Cours virus

Infections virales après allogreffe
de cellules souches
hématopoïétiques
Dr Christine Robin
Service d’hématologie clinique et de thérapie
cellulaire
Hopital Henri Mondor
Cours DES 21/04/2017
Le Timing classique des infections dans
les allogreffes myéloablatives
GREFFE
P. carinii, Toxo
(Aspergillus)
Aspergillus
CMV
HSV
VZV
G+ cocci
G- bacilli
Aplasia
0
Phase I
S. pneumoniae,H. influenzae
aGvHD
1
2
cGvH
3
Phase II
4
5
6
7
8
Phase III
9
10
Mo
11
HSV
• > 80% séro+
• La majorité des infections après HSCT survient
dans les 4 semaines
• Cutanéo-muqueux +++:
– oral 85-90%
• 10% de ces patients: atteinte oesophagienne
– Génital 10-15%
• Pas de surveillance PCR sang
• Prophylaxie des séro+ 3-5 semaines : aciclovir ou
valaciclovir
VZV
• Herpes-virus
• Risque jusqu’à 24 mois et + si GVH
• Risque 20-50% de développer un zona dans les 3 à 12
mois
• Facteurs de risque:
– Mismatch HLA
– GVH
• Valaciclovir efficace pour diminuer dissémination
• Eviter contact avec le virus
• Prophylaxie par aciclovir ou valaciclovir pendant 12
mois ou + si GVH pour séro+
AII
CMV
•
•
•
•
•
•
Β herpes virus
Virus à ADN double brin
Capside icosaédrique
Génome 230 kb (un des + gros parmi virus humains)
Latence
Où ? Probablement dans les cellules souches
médullaires de la lignée myéloïde
CMV - Définitions
• Infection :
Détection du virus ou de l’un de ses constituants
(protéines virales ou acide nucléique) dans un fluide
biologique ou un tissu
• Maladie :
– Association de signes cliniques et documentation CMV
– Apparition des notions de prouvée/probable/possible
 Pneumopathie à CMV: Signes cliniques + présence de CMV sur LBA
ou biopsie
 Infection GI: Symptômes + endoscopie + présence de CMV
 Hépatite: Anomalies BHC + pas d’autre cause d’hépatite + CMV
 Infection SNC: Symptômes neuro + CMV dans LCR (culture ou PCR)
 Rétinite: pas de preuve virologique requise
Ljungman CID 2017
CMV - Définitions
prouvé
probable
possible
Pneumonie
CMV dans tissu*
Dans LBA (pas de cut- qPCR sur biopsie
off qPCR)
Tube digestif
CMV dans tissu*
Dans tissu sans lésion qPCR sur biopsie
macroscopique
Rétinite
Clinique typique ou CMV
dans liquide du vitré
Encéphalite/
ventriculite
CMV dans tissu*
Néphrite/
Cystite**
CMV dans tissu*
Autres : pancréatite,
hépatite, myocardite…
CMV dans tissu*
CMV dans LCR non
contaminé par sang
* anapath, culture rapide, immunohistochimie, hybridation in situ
** PCR + dans les urines : ce n’est pas un critère diagnostic
Le risque d’infection/maladie à CMV après
allogreffe de CSH
Donneur
+
+
Receveur
Risque
-
Risque # nul si
transfusions avec du sang
déleucocyté
-
Risque de primo-infection #1020%
+
Risque important
de réactivation (40-70%)
+
Risque moyen
de réactivation (20-50%)
Facteurs de risque d’INFECTION à CMV après
allogreffe
•
•
•
•
•
•
Sérologie du receveur: haut risque des R+
Age
Greffe non apparentée
T–déplétion
Phénotype HLA ? (effet protecteur de HLA A11?)
GVH aigue
Facteurs de risque de MALADIE à CMV après
allogreffe
•
•
•
•
•
Infection à CMV +++
D-/R+
Charge virale (?)
Cinétique de la charge virale
Défaut de reconstitution:
– CD4 < 100 /µL
– CTL CD8 CMV-spécifiques
Diagnostic Virologique du CMV
• Isolement viral





Culture cellulaire (MRC-5)
Orientée : 24 - 48h
Conventionnelle : >21j
Sang, biopsies, LBA
Intérêt : études de sensibilité
des molécules antivirales
• Antigénémie pp65
• Cytologie

Inclusions
• qPCR ++




Leucocytes
plasma
Tissus
LCR
• Sérologie

Non
Diagnostic des infections à CMV
• L’infection à CMV est prédictive de la maladie à CMV après
allogreffe
Meyers 1990
• La maladie à CMV survient, en l’absence de prévention, dans 25–30 % des
cas des receveurs séropositifs pour le CMV1,2 .
Winston et al. Ann Intern Med 1993
Goodrich et al. Ann Intern Med 1993
• La maladie à CMV a une mortalité très élevée
• Le sang est facilement accessible pour un screening régulier
( ≠ LBA) et la charge virale y est facilement quantifiable
• Aucune utilité des sérologies après greffe en routine
AUTOGREFFE: PAS de screening systématique recommandé +++
Infection et maladie à CMV après greffe à conditionnement
atténué (R+)
(n = 34) vs conditionnement myéloablatif (n=68)1
Conditionnement attenué
Conditionnement myéloablatif
Probabilité
1.0
0.8
Maladie à CMV
0.6
0.4
0.2
0.0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
Mois après transplantation
La maladie à CMV « tend » à être :
• moins fréquente au cours des
3 premiers mois (6% vs 19% ;
p=0.08)
• plus tardive (J85 vs J36 ; p=0.04)
Mais…
Pas de différence à 1 an sur l’ensemble
des manifestations CMV (infection +
maladie)
1. Junghanss et al. Blood 2002
Impact du statut du CMV donneur et receveur sur le
pronostic de l’allogreffe de CSH
R+
Survie (%)
D–/R–
Temps
Boeckh et al. Blood 2004
Si Receveur CMV +: la sérologie du Donneur
influence-t-elle le pronostic ?
1.0
.9
.8
.7
.6
.5
.4
CMV donor
.3
.
positive
.2
.1
negative
0.0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108 120 132 144 156
# of months
NON dans les greffes HLA-id
OUI dans les greffes phéno (p=.006):
meilleure survie à long terme si D+
Données Registre EBMT sur receveurs CMV +:
Géno-id: 5910 / Phéno : 1108
Ljungman, Blood 2003
Confirmé dans Ljungman, CID 2014
Quelles raisons pour expliquer l’association CMV et
mauvais pronostic global dans l’allogreffe de CSH?
Séropositivité pour le CMV
dans les allogreffes de cellules souches hématopoiétiques
EFFETS DIRECTS
DU CMV
– Maladie à CMV sous
traitement pré-emptif ou
prophylaxie
– Maladie tardive à CMV
– Maladie à CMV résistante
au traitement
EFFETS INDIRECTS
DU CMV
– Infections bactériennes
– Infections fongiques
– Sepsis
– Maladie du greffon contre
l’hôte
EFFETS DE LA TOXICITE
Ganciclovir :
– Infections bactériennes
– Infections fongiques
Foscarnet :
– Défaillance rénale
Boeckh Blood 2004
Stratégies de Traitement anti CMV dans
l’allogreffe de CSH
Réplication virale
Curatif
Ganciclovir/Val-GCV
Foscarnet
Cidofovir
Maladie à CMV
Préemptif
Valganciclovir, Ganciclovir,
Foscarnet, Maribavir?
Infection à CMV
Prophylaxie
Valganciclovir
Maribavir? Letermovir?
Brincidofovir?
Vaccins antiCMV
Temps (jours)
Greffe
Courtesy of S. Alain (CNR CMV – Limoges).
Deux stratégies de prévention
de la maladie à CMV
PROPHYLAXIE
• Prévient la maladie en prévenant l’infection
• S’adresse à 100 % des patients à risque (tous sauf D–/R–) pour prévenir un
évènement qui surviendrait dans # 20 % des cas1
• Pendant la principale période à risque (100 jours ou plus!?)
TRAITEMENT PRE-EMPTIF
• Prévient la maladie en traitant précocement l’infection sur un marqueur
biologique
• S’adresse à #50 % des patients à risque : ceux qui s’infectent
• Courte durée (14J  14J)
Winston Ann Intern Med 1993
Recommandations internationales sur la prophylaxie
dans l’allogreffe
Prophylaxie par Ganciclovir (GCV) et traitement pré-emptif
sont 2 options comparables.
– Privilégier Prophylaxie pour populations à très haut
risque
– Stratégie Pré-emptive pour les autres
– Moins de données sur le Valganciclovir dans cette
indication
– En pratique: Pré-emptif > prophylaxie
Ljungman, BMT 2008
Zaia, BMT 2009
Recommandations pour le traitement pré-emptif
• 1° ligne: GCV ou Foscavir (FCV) / risque rénal ou
hémato
pas Cidofovir, pas VGV, pas GCV+FCV
 Durée: 14 jours
 Pas de modification thérapeutique à J7: c’est trop
précoce
 Indication entretien après J14: seulement si charge
virale encore détectable ou haut risque (greffes
fichiers, GVH non contrôlée)
 2° ligne: FCV ou GCV, ou Cidofovir
CMV et allogreffe :
prophylaxie vs Ttt pré-emptif par GCV
Prophylaxie
Pour
Contre
Prévient efficacement la
maladie à CMV
Durée du traitement, coût
Toxicité hémato
=> autres infections
Pas de bénéfice de survie
Risque de maladie tardive à
CMV
Prévient les effets
« indirects » du CMV ?
Traitement
pré-emptif
Traitement ciblé
Traitement court
Coût réduit
Nécessite une méthode de
screening très sensible
Prévient moins bien la maladie
précoce à CMV (antérieure ou
concomittante à la détection
de l’infection)
Résultats récents ou attendus dans les
allogreffes/CMV
•
Maribavir:
– Etude 300 (prophylaxie vs placebo allogreffe CSH) : pas de différence
significative MBV vs. placebo sur les trois objecBfs : maladie à CMV dans
les 6 mois, CV détectable, nécessité de ttt préemptif (Marty Lancet Inf Dis
2011)
– Résultats de l’étude 203: préemptif à 3 doses # vs valganciclovir : pas de
diminution du nombre de patients avec PCR CMV – à 3 semaines (EBMT
2017)
•
Brincidofovir (CMX001): échec de l’étude « Suppress »de prophylaxie (Press
release du 28 Déc 2015)
•
Letermovir (MK-8228): résultats de l’étude de prophylaxie EBMT 2017 :
Letermovir vs placebo prophylaxie : échec de prophylaxie : LET (122/325, 38%)
vs placebo (103/170, 61%; p<0.0001) S24 post-HCT.
•
Vaccin CMV: étude en cours
Traitement pré-emptif vs prophylaxie de
l’infection à CMV après allogreffe de CSH1
GCV prophylaxie
N=112
GCV pré-emptif
N=114
Ag CMV +
46 (41 %)
90 (79 %)
Maladie à CMV
< J100
3 (2.7 %)
16 (14.1 %)
0.002
Maladie à CMV
< J400
18 (16.1 %)
23 (20.2 %)
ns
Neutropénie
28 (32 %)
36 (32 %)
ns
Infections
fongiques
18 (16 %)
7 (6 %)
0.03
71%
59 %
73 %
61 %
ns
Survie à J180
Survie à J400
p
1. Boeckh et al. Blood 1996
Traitement pré-emptif de l’infection à CMV après
allogreffe de CSH : foscarnet vs ganciclovir
• Etude prospective multicentrique, randomisée: Foscarnet 60
mg/kg x 2 vs GCV 5 mg/kg x 2 /24h, 14 jours ± 14 jours
Foscarnet
N=110
GCV
N=103
Maladies à CMV
5
5
Pneumopathies à CMV
3
2
Infection digestive
2
2
Rétinites
0
1
26%
22%
118 (39–179)
85 (43–155)
Mortalité globale
Délai médian de décès (J)
Reusser, Blood 2002
Recommandations ECIL 2007
Stratégie préemptive
1ère ligne
• Stratégie préemptive basée sur Ag PP65 ou PCR est efficace pour la
prevention de la maladie à CMV chez les patients allogreffés
AI
• Ganciclovir ou Foscavir en 1ère ligne de ttt préemptif
AI
• Valganciclovir
CIII
– Petites études
– Seulement pour patients à faible risque
2e ou 3e ligne
• Ganciclovir ou Foscavir
AI
• Cidofovir (3–5 mg/kg) peut être utilisé avec surveillance fonction rénale
BII
• Combinaison ganciclovir-foscavir
CII
Recommandations ECIL 2007
Prophylaxie CMV
• Ganciclovir IV est efficace pour la prévention de la maladie à CMV et
peut être utilise pour les patients allogreffés à haut risque
BI
• Aciclovir et valaciclovir peuvent être utilisés en prophylaxie du CMV chez
les patients allogreffés
BI
– Mais doit être associé à une stratégie préemptive
AI
• Pas d’indication des Ig IV en prophylaxie du CMV
EII
EBV
• Découverte du virus en 1964 à partir de cellules de
lymphome de Burkitt
Epstein Lancet 1964
• Herpes virus genre 
– Enveloppe icosaédrique
– ADN double brin 170-180 kb
– 100 gènes
• Transmission : salive
• Infection
– Durant la petite enfance: asymptomatique (rôle protecteur des
Ac maternels ?)
– Adolescence (surtout pays haut niv socio-eco)
• Asymptomatique 11%
• MNI 77%
– Relation EBV et MNI
Henle, Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 1968
→ Prévalence dans la population 90-95%
Chez le sujet immunocompétent
• EBV persiste dans LB de façon latente
• Contrôle immunitaire de l'infection EBV
– Réponse humorale
– Immunité cellulaire (LT cytotoxiques spécifiques)
Odumade Clin Microb Rev 2011
Clinical Syndromes associated with EBV infection
• Primary syndromes
–
–
–
–
Infectious mononucleosis
Chronic active EBV infection
X-linked lymphoproliferative syndrome
Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH)
• EBV associated tumors
–
–
–
–
–
–
–
Lymphoproliferative disorders (LPD) in immunocompromised patients
Burkitt lymphoma
EBV-positive DLBCL of the elderly
Naso-pharyngeal carcinoma
T/NK lymphomas
Hodgkin lymphoma (de novo and post-allo-HSCT)
Angioimmunoblastic T-cell lymphoma
• EBV-associated post-transplant disease
–
–
–
–
PTLD : post-transplant lymphoproiferative disorder
Hemophagocytic lymphohistiocytosis
Other rare end-organ diseases : encephalitis, myelitis, hepatitis, pneumonia
Oral hairy leukoplakia
Définitions
• Primary EBV infection :
– EBV détecté (PCR ou séro) chez un patient séronégatif
• Recurrence of EBV infection :
– EBV détecté chez un patient séropositif
• Maladie EBV probable : ADP, HSMG ou autre
manifestation d’organe et PCR EBV+ sang
• Maladie EBV prouvée : signes d’organe + PCR EBV
ou protéine EBV + dans tissu
• PTLD : lymphoprolifération après transplantation
liée à diminution de l’immunité cellulaire que ce
soit lié à l’EBV ou non
• EBV + PTLD : maladie EBV prouvée
Facteurs de risque
•
•
•
•
•
Déplétion T (in vivo ou ex vivo)
Mismatch sérologie EBV
Greffe de cordon
Degré de mismatch
GVHa et GVHc requerrant ttt
immunosuppresseur intensif
• Charge virale EBV élevée
• Splénectomie
Stratégie préemptive
• Surveillance PCR EBV 1/semaine
– De S4 à M4 min
• + si trouble de a reconstitution T ou si réactivation EBV
précoce
• Seuil non défini
• Rituximab 375 mg/m2 1/sem max 4 doses
AIIu
• Réduire immunosuppression si possible
AIIu
• LT spécifiques EBV
CIIu
• Antiviraux non recommandés
DIIh
Traitement PTLD
• 1ère ligne :
– Rituximab 375 mg/m2 1/sem
– Réduction immunosuppression si possible
– CTL
AIIu
AIIu
CIIu
• 2e ligne
–
–
–
–
CTL
Chimiothérapie +/- R
Antiviraux non recommandés
IgIV non recommandées
BIII
CIIh
DIIh
DIII
• Atteinte SNC
– R-chimio (protocoles lymphomes primitifs SBC) BIIh
Pronostic des PTLD liés à l’EBV
• Mortalité à 5 ans 40 à 70%
• Facteurs pronostiques (IPI non adapté) :
–
–
–
–
–
–
–
Age
Performance status
Présence de symptomes B
Augmentation des LDH
Hypoalbuminémie
Localisation extra-nodale : SNC, moelle osseuse, greffon
Histologie monomorphique
Caillard JCO 2013
HHV6
•
•
•
•
•
HHV-6A et HHV-6B
Exanthème subit du nourrisson
Transmission salive
90% population infectée avant l’âge de 18 mois
Latence dans PBMC, NK, progéniteurs médullaires,
glandes salivaires, oligodendrocytes, astrocytes
• Après HSCT : réactivation HHV-6B 98% des HHV6
• HHV6 intégré
–
–
–
–
Prévalence 1%
infection cellule germinale : transmission verticale
Virémie persistente > 7 log
Pas de preuve d’infection active
HHV6 - Clinique
•
•
•
•
Encéphalite
Retard à la prise de greffe (surtout Plq)
(pneumonie)
(hépatite)
• Associé à
– GVH
– Infection à CMV
HHV6 - Diagnostic
• Infection :
– PCR + dans sang, plasma ou sérum
• Encéphalite :
– Signes cliniques encéphalite (typiquement limbique) +
signes IRM ou EEG + PCR + dans LCR
• Myélosuppression :
– Retard de prise de greffe avec PCR + dans sang
Pour les 3 : HHV-6 intégré exclus
HHV6 - Traitement
• Encéphalite :
– 1ère ligne : Ganciclovir ou Foscarnet
– 2e ligne : Cidofovir
BII
CIII
Virus respiratoires
•
•
•
•
•
•
•
•
Influenza
Parainfluenza
VRS
Métapneumovirus
Rhinovirus
Coronavirus
Entérovirus
Bocavirus
Infections à virus respiratoires
après greffe
 La grippe: un vaccin, un traitement
 Les autres: pas de vaccin, pas de traitement:
 Para-influenza, VSR, rhinoV, métapneumoV, coronaV,
bocaV, etc…..
Epidémiologie chez l’immunodéprimé parallèle à
l’épidémiologie communautaire
Diagnostic des infections à virus respiratoires
Technique
(Culture virale
classique
Culture avec révélation
précoce en IF)
IF directe
PCR
Site de prélèvement
Ecouvillon nasal, pharynx,
larynx, sinus
Rinçage nasal
Aspiration bronchique
LBA
Biopsie bronchique
Biopsie chirurgicale
Morbidité/mortalité des infections à virus
respiratoires après allogreffe
• Ex du VRS:
– # 30% des patients greffés et ayant une inf resp haute progresseront vers une
pneumopathie en 7 jours
– La pneumopathie est précédée dans 80% des cas d’une infection respiratoire
haute
• Mortalité d’une pneumopathie: 25-45% dans le mois qui
suit. Mortalité élevée si 1° mois de greffe, lymphopénie< 200/µL, age > 65 ans
• Relation entre survenue d’une infection à virus
respiratoire et syndrome obstructif tardif postgreffe
Errard 2006
Intérêt d’établir précisément un diagnostic
d’infection à virus respiratoire
• Intérêt individuel: Y a-t-il un traitement?
– Influenza: Oseltamivir
– VRS: Ribavirine
• Intérêt collectif: isolement respiratoire
– Autres patients
– Personnel
Réponse au vaccin antigrippal trivalent après greffe
• Exemple de protection clinique de la vaccination après greffe
• Survenue d’une grippe dans un contexte épidémique parmi 43 patients
greffés (71% d’allogreffe):
– 2 cas/19 vaccinés
– 12 cas/24 non vaccinés
Machado BMT 2005
• Séroprotection définie par taux d’Ac sériques en hémagglutination ≥ 1:40
• Réponse très variable (10-70%) en fonction de:
•
•
Date vaccin / greffe ++++ (réponse très faible dans les 6 premiers mois)
GVH et immunosuppresseurs
• Une 2° dose à 3-4 semaines d’intervalle n’a qu’un bénéfice marginal sur le
taux de séroprotection
• Recommandé annuellement en début de saison pour les greffés ad vitam
(+ vaccination de l’entourage et du personnel soignant) et sauf si Ritux
dans les 6 mois avant
BK virus
•
•
•
•
Famille des polyomavirus genre orthopolyomavirus
Découvert en 1971 dans les urines d’un transplanté rénal
Petit virus non enveloppé, genome de 5100 pb
Primoinfection classiquement dans la petite enfance
– Souvent asymptomatique
– Transmission probablement voie orale et/ou respiratoire
– 80 à 90% des adultes jeunes sont séropositifs
• Persistance du virus dans les cellules épithéliales du tractus urinaire
– Retrouvé dans 5-10% urines des donneurs de sang
• BK virus
– Rarement responsable de maladie chez l’immunocompétent
– Chez l’immunodéprimé associé à
• Cystite hémorragique (allogreffe CSH)
• Néphropathie (greffe de rein)
BK virus: Physiopathologie
• Urothélium endommagé par conditionnement
(cyclophosphamide)
• Réactivation BK virus dans les cellules épithéliales
des tubules rénaux +/- dans cellules urothéliales
• Haut niveau de réplication du Bk virus et manque de
contrôle immunitaire
• « Dénudation » de l’épithélium, hémorragie,
inflammation
• Exacerbation lors de la reconstitution immunitaire
(prise de greffe)
Cystite hémorragique associée à BK virus
Diagnostic
• Triade
– Signes cliniques de cystite
– Hématurie grade ≥ 2
– Réplication virale : virurie > 7log
• Virémie souvent associée et souvent > 3-4 log mais l’absence de
virémie n’exclut pas le diagnostic
• Rechercher d’autres étiologies associées et les traiter
–
–
–
–
Co-infections
Thrombopénies
Néoplasie
Mécanique (cathéter, sténose urétrale…)
Traitement de la cystite à BK virus
• Cidofovir IV
– 3-5 mg/kg/sem + Probénécide
– 0,5-1,5 mg/kg/sem sans Probénécide
• O2 hyperbare
• Glue de fibrine
CIIu
CIIu
CIIIu
CIIIu
Adénovirus
• Virus à ADN nu non enveloppé, capside
icosaédrique
• Plusieurs sérotypes (1 être humain fait en
moyenne 10 infections à adénovirus dans sa
vie)
• Chez l’immunocompétent :
– Paucisymptomatique : rhinopharyngite,
conjonctivite, gastro-entérite
• Transmission manu-portée
Définitions
• Primo-infection : 1ère infection dans l’enfance
• Réactivation : chez l’immunodéprimé
• Réinfection : avec un nouveau sérotype
• Infection systémique : avec virémie
• Infection locale : PCR ou culture + dans fluide
Source : dia de l’ECIL
Facteurs de risque
• Greffe haplo-identique ou cordon
• GVH sévère (grade III-IV)
• Traitement par Alemtuzumab
• Screening systématique non recommandé pour les patients à
risque standard
BII
• Pour les patients à haut risque : screening doit être considéré
BIII
• Durée du screening doit être adaptée au degré de
reconstitution immune
CIII
Infection ADV chez l’immunodéprimé
•
•
•
•
•
•
Fièvre
Entérite
Hépatite
Néphrite
Rétinite
Encéphalite
Traitement
• Prophylactique : non recommandé
BIII
• Préemptif : virémie + 1 FdR
BIII
• Curatif : Maladie à Adénovirus prouvée/probable BIII
– 1ère ligne : Cidofovir 5 mg/kg 1/sem + probénécide et
hyperhydratation
BIII
– Si insuffisance rénale et sérotype C : ribavirine
CIII
– IgIV
BIII
– Réduction immunosuppression
AII
– Pour maladie à ADV systémique : CTL
BIII
– Cidofovir oral
Activité des principaux antiviraux
HSV
VZV
CMV
EBV
HHV6
Adéno
BK
Aciclovir
+
+
+/--
-
-
-
-
Ganciclovir
+
+
+
-
++/-
-
-
Foscavir
+
+
+
-
++/-
-
-
Cidofovir
+
+
+
-
+
+
+
Brincidofovir
+
+
+
-
+
+
+
Maribavir
-
-
+
+/-
-
-
-
Letermovir
-
-
+
-
-
-
-
Conclusion
• Infections virales :
– HSV : période aplasie
– CMV: 3 premiers mois et + si GVH
– VZV : 1ère année
• Prophylaxie :
– HSV
– VZV
– Bientôt CMV ?
• Effets directs et indirects des virus