L`insomnie chez la personne âgée

À vos soins
L’insomnie chez la personne âgée
Présentation du cas
Madame A.L., âgée de 73 ans, vous explique que depuis quelques semaines elle se sent très étourdie, surtout le jour, et qu’elle a chuté il y a
quelques jours, sans conséquence toutefois. Dans son dossier pharmacologique, vous remarquez que cette patiente prend plusieurs médicaments, dont du diazépam 5 mg hs et du flurazépam 15 mg hs. Elle vous dit qu’elle prend ces deux benzodiazépines régulièrement pour son
insomnie depuis 10 ans et que cette dernière est bien contrôlée. Elle est assurée par le régime d’assurance médicaments du Québec.
Discussion
L’insomnie est définie comme la difficulté à
trouver ou à maintenir le sommeil1. Elle affecte
beaucoup les personnes âgées. En effet, elle toucherait jusqu’à 60 % des patients de cette population2. L’étiologie, les mesures non pharmacologiques et les médicaments en vente libre ne
sont pas traités dans cet article puisqu’ils l’ont
déjà été dans une parution antérieure3.
Typiquement, la personne âgée ressent un
sommeil de plus en plus fractionné ainsi que des
difficultés à s’endormir, à rester endormie et à
rester éveillée durant le jour4. Ces problèmes
sont dus à des changements qui affectent l’architecture du sommeil, comme la diminution des
périodes de sommeil profond4.
Les principaux agents pharmacologiques
pouvant être utilisés sont décrits. Il importe
d’abord de rappeler que les mesures non pharmacologiques doivent toujours faire partie du
traitement4.
Benzodiazépines
Ces médicaments permettent une diminution
du nombre de réveils nocturnes et du temps
nécessaire pour s’endormir4. Par contre, les
effets secondaires possibles, particulièrement
en gériatrie, et la dépendance sont deux éléments militant contre leur utilisation5.
Si une benzodiazépine est utilisée, les molécules recommandées en gériatrie sont le lorazépam, l’oxazépam et le témazépam5. Ces dernières sont métabolisées par la voie de conjugaison
et non par la voie oxydative5. L’activité de cette
dernière est affectée par le vieillissement. Une
accumulation des médicaments métabolisés
par cette voie pourrait se produire5. La voie de
conjugaison, quant à elle, n’est pas affectée par
l’âge. L’utilisation des autres benzodiazépines
n’est pas recommandée. Si un patient en fait
usage, un suivi devra être effectué.
Pour les doses, le principe « start low, go slow »
est important. Aussi, il ne faut pas oublier d’utiliser les doses équivalentes lors d’une substitution de produit. Les étourdissements, les chutes
et la somnolence diurne sont parmi les effets
indésirables à surveiller lorsqu’un patient utilise
une benzodiazépine5. Le traitement devrait être
de courte durée, puisque l’amélioration du
sommeil n’est que transitoire5,6 : l’architecture
du sommeil revient à son état de prétraitement
après quelques semaines de traitement.
www.professionsante.ca
Zopiclone
Ce médicament permet l’augmentation de la
durée du sommeil et la réduction du temps d’endormissement et du nombre de réveils nocturnes5. Ce traitement est plus avantageux que les
benzodiazépines puisqu’il cause moins d’insomnie rebond, de tolérance ou d’effets indésirables diurnes2,4.
La dose initiale chez une personne âgée est
3,75 mg hs et elle peut être augmentée jusqu’à 5
ou 7,5 mg2,4,7. Un goût amer et une xérostomie
au réveil sont des effets indésirables possibles5.
La prise d’un verre de jus d’orange dès le réveil
pourrait pallier ce problème5. Il faut rappeler
Texte rédigé par George Phang,
étudiant en 4e année de Pharm. D.,
Pharmacie Jean-François Leblanc.
Texte original soumis le 21 janvier 2011.
Texte final remis le 15 avril 2011.
Révision : Sophie Grondin, B. Pharm., M.Sc.
Les antidépresseurs sont souvent utilisés
comme traitement de l’insomnie,
mais ils ne possèdent pas d’indication officielle.
SPatiente se plaint d’étourdissements diurnes ainsi que d’une chute sans conséquence.
Insomnie bien contrôlée par médication actuelle.
O
Mme A.L., âgée de 73 ans, prend diazépam 5 mg hs, flurazépam 15 mg hs
régulièrement depuis 10 ans.
Elle est assurée par la RAMQ.
AIl est fort probable que la chute et les étourdissements de la patiente soient dus aux
deux benzodiazépines. Ces dernières ne sont pas recommandées pour son âge. Certaines
fonctions pharmacocinétiques diminuent avec l’âge, telles que l’activité de la voie
oxydative. Aussi, l’association de deux benzodiazépines pour traiter l’insomnie n’est pas
recommandée. L’utilisation d’une seule molécule métabolisée par la voie de conjugaison
est recommandée. Le lorazépam est un bon choix. La conversion des doses en dose
équivalente est importante : diazépam 5 mg + flurazépam 15 mg = lorazépam 2 mg.
Donc, l’utilisation de 2 mg d’Ativan au début du traitement serait acceptable.
Le sevrage complet de ce médicament serait l’idéal.
PTransformer la dose des deux benzodiazépines en lorazépam.
Communiquer avec le médecin traitant pour l’informer de la chute et des symptômes.
Proposer la cessation des deux benzodiazépines, la substitution par du lorazépam
1 mg 2 co hs prn et le sevrage éventuel.
Fournir les conseils sur le nouveau médicament.
Discuter des moyens non pharmacologiques.
Discuter d’un sevrage éventuel du médicament.
Appeler la patiente dans 24 à 48 heures pour déterminer si le médicament est efficace
et si elle ressent des effets indésirables, tels que des étourdissements diurnes,
la bouche sèche et des symptômes de sevrage. S’assurer qu’elle applique
les mesures non pharmacologiques (MNP). Puis suivre chaque mois.
juin 2011 vol. 58 n° 3 Québec Pharmacie
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À vos soins
La trazodone et la mirtazapine sont utilisées dans le traitement de l’insomnie
pour leurs effets sédatifs. Malheureusement, peu d’études sont disponibles
sur leur utilisation dans une population non dépressive. En fait, les bienfaits
sont surtout reconnus lorsque le patient est dépressif et insomniaque.
que ce médicament n’est pas couvert par l’assu- nergiques puissants9. La somnolence résiduelle
rance gouvernementale.
diurne et l’hypotension orthostatique sont des
effets indésirables à craindre chez cette populaAutres traitements
tion. Néanmoins, si cette classe est utilisée, la
Les antidépresseurs sont souvent utilisés comme nortriptyline est à privilégier, car elle cause
traitement de l’insomnie, mais ils ne possèdent moins d’effets indésirables anticholinergiques
pas d’indication officielle. Parmi les plus utilisés que les autres ATC7,9. La dose initiale est de 10
figurent les antidépresseurs tricycliques (ATC), mg hs avec la possibilité d’augmenter à 25 mg7.
En ce qui concerne la quétiapine, son usage
la trazodone et la mirtazapine. La quétiapine,
est de plus en plus fréquent pour le traitement
un antipsychotique, est aussi utilisée.
Pour la trazodone et la mirtazapine, c’est pour de l’insomnie2. En effet, ses propriétés antihisleurs effets sédatifs qu’elles sont utilisées pour le taminiques ainsi que son activité antagoniste
traitement de l’insomnie2,4. Malheureusement, des récepteurs α1, α 2, de la sérotonine et de la
peu d’études sont disponibles sur leur utilisa- dopamine sont intéressantes10. Par contre, les
tion dans une population non dépressive4,7,8. En études sont présentement inadéquates pour
fait, les bienfaits sont surtout reconnus lorsque évaluer l’efficacité et la sécurité du médicale patient est dépressif et insomniaque2,4,8. Une ment, ainsi que sa place dans le traitement de
faible dose initiale est recommandée (trazodone l’insomnie2,10. La dose initiale devrait être de
25 à 50 mg et mirtazapine 7,5 à 15 mg)2,7. Pour la 12,5 mg hs en gériatrie2. Les maux de tête et la
trazodone, l’hypotension orthostatique et les xérostomie sont parmi les effets indésirables à
chutes sont parmi les effets indésirables à sur- surveiller10. n
veiller, tandis que pour la mirtazapine, l’augmentation de l’appétit et la sécheresse des Acte pharmaceutique facturable
Opinion pharmaceutique : substituer un promuqueuses sont à vérifier7,8.
Pour les ATC, l’usage en gériatrie n’est pas duit à un autre pour cause d’effets indésirables
recommandé en raison de leurs effets anticholi- (DIN : 00999598).
Opinion pharmaceutique
Docteur,
Tel que discuté, voici un résumé de notre conversation. Mme A.L., âgée de 73 ans, présente des
étourdissements depuis quelques semaines.
Elle a chuté il y a quelques jours, sans conséquence toutefois. Cette patiente prend régulièrement du diazépam et du flurazépam pour son
insomnie. Étant donné l’âge avancé de la
patiente, ces médicaments sont moins bien
métabolisés. En effet, l’activité de la voie oxydative en gériatrie est diminuée, ce qui peut causer
une accumulation des médicaments. Cette dernière peut mener à des chutes. Nous avons
convenu de remplacer ces médicaments par une
autre benzodiazépine plus sécuritaire : le lorazépam 1 mg, 2 comprimés hs, avec un sevrage
éventuel. Je m’assurerai du suivi auprès de la
patiente.
Merci de votre collaboration.
Le pharmacien
Références
1. Office québécois de la langue française. Grand dictionnaire terminologique. [En ligne. Page consultée le
13 janvier 2011.] www.oqlf.gouv.qc.ca/ressources/
gdt.html
2. Pharmacist’s letters. Insomnia in the Elderly. Pharmacist’s letter, septembre 2009; 25. [En ligne. Page
consultée le 13 janvier 2011.] http://pharmacists
letter.therapeuticresearch.com/home.aspx?cs=
&s=PL (Inscription nécessaire.)
3. Grenier J. Le traitement de l’insomnie. Québec
Pharmacie 2010; 57(2) 24-27.
4. Kamel NS, Gammack JK. Insomnia in the Elderly :
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5. Guimond, J (2008). « Les anxiolytiques-sédatifs et
les hypnotiques » (chap. 11), dans Mallet L, Grenier
L, Guimond J, et coll. Manuel de soins pharmaceutiques en gériatrie. Canada : Les Presses de l’Université
Laval, p. 197-219.
6. Dingemanse J. Pharmacotherapy of insomnia : Practice and prospects. Pharm World Sci.1995; 17(3):
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7. Jensen B, Regier L. Sleep Disorders : Sedatives
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le 20 janvier 2011.] www.rxfiles.ca (Inscription
nécessaire.)
8. Bain KT. Management of Chronic Insomnia in
Elderly Persons. Am J Geriatr Pharmacother 2006;
4(2): 168-92.
9. Mallet, L (2008). « La dépression » (chap. 18), dans
Mallet L, Grenier L, Guimond J, et coll. Manuel de
soins pharmaceutiques en gériatrie. Canada : Les
Presses de l’Université Laval, p. 355-84.
10. Wine JN, Sanda C, Caballero J. Effects of Quetiapine
on Sleep in Nonpsychiatric and Psychiatric Conditions. Ann Pharmacother 2009; 43(4): 707-13.
Question de formation continue
1) Lequel de ces énoncés est vrai ?
A. Le lorazépam, l’oxazépam et le
clonazépam sont les benzodiazépines recommandées en gériatrie.
B. Le zopiclone est couvert par toutes
les assurances de médicaments.
C. La nortriptyline est l’antidépresseur
tricyclique à recommander en
gériatrie.
D. Les bénéfices de l’utilisation de la
trazodone sont clairs chez un patient
non dépressif.
E. L’insomnie est un problème de santé
qui affecte peu les personnes âgées.
Veuillez reporter votre réponse dans le formulaire de la page 74 
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Québec Pharmacie vol. 58 n° 3 juin 2011