les colpocèles postérieures : quelles approches diagnostiques et
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LES COLPOCÈLES POSTÉRIEURES : QUELLES APPROCHES DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES POUR LA GYNÉCOLOGUE ? Professeur G.MELLIER Service de gynécologie, Hôpital Edouard Herriot - Lyon - La colpocèle postérieure constitue l'élément postérieur du prolapsus génital. Dans la pratique des gynécologues, elle est souvent associée, à des degrés divers, en avant à une colpocèle antérieure ou cystocèle et dans la portion médiane à une hystérocèle. Schématiquement il existe trois variétés de colpocèles postérieures avec une rectocèle d'importance variable et pour lesquels des gestes spécifiques seront proposés : Les colpocèles postérieures basses qui correspondent à une destruction du noyau fibreux central du périnée. Il existe souvent une béance vulvaire associée et une éversion du tiers inférieur de la paroi vaginale postérieure avec une rectocèle basse. Ce sont les plus fréquentes. Les colpocèles intermédiaires peuvent correspondre à un étirement avec amincissement de la paroi vaginale postérieure avec disparition des plis vaginaux médians. On peut observer également un étirement avec rupture des attaches latérales du vagin, les plis vaginaux persistent. L'isolement de cette entité anatomique est artificiel car elles sont souvent associées à une forme basse ou à une forme haute. Les colpocèles hautes correspondent à un déroulement de la paroi vaginale au niveau du fond du vagin. Il existe souvent une hernie avec clivage entre la paroi vaginale et le rectum : élytrocèle avec une entérocèle. Parfois il existe un relâchement de la paroi postérieure qui reste accolée au rectum : il s'agit d'une rectocèle haute isolée. Dans notre expérience, le traitement chirurgical rentre pratiquement toujours dans le cadre d'un traitement global d'un prolapsus génital. Nous prenons en charge de manière très exceptionnelle une colpocèle postérieure isolée, uniquement dans les cas de récidive ou de traitement initial incomplet. · Le bilan diagnostic et préthérapeutique : L'examen clinique apprécie l'importance du déroulement du vagin en poussée avec la manœuvre des valves : une hémi valve de spéculum refoule la cystocèle antérieure pour évaluer la rectocèle et vis versa avec l'hémi valve placée en arrière. L'examen gynécologique comporte un toucher vaginal mais aussi un toucher rectal. On apprécie ainsi la consistance du noyau fibreux central du périnée, la tonicité du sphincter externe de l'anus, la contraction et la souplesse des muscles releveurs de l'anus. Les explorations complémentaires comportent une colpo-cysto-défécographie ou une défeco-IRM. pour faire le diagnostic d'élytrocèle mais aussi pour mieux aussi évaluer les troubles de la statique pelvienne. On observe parfois une « compétition » entre la descente de la vessie et l'apparition d'une rectocèle. Une cystocèle peut masquer l'apparition d'une rectocèle vice-versa. De principe pour toute malade une exploration urodynamique sera réalisée. En cas d'incontinence anale, on fera une échographie endo-anale et en l'absence de défect une étude de la Latence Distale des nerfs Honteux internes. S'il existe une dyschésie sévère, on demandera une manométrie ano-rectale. · Le traitement de la colpocèle postérieure sera adapté aux lésions anatomiques et fonctionnelles. Dans les formes que nous rencontrons le traitement est réalisé par voie vaginale. 1. Dans sa forme habituelle,la rectocèle comportera un traitement étagé en fonction des désordres anatomiques. La plastie haute au niveau du fond du vagin, ce sera un geste de prévention de l'élytrocèle avec la plastie selon Mc Call (1). La résection vaginale va s'opposer à la descente du Douglas. Elle va aussi amarrer le fond du vagin aux structures pelviennes latérales au niveau des paramètres. Ce temps chirurgical est réalisé après l'hystérectomie. La résection est triangulaire à base fundique. Elle permet le rapprochement des structures para vaginales situées en profondeur en réalisant un point d'amarrage de la voûte du vagin aux structures pelviennes (point de Mc Call) qui unit paramètre, vagin et péritoine. En cas de colpocèle intermédiaire ou de volumineuse rectocèle basse, on associe une plicature pré rectale. Deux à trois fils de vicryl réalisent une plicature transversale pré rectale en arrière de la portion moyenne du vagin. Cette plicature entraînera une fibrose de la cloison recto vaginale dans sa portion moyenne. Le vagin ne sera pas réséqué en regard de cette plicature car sa résection expose à un risque de dyspareunie. Le traitement de la rectocèle basse et de la béance vulvaire s'effectue par la plastie du tiers inférieur du vagin. L'incision est losangique, vaginale et cutanée. Elle est triangulaire sur le tiers inférieur du vagin avec une base au niveau de la fourchette vulvaire qui s'étend de l'extrémité inférieure d'une grande lèvre à l'autre. La résection ne sera pas trop large pour ne pas rétrécir l'orifice vulvaire. La résection vaginale sera effectuée de haut en bas c'est -à-dire de la partie moyenne du vagin jusqu'à la fourchette vulvaire. Le clivage est plus facile en haut, il permet de descendre dans le bon plan en direction de la portion basse du vagin siège de cicatrices d'épisiotomie ou de déchirures obstétricales anciennes. Elle sera complétée par une résection cutanée triangulaire entre fourchette vulvaire et anus. On sectionne ensuite les adhérences qui unissent rectum et face profonde du vagin à la partie haute de la plastie, de manière à pénétrer dans les fosses para -rectales. Les muscles releveurs de l'anus peuvent alors être individualisés en dehors. Deux points de Vicryl n° 2 sont réalisés avec une aiguille sertie ou avec l'aiguille d'Hemet. Le plus bas chargera largement les structures latérales et prendra périnée superficiel et releveurs. Le plus haut sera plus superficiel en regard de l'ampoule rectale au niveau du tiers inférieur du vagin. La paroi vaginale postérieure est fermée par un surjet réalisé de haut en bas jusqu'à la fourchette vulvaire. Les points de périnéorraphie peuvent alors être serrés. Ils reconstituent le noyau fibreux central du périnée et forment un mur fibreux en avant de la jonction ano-rectale. La suture du périnée superficiel et de la peau terminera l'intervention. 2. En casd'élytrocèle ou d'éversion du fond du vagin la plastie du fond vaginal est remplacée par une spinofixation selon la technique de Richter (2) ou une suspension du vagin par bandelette synthétique mise en place par la voie obturatrice postérieure. 3. S'il existe une incontinence anale avec rupture sphinctérienne ancienne, nous proposerons un traitement chirurgical de la colpocèle par voie basse associé à une réparation sphinctérienne. En l'absence de rupture sphinctérienne, l'intervention sera réalisée avec un collègue chirurgien digestif par voie abdominale : rectopexie associé à un traitement du prolapsus génital et urinaire. 4. · En cas de découverte d'un prolapsus rectale associé, l'intervention sera aussi confiée à un chirurgien digestif. LES RÉSULTATS Dans notre expérience personnelle portant sur les 96 cas opérés de janvier 1997 à septembre 1998, le traitement de lacolpocèle postérieure est toujours associé à une colposuspension antérieure. Pour les malades qui ne souhaitent plus d'enfant une hystérectomie par voie vaginale est toujours réalisée. Pour les patientes les plus jeunes (4/96), une conservation utérine est proposée, mais la réparation de la colpocèle postérieure comporte toujours une spino-fixation associée à la périnéorraphie : opération de Richardson (3). La spino-fixation est réalisée également en cas d'élytrocèle avérée ou lorsque les moyens de suspension du fond du vagin ont totalement lâché : prolapsus après hystérectomie, col utérin affleurant ou dépassant l'orifice vulvaire (18/96). Dans cette dernière série, qui comporte environ une spino-fixation dans 20 % des cas, nous avons observé un échec avec une élytrocèle secondaire dans 4 cas sur les 74 (3 %) où elle n'avait pas été réalisée. Pour éviter ses échecs il a été proposé de faire dans tous les cas une spino-fixation, mais ce geste alourdit incontestablement le traitement chirurgical. La simplification de cette technique en utilisant une bandelette mise en place par la voie obturatrice semble prometteur (4). Une récidive de la colpocèle postérieure est déplorée. Il s'agit d'une rectocèle intermédiaire au-dessus de la myorraphie des releveurs. La constipation et surtout la dyskinésie peuvent contribuer à la survenue d'un échec. Il ne faut pas les sous estimer et proposer une prise en charge. Références 1. Colombo M, Milani R. Sacrospinous ligament fixation and modified McCall culdoplasty during vaginal hysterectomy for advanced uterovaginal prolapse. Am J Obstet Gynecol. 1998 Jul;179(1):13-20 2. Lovatsis D, Drutz HP. Safety and efficacy of sacrospinous vault suspension. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13 (5):308-13. 3. Surgical management of uterine prolapse in young women Richardson-DA; Scotti-RJ; Ostergard-DR J-Reprod-Med-Obstet-Gynecol. 1989 ; 34/6 (388-392). 4. Mellier G, Gertich W, Lamblin J, Chabert P, Mathevet P. Suspension du fond du vagin par bandelette transobturatrice postérieure. Gynécologie Obstétrique et Fertilité (In Press) ● ● ● ● ● ● La colpocèle postérieure à la lumière de l’IRM dynamique (1) La colpocèle postérieure à la lumière de l’IRM dynamique (2) La colpocèle postérieure à la lumière de l’IRM dynamique (3) Prise en charge des anomalies fonctionnelles associées aux rectocèles Traitement de la colpocèle postérieure par voie coelioscopique (1) Traitement de la colpocèle postérieure par voie coelioscopique (2) AFC Siège social : 122, rue de Rennes 75006 Paris tél : +33 (0) 1 45 44 96 77
