En cas de colpocèle intermédiaire ou de volumineuse rectocèle basse, on associe une plicature pré rectale. Deux à trois
fils de vicryl réalisent une plicature transversale pré rectale en arrière de la portion moyenne du vagin. Cette plicature
entraînera une fibrose de la cloison recto vaginale dans sa portion moyenne. Le vagin ne sera pas réséqué en regard de
cette plicature car sa résection expose à un risque de dyspareunie.
Le traitement de la rectocèle basse et de la béance vulvaire s'effectue par la plastie du tiers inférieur du vagin.
L'incision est losangique, vaginale et cutanée. Elle est triangulaire sur le tiers inférieur du vagin avec une base au niveau de
la fourchette vulvaire qui s'étend de l'extrémité inférieure d'une grande lèvre à l'autre. La résection ne sera pas trop large
pour ne pas rétrécir l'orifice vulvaire. La résection vaginale sera effectuée de haut en bas c'est-à-dire de la partie moyenne
du vagin jusqu'à la fourchette vulvaire. Le clivage est plus facile en haut, il permet de descendre dans le bon plan en
direction de la portion basse du vagin siège de cicatrices d'épisiotomie ou de déchirures obstétricales anciennes. Elle sera
complétée par une résection cutanée triangulaire entre fourchette vulvaire et anus.
On sectionne ensuite les adhérences qui unissent rectum et face profonde du vagin à la partie haute de la plastie, de
manière à pénétrer dans les fosses para-rectales. Les muscles releveurs de l'anus peuvent alors être individualisés en
dehors. Deux points de Vicryl n° 2 sont réalisés avec une aiguille sertie ou avec l'aiguille d'Hemet. Le plus bas chargera
largement les structures latérales et prendra périnée superficiel et releveurs. Le plus haut sera plus superficiel en regard de
l'ampoule rectale au niveau du tiers inférieur du vagin. La paroi vaginale postérieure est fermée par un surjet réalisé de
haut en bas jusqu'à la fourchette vulvaire. Les points de périnéorraphie peuvent alors être serrés. Ils reconstituent le noyau
fibreux central du périnée et forment un mur fibreux en avant de la jonction ano-rectale. La suture du périnée superficiel et
de la peau terminera l'intervention.
2. En casd'élytrocèle ou d'éversion du fond du vagin la plastie du fond vaginal est remplacée par une spino-
fixation selon la technique de Richter (2) ou une suspension du vagin par bandelette synthétique mise en place par la voie
obturatrice postérieure.
3. S'il existe une incontinence anale avec rupture sphinctérienne ancienne, nous proposerons un traitement
chirurgical de la colpocèle par voie basse associé à une réparation sphinctérienne.
En l'absence de rupture sphinctérienne, l'intervention sera réalisée avec un collègue chirurgien digestif par voie
abdominale : rectopexie associé à un traitement du prolapsus génital et urinaire.
4. En cas de découverte d'un prolapsus rectale associé, l'intervention sera aussi confiée à un chirurgien digestif.
· LES RÉSULTATS
Dans notre expérience personnelle portant sur les 96 cas opérés de janvier 1997 à septembre 1998, le traitement
de lacolpocèle postérieure est toujours associé à une colposuspension antérieure. Pour les malades qui ne souhaitent plus
d'enfant une hystérectomie par voie vaginale est toujours réalisée.
Pour les patientes les plus jeunes (4/96), une conservation utérine est proposée, mais la réparation de la colpocèle
postérieure comporte toujours une spino-fixation associée à la périnéorraphie : opération de Richardson (3).
La spino-fixation est réalisée également en cas d'élytrocèle avérée ou lorsque les moyens de suspension du fond du vagin
ont totalement lâché : prolapsus après hystérectomie, col utérin affleurant ou dépassant l'orifice vulvaire (18/96).
Dans cette dernière série, qui comporte environ une spino
-
fixation dans 20 % des cas, nous avons observé un échec avec
une élytrocèle secondaire dans 4 cas sur les 74 (3 %) où elle n'avait pas été réalisée. Pour éviter ses échecs il a été
proposé de faire dans tous les cas une spino
-
fixation, mais ce geste alourdit incontestablement le traitement chirurgical. La
simplification de cette technique en utilisant une bandelette mise en place par la voie obturatrice semble prometteur (4).
Une récidive de la colpocèle postérieure est déplorée. Il s'agit d'une rectocèle intermédiaire au-dessus de la myorraphie
des releveurs.
La constipation et surtout la dyskinésie peuvent contribuer à la survenue d'un échec. Il ne faut pas les sous estimer et
proposer une prise en charge.
Références
1. Colombo M, Milani R.
Sacrospinous ligament fixation and modified McCall culdoplasty during vaginal hysterectomy for advanced uterovaginal
prolapse. Am J Obstet Gynecol. 1998 Jul;179(1):13-20
2.
Lovatsis D, Drutz HP.
Safety and efficacy of sacrospinous vault suspension. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13
(5):308
-
13.
3. Surgical management of uterine prolapse in young women
Richardson-DA; Scotti-RJ; Ostergard-DR
J-Reprod-Med-Obstet-Gynecol. 1989 ; 34/6 (388-392).