Un parcours de soins personnalisé et coordonné pendant et après

Un parcours de soins personnalisé et coordonné
pendant et après un cancer
Vision Inca = Vision plan cancer
Oncomip - 2010
Nouvelles perspectives
pendant et après le cancer
Quatre demandes priorisées par les malades :
1. Personnaliser le parcours de soins des personnes
atteintes de cancer
2. Prendre en compte la qualité de vie des malades et de
leur entourage, y compris au domicile
3. Garantir l’accès à l’innovation et aux progrès
4. Anticiper et préparer la sortie de la maladie c’est-à-dire
le vivre après le cancer
La coordination du parcours
de soins en cancérologie
commence avec un Programme Personnalisé de Soins remis au patient au
moment où la prise en charge initiale va se mettre en place (annonce – ACP - RCP accompagnement) et adressé au médecin traitant
s’appuie sur deux piliers référents autour du malade : médecin cancérologue
(hospitalier) et médecin traitant (proximité)
instaure une coordination infirmière du parcours de soins, interlocuteur privilégié du
et pour le malade
s’organise autour et entre différentes équipes : hospitalières (Ets autorisés),
hospitalières (Ets associés dont HAD et SSR), libérales de proximité (infirmiers,
pharmaciens, kinés, AS – maisons de santé), réseaux territoriaux de proximiré et
dispositif médico-social.
met en place un programme personnalisé de l’après cancer porté par le
médecin traitant, qui a pour objectif la réinsertion dans un parcours de vie (social,
professionnel, personnel)
Des cancers, des personnes et des parcours
o Prise en charge initiale pour un cancer diagnostiqué à un
stade précoce – guérison ou traitement chronique
(thérapie ciblée)
o Prise en charge pour un cancer en rechutes ou une
maladie métastatique avancée
o Prise en charge en soins palliatifs
• pas de vulnérabilité sociale (détection précarité)
• vulnérabilité pré existante à la maladie ou liée à elle
• existence ou pas de comorbidités lourdes
Deux des mesures phare du plan cancer
• Mesure 18 : Personnaliser la prise en charge des malades et
renforcer le rôle du médecin traitant
Faire bénéficier 80 % des patients au moins d’un Programme Personnalisé de Soins. Ce
programme devra systématiquement impliquer le médecin traitant.
Mesure 25 : Développer une prise en charge sociale personnalisée
et accompagner l’après cancer
Faire bénéficier 50 % des patients au moins d’un Programme personnalisé de l’après cancer, qui
prendra en compte les besoins individuels de surveillance médicale, de soutien psychologique et
social.
5
Vivre pendant et après un cancer
- Généraliser les actions d’évaluation sociale dans le cadre du dispositif
d’annonce et intégrer un volet social dans le Programme
personnalisé de soins (PPS)
- Proposer à chaque patient une consultation sociale en cours de
traitement afin d’évaluer la mise en oeuvre du volet social du PPS
et de préparer l’après cancer
- Expérimenter la mise en oeuvre d’un programme personnalisé de l’après
cancer (PPAC)
- Se doter de critères médicaux relatifs à la sortie d’ALD et prendre les
mesures nécessaires pour assurer le financement d’une surveillance
médicale régulière après la sortie d’ALD, dans les cas où cette surveillance
reste nécessaire
Programme personnalisé de soins
(PPS) : opposable aux établissements
autorisés et concerne autant la prise en charge
sanitaire que sociale ou médicosociale
-
13% des personnes atteintes de cancers ont
reçu un PPS en 2009 en Midi Pyrénées
(versus 53% déclaré en 2010 au niveau national)
-
34% des 28 3C de Midi Pyrenées en mesure
de tracer la remise du PPS en 2009
Place renforcée du médecin traitant
Accès à l’information (réactivité et temps)
Extraction données de la fiche RCP et du CR
ACP plus PPS
Lettre de sortie (recos sur données minimums)
Guides ALD (recommandations généralistes)
Informations sur principales complications et
leurs gestions au domicile
Protocoles de soins chimiothérapie domicile
Utilisation des thérapies ciblées
Surveillance partagée
IDE coordonnateurs du parcours de soins
1. Articuler la prise en charge du malade entre l’hôpital et la
ville pendant les traitements, en déclinaison du programme
personnalisé de soins et en relais du dispositif d’annonce
-entre les deux référents médicaux, que sont le médecin cancérologue
hospitalier et le médecin traitant
- avec les infirmiers libéraux ou autres professionnels de santé
libéraux qui interviennent au domicile ainsi que les pharmaciens
d’officine
-avec les structures existantes de coordination extra hospitalière, que
sont les réseaux polyvalents de santé intervenant au niveau territorial
- avec les services de soins à domicile, les intervenants médico
sociaux, les services sociaux et les associations de malades
IDE coordonnateurs du parcours de soins
2. Assurer l’interface entre les services de l’établissement de santé ou
entre les établissements de santé pour garantir la cohérence des
différentes phases de traitement, soit cliniques (radiothérapie,
chirurgie, chimiothérapie en particulier) soit des soins de support
soit des soins de suite, sans se substituer aux équipes soignantes
3. Suivre spécifiquement les personnes âgées, les personnes en
situation de fragilité sociale ou de précarité, ou toute personne qui
présenterait des difficultés personnelles à anticiper lors du retour au
domicile (lutte contre inégalités de santé) nécessitant une
coordination renforcée
LES OUTILS DE LA COORDINATION DES SOINS
EN CANCEROLOGIE
1. Partage de l’information : importance du Dossier
Communiquant de Cancérologie / services du DMP
1. Fiches de transmission (phase intermédiaire)
2. Modalités de suivi discutées et partagées
(dialogue-disponibilité en cas de pbs au domicile)
3. Prise en compte de l’avis des comités patients
4. Logique de services et de filières de soins ouvertes
Le Programme personnalisé de l’après cancer
(PPAC) (action 25.3)
Passage de relais
Conduit avec et par les médecins traitants en relais du PPS
en fin des traitements actifs
- organiser la surveillance clinique partagée
- assurer la prévention du risque de second cancer
- mettre à disposition un accompagnement social et
une aide à la réinsertion professionnelle