Troubles du sommeil 2016 H peyriere
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1 TROUBLES DU SOMMEIL INSOMNIE Dr Hélène PEYRIERE Pharmacie Clinique 2016 2 Quelques chiffres / Rapport ANSM 2013 • 22 benzodiazépines ou apparentées commercialisées en France en 2012 ; • En 2012, 11,5 millions de Français ont consommé au moins une fois une benzodiazépine parmi lesquels • 7 millions une benzodiazépine anxiolytique, • 4,2 millions une benzodiazépine hypnotique et • 0,3 million le clonazépam 22 % des consommateurs ont recours à 2 benzodiazépines simultanément 64,2 % des consommateurs sont des femmes L’âge médian des consommateurs est de 56 ans Environ un tiers des femmes de plus de 65 ans consomment une benzodiazépine anxiolytique et 18 % une benzodiazépine hypnotique • Près de 90 % des prescriptions de benzodiazépines émanent de prescripteurs libéraux dont la plupart sont des généralistes (90 % d’entre eux) • Environ 20 % des effets indésirables graves rapportés avec les benzodiazépines sont des affections du système nerveux (somnolence, coma et perte de conscience) et environ 15 % des affections psychiatriques (état confusionnel, agitation, désorientation…) • • • • http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Etat-des-lieux-en-2013-dela-consommation-des-benzodiazepines-en-France-Point-d-Information 3 Quelques chiffres / Rapport ANSM 2013 • Entre 2007 et 2012, le nombre d’utilisateurs réguliers des benzodiazépines • • • • • anxiolytiques est stable, celui des benzodiazépines hypnotiques a augmenté de 4,8 % Le nombre d’utilisateurs de clonazépam a diminué de 68 % entre 2011 et 2012 Le temps d’utilisation annuel des benzodiazépines anxiolytiques est proche de 5 mois, celui des benzodiazépines hypnotiques est proche de 3,9 mois par an. Ce temps est plus élevé chez les plus de 65 ans Environ 20 % des effets indésirables graves rapportés avec les benzodiazépines sont des affections du système nerveux (somnolence, coma et perte de conscience) et environ 15 % des affections psychiatriques (état confusionnel, agitation, désorientation…) 35 % des effets indésirables graves du tétrazépam sont des affections cutanées (éruptions, prurit, voire atteintes cutanées généralisées 4 5 6 Cas clinique • Monsieur X, 70 ans se présente à la pharmacie • Son épouse, souffrant de la maladie d’Alzheimer vient d’être placée en institut • • • • spécialisé après plusieurs années d’évolution Ce patient se plaint de difficultés d’endormissement associées à des angoisses Boit du café midi, 1 verre de vin midi et soir Historique médical • Ancien fumeur • Plusieurs épisodes de bronchite en hiver • HTA • Dysurie sur hypertrophie bénigne de la prostate • IMC normal (poids 65 kg) • Clairance créatinine : 65 ml/min Thérapeutiques en cours • Hydrochlorothiazide/candesartan • Paracétamol / AINS 7 Insomnie généralités • Prévalence 30-40% population avec âge • Différents types d’insomnie • Éliminer une cause organique / insomnie secondaire • 8 Insomnie généralités • Classification des insomnies • Insomnies occasionnelles ou situationnelles / événements stressants • Insomnies chroniques • Psychophysiologiques : état de tension • Organiques • Insomnies pharmacologiques • Insomnies médicamenteuses / conso régulière • Insomnies « rebond » / arrêt brutal de tranquillisant ou hypnotiques 9 Objectifs de la prise en charge • Diminution de l’inconfort • Prévention du passage à la chronicité et des complications personnelles et sociales de l’insomnie • Prévention des abus médicamenteux • Identification et traitement des causes psychiques et/ou physiques des insomnies secondaires 10 Synthèse profil patients • Patient âgé • Fonction rénale normale • Insomnie d’endormissement / événement stressant • Pas de cause organique connue • Autres facteurs d’insomnie chez ce patient ?? • Conseils à donner à un patient présentant des troubles du sommeil ?? 11 Cas clinique • A consommé un médicament donné par un ami, Atarax® (Hydroxyzine) • A présenté depuis une somnolence +++ et difficultés pour uriner • Que pouvez-vous lui proposer médicaments sans ordonnance ? comme 12 Antihistaminiques • Utilisés comme hypnotique • Alimémazine : Théralène® • Prométhazine : Phénergan® • Doxylamine : Donormyl® • Niaprazine : Nopron® (enfant) 13 Hydroxyzine • Indications •Manifestations mineures de l'anxiété. •Prémédication à l'anesthésie générale. •Traitement symptomatique de l'urticaire • Avril 2015 / Hydroxyzine : nouvelles restrictions destinées à minimiser le risque connu d’allongement du QT • L‘hydroxyzine est CI chez les patients présentant un facteur de risque connu d’allongement de l’espace QT • L‘hydroxyzine n’est pas recommandée chez les sujets âgés (ou si nécessaire pas > 50 mg/j) • La dose maximale journalière est de : • 100 mg/j chez l’adulte et chez l’enfant de plus de 40 kg, • 2 mg/kg/j chez l’enfant jusqu’à 40 kg ; • Le traitement par l’hydroxyzine doit être pris à la dose minimale efficace et pendant la durée la plus courte possible. 14 Cas clinique • Quelques temps plus tard, ce patient revient à la pharmacie avec • Renouvellement de son ordonnance • Hydrochlorothiazide/candesartan • Paracétamol • Alprazolam 0.25 mg le matin et à midi, 0.5 mg le soir 15 Question 1. A. B. C. D. E. Parmi les propositions suivantes, quelles sont les propriétés pharmacologiques de l’alprazolam ? Anti-dépressives Anxiolytiques Amnésiantes Thymo-régulatrices Hypnotiques 16 Les benzodiazépines Alprazolam (Xanax®) Bromazépam (Lexomil®) Clobazam (Urbanyl®) Clorazépate (Tranxène®) Diazépam (Valium®) Lorazépam (Témesta®) Nordazépam (Nordaz®) Oxazépam (Séresta®) Prazépam (Lysanxia®) Rouge = anxiolytique Bleu = hypnotique Rose = anesthésique Bleu = relaxant musculaire Vert = antiépileptique Flunitrazepam (Rohypnol®) Lormetazepam (Noctamide®) Nitrazepam (Mogadon®) Midazolam (Hypnovel®) Temazepam (Normisson®) Flunitrazepam (Narcozep®) Tetrazepam (Myolastan®) Clonazepam (Rivotril®) 17 Les indications des benzodiazépines (HAS 2007) 18 Règles de prescriptions : durée de prescription limitée Liste I 2 semaines : Hypnotiques Triazolam (Halcion®) 4 semaines : Hypnotiques Loprazolam, lormétazepam, Nitrazépam… Stilnox, Imovane 12 semaines : anxiolytiques Alprazolam, bromazépam, oxazépam, prazépam, clorazépate dipotassique,… Liste I mais règle des Stupéfiants Prescription limitée 28 jours Clorazépate dipotassique (Tranxène®) 20 mg 19 Benzodiazépines et personne âgée • Distribution : masse grasse et masse musculaire • Accumulation benzodiazépine (liposolubles) masse grasse • volume de distribution et relargage • choisir la molécule la moins lipophile • Métabolisme • Réactions phase 1 (cytochrome) altérées • Réactions phase 2 (conjugaison) peu modifiées / âge • Choisir une BDZ excrétée par conjugaison • Demi-vie d’élimination : choisir la molécule à demi-vie intermédiaire • sensibilité des récepteurs aux benzodiazépines : la posologie de moitié par rapport à adulte jeune • Quelle benzodiazépine choisir : oxazépam (Séresta®), lorazepam (Temesta®) Dans tous les cas, adapter la posologie • CAT : débuter traitement à dose diminuée de moitié par rapport à l’adulte jeune 20 Pharmacocinétiques des benzodiazépines et apparentées Molécule Délai action Liposolubilité Demi-vie (h) Métabolite actif Alprazolam (Xanax®) 1-2 h 0.54 10-20 h Oui Bromazepam (Lexomil®) 0.5-1.5 h 0.24 20 h Non Clonazepam (Rivotril®) 1-4 h 0.28 20-60 h Non Clorazepate (Tranxene®) 0.5 - 2 h 0.79 45 h Oui Diazepam (Valium®) 0.5-1.5 h 1 36 h Oui Flunitrazepam (Rohypnol®) 1-1.5 h 0.8 20 h Oui Lorazepam (Temesta®) 0.5-4 h 0.5 12 h Non Nitrazepam (Mogadon®) 2-3 h 0.29 16-48 h Oui Oxazepam (Seresta®) 2h 0.45 8-10 h Non Prazepam (Lysanxia®) 4-6 h Témazépam (Normison®) 0.5 – 4 h Zolpidem (Stilnox®) Zopiclone (Imovane®) 65 h 0.5 5-8 h Oui (5%) 0.5 h 2-3 h Non 1.5-2 h 5-7 h Oui 20 21 Biotransformation des benzodiazépines Chlordiazepoxide Diazepam Prazepam Clorazepate (inactif) Librium® Valium® Lysanxia® Tranxene® Alprazolam Desmethychlordiazepoxide* Desmethyldiazepam = nordazépam = Nordaz® Demoxepam* Oxazepam* Seresta® CONJUGAISON EXCRETION URINAIRE Métabolites alphahydroxylés* Lorazepam Temesta® 22 Question 2. A. B. C. D. E. Quelles sont les contre-indications absolues des benzodiazépines ? Epilepsie non contrôlée Grossesse Insuffisance respiratoire sévère Insuffisance hépatocellulaire Myasthénie 23 Contre-indications Hypersensibilité aux BDZ Insuffisance respiratoire sévère Syndrome d'apnée du sommeil, Insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique (risque de survenue d'une encéphalopathie), Myasthénie. Précautions d'emploi Insuffisance respiratoire modérée Altération rénale et hépatique Alcoolisme Associations à des psycholeptiques – attention à l'association au Subutex® (buprenorphine) 24 Effets indésirables • Effets liés aux propriétés thérapeutiques • Somnolence diurne (attention aux automobilistes, conducteurs d’engins, sportifs, risque de chutes ) - Amnésie - Comportements paradoxaux • phénomènes de rebond des symptômes • Perturbation des fonction cognitives • Agressivité • Dépression respiratoire • Pharmacodépendance • Amnésie-automatisme • Soumission chimique • Risque létal faible 25 Effets indésirables (personne âgée) Effets délétères des Benzodiazépines sur les performances psychomotrices – Fréquence plus élevée d’accidents de la circulation – Troubles mnésiques (amnésies antérogrades) fréquents, lors des traitements prolongés +++ – Baisse de la mémoire à long terme. – États démentiels précoces et autres détériorations intellectuelles: les BZD peuvent aggraver considérablement la symptomatologie déficitaire. Autres effets notés: – Rebond anxieux paradoxal avec excitation et troubles du caractère. – Hallucinations, sensations d’étrangeté, cauchemars. Effets secondaires sévères par surdosage – Dysarthrie, troubles de la marche, tremblements fins, hyporéflexie. – Obnubilation, voire confusion mentale ++. – Chute par excès de myorelaxation chez les personnes âgées surtout. 26 Associations déconseillées ou à prendre en compte • Alcool • Autres dépresseurs du SNC : • majoration de la sédation • Opioïdes, barbituriques : majoration dépression respiratoire • Buprénorphine • Majoration dépression respiratoire : risque de décès 27 Cas clinique • Quelques mois plus tard, ce patient se présente à la pharmacie avec l’ordonnance suivante : • Imovane® 3.75 mg : 1 comprimé le soir • Lors de la dispensation de l’ordonnance, vous remarquez qu’il a un plâtre à l’avant-bras. Il y a deux semaines, il a fait une chute en se levant du lit. • Vous constatez que ce patient a été traité par Alprazolam régulièrement depuis 6 mois, parce qu’il a des difficultés à s’endormir. • Son dossier pharmaceutique révèle que le patient avait demandé le renouvellement de son ordonnance 6 jours plus tôt les 2 derniers mois. • Le patient vous explique que lors de son hospitalisation lié à sa fracture, le médecin hospitalier a initié un sevrage à l’alprazolam et lui a prescrit de l’Imovane®. 28 Syndrome de sevrage Survient après prescription 3-12 mois (10%), > 12 mois (25%) Entre 3 à 10 jours si BDZ à longue demi-vie Dans les 24 h si BDZ à demi vie courte D’autant plus fréquent que les posologies sont élevées et qu’il y a une intoxication d’alcool associée Diagnostic différentiel avec délirium tremens, phénomène de rebond, rechute anxieuse 29 Syndrome de sevrage • Manifestations : • forme mineure : anxiété, tr du sommeil, vertiges, anorexie • forme modérée : agitation, tremblements, douleurs ,sueurs, céphalées, raideur musculaire • forme majeure : crises convulsives, épisodes psychotiques, • Autres symptômes : • perturbations inhabituelles de la perception, dans un sens erroné du mouvement et • une hypersensibilité aux stimuli sensitifs (lumière, son, toucher) : • Deux caractéristiques sépcifiques du syndrome de sevrage aux BDZ • durée 1 à 6 semaines 30 Méthodes En pratique 3 méthodes différentes utilisées pour le sevrage des BZD 1) Diminution de 25% chaque semaine de la BZD en cause (le % de diminution et la durée des paliers varient selon les auteurs) 2) Remplacement par l’oxazépam (Séresta®) puis diminution progressive selon les mêmes principes (dose plafond 600 mg) 3) Remplacement par du Prazépam (Lysanxia®) forme gouttes (10 mg = 20 Gouttes) (dose plafond 200-400 mg) 31 Apparentés aux benzodiazépines • Zopiclone (Imovane®) • Zolpidem (Stilnox®) 32 Cas clinique • Quelques temps plus tard, le patient vous demande des informations sur un nouveau médicament, le Circadin® ?? 33 Circadin® (mélatonine) • Circadin est indiqué, en monothérapie, pour le traitement à court terme de l'insomnie primaire caractérisée par un sommeil de mauvaise qualité chez des patients de 55 ans ou plus. • Métabolisé / CYP1A1, CYP1A2, CYP2C19 • !! Inducteurs (tabac, carbamazépine 1A2) ou inhibiteurs (oestrogénothérapie (1A1 et 1A2), quinolone 1A2), antifongiques (2C19, oméprazole (2C19), fluvoxamine (1A2 et 2C19) • Si association avec zolpidem, zopiclone : propriétés sédatives • Effets indésirables les plus fréquents • céphalées, rhinopharyngite, mal de dos et arthralgies 34 Autres traitements éventuels • Antidépresseurs • Sédatifs (amitriptyline faible dose 5-25 mg) • Réveils multiples • Profil tolérance acceptable • Pas d’accoutumance • !! Sujet âgé : anticholinergique • Antipsychotiques • Lévomépromazine (Nozinan®) • Phénothiazine • Propriétés sédatives • !! Risque de dyskinésie • !! Sujet âgé : anticholinergique 35 Critères de choix des hypnotiques • Selon le type d’insomnie • Traitement de l’affection primaire • Insomnie : effet indésirable médicament ? • Insomnie occasionnelles : 2-5 j • Insomnie somatique (si maintien de la cause) : 4 semaines • Hypnotiques demi-vie courte (zolpidem, zopiclone) : insomnie d’endormissement • Insomnie milieu ou fin de nuit : médicaments demi-vie plus longue 36 Critères de choix des hypnotiques • Selon le terrain • Pathologies associées • Insuffisance respiratoire : privilégier antihistaminiques et apparentés benzo • Insuffisance hépatique : Sévère : CI benzo et apparentées • Insuffisance hépatique : réduire posologie • Insuffisance rénale : réduire posologie • Myasthénie : CI • Glaucome, rétention urinaire : CI antihistaminiques • Personne âgée • Enfant • Femmes enceintes 37 Conseils • Durée et qualité du sommeil varient d’un individu à un autre, et au • • • • • • cours de la vie Réduire consommation de café Éviter alcool et repas trop copieux le soir Ne pas fumer avant d’aller se coucher Prise en compte étiologique des troubles : bruits, température, stress psychique Éviter siestes prolongées Maintenir activités physiques (personnes âgées) • Mais pas trop tard • Médicaments excitants, diurétiques, bêtabloquants : le matin 38 39 40 Médicaments ayant propriétés hypnotiques récemment retirés du marché • Flunitrazépam : Rohypnol® • Tétrazépam : Myolastan® • Noctran® : clorazépate dipotassique, acépromazine, acéprométazine • Dérivés à base de carbamate • Méprobamate : Equanil®, Mépronizine® (méprobamate, acéprométazine) 41 Réglementation • Surconsommation BDZ (4 millions de français exposés) • Risques • Chute, démence sujet âgé • Accidentologie • Surdosage – dépression respiratoire • Abus-dépendance • Juillet 2014 : proposition HAS : réduire taux de remboursement benzodiazépines hypnotiques et apparentées de 65% à 15 % (Imovane, Stilnox, Noctamide, Havlane, Mogadon, Nuctalon, Normison et leurs génériques) : réalisé • SMR revu à la baisse • Efficacité limitée au-delà de 28 jours de traitement • Recommandation : prescription de ces médicaments à la plus faible dose et pour la plus courte période possible. • Limiter le renouvellement systématique • Recommandations ANSM • Prescription ordonnances sécurisée pour toutes BDZ • Limitation prescription 28 jours ensemble DBZ • Information professionnels de santé Pas fait
