Correction de hernie parastomiale avec prothèse en

NOTE TECHNIQUE
Progrès en Urologie (2002), 12, 1327-1329
Correction de hernie parastomiale avec prothèse
en Marlex ou Prolène chez des patients porteurs
de dérivations urinaires type Bricker
Roberto C. SANSEVERINO, Francesco ZUCCO, Olivier INTILLA
Service d’Urologie, Hôpital A. Cardarelli, Naples, Italie
RESUME
La création d’une stomie cutanée peut exposer à l’apparition de certaines complications. La sténose ou la formation d’une hernie parastomiale sont les plus fréquentes.
Une hernie peut apparaître tout autour de la stomie, bien qu’elle soit plus fréquente
dans le quadrant extérieur ; elle complique environ le 5% des stomies cutanées. Les
hernies de petites tailles sont d’habitude bien tolérées ; les plus volumineuses peuvent
gêner le patient en position debout, à l’effort, ou empêcher un positionnement correct
de l’appareillage externe pour la poche à urines.
Nous proposons une technique de correction des hernies parastomiales volumineuses
par une incision semicirculaire autour de la stomie et l’interposition d’une prothèse
allogénique.
Mots clés : Hernie parastomiale, correction chirurgicale, prothèse.
La création d’une stomie cutanée peut être compliquée à
moyen ou long terme par une sténose ou par la formation
d’une hernie parastomiale. La sténose est d’habitude
secondaire à une incision insuffisante de l’aponévrose ou
à une contraction spastique de la paroi musculaire comme
chez les patients neurologiques ou à une ischémie de la
partie distale de l’anse intestinale. Une hernie peut apparaître tout autour de la stomie bien qu’elle soit plus fréquente dans le quadrant extérieur. Les hernies de petites
tailles sont normalement bien tolérées, alors que les plus
importantes peuvent sensiblement déranger le patient en
position debout, pendant l’effort, ou empêcher un positionnement correct de l’appareillage externe.
Nous proposons une technique de correction des hernies parastomiales plus volumineuses par une incision
semicirculaire autour de la stomie et l’interposition
d’une prothèse en Marlex ou Prolene.
EXPERIENCE CLINIQUE
Nous avons opéré quatre patients (3 hommes âgés de
76, 71, 68 ans ; 1 femme de 72 ans) qui avaient été traités par une cystectomie radicale pour un cancer infiltrant de vessie avec dérivation urinaire cutanée selon la
technique de Bricker. Un patient présentait un diabète
non insulino dépendant et deux autres une hypertension
artérielle contrôlée par le traitement médical. Le poids
des patients variait entre 65 et 82 kilos ; un patient avait
subi une chimiothérapie néoadjuvante. Aucun patient
avait été traité par radiothérapie pré ou postopératoire.
Tous présentaient une hernie importante, occupant le
quadrant externe de la stomie cutanée, de 1 à 4 ans
après la première intervention. Cette hernie limitait
l’activité physique chez tous les patients, empêchant
aussi un positionnement confortable de la poche externe pour le recueil des urines.
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Une inci sion semicirculaire est réalisée en dehors de
la stomie cutanée, ce qui permet d’exposer entièrement la hernie (Figure 1). Le péritoi ne est délicatement séparé de la paroi abdominale. Une compresse
est introduite dans l a stomie pour facil iter sa dissection du sac herniaire ; dans ce passage il faut faire
très attention de ne pas dévasculariser l'ext rémité distale de l’anse iléale abouchée à la peau. Une fois libéré complètement le péritoine de la paroi abdominale
et réparées soigneusement les brèches périt onéales
Manuscrit reçu : avril 2002, accepté : octobre 2002.
Adresse pour correspondance : Dr. R. Sanseverino, Via Minucio Felice, 8, 80122
Napoli, Italie.
e-mail : [email protected]
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Ref : SANSEVERINO R., ZUCCO F., INTILLA O., Prog. Urol., 2002, 12, 13271329.
R. Sanseverino et coll., Progrès en Urologie (2002), 12, 1327-1329
éventuellement provoquées pendant la dissecti on, la
prothèse allogénique est découpée de sorte qu’elle
s’adapte au manque de paroi abdominale. Chez les
deux premi ers patients nous avons utilisé une prothèse en Marlex, alors que chez les deux suivants nous
avons choisi une prothèse en Prolene.
La prothèse est fixée à la face interne des muscles abdominaux par des points séparés en monofilament non
résorbable (Figure 2) ; quelques points sont placés pour
solidariser la prothèse avec l’anse iléale abouchée à la
peau. Le champ opératoire est irrigué avec du sérum physiologique et des antibiotiques. La paroi abdominale est
suturée au dessus de la prothèse par des points séparés en
monofilament non résorbable n°2 (Figure 3). La suture
cutanée est réalisée par un surjet intradermique en fil tressé résorbable n° 3/0 (Figure 4); cela permet l’application
immédiate de la poche pour le recueil des urines.
ou postopératoires majeures. Un patient, chez lequel la
dissection de la hernie avait été difficile, a repris son
transit intestinal seulement 48 heures après l’intervention. Avec un suivi entre 12 et 33 mois, nous n’avons
pas observé de récidive de la hernie, ni d’infection de
la prothèse ou d’ érosion de cette dernière dans les tissus superficiels ou dans la stomie cutanée. Aucune différence n’a été noté entre l’utilisation d’une prothèse
en Marlex ou Prolene.
Tous les patients se sont déclarés satisfaits du résultat de
l’intervention, avec une amélioration de leur vie sociale.
DISCUSSION
L’intervention a duré entre 1 heure 15 et 2 heures. Nous
n’avons pas observé de complications peropératoires
L’apparition d’une hernie de la paroi abdominale complique environ le 5% des stomies cutanées [1] ; elle peut
apparaître tout autour de la stomie bien qu’elle soit plus
fréquente dans le quadrant externe [2]. Les hernies de
petites tailles sont d’habitude bien tolérées; celles plus
volumineuses peuvent considérablement gêner le
patient en position debout et pendant l’effort et rendre
plus difficile le positionnement correct de l’appareilla-
Figure 1. Incision cutanée semicirculaire avec exposition de
la hernie.
Figure 3. Reconstruction de la paroi abdominale au dessus de
la prothèse.
Figure 2. Positionnement de la prothèse.
Figure 4. Résultat final avec suture intradermique de la peau.
RESULTATS
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ge externe pour le recueil des urines; rarement des complications plus graves ont été observées [3, 4].
La réelle limitation des activitées et de la vie sociale du
patient représente une indication à la correction chirurgicale.
Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites pour
la correction des hernies parastomiales ; elles vont de
la simple fermeture de la paroi abdominale à la suppression de la stomie cutanée et sa transposition dans
un autre quadrant de l’abdomen [5]. La simple fermeture de la paroi abdominale expose à la récidive,
puisque les hernies parastomiales se manifestent surtout chez les patients obèses ou quand la paroi musculaire n’est pas suffisamment tonique. La transposition
de la stomie cutanée nécessite une nouvelle laparotomie médiane, une dissection étendue des anses intestinales, le démontage de la stomie, la fermeture de la
paroi abdominale et la création d’une nouvelle stomie
dans un autre quadrant de l’abdomen. Il est facile de
comprendre comme les complications potentielles de
ce procédé soient plus importantes que celles engendrées par la technique que nous avons choisie.
cutanée représente rarement une complication significative pour le patient ; néanmoins les hernies plus
volumineuses nécessitent une correction efficace et
durable dans le temps. La technique que nous avons
utilisé et décrite dans cet article prévoit l’utilisation
d’une prothèse allogénique pour combler le manque
pariétal et donner plus de solidité à la reconstruction
chirurgicale. Les résultats à long terme nous confirment la fiabilité et le caractère peu invasif de cette
technique.
REFERENCES
1. MARSHALL F.F., LEADBETTER W.F., DRETLER S.P. : Ileal
conduit parastomal hernias. J. Urol., 1975, 114 : 40-42.
2. LESLIE D. : The parastomal hernia. Surg. Clin. North Am., 1984, 64
: 407-415.
3. HAMPEL N., ZABBO A. : Parastomal ileal conduit-enteric fistula.
J. Urol., 1985, 134 : 956-957.
4. LYNNE C.M., POLITANO V.A., COHEN R.L. : Parastomal hernia
causing anuria. Urology, 1974, 4 : 603-604.
5. KAUFMANN J.J. : Repair of parastomal hernia by translocation of
the stoma without laparotomy. J. Urol., 1983, 129 : 278-279.
La technique chirurgicale que nous avons utilisée, déjà
décrite en 1982 [6], nous a permis d’obtenir des résultats satisfaisants à long terme.
La prothèse en Prolène a l’avantage théorique d’avoir
des mailles plus larges par rapport à celles du Marlex et
de laisser passer plus facilement les cellules de l’inflammation, réduisant le risque d’infection. Sur notre
petit nombre de malades nous n’avons pas eu l’occasion d’observer cet avantage.
Bien que nous n’ayons pas eu de complications à long
terme, il faut toujours considérer la possibilité de l’infection de la prothèse ou de son extrusion en superficie
ou dans la stomie, du fait que l’on opère sur des sujets
souvent âgés et immunodéprimés à cause de la maladie
de base (néoplasie), ou des traitements préalables (chirurgie d’exérèse, chimiothérapie, radiothérapie).
CONCLUSIONS
L’apparition d’une hernie au niveau d’une stomie
6. HOPKINS T.B., TRENTO A. : Parastomal ileal loop hernia repair
with Marlex mesh. J. Urol., 1982, 128 : 811-812.
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SUMMARY
Marlex or Prolene mesh repair of parastomal hernia in a
patient with Bricker urinary diversion.
Creation of a cutaneous stoma can be associated with a number
of complications, the most frequent being stenosis and parasto mal hernia. A hernia can appear anywhere around the stoma,
but it is more frequent in the lateral quadrants; it complicates
about 5% of cutaneous stomas. Small hernias are usually well
tolerated, but large hernias can be severely disabling when
standing and on effort, and can prevent correct positioning of
external urine collection appliances. The authors propose a
repair technique for larger parastomal hernias via a semicircu lar incision around the stoma and interposition of an allogeneic
mesh prosthesis.
Key-Words: Parastomal hernia, surgical repair, prosthesis.
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