L`insomnie chez la personne âgée

JUIN 2011 VOL. 58 N° 3 QUÉBEC PHARMACIE 7
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L’insomnie chez la personne âgée
Présentation du cas
Madame A.L., âgée de 73 ans, vous explique que depuis quelques semaines elle se sent très étourdie, surtout le jour, et qu’elle a chuté il y a
quelques jours, sans conséquence toutefois. Dans son dossier pharmacologique, vous remarquez que cette patiente prend plusieurs médica-
ments, dont du diazépam 5 mg hs et du flurazépam 15 mg hs. Elle vous dit qu’elle prend ces deux benzodiazépines régulièrement pour son
insomnie depuis 10 ans et que cette dernière est bien contrôlée. Elle est assurée par le régime d’assurance médicaments du Québec.
Discussion
L’insomnie est définie comme la difficulté à
trouver ou à maintenir le sommeil1. Elle aecte
beaucoup les personnes âgées. En eet, elle tou-
cherait jusqu’à 60 % des patients de cette popu-
lation2. L’étiologie, les mesures non pharmaco-
logiques et les médicaments en vente libre ne
sont pas traités dans cet article puisqu’ils l’ont
déjà été dans une parution antérieure3.
Typiquement, la personne âgée ressent un
sommeil de plus en plus fractionné ainsi que des
dicultés à s’endormir, à rester endormie et à
rester éveillée durant le jour4. Ces problèmes
sont dus à des changements qui aectent l’archi-
tecture du sommeil, comme la diminution des
périodes de sommeil profond4.
Les principaux agents pharmacologiques
pouvant être utilisés sont décrits. Il importe
d’abord de rappeler que les mesures non phar-
macologiques doivent toujours faire partie du
traitement4.
Benzodiazépines
Ces médicaments permettent une diminution
du nombre de réveils nocturnes et du temps
nécessaire pour s’endormir4. Par contre, les
eets secondaires possibles, particulièrement
en gériatrie, et la dépendance sont deux élé-
ments militant contre leur utilisation5.
Si une benzodiazépine est utilisée, les molé-
cules recommandées en gériatrie sont le lorazé-
pam, l’oxazépam et le témazépam5. Ces derniè-
res sont métabolisées par la voie de conjugaison
et non par la voie oxydative5. L’activité de cette
dernière est aectée par le vieillissement. Une
accumulation des médicaments métabolisés
par cette voie pourrait se produire5. La voie de
conjugaison, quant à elle, n’est pas aectée par
l’âge. L’utilisation des autres benzodiazépines
n’est pas recommandée. Si un patient en fait
usage, un suivi devra être eectué.
Pour les doses, le principe « start low, go slow »
est important. Aussi, il ne faut pas oublier d’uti-
liser les doses équivalentes lors d’une substitu-
tion de produit. Les étourdissements, les chutes
et la somnolence diurne sont parmi les effets
indésirables à surveiller lorsqu’un patient utilise
une benzodiazépine5. Le traitement devrait être
de courte durée, puisque l’amélioration du
sommeil n’est que transitoire5,6 : l’architecture
du sommeil revient à son état de prétraitement
après quelques semaines de traitement.
Zopiclone
Ce médicament permet l’augmentation de la
durée du sommeil et la réduction du temps d’en-
dormissement et du nombre de réveils noctur-
nes5. Ce traitement est plus avantageux que les
benzodiazépines puisqu’il cause moins d’in-
somnie rebond, de tolérance ou d’eets indési-
rables diurnes2,4.
La dose initiale chez une personne âgée est
3,75 mg hs et elle peut être augmentée jusqu’à 5
ou 7,5 mg2,4,7. Un goût amer et une xérostomie
au réveil sont des eets indésirables possibles5.
La prise d’un verre de jus d’orange dès le réveil
pourrait pallier ce problème5. Il faut rappeler
S Patiente se plaint d’étourdissements diurnes ainsi que d’une chute sans conséquence.
Insomnie bien contrôlée par médication actuelle.
O Mme A.L., âgée de 73 ans, prend diazépam 5 mg hs, flurazépam 15 mg hs
régulièrement depuis 10 ans.
Elle est assurée par la RAMQ.
A Il est fort probable que la chute et les étourdissements de la patiente soient dus aux
deux benzodiazépines. Ces dernières ne sont pas recommandées pour son âge. Certaines
fonctions pharmacocinétiques diminuent avec l’âge, telles que l’activité de la voie
oxydative. Aussi, l’association de deux benzodiazépines pour traiter l’insomnie n’est pas
recommandée. L’utilisation d’une seule molécule métabolisée par la voie de conjugaison
est recommandée. Le lorazépam est un bon choix. La conversion des doses en dose
équivalente est importante : diazépam 5 mg + flurazépam 15 mg = lorazépam 2 mg.
Donc, l’utilisation de 2 mg d’Ativan au début du traitement serait acceptable.
Le sevrage complet de ce médicament serait l’idéal.
P Transformer la dose des deux benzodiazépines en lorazépam.
Communiquer avec le médecin traitant pour l’informer de la chute et des symptômes.
Proposer la cessation des deux benzodiazépines, la substitution par du lorazépam
1 mg 2 co hs prn et le sevrage éventuel.
Fournir les conseils sur le nouveau médicament.
Discuter des moyens non pharmacologiques.
Discuter d’un sevrage éventuel du médicament.
Appeler la patiente dans 24 à 48 heures pour déterminer si le médicament est efficace
et si elle ressent des effets indésirables, tels que des étourdissements diurnes,
la bouche sèche et des symptômes de sevrage. S’assurer qu’elle applique
les mesures non pharmacologiques (MNP). Puis suivre chaque mois.
Texte rédigé par George Phang,
étudiant en 4e année de Pharm. D.,
Pharmacie Jean-François Leblanc.
Texte original soumis le 21 janvier 2011.
Texte final remis le 15 avril 2011.
Révision : Sophie Grondin, B. Pharm., M.Sc.
À VOS SOINS
Les antidépresseurs sont souvent utilisés
comme traitement de l’insomnie,
mais ils ne possèdent pas d’indication ocielle.

8 QUÉBEC PHARMACIE VOL. 58 N° 3 JUIN 2011
que ce médicament n’est pas couvert par l’assu-
rance gouvernementale.
Autres traitements
Les antidépresseurs sont souvent utilisés comme
traitement de l’insomnie, mais ils ne possèdent
pas d’indication ocielle. Parmi les plus utilisés
gurent les antidépresseurs tricycliques (ATC),
la trazodone et la mirtazapine. La quétiapine,
un antipsychotique, est aussi utilisée.
Pour la trazodone et la mirtazapine, c’est pour
leurs eets sédatifs qu’elles sont utilisées pour le
traitement de l’insomnie2,4. Malheureusement,
peu d’études sont disponibles sur leur utilisa-
tion dans une population non dépressive4,7,8. En
fait, les bienfaits sont surtout reconnus lorsque
le patient est dépressif et insomniaque2,4,8. Une
faible dose initiale est recommandée (trazodone
25 à 50 mg et mirtazapine 7,5 à 15 mg)2,7. Pour la
trazodone, l’hypotension orthostatique et les
chutes sont parmi les eets indésirables à sur-
veiller, tandis que pour la mirtazapine, l’aug-
mentation de l’appétit et la sécheresse des
muqueuses sont à vérier7,8.
Pour les ATC, l’usage en gériatrie n’est pas
recommandé en raison de leurs eets anticholi-
nergiques puissants9. La somnolence résiduelle
diurne et l’hypotension orthostatique sont des
eets indésirables à craindre chez cette popula-
tion. Néanmoins, si cette classe est utilisée, la
nortriptyline est à privilégier, car elle cause
moins d’eets indésirables anticholinergiques
que les autres ATC7,9. La dose initiale est de 10
mg hs avec la possibilité d’augmenter à 25 mg7.
En ce qui concerne la quétiapine, son usage
est de plus en plus fréquent pour le traitement
de l’insomnie2. En eet, ses propriétés antihis-
taminiques ainsi que son activité antagoniste
des récepteurs α1, α2, de la sérotonine et de la
dopamine sont intéressantes10. Par contre, les
études sont présentement inadéquates pour
évaluer l’efficacité et la sécurité du médica-
ment, ainsi que sa place dans le traitement de
l’insomnie2,10. La dose initiale devrait être de
12,5 mg hs en gériatrie2. Les maux de tête et la
xérostomie sont parmi les eets indésirables à
surveiller10. n
Acte pharmaceutique facturable
Opinion pharmaceutique : substituer un pro-
duit à un autre pour cause d’eets indésirables
(DIN : 00999598).
Opinion pharmaceutique
Docteur,
Tel que discuté, voici un résumé de notre conver-
sation. Mme A.L., âgée de 73 ans, présente des
étourdissements depuis quelques semaines.
Elle a chuté il y a quelques jours, sans consé-
quence toutefois. Cette patiente prend réguliè-
rement du diazépam et du urazépam pour son
insomnie. Étant donné l’âge avancé de la
patiente, ces médicaments sont moins bien
métabolisés. En eet, l’activité de la voie oxyda-
tive en gériatrie est diminuée, ce qui peut causer
une accumulation des médicaments. Cette der-
nière peut mener à des chutes. Nous avons
convenu de remplacer ces médicaments par une
autre benzodiazépine plus sécuritaire : le lorazé-
pam 1 mg, 2 comprimés hs, avec un sevrage
éventuel. Je m’assurerai du suivi auprès de la
patiente.
Merci de votre collaboration.
Le pharmacien
Références
1. Office québécois de la langue française. Grand dic-
tionnaire terminologique. [En ligne. Page consultée le
13 janvier 2011.] www.oqlf.gouv.qc.ca/ressources/
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consultée le 13 janvier 2011.] http://pharmacists
letter.therapeuticresearch.com/home.aspx?cs=
&s=PL (Inscription nécessaire.)
3. Grenier J. Le traitement de l’insomnie. Québec
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4. Kamel NS, Gammack JK. Insomnia in the Elderly :
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9. Mallet, L (2008). « La dépression » (chap. 18), dans
Mallet L, Grenier L, Guimond J, et coll. Manuel de
soins pharmaceutiques en gériatrie. Canada : Les
Presses de l’Université Laval, p. 355-84.
10. Wine JN, Sanda C, Caballero J. Effects of Quetiapine
on Sleep in Nonpsychiatric and Psychiatric Condi-
tions. Ann Pharmacother 2009; 43(4): 707-13.
QUESTION DE FORMATION CONTINUE
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1) Lequel de ces énoncés est vrai ?
A. Le lorazépam, l’oxazépam et le
clonazépam sont les benzodiazépi-
nes recommandées en gériatrie.
B. Le zopiclone est couvert par toutes
les assurances de médicaments.
C. La nortriptyline est l’antidépresseur
tricyclique à recommander en
gériatrie.
D. Les bénéfices de l’utilisation de la
trazodone sont clairs chez un patient
non dépressif.
E. L’insomnie est un problème de santé
qui affecte peu les personnes âgées.
À VOS SOINS
La trazodone et la mirtazapine sont utilisées dans le traitement de l’insomnie
pour leurs eets sédatifs. Malheureusement, peu d’études sont disponibles
sur leur utilisation dans une population non dépressive. En fait, les bienfaits
sont surtout reconnus lorsque le patient est dépressif et insomniaque.