on des risques cardiovasculaires périopératoires
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Évalua&on/ ges&on des risques cardiovasculaires périopératoires Pr JJ Lehot Bertrand Delannoy ARRES ASSPRO 2013 57, rue de Châteaudun 75009 Paris • T +33 (0)1 55 07 15 15 • F +33 (0)1 45 26 66 28 • [email protected] • www.assproscientifique.fr! Aucun conflit d intérêt 57, rue de Châteaudun 75009 Paris • T +33 (0)1 55 07 15 15 • F +33 (0)1 45 26 66 28 • [email protected] • www.assproscientifique.fr! Mr X, 65 ans se présente à votre consulta8on en vue d une lobectomie pulmonaire sur adeno-­‐carcinome Quel est le risque de survenue d un événement cardiovasculaire lié à ce7e interven8on ? 1 2 3 Risque faible < 1% Risque intermédiaire [1 – 5%] Risque élevé > 5% • Risque faible: < 1% d événements cardiovasculaires – Endoscopie, ambulatoire – Chirurgie superficielle, mammaire, ophtalmo • Risque intermédiaire: [1 à 5%] – Intra/rétropéritonéal, thoracique, prosta8que – Caro8dienne, tête et cou – Orthopédie • Risque élevé: > 5% – Aor8que (y compris endoprothèses) – Vasculaire – Chirurgie urgente du col fémoral du sujet âgé Fleisher LA, Circula0on 2007 Atcd de Mr X, 65 ans • Obésité morbide BMI = 40 • SAOS appareillé • TVO sur tabagisme ac8f à 50 PA – Tiffeneau = 60%, VEMS = 55% • • • • • Diabète insulinorequérant Un IDM non précisé il y à 10 ans HTA Atcd d AIT en 2008 Créa8ninémie = 100 µmol/L Quel est son score de LEE clinique ? 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 Score de LEE clinique; Circula(on 2009 Coronaropathie connue Insuffisance cardiaque Atcd vasculaire cérébral Diabète insulinorequèrant Insuffisance rénale (créat > 177 µmol/L) Quel est selon le score de Lee, son risque de présenter un événement cardiovasculaire périopératoire est de l ordre de ? 1 2 3 4 1% 5% 10% 40% score de risque de Lee (Revised cardiac risk index) Patients > 50 ans Xie non urgente LOS >2j, CK(MB) post op OR [CI 95%] Xie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire) 2.6 [1.3-5.3] ATCD Cardiopathie ischémique non revascularisée 3.8 [5.7-8.2] IC congestive 4.3 [2.1-8.8] AVC ou AIT 3.0 [1.3-6.8] DID 1.0 [0.3-3.8] I rénale (créat > 152,5 µM/l) 0.9 [0.2-3.3] Classe: I (0 facteur de risque): II (1 facteur de risque): III (2 facteurs de risque) IV (3 ou plus) Evènement (%) 0,4 0,9 6,6 11 Meilleures VPP et VPN que Detsky, Goldman ou Eagle Lee TH Circulation 1999;100:1043-9 Score de risque cardiaque de Lee Calcul du score de Lee classique 1 point 1 point 1 point Calcul du score de Lee clinique Facteur de risque Chirurgie à haut risque définie par une chirurgie vasculaire suprainguinale, intra thoracique ou intra péritonéale Coronaropathie définie par un antécédent d’infarctus du myocarde, un angor clinique, une u8lisa8on de nitrés, une onde Q sur l’ECG ou un test non invasif de la circula8on coronaire posi8f Insuffisance cardiaque définie par un antécédent d’insuffisance cardiaque conges8ve, d’œdème pulmonaire, une dyspnée nocturne paroxys8que, des crépitants bilatéraux ou un galop B3, ou une redistribu8on vasculaire radiologique 1 point 1 point 1 point 1 point 1 point Antécédent d’accident vasculaire cérébral ischémique ou d’accident cérébral ischémique transitoire 1 point Diabète sous insulino-­‐thérapie Insuffisance rénale chronique définie par une créa8nine > 2,0 mg/dL (177 µmol/L) 1 point 1 point Score de Gupta (Circulation 2011) • Ne tient pas compte – Atc cardiaques et cérébraux – diabète http://www.qxmd.com/calculate-online/cardiology/gupta-perioperative-cardiac-risk ESC/ESA 2009 Niveaux de preuves Comment bilanter ce pa8ent? • L interrogatoire révèle – Qu il qui7e avec peine le périmètre de son domicile et évite tout escalier – Des hémoptysies ont révélé la maladie, elles persistent • L examen retrouve – Une dyspnée NYHA II – Des signes d IVD: œdèmes des membres inférieurs… Quels examens prescrivez-­‐vous? 1 Un ECG 2 3 4 5 Une ETT Une écho-­‐dobutamine ou scin8graphie myocardique Une coronarographie Un BNP ou NT proBNP ECG de repos L ETT de repos • Recommandée devant – Signes d insuffisance cardiaque – Suspicion d HTAP – Suspicion d une valvulopathie 57, rue de Châteaudun 75009 Paris • T +33 (0)1 55 07 15 15 • F +33 (0)1 45 26 66 28 • [email protected] • www.assproscientifique.fr! ETT dobutamine/ scin8graphie myocardique • Sensibles et spécifiques • Perme7ent de dépister une coronaropathie • Perme7ent de préciser la topographie de l a7einte • Selon la disponibilité/ structure • Doit s intégrer dans une stratégie collégiale Coronarographie • • • • Jamais en première inten8on Après discussion collégiale Uniquement si elle modifie la prise en charge Délai d interven8on après revascularisa8on > 6 semaines Durée double AAP après angioplastie coronaire Quelle est la valeur ajoutée du BNP sur les modèles prédictifs cliniques existants ? NT proBNP/ BNP Concernant la revascularisa8on préopératoire : 1 Elle annule le risque d IDM périopératoire Elle diminue la mortalité périopératoire des pa8ents ayant des 2 lésions significa8ves Après une angioplas8e avec stent nu, la bithérapie 3 an8agrégante doit être maintenue au moins 6 semaines, ce délai augmente à 1 an avec les stents ac8fs 4 Un stent ac8f doit être préféré à un stent nu -­‐ Chirurgie vasculaire majeure -­‐ 75 % Lee ≥ 2 -­‐ Sténose coronaire avérée Revasc° No Revasc° Finalement, quelle stratégie préopératoire ? 1 Avis cardiologique avec fiche de liaison 2 Op8misa8on du traitement médical 3 Revascularisa8on avec stents ac8fs Je m arrange pour être en congés le jour de 4 l interven8on Quelle stratégie per/postopératoire ? 1 J arrête l aspirine avant l APD Op8misa8on peropératoire (j évite tachycardie, 2 hypo/hypertension, frissons…) Surveillance armée postopératoire, ECG, tropo et Hb 3 répétées durant 48h 4 Surveillance en USC/ réanima8on Le type d anesthésie • n intervient pas (AG=A.médullaires) pour le taux d IDM et d ICC, seulement pour CPS pulmonaires • Intérêt des blocs périphériques – Ophtalmo – Hernies inguinales : technique de Shouldice (1953) – Bloc des branches du trijumeau (tumeurs cutanées) – Blocs plexiques et tronculaires (membres, caro8de) 2010 2012 MERCI 57, rue de Châteaudun 75009 Paris • T +33 (0)1 55 07 15 15 • F +33 (0)1 45 26 66 28 • [email protected] • www.assproscientifique.fr! Dépister un cardiaque « évolu&f » Pathologies Syndromes coronariens aigus Situations cliniques • Infarctus du myocarde < l mois • Angor instable < 7 jours • Angor stable sévère (seuil ischémique faible) Insuffisance cardiaque non compensée Troubles du rythme significatifs • Insuffisance cardiaque d appari8on récente • Insuffisance cardiaque chronique classe III-­‐IV de la NYHA • Poussée d insuffisance cardiaque conges8ve • • • • • Bloc atrio-­‐ventriculaire du 2° Mobitz II Bloc atrio-­‐ventriculaire du 3° Troubles du rythme ventriculaire symptoma8ques Salves de tachycardies ventriculaires Troubles du rythme supraventriculaire non contrôlés (Fréquence ventriculaire > 100 bpm au repos) • Bradycardie sinusale symptoma8que < 50 bpm ⎝ Repousser la chirurgie, prise en charge thérapeu&que adaptée Survie postopératoire n=447, Xie vasculaire Même des augmentations minimes de TnI lors des 3 premiers jours prédisent une augmentation de la mortalité à long terme TnI > 0,6ng/ml TnI<0,6 0,6>TnI>1,5 1,5>TnI>3,1 TnI>3,1 5 ans Landesberg G, J Am Coll Cardiol 2003;42:1547-5 ECG d effort • • • • Spécificité 74% Sensibilité 69% Bonne valeur prédic8ve néga8ve si 85% FMT a7einte FMT souvent difficile à a7eindre Estimons nous le risque à sa vraie valeur ? Poldermans D, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:1913-24. Il vous reste 5 minutes 37 — 14 57, rue de Châteaudun 75009 Paris • T +33 (0)1 55 07 15 15 • F +33 (0)1 45 26 66 28 • [email protected] • www.assproscientifique.fr! 37
