’une région endémique, la PCR a permis de dé-
tecter la présence de S. stercoralis chez 0,8% des voyageurs
ou migrants contre 0,1% pour la microscopie.11
conclusion
Bien que les causes d’éosinophilie sévère ne soient pas
très nombreuses, le diagnostic étiologique n’est pas tou-
jours facile comme l’illustre bien le cas présenté dans cet
Eosinophilie maximum Durée de l’éosinophilie Diagnostic direct (œuf)
Ascaridiose 8-16 semaines Mois 9-11 semaines
Ankylostomose 3 mois Années 6-8 semaines
Anguillulose 1-2 mois Permanente 4-6 semaines
Bilharzioses 3-4 mois Années 2-3 mois
Loase Précoce Années 3-12 mois
Onchocercose Précoce Années 3-12 mois
Filarioses lymphatiques Précoce Années 3-12 mois
Distomatoses 8-16 semaines Années 3-4 mois
Taeniasis 4-8 semaines 3-4 mois 10-13 semaines
Tableau 3. Evolution de l’éosinophilie selon l’helminthiase et moment d’apparition des œufs dans les selles
05_10_38140.indd 4 02.10.14 09:43

article. Chez cette patiente, qui a consulté pour des symp-
tômes liés à une récidive tumorale étendue d’un cancer du
sein pour laquelle une chimiothérapie était indiquée, une
origine parasitaire, en particulier due à
S. stercoralis , a été
suspectée et recherchée très activement. Tous les examens
effectués, y compris les endoscopies avec biopsies diges-
tives n’ont pas permis de poser le diagnostic. Cela est cer-
tainement à mettre en relation avec une infection très ré-
cente, en phase de migration, pendant laquelle les larves ne
sont pas détectables dans les selles et la sérologie reste
encore négative. Même en présence d’un diagnostic alter-
natif, les analyses de selles et la sérologie doivent être ré-
pétées, en particulier en cas d’immunosuppression. Chez
cette patiente, les contrôles biologiques ont permis de diag-
nostiquer une anguillulose dont le traitement était particu-
lièrement important en raison des risques d’hyperinfection.
1858 Revue Médicale Suisse
– www.revmed.ch – 8 octobre 2014
Dr Gérard Praz
Service des maladies infectieuses/microbiologie
Dr Michèle Stalder
Service d’hématologie
Drs Marco Rusca et Marie Guinat
Département de médecine intensive
Hôpital de Sion
Avenue Grand-champsec 80/86, 1951 Sion
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Adresses
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
cet article.
Implications pratiques
La majorité des éosinophilies est secondaire à une pathologie
acquise
Les causes principales varient selon les populations étudiées.
Dans les pays occidentaux, les maladies allergiques consti-
tuent la cause principale d’éosinophilie sanguine. Dans les
zones endémiques, la parasitose, en particulier l’helminthiase,
est la cause la plus fréquente
Cinq à 10% des éosinophilies sanguines sont secondaires à
des néoplasies
Durant les premières semaines après une infestation à un
parasite, les tests diagnostiques sont faussement négatifs
>
>
>
>
1 Rothenberg ME. Eosinophilia. N Engl J Med 1998;338:
1592-600.
2 Bourée P, Lancon A. Diagnostic d’une hyperéosino-
philie sanguine. Revue Française des Laboratoires 2000;
321:67-71.
3 Chappuis S, Ribi C, Greub G, et al. Eosinophilie
sanguine : quel bilan, quel cheminement diagnostique ?
Rev Med Suisse 2013;9:819-25.
4 Sade K, Mysels A, Levo Y, et al. Eosinophilia : A
study of 100 hospitalized patients. Eur J Intern Med
2007;18:196-201.
5 Lombardi C, Passalacqua G. Eosinophilia and di-
seases : Clinical revision of 1862 cases. Arch Intern
Med 2003;163:1371-3.
6 Prin L, Lepers S, Roumier AS, et al. Suivi d’une hy-
peréosinophilie persistante. Revue Française d’Allergo-
logie et d’Immunologie Clinique 2002;42:219-30.
7 ** Bourée P. Hyperéosinophilie parasitaire. La
Presse Médicale 2006;35:153-66.
8 ** Nicolas X, Chevalier B, Klotz F. Anguillule et
anguillulose. EMC – Maladies Infectieuses 2005;2:42-58.
9 Lam CS, Tong MK, Chan KM, et al. Disseminated
strongyloidiasis : A retrospective study of clinical course
and outcome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25:
14-8.
10 * Montes M, Sawhney C, Barros N. Strongyloides
stercoralis : There but not seen. Curr Opin Infect Dis
2010;23:500-4.
11 Ten Hove RJ, Van Esbroeck M, Vervoort T, et al.
Molecular diagnostics of intestinal parasites in returning
travellers. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28:1045-
53.
12 * Siddiqui AA, Berk SL. Diagnosis of Strongyloides
stercoralis infection. Clin Infect Dis 2001;33:1040-7.
13 Schubarth P. Eosinophilie après un séjour sous les
tropiques. Rev Med Suisse 2009;5:1995-6.
14 Van Doorn HR, Koelewijn R, Hofwegen H, et al.
Use of enzyme-linked immunosorbent assay and dipstick
assay for detection of Strongyloides stercoralis infection
in humans. J Clin Microbiol 2007;45:438-42.
15 Thompson BF, Fry LC, Wells CD, et al. The spec-
trum of GI strongyloidiasis : An endoscopic-pathologic
study. Gastrointest Endosc 2004;59:906-10.
* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
05_10_38140.indd 5 02.10.14 09:43