infarctus du myocarde - Institut de Formation Interhospitalier

INFARCTUS DU MYOCARDE
Dr Patrick DASSIER, HEGP
Désormais le terme d’infarctus du myocarde est obsolète. On parle de Syndrome Coronarien
Aigue (SCA) :
-
avec un sus décalage de ST (ST+) ce qui correspond à l’occlusion d’une artère coronaire.
Véritable urgence médicale, la revascularisation doit être le plus précoce possible.
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sans sus décalage de ST (ST-), il s’agit également d’une urgence et englobant l’angor
instable et les IDM rudimentaires sans onde Q.
EPIDEMIOLOGIE
Le SCA est la cause d'une grande mortalité en France (plus de 100000 décès par an). Le SCA
ST+ à une mortalité préhospitalière de 50% et de 6% en intra hospitalier.
La mortalité hospitalière s’est considérablement amoindrie depuis l’avènement des USI
cardiologique.
La précocité de la revascularisation par fibrinolyse ou par angioplastie conditionne le niveau de
survie et de récupération fonctionnelle myocardique en cas de SCA ST +
L’athérosclérose est l’étiologie principale de la pathologie coronarienne.
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L’ATHEROSCLEROSE CORONAIRE
Le SCA est la traduction d’une diminution significative du diamètre d’une artère coronaire par la
fragilisation d’une plaque d’athérome, voire de son occlusion par la formation d’un thrombus sur
une plaque d’athérome. .
La rupture de la plaque d’athérome est le plus souvent silencieuse, ou secondaire à des
phénomènes vasoactifs comme le stress, l’exercice physique, une stimulation circadiennne
matinale  adrénergique.
Les facteurs favorisants de l’athérome sont le tabac, l’HTA, l’hypercholestérolémie, le diabète.
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LES SIGNES CLINIQUES
Les Circonstances de survenue
L‘infarctus du myocarde peut survenir brutalement au cours de l'évolution d'un angor stabilisé ou
peut inaugurer la maladie coronarienne : Syndrome de Menace.
Les signes cardiaques
Douleur médio-thoracique de survenue brutale au repos et nocturne.
Cette douleur est constrictive, en étau, à irradiation brachiale, cervicale et maxillaire.
Cette douleur angineuse est prolongée (plus de 30 minutes) et rebelle à tout dérivé nitré (spray
dragées de Trinitrine®).
Les signes cliniques associés :
- digestifs, à type de :
. hoquet,
. nausées,
. vomissements.
- respiratoires à type de :
. dyspnée,
- des signes généraux comme une fièvre.
L’examen clinique
A l'examen clinique on retrouve :
- souvent une hypotension modérée,
- des signes cliniques en faveur d’une IVG (crépitants) ou d’une IVD (signe de stase
droite)
- parfois une bradycardie qui signe un infarctus du myocarde inférieur.
Il faut toujours rechercher des signes en faveur d'une complication :
- hémodynamique à type de choc cardiogénique
- rythmique, tels que des troubles du rythme ou de la conduction,
- la présence d'un frottement péricardique à l'auscultation.
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LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
L'ECG a un triple intérêt :
De diagnostic :
- au début la présence d'ondes T géantes, symétriques et positives
- d’un sus décalage de ST supérieur à 2 mm englobant éventuellement l'onde T,
- l’apparition d’un Bloc de Branche Gauche récent (BBG)
- une onde T symétrique et négative ou ischémie sous épicardique
- une onde Q de nécrose survenant entre la 6°et la 12° heure,
De connaissance de la localisation et de l'étendue de l'infarctus du myocarde,
- Un IDM antérieur ou antéroseptal : signes directs en V1,V2, V3
- Un IDM apical : signes directs en V4 et V5,
- Un IDM septal profond : signes directs en D2,D3, VF et V1,V2, V3
- Un IDM antéro-latéral : signes directs D1, VL et V5, V6
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Il s’agit ici d’une atteinte de la coronaire gauche, dans sa branche interventriculaire antérieure et
sa branche circonflexe .
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Un IDM inférieur : signes directs en D2, D3 et VF. Il s’agit là d’une atteinte de l’artère
coronaire droite.
D'appréciation d'éventuelles complications :
Par la présence de troubles du rythme supra ventriculaires ou ventriculaires et de troubles de la
conduction.
Le Dosage des enzymes cardiaques
Des enzymes sont libérés lors de l'infarcissement du myocarde:
• la Troponine qui s'élève précocement,
• les CPK avec leur fraction MB qui augmentent dès la 3-4 ° heure pour revenir à la normal
à la 48°
Leurs dosage ne doit pas faire retarder la prise en charge pour une revascularisation en urgence.
Les autres examens complémentaires
• L'échocardiographie permet :
- d'apprécier le retentissement de la fonction ventriculaire,
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- de rechercher des complications mécaniques : une insuffisance mitrale, une rupture septale.
- au besoin d’éliminer une dissection de l’aorte, une embolie pulmonaire, une péricardite, tout en
ne retardant pas la prise en charge pour une revascularisation en urgence.
• Parfois la coronarographie en urgence permet éventuellement :
- une reperméabilisation précoce du flux coronaire, (angioplastie avec stents)
- de limiter la nécrose myocardique.
LES FORMES CLINIQUES
Les formes atypiques
Parfois la symptomatologie douloureuse est atypique (abdominale). Le diagnostic d'un infarctus
du myocarde peut être porté devant :
• une syncope,
• un trouble du rythme,
• voire un état de choc.
L’infarctus du myocarde associé à un choc cardiogénique
Le choc cardiogénique se caractérise par une TAS inférieure à 90 mm de Hg (avec un Index
Cardiaque < à 1.8 l/mn/m2, une Pcp> à 20 mm de Hg) en dehors de tout trouble du rythme et de
la conduction. Elle est associée à des signes de choc périphérique : marbrures, oligo anurie.
Le traitement du choc impose le recours au amine sympatomimétique voire à la contre pulsion
intra aortique pour le transfert en salle de coronarographie en vue d’une angioplastie (ATL).
L’indication d’une ECLS peut se discuter ultérieurement.
La mortalité est importante : 80% de décès à 1 mois.
L’infarctus du myocarde silencieux : Chez le diabétique
La neuropathie diabétique masque la symptomatologie douloureuse. Le diagnostic est souvent
fortuit.
L’infarctus du myocarde du ventricule droit
Ce type d'infarctus du myocarde touche le plus souvent l'artère coronaire droite et des branches
de l'artère interventriculaire antérieure.
Cliniquement, l'infarctus du myocarde du ventricule droit se manifeste par une symptomatologie
d'insuffisance cardiaque droite.
L’ÉVOLUTION
Le pronostic
Le pronostic dépend de la localisation de l'infarctus du myocarde.
Les infarctus du myocarde touchant la coronaire gauche affectent le ventricule gauche et une
partie du septum interventriculaire. Le retentissement sur la fonction ventriculaire gauche et les
complications sont fréquents.
Les infarctus du myocarde intéressant la coronaire droite touchent plus le ventricule droit et la
partie basse du septum interventriculaire. Leur pronostic est en règle meilleur.
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En France le pronostic reste grave, l’IDM étant responsable de 10 à 12 % de la mortalité totale
annuelle de l’adulte. 60 000 IDM sont hospitalisés, 30 000 sont diagnostiqués à distance et plus
de 10 000 sont responsables de mort subite inaugurale.
La précocité du diagnostic et de la thérapeutique (fibrinolyse et/ou
éléments fondamentaux conditionnant le pronostic.
angioplastie) sont des
L’évolution
Elle ne s'envisage qu'en unité de soins intensifs cardiologique (USIC).
• Volontiers favorable
L’infarctus du myocarde impose une surveillance en unité de soins intensifs de cardiologie
(USIC) de 5 à 10 jours.
A court terme des complications peuvent survenir. Sous traitement la symptomatologie
douloureuse disparaît.
A moyen terme, il convient de rechercher et de prévenir les facteurs de risque de la maladie
angineuse.
A plus long terme, il faut apprécier le retentissement sur la fonction du ventricule gauche par
l'écho-cardiographie ou par un échocardiographie de stress (sous dobutamine).
• Les principales complications pouvant émailler l'évolution :
- la mort subite,
- la récidive angineuse et l'extension de la nécrose,
- l'épanchement péricardique,
- un syndrome vagal et l'arrêt cardiaque,
- l'insuffisance ventriculaire gauche, voire au maximum un choc cardiogénique,
- les troubles du rythme supra-ventriculaires : (arythmie par fibrillation auriculaire, flutter
auriculaire)
- les troubles du rythme ventriculaires : (tachycardie ventriculaire),
- des troubles de la conduction pouvant motiver un entraînement électrosystolique
temporaire, puis au besoin un entraînement définitif au 15° jour.
- des complications thrombo-emboliques,
- des complications mécaniques à type :
. de rupture septale, favorisant un shunt gauche droit
. d'anévrisme du ventricule gauche,
.de rupture pariétale. subaigue elle se caractérise par une résurgence de la
symptomatologie douloureuse et d’une instabilité hémodynamique.
.d'insuffisance mitrale par rupture d'un pilier, d’un cordage mitral voire d’un
élargissement de l’anneau mitral suite à une insuffisance cardiaque.
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LE TRAITEMENT
En phase pré hospitalière
Avant l’arrivée du SAMU :
- appel du SAMU
- Faire un ECG
- Patient au repos strict,
- Calmer la douleur par du chlorydrate de morphine,
- Tenter un dérivé par voie sublinguale ou en spray
- Si bradycardie : sulfate d’atropine IV
- Si Extra systole Ventriculaire menaçante : Xylocaïne IV
- En cas d’OAP, injection de furosémide
- Eviter les injection IM.
Entre le SAMU et l’arrivée en USIC en cas de Syndrome coronarien aigu avec élévation du
segment ST :
- Maintien du traitement antérieur,
- Oxygénothérapie 4 à 8L/mn
- Limiter l’ischémie : injection de bétabloquants en dehors de tout OAP,
- Stratégie de reperfusion :
o Traitement par thrombolytique :
 débuté le plus tôt possible 30 minutes et dans les deux heures qui suivent
le début de la douleur.
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Les produits utilisés : Streptokinase, alteplase (Actilyse), reteplase (r-PA)
ou tenecteplase (TNK-tPA), en bolus
Lyse de 65% du caillot en 90 mn
Risques hémorragiques,
En cas d’hémorragies : il faut parfois recourir à un traitement
antifibrinolytique : acide tranexamique.
Surveillance efficacité par la disparition de la douleur, du sus décalage de
ST,
Manifestation de reperfusion ; épisode d’ESV, de Rythme Idio
Ventriculaire accéléré (RIVA), de bradycardie,
Toujours respecter les contre-indications absolues : HTA sévère, AVC de
moins de 6 mois, intervention chirurgicale de moins de 10 jours
En cas d échec, on discutera le transfert dans un centre d’Angioplastie
coronaires :
Comme traitement adjuvant : clopidogrel (Plavix) et aspirine
o L’angioplastie coronaire (ATL) :
Cette technique permet la recanalisation coronaire, avec la pose d’un stent nu ou bioactif. En cas
de la pose d’un stent, une protection anti-thrombotique est assurée par l’association d’Aspirine et de
Plavix (clopidogrel). Il peut s’agir :
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d’une ATL de première attention ou primaire (sans fibrinolyse) effectuée dans les 120 minutes
après le début des signes cliniques,
d’une ATL facilitée par une fibrinolyse
d’une ATL de sauvetage quand la fibrinolyse n’est pas efficace.
D’une ATL reste discuté en cas de choc cardiogénique,
L’ATL est le traitement de choix et ne doit que s’intéresser qu’à la coronaire coupable. Les autres
sténoses coronariennes sont traitées ultérieurement. Dans le cas des ATL facilitée, il y a un fort risque
hémorragique. Une ATL effectuée dans les 12H après les premiers signes est de pronostic meilleur en
terme d’insuffisance cardiaque et de réinfarctus.
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o Le pontage aortocoronarien :
La chirurgie est parfois nécessaire en cas de complication mécanique associée, ou parfois en cas
d’échec de l’ATL
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Entre le SAMU et l’arrivée en USIC en cas de Syndrome coronarien aigu SANS élévation
du segment ST :
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Maintien du traitement antérieur,
Oxygénothérapie 4 à 8L/mn
Morphine : 3 à 5 mg sous cutanée
Limiter l’ischémie : injection de bétabloquants en dehors de tout OAP,
Stratégie de trithérapie antithrombotique :
o Aspirine : 160 à 300 mg IV relais per os à 75-100 mg/j
o clopidogrel : 300 à 600 mg IV puis relais per os 75 mg/J
o anticoagulation :
 Classiquement : l’héparinothérapie IV
 Désormais recours le plus souvent au
 fondaparinux : 2.5 mg/J sous cutanée
 HBPM enoxaparine 1mg/kg toutes les 12H sous cutanée
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En phase hospitalière ;
Le traitement de fond
1) Réduire la taille du thrombus
• Les anticoagulants
L’héparinothérapie IV (HNP) ou les HBPM (enoxaparine) voire les antiX purs comme le
fondaparinux.
En cas d’ATL urgente on a recours à l’héparinothérapie en urgence. En l’absence de
revascularisation , on utilise les HBPN ou le fondaparinux.
• Les anti-aggrégants plaquettaires
Un traitement par Aspirine® () par inhibition de la COX-1plaquettaire, et le clopidogrel (Plavix)
(par inhibition de l’ADP plaquettaire) est précocement instauré. Citons içi l’hirudine.
• Les inhibiteurs de la GP IIb/IIIa
Il s’agit surtout de l’ abciximb (Rhéopro) , du Tirofiban . Ils inhibent la phase commune de
l’aggrégation plaquetaire .
2) limiter les conséquences de l’ischémie.
• Les antiangineux
Les dérivés nitrés, au besoin sous forme intra-veineuse, sont volontiers associés soit à des
anticalciques, soit à des bêtabloquants.
•Les bêtabloquants
Ils permettent de diminuer la mortalité. Ils sont débutés par voie IV à la phase aigue avec un
relais per os : métropolol (Lopressor) ou aténolol (Ténormine)
• Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les ARA II
De nombreuses études ont montré l'efficacité des inhibiteurs de l'enzyme de conversion sur le
risque de récidive et sur la mortalité post-infarctus. Ils constituent le traitement de fond du
coronarien surtout en cas d’insuffisance cardiaque séquellaire.
•Les statines
En cas d’hypercholestérolémie modérée ou si le VLDL cholestérol est élevé, un traitement par
les statines se doit d’être instauré. Elles permettent la stabilisation de la plaque d’athérome.
3) la recanalisation coronaire
•L’angioplastie coronaire avec pose de stent,
•La chirurgie cardiaque
L’indication de pontage coronaire est souvent portée dans les suites d'une coronarographie ou
devant une résurgence angineuse à distance de l'infarctus du myocarde. La chirurgie cardiaque
peut être proposée à distance pour corriger une complication mécanique de l'infarctus du
myocarde.
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4) lutter ultérieurement contre les facteurs de risque
En USIC, traitement des complications :
•En cas de trouble du rythme ventriculaires :
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ESV : la Xylocaïne IV
La Tachycardie Ventriculaire : Cardioversion si elles sont mal toléré, puis traitement
antiarythmique à bas de Cordarone ou de Xylocaïne. Ultérieurement se discute
l’indication d’un défibrillateur implantable : DAI
Le RIVA : aucun traitement
Troubles supraventiculaires : Cordarone ou Cardioversion.
•Les troubles de la conduction :
La survenue de trouble de la conduction bisfaciculaire ou trifasciculaire (BAV 1°
degré,+BBD+HGAG) impose la pose d’un Entrainement Electrosystolique Temporaire : EET.
En cas de bradycardie : sulfate d’atropine
• En cas d’OAP ou de choc cardiogénique
Le recours aux amines sympathomimétiques (Dobutrex, Adrénaline) est de règle avec le
maintien de la diurèse par des diurétiques (Lasilix, Burinex).
Parfois on peut avoir recours à la pose d’un Ballon de Contre Pulsion Intra Aortique
(CPBIA), voire le recours à une assistance temporaire, définitive cardiaque en attente de la
greffe cardiaque.
Citons l’intérêt chez les patients ayant une insuffisance cardiaque séquellaire, de l’indication de
la pose d’un PM biventriculaire associé ou non à un DAI.
•En cas de complication mécanique :
Souvent le patient bénéficie du support d’une réanimation cardiologique associée ou non à la
pose d’une CPBIA dans l’attente d’une chirurgie cardiaque correctrice de cette lésion mécanique
(rupture septale, anévrisme du VG, insuffisance mitrale, et de pontage coronaire.
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