Agents pathogènes et à diffusion hématogène en milieu de travail

POLITIQUE DE L’AMC
Les agents pathogènes à diffusion hématogène en
milieu de travail dans le secteur de la santé
Cette politique s’inspire de deux politiques de l’AMC, qu’elle remplace : Prévention de la
transmission de l’hépatite B dans le contexte des soins de santé et Infection au VIH au travail.
Certaines sections s’appliquent à tous les travailleurs de la santé, tandis que d’autres visent
seulement les travailleurs qui participent à certains types d’interventions effractives.
Contexte
La prévention de la transmission des agents
pathogènes à diffusion hématogène constitue
un but important en santé publique. Les
agents pathogènes à diffusion hématogène
peuvent être transmis dans diverses
situations où les liquides biologiques d’une
personne entrent en contact avec ceux d’une
autre personne, y compris l’activité sexuelle,
le partage d’aiguilles et certaines
interventions médicales. Toute politique
adoptée dans ce domaine doit reposer sur le
respect des droits de la personne et sur les
principes de l’éthique, des sciences, de
l’épidémiologie et de la santé et sécurité au
travail. Il faut administrer les vaccins
conformément aux recommandations en
vigueur en santé publique. La réduction des
risques pour les patients et les
professionnels de la santé, les objectifs de la
santé publique et les bonnes pratiques
médicales exigent que tous les
professionnels de la santé se fassent
vacciner contre les maladies transmissibles.
Les patients et les travailleurs de la santé ont
le droit d’être protégés par des méthodes
appropriées de prévention et de contrôle des
infections.
Points clés
Les médecins (y compris les étudiants en
médecine et les médecins en formation) qui
risquent d’être infectés par un agent
pathogène à diffusion hématogène à la suite
d’activités personnelles ou professionnelles
ont l’obligation morale de connaître leur
statut sérologique, de se soumettre à de
nouveaux tests après une exposition et de
prendre les mesures qui s’imposent pour
réduire les risques de transmission. Compte
tenu du principe de la non-malveillance, les
fournisseurs de soins de santé ont aussi
l’obligation morale de ne pas soumettre les
patients et d’autres professionnels de la
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La version électronique des politiques de l’AMC est versée sur le site web de l’Association (AMC En direct, adresse www.amc.ca
santé à des risques indus de préjudice.
Il ne faut pas considérer qu’il est obligatoire
de soumettre tous les médecins à des tests de
routine. La divulgation routinière de l’état
sérologique positif n’est pas obligatoire. Il
est obligatoire de divulguer le statut
sérologique au patient dans le cadre de la
discussion préalable au traitement seulement
si le risque pour le patient constitue un
facteur important dans la prise de décision.
L’AMC appuie et recommande l’application
de pratiques de routine visant à mieux
protéger les patients et les travailleurs de la
santé contre les infections auxquelles les
expose le milieu de travail dans le secteur
des soins de santé. Par exemple, la
vaccination constitue le moyen le plus
efficace de prévenir l’hépatite B au travail
dans le secteur des soins de santé.
Les médecins (y compris les étudiants en
médecine et les médecins en formation)
doivent connaître les obligations imposées
par les lois et les règlements de leur
province ou territoire en ce qui a trait à
l’immunisation, à l’état sérologique, à la
pratique de la médecine et aux maladies
transmissibles à déclaration obligatoire.
Droits de la personne
Toutes les personnes ont des droits
fondamentaux, y compris le droit à la vie
privée, à l’autonomie et à l’accès au
traitement sans discrimination. Il faut
respecter ces droits lorsqu’on choisit des
mesures pour réduire le risque de
transmission de maladies.
Aucun droit n’est absolu et, lorsque les
circonstances le justifient, il est possible
d’empiéter sur n’importe quel droit. La
mesure dans laquelle il est justifié
d’empiéter sur un droit fondamental de la
personne dépend des circonstances, ce qui
comprend le niveau de risque, la mesure
dans laquelle on empiétera sur le droit, la
capacité de contrer autrement le risque et la
capacité d’accommodement de la personne
infectée jusqu’au point de contrainte
excessive pour l’employeur .
Principes d’éthique
On a toujours fourni des services de santé
même lorsqu’ils pourraient poser un risque
pour les travailleurs de la santé. L’éthique
oblige les travailleurs de la santé à fournir
des services appropriés aux patients
séropositifs et à ceux dont on ne connaît pas
le statut sérologique. En cas d’infection, il
est possible de réduire encore davantage ce
risque par l’application rigoureuse des
directives sur la lutte contre l’infection et
par des mesures de routine. Les travailleurs
de la santé ont le droit d’être protégés et
appuyés par l’établissement et le
gouvernement, qui doivent leur fournir
l’information, les politiques, les procédures,
les fournitures et le matériel nécessaires.
Les articles suivants du Code de déontologie
de l’AMC s’appliquent :
1. Tenir compte d'abord du mieux-être du
patient.
14. Prendre toutes les mesures raisonnables
pour éviter de causer un préjudice aux
patients; si le patient subit un préjudice, lui
révéler.
15. Reconnaître vos limites et, au besoin,
recommander ou solliciter des avis et des
services supplémentaires.
21. Fournir à vos patients l'information dont
ils ont besoin pour prendre des décisions
éclairées au sujet de leurs soins de santé et
répondre à leurs questions au meilleur de
vos compétences.
35. Divulguer à des tiers les renseignements
personnels sur la santé de vos patients
uniquement avec le consentement de ces
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derniers, ou lorsque la loi l'exige, par
exemple lorsque le maintien de la
confidentialité risquerait de causer un
préjudice grave à des tiers ou, dans le cas de
patients inaptes, aux patients eux-mêmes. Il
faut alors prendre toutes les mesures
raisonnables pour prévenir le patient de la
dérogation aux exigences habituelles de
confidentialité
48. Éviter d'entacher la réputation de
collègues pour des raisons personnelles,
mais signaler aux autorités compétentes
toute conduite non professionnelle de
collègues
49. Être disposé à participer à des examens
critiques par des pairs et à s'y soumettre soimême.
53. Solliciter l'aide de collègues et de
professionnels dûment qualifiés lors de
problèmes personnels qui pourraient nuire
aux services que vous offrez aux patients, à
la société ou à la profession.
Principes de la prévention de l’infection
Le degré de risque d’infection dépend de
l’agent pathogène auquel une personne est
exposée et de la nature de l’exposition. On
recommande des tests consécutifs à
l’exposition autant pour les patients que
pour les travailleurs de la santé et les
traitements prophylactiques sont justifiés
lorsqu’ils ont prouvé leur efficacité.
Comme mesure générale afin de minimiser
le risque d’infection, les médecins doivent
prendre des précautions appropriées au
travail. À cause de sa nature même, le
milieu des soins de santé présente toutefois
un risque plus important d’exposition
professionnelle aux agents pathogènes à
diffusion hématogène que les milieux de
travail en général. Le travailleur de la santé
peut être exposé directement au sang ou aux
liquides biologiques d’un patient séropositif
au cours d’activités de routine ou à la suite
d’un accident de travail comme une piqûre.
Si le patient est la source de l’exposition, on
peut le soumettre à un examen seulement
avec son consentement éclairé ou si la loi l’y
oblige.
Les travailleurs de la santé doivent prendre
les mesures appropriées pour éviter
d’exposer les patients à un risque indu de
transmission de tout agent pathogène. Il faut
informer les patients s’ils ont été exposés à
des agents pathogènes à diffusion
hématogène (articles 14 et 21 du Code de
déontologie). La source de l’exposition peut
demeurer anonyme. Il ne faut pas violer la
vie privée et la confidentialité des
travailleurs de la santé infectés. On peut
divulguer au patient l’identité du travailleur
de la santé seulement avec le consentement
de ce dernier ou si la loi l’exige (article 35
du Code de déontologie).
Vaccination contre l’hépatite B et
dépistage
On encourage vivement tous les fournisseurs
de soins de santé qui travaillent ou
travailleront dans un contexte où des
patients pourraient être exposés à leurs
liquides organiques à se faire vacciner
contre le VHB, sauf s’il y a contreindication médicale.
On encourage vivement tous les fournisseurs
de soins de santé qui travaillent ou
travailleront dans un contexte où ils
pourraient être exposés aux liquides
organiques d’un patient à se faire vacciner
contre le VHB pour leur propre protection,
sauf s’il y a contre-indication médicale.
Dans le contexte du protocole de
vaccination, il faudrait soumettre à des tests
sérologiques tous les fournisseurs de soins
de santé vaccinés. Les fournisseurs de soins
de santé qui ne répondent pas au vaccin
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(ceux qui demeurent négatifs pour les
anticorps et l’antigène de surface de
l’hépatite B [AgHBs]) devraient se
soumettre à des tests de dépistage de
l’AgHBs et, si les tests sont négatifs,
recevoir une série supplémentaire du vaccin.
Les fournisseurs de soins de santé qui
demeurent séronégatifs même s’ils ont reçu
deux séries du vaccin doivent être référés à
un spécialiste des maladies infectieuses ou
de la santé au travail pour obtenir un autre
avis.
Les fournisseurs de soins de santé qui sont
séronégatifs à la fois pour l’AgHBs et ses
anticorps et les quelques-uns qui demeurent
séronégatifs pour les deux en dépit d’efforts
concertés pour produire la séroconversion
par la vaccination devraient se soumettre à
des tests périodiques de détermination de la
conversion éventuelle au statut AgHBs ou
de statut positif pour les anticorps.
Tests périodiques chez les travailleurs de
la santé
Les tests de routine ne sont pas obligatoires.
On ne soumet les gens à des tests que s’ils
ont donné leur consentement suffisamment
éclairé et qu’ils ont reçu du counselling à cet
effet, ou conformément à la loi.
Après une exposition, les travailleurs de la
santé sont tenus par l’éthique de se
soumettre à des tests et de se faire suivre
pour la séroconversion. La durée du suivi
varie en fonction de l’étiologie de la
maladie.
Principes de la santé au travail
Toute politique portant sur l’administration
de tests aux travailleurs de la santé doit être
conforme aux principes généraux suivants
de la santé au travail :
- Pour protéger leurs patients et se protéger
eux-mêmes, on encourage vivement tous les
fournisseurs de soins de santé qui pratiquent
des interventions où il y a risque
d’exposition, au cours desquelles leurs
patients ou eux-mêmes pourraient être
exposés à des liquides biologiques, à se faire
vacciner contre les maladies transmissibles,
sauf en cas de contre-indication médicale.
- Un programme de surveillance médicale
doit déboucher sur la prévention ou le
traitement efficaces de la maladie ou fournir
des preuves au sujet de l’admissibilité d’une
personne aux indemnités pour accident du
travail.
- Tout élément d’un programme de services
de santé au travail peut être jugé essentiel
s’il vise à protéger ou à améliorer la santé
des travailleurs et s’il est improbable qu’il
soit offert ailleurs dans une forme
satisfaisante.
- Aux fins de l’évaluation de l’aptitude d’un
employé à faire un travail, une incapacité ou
un autre problème n’est pertinent que s’il (1)
réduit considérablement ou que l’on peut
s’attendre à ce qu’il réduise
considérablement la capacité du travailleur
de s’acquitter des fonctions de l’emploi, ou
(2) créerait un risque indu pour d’autres
travailleurs de la santé ou pour le public.
L’employeur est tenu de s’adapter aux
besoins d’un travailleur qui découlent d’une
incapacité ou d’un problème tant qu’il n’y a
pas contrainte excessive pour l’employeur.
L’employeur ne peut conclure qu’une
personne est incapable de s’acquitter des
tâches essentielles de l’emploi que si elle
demeure incapable de s’en acquitter en dépit
de mesures appropriées d’accommodement.
Professionnels de la santé séropositifs
Les professionnels de la santé devraient se
soumettre à des tests après une exposition et
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recevoir volontairement du counselling. Les
professionnels de la santé infectés devraient
consulter un spécialiste des maladies
infectieuses, un hépatologue ou leur
médecin de famille au sujet de l’évaluation,
de la prise en charge et du traitement
médical. La prise en charge appropriée varie
en fonction du niveau de risque et de
l’existence d’une cure ou d’autres
traitements efficaces. Les responsables des
services de counselling doivent se tenir au
fait de l’évolution des connaissances sur les
risques d’exposition et de transmission. Le
médecin de famille doit consulter des
médecins spécialistes ou des experts en
santé publique pour obtenir de l’information
à jour au sujet des risques de transmission à
des patients et des déclarations obligatoires
imposées par la loi ou les règlements.
le patient subit un préjudice, lui révéler).
Les patients ont le droit de connaître les
risques auxquels ils peuvent être exposés
dans le cadre de la prestation de services de
soins de santé (article 21 du Code de
déontologie de l’AMC : Fournir à vos
patients l’information dont ils ont besoin
pour prendre des décisions éclairées au sujet
de leurs soins de santé et répondre à leurs
questions au meilleur de vos compétences).
Dans les cas limités où il est justifié
d’empiéter sur les droits fondamentaux de la
personne, il faut satisfaire aussi aux
conditions suivantes :
- il faut empiéter le moins possible sur les
droits fondamentaux de la personne, y
compris, notamment, le droit à la vie privée;
- il faut faire tous les efforts raisonnables
pour accommoder les personnes afin
d’éviter que les mesures adoptées ne
deviennent un fardeau pour elles;
- s’il est impossible de parvenir à des
accommodements, il faut indemniser
équitablement les personnes pour lesquelles
les mesures adoptées constituent un fardeau.
Soutien et recyclage des professionnels de
la santé infectés
Les médecins pratiquant des interventions
qui risquent de les exposer sont tenus par
l’éthique de connaître leur état sérologique
et de savoir s’ils peuvent exposer leurs
patients à un risque indu (article 1 du Code
de déontologie de l’AMC : Tenir compte
d’abord du mieux-être du patient [et] article
14 du Code de déontologie de l’AMC :
Prendre toutes les mesures raisonnables pour
éviter de causer un préjudice aux patients; si
La norme régissant la divulgation doit
concorder avec la norme relative au
consentement éclairé, qui oblige à divulguer
les risques importants. Il est obligatoire de
divulguer le statut sérologique dans le cadre
de la discussion préalable au traitement
seulement si le risque pour le patient est
important pour la prise de décision.
Il faut accorder aux travailleurs de la santé
infectés des accommodements nécessaires
jusqu’au point de contrainte excessive pour
l’employeur1. Les accommodements
appropriés dépendront des circonstances et
du niveau de risque pour les patients et les
autres travailleurs de la santé et peuvent
consister notamment à modifier la nature du
travail de l’intéressé et à réévaluer
périodiquement l’aptitude et le risque.
Si un médecin est classé comme employé,
les mesures habituelles de protection au
travail s’appliquent alors. Lorsqu’un
médecin est contractuel et n’est pas reconnu
comme employé mais doit modifier sa
pratique, l’organisation et les collègues du
médecin doivent permettre (jusqu’au point
de contrainte excessive) la modification du
champ d’exercice. Cet accommodement doit
se faire sans égard à la source d’infection. Il
faut dans la mesure du possible modifier les
règlements intérieurs de l’hôpital pour
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étendre la protection aux médecins non
employés.
bénéficier du counselling et des services de
soutien appropriés et continus.
Dans certaines administrations, les médecins
sont tenus de signaler leur état sérologique
au Collège des médecins et chirurgiens. Les
médecins doivent connaître les exigences
particulières de leur Collège.
L’AMC est d’avis que les médecins infectés
dont la pratique est limitée devraient avoir
facilement accès aux possibilités de
recyclage et demande aux organisations
médicales des provinces et des territoires, y
compris aux ordres et aux associations
représentatives, de faciliter les possibilités
de recyclage et, le cas échéant, de les
financer. Les détails de ce recyclage
différeront obligatoirement en fonction des
circonstances individuelles et de l’endroit.
La plupart des provinces ont désigné un
comité d’examen constitué d’experts
indépendants qu’elles ont chargé de
formuler des recommandations sur la
pratique professionnelle des médecins
infectés. L’AMC recommande que toutes les
autorités chargées de la réglementation
établissent des comités d’examen constitués
d’experts indépendants qui fonctionneront
en autonomie des autorités en question. Les
autorités réglementaires pourront être
obligées de surveiller l’observation par les
médecins de toute restriction suggérée par le
comité d’experts, auquel cas la divulgation à
l’organisme de réglementation sera
obligatoire. Comme dans le cas de tous les
renseignements sur la santé, on présume
qu’il y a obligation de respecter la vie privée
et la confidentialité, à moins que le médecin
agisse de façon à exposer les patients à un
risque indu d’infection.
Avant de formuler un cadre pour les comités
d’examen, il faudrait établir des
programmes de recyclage et de soutien afin
d’assurer qu’il soit dûment tenu compte des
questions d’incapacité, de recyclage et
d’assurance des médecins infectés. Cette
démarche est conforme au principe éthique
de la réciprocité suivant lequel les personnes
qui sont exposées davantage à l’infection,
comme les médecins pratiquant des
interventions susceptibles de les exposer,
doivent bénéficier de moyens de contrer le
préjudice dans les rares circonstances où
cela se produit.
On encourage vivement les médecins
infectés à signaler leur état au comité
d’examen. Dans les rares cas où un médecin
infecté pratique des interventions qui
entraînent un risque d’exposition et refuse
de déclarer son état, les médecins traitants
sont toutefois tenus moralement de signaler
le médecin infecté à l’organisme de
réglementation compétent (articles 35 et 48
du Code de déontologie).
Tous les professionnels de la santé infectés
par un agent pathogène à transmission
hématogène et dont la pratique comporte des
restrictions à cause de l’infection devraient
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